自 1887 年 Bassini 首創(chuàng)加強腹股溝管后壁疝修補術(shù)以來，已有 100 多年歷史，腹股溝疝的治療經(jīng)歷了漫長的演變過程。目前無張力疝修補手術(shù)方式多樣，各有其優(yōu)缺點，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（LIHR）作為無張力疝修補的一種方式，以其微創(chuàng)、修補全面和恢復(fù)快深受患者歡迎。然而 LIHR 后仍有約 0.2% 的復(fù)發(fā)病例，約有 0.3%～0.8% 的其他并發(fā)癥，如發(fā)生臟器損傷，慢性神經(jīng)性疼痛等，回顧分析要與 LIHR 放置補片大小不當(dāng)，開放手術(shù)中的某些結(jié)構(gòu)在腹腔鏡下后面觀就變得不那么清晰，及手術(shù)操作時對腹股溝管后壁的解剖結(jié)構(gòu)認識不足有關(guān)。所以本文就 LIHR 時腹股溝區(qū)的局部解剖作一綜述。
1 腹腔鏡下腹股溝管后壁的局部解剖
1.1 腹膜皺襞：腹膜皺襞分成臍正中韌帶，左右各兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶。臍正中韌帶是由胚胎時臍尿管的遺跡所形成，從臍到膀胱。臍內(nèi)側(cè)韌帶是由腹膜覆蓋臍動脈末梢部形成的皺襞。臍外側(cè)韌帶為腹膜皺襞包繞腹壁下血管和數(shù)量不定的脂肪組織形成。這三條腹膜皺襞間又形成三個淺窩，外側(cè)窩位于臍外側(cè)韌帶外側(cè)，是斜疝經(jīng)過腹股溝管內(nèi)環(huán)的部位，內(nèi)側(cè)窩為內(nèi)、外側(cè)韌帶之間的區(qū)域，與腹股溝直疝形成有關(guān)，膀胱上窩位于臍正中韌帶與臍內(nèi)側(cè)韌帶之間，隨腹腔鏡疝修補術(shù)的發(fā)展，這一區(qū)域的重要性逐漸被重視，考慮可能與臍疝和腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。
1.2 腹膜前間隙：Retzius 間隙又名恥骨后間隙，為恥骨聯(lián)合與膀胱之間的腹膜前間隙，腹腔鏡下腹股溝疝修補時往往需要先分離此間隙，找到恥骨結(jié)節(jié)這一解剖標(biāo)志，以確定手術(shù)所需放置補片的大小。Bogros 間隙又名腹膜前間隙，與 Retzius 間隙相通，為腹股溝管后壁腹橫筋膜與壁層腹膜之間的空間，包含了腹股溝區(qū)重要的解剖結(jié)構(gòu)，如精索、輸精管、疝囊和疝內(nèi)容物，以及支配該區(qū)域的神經(jīng)、血管。腹腔鏡下腹股溝疝修補時需要重復(fù)游離該間隙，內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至腰大肌表面，上側(cè)至弓狀線，下側(cè)至髂恥束下方 2cm，補片覆蓋的面積也相當(dāng)于此。
1.3 恥骨肌孔：法國醫(yī)師提出恥骨肌孔的解剖概念，后來法國 Stoppa 和 Rives 醫(yī)師及美國 Wants 醫(yī)師同樣強調(diào)恥骨肌孔這一解剖的重要性。恥骨肌孔是一位于下腹前壁并與骨盆相連的卵圓形裂孔，被腹股溝韌帶和髂恥束分為上、下兩區(qū)；上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)及 Hesselbach 三角，下區(qū)有股血管、神經(jīng)及卵圓窩，其上有陷窩韌帶防護，此區(qū)域后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜存在，一旦腹內(nèi)壓增加或同時存在此區(qū)域的缺損，則可導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。
