隨著肺高分辨率 CT 的廣泛應(yīng)用，呼吸科醫(yī)生在診療中遇到越來(lái)越多的肺部陰影患者，其病因也多種多樣 (見表 1)。在不明病因時(shí)，醫(yī)生常選擇首先按照感染性疾病給予抗生素治療，不但造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重，還可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、繼發(fā)二重感染，甚至危及生命。如漏診或延誤診斷，可能造成最佳治療時(shí)機(jī)的錯(cuò)過，因此，掌握常見病因診斷與鑒別診斷的方法有助于我們及時(shí)地進(jìn)行診治。
1. 感染性病因
肺炎通常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部陰影，根據(jù)病原體、解剖學(xué)以及發(fā)病地點(diǎn)可有多種分類方法，現(xiàn)按照肺部陰影特點(diǎn)鑒別。
1.1 大片滲出和 (或) 實(shí)變陰影 對(duì)于久治不愈的患者，需要與肺葉實(shí)變型細(xì)支氣管肺泡癌、肺淋巴瘤、肺梗死、隱源性機(jī)化性肺炎等鑒別。
1.1.1 細(xì)茵性肺炎 最常見的病原體為肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌和肺炎軍團(tuán)菌等。影像表現(xiàn)為均勻的肺實(shí)變，可見支氣管氣相，可累及相鄰肺段，實(shí)變區(qū)旁可見磨玻璃滲出陰影。確定病原的方法是痰培養(yǎng)，部分可能需要進(jìn)行支氣管鏡檢查。對(duì)于復(fù)雜感染不能僅憑經(jīng)驗(yàn)治療，只有病原體確定，才能給予正確的治療。
1.1.2 真茵性肺炎 我國(guó)肺真菌病的回顧性調(diào)查表明，肺真菌病的病原體依次為曲霉菌、念珠菌、隱球菌、肺孢子菌和毛霉菌。近年來(lái)，免疫健全的社區(qū)獲得性隱球菌肺炎的報(bào)道越來(lái)越多，患者年齡較輕，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和 (或) 咯血、肺部近胸膜處大片高密度陰影或多發(fā)胸膜下滲出實(shí)變影，常被誤診為社區(qū)獲得性肺炎，經(jīng)抗細(xì)菌治療無(wú)效，新生隱球菌血清乳膠凝集試驗(yàn)以及病理組織學(xué)診斷為主要診斷手段。肺隱球菌病影像學(xué)多為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊，常為手術(shù)確診；免疫抑制者可見淋巴結(jié)增大空洞形成。肺曲霉病多有空洞改變，免疫正常患者月暈征和新月征少見。肺孢子菌多表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變。
1.1.3 肺吸蟲病 肺吸蟲病是呼吸科醫(yī)生不太熟悉的重要寄生蟲病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯血，重者可伴胸腔積液和氣胸。影像表現(xiàn)為肺部斑片影，典型表現(xiàn)可見多房性囊，多有少量胸腔積液，易誤診為肺結(jié)核。主要特點(diǎn)包括：外周血 / 胸水嗜酸性粒細(xì)胞增多；胸膜組織可能發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，缺乏結(jié)核肉芽腫；確診依靠肺吸蟲抗體陽(yáng)性，同時(shí)可有肺吸蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性，少數(shù)患者痰或胸水中可見肺吸蟲卵；多數(shù)患者有生食喇蛄史。
1.1.4 肺結(jié)核 肺結(jié)核是我國(guó)的常見病，表現(xiàn)多樣，以滲出實(shí)變表現(xiàn)為主的肺結(jié)核常易誤診為 CAP。多次痰找抗酸桿菌陰性時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行支氣管鏡檢查，刷片、肺泡灌洗和組織活檢可提高陽(yáng)性率。
1.1.5 少見病原體肺感染 奴卡菌感染多發(fā)生在免疫力低下的患者，與結(jié)核和真菌感染相似。影像表現(xiàn)病灶多位于上肺，空洞多見。病原學(xué)診斷：奴卡菌為革蘭陽(yáng)性需氧菌，具有抗酸性，用沙堡培養(yǎng)基較容易獲得陽(yáng)性結(jié)果。肺放線菌病多發(fā)生在原有肺部基礎(chǔ)疾病的患者，如肺膿腫，肺部 CT 表現(xiàn)為肺部實(shí)變，部分有空洞形成；慢性感染可有膿腫形成、纖維化、胸膜增厚等。放線菌是厭氧革蘭陰性菌桿菌，診斷依靠組織病理。肺放線菌病容易誤診為真菌、結(jié)核、膿腫、腫瘤，因此應(yīng)積極進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢。
1.2 多葉、段分布的小葉病灶 胸片表現(xiàn)為雙肺多發(fā)病灶，HRCT 可見雙肺不均勻分布的斑片狀、肺泡內(nèi)結(jié)節(jié)、小葉實(shí)變結(jié)節(jié)與分枝狀線影形成樹芽征、支氣管血管束增厚，病變邊界多為小葉間隔。此種類型可見于細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體所致的支氣管肺炎，多數(shù)患者外周血白細(xì)胞正常。
