問題 1: 常見的腦缺血發(fā)作包括哪幾種類型?
答:①短暫性缺血發(fā)作 (TIA): 一過性的神經(jīng)功能障礙, 例如一側(cè)肢體麻木無力、失語、視物模糊等, 發(fā)作持續(xù)不超過 24 小時, 癥狀自行消失。其中 70％以上發(fā)作不超過 10 分鐘。②可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損 (RIND): 類似 TIA 發(fā)作的癥狀, 持續(xù)時間超過 24 小時, 少于 1 周。癥狀逐漸恢復(fù)到正常。③完全性腦卒中: 神經(jīng)功能障礙癥狀出現(xiàn)后, 持續(xù)存在, 不可逆轉(zhuǎn)。
問題 2: 腦缺血發(fā)作的主要病因是什么?
答: 引起腦缺血發(fā)作有很多可能的原因, 其中最常見的是動脈粥樣硬化性腦血管病。特別是頸內(nèi)動脈粥樣硬化及內(nèi)膜增生。
一般的健康人在 20～30 歲以后, 血管內(nèi)開始形成動脈粥樣硬化斑塊, 其中最典型的部位之一是位于頸部的頸總動脈的后壁。50-60 歲以后, 特別是存在高血壓、高血脂等危險因素的情況下, 斑塊逐漸增大, 侵占動脈血管的管腔, 導(dǎo)致血管狹窄、腦供血不足, 出現(xiàn)各種腦缺血發(fā)作的癥狀。如果斑塊脫落, 可能造成遠端小血管的堵塞, 也會導(dǎo)致腦缺血發(fā)作。
問題 3: 頸動脈狹窄導(dǎo)致腦缺血發(fā)病的臨床表現(xiàn)有哪些?
答: 如果有一側(cè)或雙側(cè)的與頸內(nèi)動脈分布區(qū)域相關(guān)的缺血發(fā)作, 則稱為有癥狀的頸動脈狹窄。如果患者系查體偶然發(fā)現(xiàn), 或者僅有一些輕度的非特異性的頭暈、頭痛癥狀, 則稱為無癥狀的頸動脈狹窄。
癥狀性的頸動脈狹窄可能表現(xiàn)為 TIA、RIND 或完全性卒中; 視網(wǎng)膜供血不足或梗死 (視網(wǎng)膜中央動脈是眼動脈的一分支); 同側(cè)單眼盲可能是暫時性的(一過性黑嚎) 或持久性的。大腦中動脈缺血癥狀:①對側(cè)運動或感覺性 TIA(上肢和面部較下肢重), 伴有反射亢進和腳趾翹起。②如果累及優(yōu)勢半球可有言語障礙。
問題 4: 頸動脈狹窄如何準(zhǔn)確診斷?
答: 頸動脈狹窄程度評估,B 超是公認(rèn)的篩選檢查手段, 可靠、簡便易行、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷、對無癥狀患者還可長期動態(tài)追蹤隨訪。B 超測量血管狹窄程度, 可以作為手術(shù)的依據(jù)。缺點是容易受操作者經(jīng)驗和水平的影響。
CTA 和 MRA 在臨床的普及, 對頸部和顱內(nèi)血管的檢查提供了另一種方便的無創(chuàng)檢查措施。但仍有不少醫(yī)生認(rèn)為 CTA 和 MRA 檢查結(jié)果與實際的血管狹窄程度之間有偏差, 因而推崇數(shù)字剪影血管造影 DSA 作為金標(biāo)準(zhǔn)。
問題 5: 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是常見的手術(shù)嗎?
答:1953 年美國神經(jīng)外科醫(yī)生 Debakey 首次成功地進行了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) (CEA), 此后治療病例數(shù)逐漸增加, 成為近半個世紀(jì)以來治療頸動脈狹窄的最主要手術(shù)方法。
目前 CEA 廣泛用于治療近期有 TIA 發(fā)作或輕微腦卒中的頸動脈狹窄患者。手術(shù)的主要目的是切除增厚的內(nèi)膜和斑塊, 防止再次發(fā)生腦卒中。目前, 在美國每年進行約 10 萬例的頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù), 但在我國僅為數(shù)百例, 近年雖有增多趨勢, 但與我國人口數(shù)量還不成比例, 就診病人數(shù)量有限, 醫(yī)院在接收病人和選擇治療策略方面也有欠缺。
頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) (CEA) 的目的是消除神經(jīng)癥狀同時預(yù)防卒中發(fā)生。因為有 (無) 癥狀的頸動脈病變的自然過程其共同之處在于將來都可能發(fā)展為嚴(yán)重缺血或卒中, 所以頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)本身既是一種預(yù)防性手術(shù)也是治療性措施。必須認(rèn)真分析研究頸動脈內(nèi)膜切除術(shù), 才能得到非常確切的病例選擇標(biāo)準(zhǔn), 建立安全有效的手術(shù)治療方法和圍手術(shù)期管理措施。
問題 6: 什么樣的病人適合做頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)?