1.4 腹股溝管后壁：腹股溝管后壁可分為淺、深兩層。淺層厚而堅韌，深層薄弱。主要由腹橫筋膜構(gòu)成，后壁的外側(cè)部內(nèi)面有凹間韌帶增強，淺層內(nèi)三分之一可見聯(lián)合腱。然而真正的聯(lián)合腱極為罕見，現(xiàn)在稱為聯(lián)合腱的結(jié)構(gòu)是腹橫肌的內(nèi)下部分。外側(cè)三分之一為平滑肌下緣有一白色致密的筋膜弓，中份有一卵圓形窩，此處較薄弱，其縱徑與腹股溝韌帶平行，長 1.0～4.0cm，橫徑與腹股溝韌帶垂直，長 1.0～2.0cm，目前認為無論是哪種類型的腹股溝疝修補術(shù)，都應(yīng)該是以修復(fù)腹股溝管后壁的缺損為主。
1.5 髂恥束：髂恥束為腹橫筋膜增厚形成，是位于髂腰筋膜與恥骨結(jié)節(jié)之間的結(jié)締組織帶，與腹股溝韌帶平行，位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的后方，白色、厚而致密，為腹橫筋膜增厚形成，其弓形下份纖維與腹股溝韌帶后緣毗鄰、柑貼，向上續(xù)為股鞘前壁，向外上續(xù)于髂筋膜，內(nèi)側(cè)與腹橫肌下緣筋膜相會合。髂恥束呈凹緣向上的弓形，寬約 1.0cm，其厚薄有個體差異，但較恒定。Lange 等認為，腹股溝管后壁增厚的腹橫筋膜及髂恥束有加強后壁防止腹腔內(nèi)容物疝出的作用，所以在疝修補術(shù)中，髂恥束在加強腹股溝管后壁方面都起著相當(dāng)重要的作用。
1.6 腹股溝區(qū)的神經(jīng)：腹股溝區(qū)有以下重要神經(jīng)：①髂腹下神經(jīng)：來自第 12 胸神經(jīng)及第 1 腰神經(jīng)，走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，于髂前上棘前方約 2.5cm 處穿過腹內(nèi)斜肌，向內(nèi)下方走行于腹外斜肌深面，在皮下環(huán)上方 2.5cm 穿過腹外斜肌腱膜分布到恥骨上支的皮膚。損傷髂腹下神經(jīng)，可能導(dǎo)致腹股溝區(qū)肌肉松弛以至萎縮，術(shù)后容易發(fā)生腹股溝疝。②髂腹股溝神經(jīng)：來自第 12 胸神經(jīng)及第 1 腰神經(jīng)，在髂腹下神經(jīng)下方約一橫指處，幾乎與后者平行，進入腹股溝管位于精索外側(cè)，出皮下環(huán)后分布于陰囊（或大陰唇）前部的皮膚。疝手術(shù)時要防止損傷，以免造成上述區(qū)域的麻痹。③生殖股神經(jīng)：來自第 1、2 腰神經(jīng)，由腰大肌前方穿出，沿腰大肌前面下降，在髂總血管外側(cè)分為兩支（肌支和生殖支），生殖支沿精索內(nèi)側(cè)穿出，經(jīng)腹股溝管皮下環(huán)分布于提睪肌及陰囊肉膜。肌支于韌帶中點下方約 2.5cm 處穿出深筋膜，分布于股三角上份的皮膚。腹股溝疝手術(shù)在顯露腹股溝管或處理疝囊時，要盡可能避免損傷該神經(jīng)。
1.7 腹壁下動脈：腹壁下動脈構(gòu)成海氏三角的外側(cè)界，在手術(shù)中可作為鑒別腹股溝斜疝和直疝的標(biāo)志。此動脈均在腹股溝韌帶中、內(nèi) 1/3 交界處起于髂外動脈，部分腹壁下動脈行程彎曲（10%），有些為高位彎曲（呈 S 形），有些為低位彎曲（呈 L 形），另有報道發(fā)現(xiàn)有發(fā)自腹壁下動脈的異常閉孔動脈。
1.8 死亡三角：由 Spaw 醫(yī)師提出，又稱 Spaw 三角，是指內(nèi)側(cè)為輸精管，外側(cè)為精索血管的三角形區(qū)域。它的重要性在于髂外血管位于其底部，由腹膜和腹橫筋膜覆蓋，術(shù)中應(yīng)避免于此固定引起大血管的損傷。
1.9 疼痛區(qū)域：一般是指手術(shù)中補片固定運用釘槍時會導(dǎo)致術(shù)中損傷或術(shù)后卡壓腹股溝區(qū)的神經(jīng)，從而引起術(shù)后頑固性疼痛和某些性功能障礙的某些特定的區(qū)域。一般以髂恥束為界，髂恥束末端的下方以及股血管外側(cè)的區(qū)域通常有生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)穿過，所以術(shù)中建議補片固定釘應(yīng)放置在髂恥束外側(cè)和輸精管外側(cè)。
2 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的技巧