1.2.1 細(xì)茵性支氣管肺炎 主要致病菌為金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。金葡菌感染表現(xiàn)為支氣管肺炎伴或不伴膿腫形成或胸腔積液，大葉實(shí)變少見；肺氣囊提示葡萄球菌感染；雙肺多發(fā)性病變提示血源性感染，診斷依靠病原學(xué)，包括痰培養(yǎng)及無(wú)菌體液培養(yǎng)。
1.2.2 支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎 最初癥狀類似于流感，可有低熱、咽痛、干咳，部分可有黏液膿性或血痰，與典型大葉性肺炎不同，多數(shù)癥狀輕且可自愈。持續(xù)性咳嗽是衣原體肺炎的主要特點(diǎn)，少數(shù)患者可進(jìn)展為重癥肺炎甚至呼吸窘迫綜合征。影像學(xué)多為節(jié)段性小葉性肺炎，間質(zhì)性炎癥，局限性線網(wǎng)狀影，支氣管血管邊緣模糊，肺泡實(shí)變階段可為雙下肺斑片狀密度增高影。診斷依靠血清抗體滴度 4 倍或以上變化，同時(shí)支原體抗體滴度 (補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))≥l：64，衣原體抗體滴度 (微量免疫熒光試驗(yàn))≥1：32。
1.2.3 病毒性肺炎 多數(shù)患者有頭痛、發(fā)熱、肌痛、咳嗽和少量黏液膿性痰。病變進(jìn)展可以出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸衰竭。影像表現(xiàn)多樣，包括邊界不清的磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)、肺實(shí)變，實(shí)變可為片狀也可融合；老年人和免疫抑制患者，進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷。病毒性肺炎診斷困難，如外周血白細(xì)胞不高、痰涂片有大量單核細(xì)胞。特異診斷包括鼻咽沖洗物或組織內(nèi)找到病毒、細(xì)胞病理學(xué)或活檢標(biāo)本中檢出典型包涵體或采取血清抗體滴度 4 倍或以上變化。
1.3 間質(zhì)性肺炎 常見的病原體為肺炎支原體、病毒和肺孢子菌，需要與過敏性肺炎、肺結(jié)核、其他類型間質(zhì)性肺炎。肺孢子菌肺炎表現(xiàn)為雙肺模糊影，CT 表現(xiàn)為雙肺廣泛的磨砂玻璃樣密度增高區(qū)?；颊叨酁槊庖咭种迫巳海缙鞴僖浦?、長(zhǎng)期大量使用激素和 (或) 免疫抑制劑等，臨床癥狀為發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，重者呼吸衰竭。肺孢子菌無(wú)法體外培養(yǎng)，因此診斷依靠呼吸道標(biāo)本直接涂片找到肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。經(jīng) BALF 檢查的敏感性顯著高于痰。
2. 非感染性疾病
2.1 大片滲出和 (或) 實(shí)變陰影
2.1.1 細(xì)支氣管肺泡癌 肺腺癌的一種，可沒有癥狀，僅有影像異常，癥狀無(wú)特異性。影像學(xué)分孤立性結(jié)節(jié)或團(tuán)塊、彌漫性肺部病變、肺炎型。組織病理學(xué)分黏液型、非黏液型和混合型。黏液型患者表現(xiàn)為咳嗽、大量黏稠泡沫痰、發(fā)熱、血白細(xì)胞升高、影像表現(xiàn)為肺實(shí)變，可見支氣管充氣征，容易誤診為社區(qū)獲得性肺炎。主要鑒別點(diǎn)有影像重、無(wú)全身中毒癥狀、抗生素治療無(wú)效。此外需與浸潤(rùn)性肺結(jié)核、隱源性機(jī)化性肺炎和肺淋巴瘤鑒別。
2.1.2 原發(fā)性肺淋巴瘤 極少見，占肺原發(fā)腫瘤的 0.5%。影像學(xué)包括肺內(nèi)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊、片狀浸潤(rùn)影、實(shí)變影、空洞、肺不張、胸腔積液、肺門或縱隔淋巴結(jié)增大等。容易誤診為肺炎、支氣管肺泡癌、機(jī)化性肺炎和肺結(jié)核，明確診斷需要外科肺活檢。部分患者可有 LDH、B2- 微球蛋白升高，部分可見單克隆免疫球蛋白，以 IgM 最常見。
2.1.3 肺梗死 肺梗死時(shí)可有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱及肺實(shí)變或胸腔積液，影像學(xué)可見位于肺臟周邊的楔形陰影，部分可見低密度灶，易誤診為社區(qū)獲得性肺炎。主要鑒別點(diǎn)為肺梗死為外周楔形影，可有肺栓塞的危險(xiǎn)因素，如下肢靜脈曲張、手術(shù)史等；肺動(dòng)脈血管成像 (CTPA)、肺動(dòng)脈造影或肺通氣 / 灌注掃描可確診。研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(PCT) 可輔助鑒別 CAP 與肺栓塞。