答: 對于有明顯癥狀的頸動脈狹窄病人, 無論是 TIA 發(fā)作、RIND 或完全性卒中, 當(dāng)狹窄程度超過 70％時, 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)預(yù)防再次腦缺血發(fā)作的療效肯定。當(dāng)狹窄程度小于 50％時, 推薦藥物治療; 而狹窄程度介于 50％-70％之間時, 應(yīng)根據(jù)患者的具體病情, 并參考以上所提到的手術(shù)風(fēng)險相關(guān)因素來選擇治療方案。
對于無癥狀患者來講, 目前的臨床試驗結(jié)果尚不能得出較為肯定的結(jié)論。
手術(shù)適應(yīng)證:①凡癥狀性頸動脈粥樣硬化性狹窄 >70％的應(yīng)行 CEA。②對有卒中高危因素的患者, 有癥狀者狹窄 >50％, 無癥狀者狹窄 >60％的應(yīng)積極行 CEA。③雙側(cè)頸動脈狹窄: 僅一側(cè)有癥狀時, 該側(cè)先行手術(shù), 除非對側(cè)狹窄和血流動力學(xué)改變更嚴(yán)重; 雙側(cè)均有癥狀時, 血流動力學(xué)改變明顯側(cè)先做手術(shù),7-14 天后再行對側(cè)手術(shù)。④一側(cè)頸動脈狹窄, 對側(cè)閉塞者:TIA 往往與頸動脈狹窄側(cè)有關(guān), 手術(shù)時機同①。⑤頸內(nèi)動脈顱內(nèi)、顱外段均狹窄: 手術(shù)指征同①。若術(shù)后癥狀持續(xù)存在, 或顱內(nèi)段狹窄嚴(yán)重, 可考慮顱內(nèi)外血管搭橋。⑥頸動脈狹窄繼發(fā)椎基底動脈系統(tǒng) TIA, 可試行 CEA。⑦頸動脈狹窄合并有冠狀動脈狹窄: 原則上應(yīng)同時手術(shù)。
問題 7: 頸動脈狹窄的手術(shù)時機如何選擇, 應(yīng)該是腦缺血發(fā)作急性期還是恢復(fù)期做?
答: 手術(shù)時機: 急診 CEA: 很多作者報道急診 CEA 治療逐漸加重的 TIA 和腦卒中的療效很好, 但在急診 CEA 后并發(fā)腦卒中者約在 5％左右, 而在進行性腦卒中者則增加到 10％-20％, 當(dāng)完全卒中并伴明顯神經(jīng)功能障礙者, 急診手術(shù)后 25％-50％仍不能恢復(fù)。
擇期性 CEA: 有的作者報告, 先用藥物抗凝治療后再行擇期性 CEA, 比較安全可靠。目前較一致的看法: 除了對急速進展性病例仍考慮緊急 CEA 外, 對漸進性病例, 用肝素等抗凝藥物連續(xù)應(yīng)用, 一般術(shù)前 5-7 天靜脈點滴, 至凝血酶原時間大于 60 秒后, 再行擇期性 CEA 可以代替急診手術(shù), 雖有一部分病人在抗凝治療期間發(fā)生 TIA, 但術(shù)前發(fā)生卒中及動脈閉塞者很少見。
問題 8: 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對于哪些病人危險性比較高?
答: 危險因素: 為降低并發(fā)癥的發(fā)生, 不少學(xué)者對引起并發(fā)癥的危險因素進行了分析。通常認(rèn)為, 年齡 >75 歲、有癥狀的狹窄、嚴(yán)重高血壓、準(zhǔn)備進行冠脈手術(shù)而進行的 CEA、心絞痛史、血管造影發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜血栓和顱內(nèi)動脈狹窄都是卒中和死亡的相關(guān)危險因素。Wong 等認(rèn)為, 心絞痛史、充血性心力衰竭史、術(shù)前抗血小板藥物用量不足和年齡 >75 歲是相關(guān)危險因素。Gorelik 等認(rèn)為, 中度狹窄患者的危險因素包括對側(cè)頸動脈阻塞、左側(cè)頸動脈疾病、每天阿司匹林?jǐn)z入量 <650mg、心肌梗死和心絞痛史、CT 和 MRI 發(fā)現(xiàn)同側(cè)有腦梗死灶、糖尿病史、舒張壓>90 mmHg。Ferguson 等發(fā)現(xiàn), 半球性 TIA、左側(cè)頸動脈疾病、對側(cè)頸動脈阻塞、CT 發(fā)現(xiàn)同側(cè)有腦梗死灶、血管造影發(fā)現(xiàn)不規(guī)則或潰瘍性斑塊是圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。
如果存在以下一些情況, 手術(shù)危險性較大:①全身系統(tǒng)性疾病: 頻繁發(fā)作的心絞痛、6 個月內(nèi)曾有心肌梗死病史、充血性心力衰竭、嚴(yán)重高血壓 (>180／l 10mmHg)、慢性阻塞性肺病 (COPD)、嚴(yán)重糖尿病等。②血管造影證實的危險因素: 對側(cè)頸內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞、同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄、頸動脈內(nèi)膜斑塊向頸內(nèi)動脈遠端延伸超過 3cm 或向頸總動脈近端延伸超過 5cm。根據(jù) Sundt 統(tǒng)計 1935 例手術(shù)的經(jīng)驗, 如果以上 2 項危險因素均不存在, 手術(shù)危險性低于 1％, 如果同時存在上述 2 項危險因素, 手術(shù)風(fēng)險增加至 4％一 8．5％。
問題 9: 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)可能有哪些并發(fā)癥?