目前腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)主要有兩種即經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和完全腹膜外修補術(shù)（totally extraperitoneal approach，TEP）。其實這兩種手術(shù)方式原理基本上相同，均在腹膜前間隙置入補片，加強后壁以達到修補目的。它們的不同點是創(chuàng)建腹膜前間隙的入路不同，前者通過腹腔切開腹膜進入；而后者則在腹橫筋膜后方直接進入。
以 TAPP 為例，進入腹腔后沿內(nèi)環(huán)口打開腹股溝區(qū)腹膜，剝離疝囊后，置入網(wǎng)片，釘合固定，再將打開的腹膜關(guān)閉，避免了腸管與網(wǎng)片直接接觸，從而避免腸漏、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，由于網(wǎng)片牢固地固定于腹膜前，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。
置入的網(wǎng)片大小應(yīng)當(dāng)合適，Trabucco 測量了恥骨肌孔的大小，發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口到恥骨結(jié)節(jié)的距離平均約 4.5cm，以兩側(cè)各超出 3cm 作為修補標(biāo)準(zhǔn)計算，網(wǎng)片平均長度達到 10.5cm 即可達到完全覆蓋薄弱區(qū)的目的?？紤]到疝發(fā)生時內(nèi)環(huán)口的擴大，12cm×8cm 的網(wǎng)片，可以考慮作為行腹腔鏡腹股溝疝修補的補片大小的參考標(biāo)準(zhǔn)。放置的位置必須覆蓋恥骨肌孔才不易致手術(shù)失敗。在固定補片或分離腹膜前間隙時切忌在死亡三角和疼痛區(qū)域操作，避免出現(xiàn)損傷髂血管、腹壁下血管、腹股溝區(qū)神經(jīng)。所以此項手術(shù)開展的必備條件就是要熟悉腹股溝區(qū)的解剖。
3 腹腔鏡疝修補手術(shù)的并發(fā)癥
腹腔鏡疝修補術(shù)總體上看并發(fā)癥很低，但仍有多種并發(fā)癥值得我們注意。如常見的并發(fā)癥為術(shù)后氣腫、血腫、血清腫和感染等，比較嚴重的還有出血、腹股溝區(qū)長期頑固性疼痛。造成出血和頑固性疼痛的原因主要是在用金屬釘固定補片時損傷“死亡冠”和“疼痛三角”所致。預(yù)防上述損傷的關(guān)鍵是避免在該處釘合，另外采用免釘合網(wǎng)片也是一種較好的方式。
4 術(shù)后復(fù)發(fā)
腹腔鏡術(shù)后早期的復(fù)發(fā)多與手術(shù)操作有關(guān)，特別是在學(xué)習(xí)曲線的前期。Schwab 等報道 1388 例患者術(shù)后復(fù)發(fā) 11 例，占 0.6%。Grant 報道 25 個機構(gòu)對 4165 例患者的綜合分析也取得了相同的結(jié)果，即復(fù)發(fā)率較有張力疝修補明顯降低，而與開放置入網(wǎng)片無張力疝修補無明顯區(qū)別。一般認為，復(fù)發(fā)的原因可能是術(shù)者缺乏操作經(jīng)驗，解剖分離不夠、網(wǎng)片釘合不牢靠、網(wǎng)片尺寸太小、網(wǎng)片卷曲折疊等。
隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與完善，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)已得到相應(yīng)的發(fā)展，其損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，受到越來越多的醫(yī)師與患者的認可。所以只有對腹股溝區(qū)的解剖有了清晰的認識后，在行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)時才能提高手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