2.1.4 隱源性機(jī)化性肺炎 多為亞急性起病，發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性氣短，肺部濕噦音，血白細(xì)胞升高，ESR 和 C 反應(yīng)蛋白明顯增高。影像表現(xiàn)為多發(fā)片影可游走，可伴有實(shí)變，也可為磨玻璃影。需與社區(qū)獲得性肺炎和肺結(jié)核鑒別。鑒別點(diǎn)：肺功能為限制性表現(xiàn)，彌散量降低。BALF 淋巴細(xì)胞和中性比例升高，CD4+/CD8+ 比值降低。診斷依靠 TBLB 或經(jīng)皮肺活檢組織病理學(xué)顯示：小氣道和肺泡腔內(nèi)大量肉芽組織增生，伴肺泡周圍慢性炎癥。
2.2 雙肺多發(fā)斑片影
2.2.1 惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移 絨癌和惡性葡萄胎均屬惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為咳嗽及咯血，CT 可見雙肺棉花團(tuán)樣片絮影。尿 HCG 或血 B-HCG 升高提示絨癌肺轉(zhuǎn)移。
2.2.2 嗜酸性細(xì)胞性肺炎 即嗜酸性粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)，其發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘，部分有咯血。肺部影像表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺段片狀實(shí)變影，肺外周多見，呈游走性、易變性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。與感染性疾病鑒別點(diǎn)：外周血、骨髓、痰或 BALF 中嗜酸細(xì)胞顯著增高；血清 IgE 和 IgM 水平增高；反復(fù)出現(xiàn)的游走易變性陰影等均不同于感染性疾病。
2.2.3 韋格納肉芽腫 (WG) 是一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為壞死性肉芽腫性血管炎，累及上呼吸道、肺和腎。肺受累是 WG 的特點(diǎn)，影像表現(xiàn)為雙肺彌漫性片狀密度增高影，可有空洞。易誤診為肺炎、肺結(jié)核。鑒別：WG 患者常有多系統(tǒng)損害，可有抗核抗體、ENA 及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性。
2.3 雙肺彌漫性病變
2.3.1 過敏性肺炎 過敏性肺炎是吸入有機(jī)粉塵所致的彌漫性間質(zhì)性肉芽腫性肺病。急性者表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、呼吸困難，多于再次接觸抗原后 4-8 小時(shí)發(fā)生，脫離后幾小時(shí)內(nèi)癥狀改善；亞急性者咳嗽和呼吸困難可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周；慢性者表現(xiàn)為進(jìn)行性活動(dòng)后呼吸困難加重、咳嗽、乏力和體重下降數(shù)月至數(shù)年，最終發(fā)展為呼吸衰竭。急性 / 亞急性患者 CT 改變?yōu)閺浡植嫉?、邊界不清的為結(jié)節(jié)影，沿小葉中心和細(xì)支氣管周圍分布，細(xì)支氣管炎可致支氣管阻塞引起氣體陷閉，形成小葉分布的斑片狀過度充氣區(qū)，表現(xiàn)為馬賽克征。急性 / 亞急性改變需要與結(jié)核、真菌、結(jié)節(jié)病、血管炎等鑒別。
2.3.2 肺泡蛋白沉積癥 肺泡蛋白沉積癥是一種病因不明的少見病，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、干咳。胸片表現(xiàn)類似肺水腫的蝶形陰影，高分辨率 CT 顯示彌漫性無(wú)規(guī)律分布的磨玻璃影，同時(shí)小葉間隔增寬，呈典型的多邊形，稱為“碎石路面征”。此影像改變需要與卡氏肺孢子菌肺炎 (PCP)、心功能不全、彌漫性肺泡出血、脂質(zhì)性肺炎等鑒別。診斷依靠肺活檢或支氣管肺泡灌洗后，進(jìn)行 PAS 染色陽(yáng)性。
2.3.3 彌漫性肺泡出血 由多種疾病引起，感染、系統(tǒng)性血管炎、膠原血管病、骨髓移植后、藥物、吸毒等，發(fā)病機(jī)制不清。臨床上少見，但進(jìn)展迅速病死率高。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥等，很少咯血?；?yàn)可見貧血、膽紅素升高、肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差增大。CT 表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺浸潤(rùn)影，以肺門為中心、中下肺浸潤(rùn)為主，短期內(nèi)可發(fā)生明顯變化，可游走。肺泡灌洗液表現(xiàn)為血性且逐漸加深。
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