答:①手術(shù)死亡率: 在每年手術(shù) 100 例以上的大的神經(jīng)外科中心, 手術(shù)死亡率低于 0．1％-0．5％。②頸動脈切開縫合處再次破裂出血。③卒中 (腦梗死): 術(shù)中或術(shù)后發(fā)生率:5％, 包括栓子脫落, 腦內(nèi)出血、術(shù)后頸內(nèi)動脈閉塞。④術(shù)后 TIA 發(fā)作: 頸內(nèi)動脈閉塞、小栓子脫落、高灌注綜合征等引起。⑤癲癇發(fā)作: 常為局限性并可能有大發(fā)作, 常發(fā)生較晚(術(shù)后 5-13 天), 發(fā)生率 1％。⑥延遲性狹窄復(fù)發(fā):1 年重新狹窄有 25％, 一半的再狹窄降低管腔直徑>50％。2 年之內(nèi)常由于纖維增生,2 年以后則由于典型的動脈硬化。⑦腦高灌注綜合征:(也稱正常壓力高灌注突破) 由于慢性腦缺血區(qū)域失去自動調(diào)節(jié)功能, 特別是狹窄程度嚴(yán)重的患者術(shù)后, 常表現(xiàn)為同側(cè)血管性頭痛或眼痛, 幾天后可緩解。⑧聲音嘶啞: 最常見原因是喉水腫, 也可能是喉返神經(jīng)損傷。迷走或喉返神經(jīng)可能引起單側(cè)聲帶麻痹。⑨高血壓: 可能術(shù)后 5-7 天出現(xiàn)。可能因為頸動脈竇壓力感受器損傷。
問題 10: 頸動脈狹窄手術(shù)的總體療效怎么樣?
答: 關(guān)于有癥狀頸動脈狹窄患者的 CEA 療效研究, 北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗 (NASCET) 和歐洲頸動脈手術(shù)試驗 (ECST) 得出以下明確結(jié)論:①重度頸動脈狹窄 (70％-99％, 由腦血管造影確定) 的患者行 CEA 是有效的, 其療效可維持 8 年。②輕度頸動脈狹窄 (0％-29％) 的患者行 CEA,ECST 結(jié)果表明無效, 甚至有害。③中度頸動脈狹窄 (30％～69％) 的患者行 CEA 的結(jié)論分為以下兩種情況: 頸動脈狹窄<50％時,NASCET 結(jié)果表明手術(shù)與否對其療效無明顯影響;NASCET 結(jié)果表明, 頸動脈狹窄 50％-69％時, 行 CEA 者 5 年內(nèi), 同側(cè)卒中發(fā)生率與單純藥物保守治療者相近。．
問題 11: 除了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù), 還有其他哪些方法能夠預(yù)防腦缺血?
答:①戒煙。②傳統(tǒng)藥物治療即經(jīng)典的阿司匹林抗血小板治療。預(yù)防腦缺血發(fā)作的最佳劑量通常建議 325mg 口服, 每日 1 次, 可降低首次 TIA 發(fā)作后 5 年內(nèi)出現(xiàn)完全性腦卒中的危險性約 25％～30％。也有建議采用 81mg 每 13 1 次的較低劑量。另有一種抗血小板藥物 Ticlopidine(Ticlid 底克利得), 化學(xué)成分為噻氯匹丁 (thienopyridine), 可能比阿司匹林更有效, 劑量為 250 mg 每 13 兩次口服。③如果合并高血壓、糖尿病等, 需要采取適當(dāng)?shù)目垢哐獕褐委? 血糖控制良好。④如果有無癥狀的心房纖顫, 應(yīng)該考慮采用抗凝治療。⑤他汀類藥物。⑥血管內(nèi)治療: 頸動脈支架成形術(shù)(CAS) 是在血管病微創(chuàng)治療的大趨勢下應(yīng)運而生的。
問題 12: 外科治療與藥物治療和支架治療比較效果哪個更好?
答: 目前廣泛引用的最大的研究 (ACAS) 結(jié)論是, 全身狀況較好的無癥狀狹窄超過 60％的患者, 如果將頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)有 <3％的圍手術(shù)期病殘率和死亡率加入到危險因素中, 同側(cè)卒中的 5 年風(fēng)險下降。外科醫(yī)生的仔細挑選, 使外科病殘率(1．5％) 和死亡率 (0．1％) 非常低。人們經(jīng)常把 CAS 的療效同 CEA 相比較, 但是目前還缺乏嚴(yán)格的比較研究。
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