腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis ，CVST ）發(fā)病率約 0.005% ，占成人腦卒中 0.5% 。其病因多樣，發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常被漏診和誤診。如不能及時(shí)明確診斷和有效治療，病死率很高。隨著影像技術(shù)的發(fā)展和臨床治療方法的改進(jìn)，病死率已降至 5% ～10% 。目前治療方法主要為抗凝和溶栓，近來血管內(nèi)介入治療亦成為其有效治療手段。介入治療的病例數(shù)少，適應(yīng)證的掌握尚欠缺。筆者復(fù)習(xí)和總結(jié)國(guó)內(nèi)外血管內(nèi)介入治療 CVST 的相關(guān)文獻(xiàn)。旨在探討 CVST 可行的治療方案，以便正確選擇治療方案。
一、內(nèi)科保守治療
1. 抗凝治療：自 Martin 和 Sheesan 首次提出用肝素治療 CVST ，至今已有 60 年。即使在 CVST 出現(xiàn)出血性梗死后，應(yīng)用肝素治療也不會(huì)加重出血或?qū)е滦碌某鲅?，抗凝治療能改善患者的預(yù)后。經(jīng) Meta 分析結(jié)果表明，肝素可使 CVST 的絕對(duì)危險(xiǎn)率下降 13% ，病死率或完全致殘率下降 15% ，相對(duì)危險(xiǎn)率分別下降 70% 和 56% 。而且，根據(jù) Meta 分析結(jié)果，同肝素一樣，低分子肝素行抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，死亡率均較低，有效性好。但是抗凝治療只能阻止進(jìn)一步血栓形成及預(yù)防肺栓塞，不能溶解已形成的血栓；并且部分 CVST 患者由于廣泛血栓形成、局限性狹窄等原因致病情進(jìn)行性惡化，抗凝治療療效仍不是很理想、并發(fā)癥較多，因此采取血管內(nèi)介入等更積極的治療措施是必要的。
2. 全身靜脈溶栓治療：Vines 和 Davis 在 1971 年提出應(yīng)用尿激酶靜脈滴注治療腦靜脈閉塞疾病，有關(guān)溶栓治療 CVST 的方案也曾被加以推廣。但是，傳統(tǒng)的溶栓治療為全身靜脈溶栓治療，靜脈竇內(nèi)局部藥物濃度偏低，同時(shí)又容易引起顱內(nèi)出血（尤其是已有靜脈阻塞或出血性梗死的患者），因此現(xiàn)在已很少采用。
二、血管內(nèi)介入治療
因?yàn)閮?nèi)科保守治療具有上述的局限性，所以血管內(nèi)介入治療 CVST 越來越受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)外已有不少令人滿意的報(bào)道表明血管內(nèi)介入治療優(yōu)于系統(tǒng)抗凝治療，但確切結(jié)果仍需隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。CVST 的血管內(nèi)介入治療是在腦血管造影基礎(chǔ)上，根據(jù)動(dòng)、靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)程度，是否累及皮層靜脈、深靜脈、導(dǎo)靜脈，頭皮靜脈擴(kuò)張以及靜脈竇主干充盈情況綜合評(píng)估患者的病程特點(diǎn)，確定顱內(nèi)靜脈竇血管內(nèi)介入治療的具體方法。主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈溶栓、靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械靜脈竇碎栓或拉栓、球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)、支架輔助靜脈竇成形術(shù)等。有研究表明，多數(shù)患者需要采用上述幾種方法的聯(lián)合治療，才能取得較好的療效。
1. 靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓：適應(yīng)證為急性期（病程＜1 周）的靜脈竇血栓形成，不合并靜脈竇狹窄患者。局部靜脈竇接觸性溶栓治療能較快再通閉塞靜脈血管及恢復(fù)血流循環(huán)，相對(duì)抗凝治療其發(fā)生出血并發(fā)癥的幾率明顯減少。已經(jīng)有大量文獻(xiàn)報(bào)道，局部靜脈竇接觸性溶栓治療安全有效。然而目前仍無溶栓治療與安慰劑或抗凝治療隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其安全性及有效性。接觸性溶栓治療將微導(dǎo)管置于血栓內(nèi)，顯著提高血栓內(nèi)溶栓藥物濃度，同時(shí)通過脈沖式尿激酶噴射，增加了血栓與尿激酶的接觸面積，提高了靜脈竇再通率。另外，對(duì)血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、溶栓速率較慢的患者，可將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間緩慢持續(xù)地溶栓治療，可增加靜脈竇再通率。而尿激酶是目前最常用溶栓劑，但溶栓藥劑量，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
該治療方法的缺點(diǎn)是，由于上矢狀竇前部皮質(zhì)引流靜脈呈銳角匯人上矢狀竇內(nèi)，進(jìn)行超選擇接觸性溶栓治療的技術(shù)難度大。而深部靜脈血栓如大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈血栓形成者，導(dǎo)管到位難度和血管壁損傷可能性均較大。
2. 動(dòng)脈介入溶栓：適應(yīng)證為合并皮層或深靜脈血栓患者，以及經(jīng)靜脈途徑接觸性溶栓到位困難或微導(dǎo)管不能到達(dá)血栓遠(yuǎn)端的患者。盡管經(jīng)靜脈途徑血管內(nèi)治療對(duì)恢復(fù)靜脈竇主干血流有效，但對(duì)皮層和深靜脈血栓形成作用有限。從生理學(xué)角度分析，經(jīng)動(dòng)脈途徑順行性溶栓治療對(duì)皮層和深靜脈血栓形成治療有效。但在靜脈竇主干部分再通，形成有效的生理性血液循環(huán)之前，單純經(jīng)頸動(dòng)脈灌注溶栓藥物后，藥物不能順利到達(dá)病變靜脈竇，因而不能產(chǎn)生有效的溶栓作用。而一旦閉塞的靜脈竇部分再通，栓塞的靜脈竇內(nèi)形成有效的循環(huán)通路，則溶栓藥物便可能通過微循環(huán)到達(dá)靜脈端血栓內(nèi)，實(shí)現(xiàn)有效溶栓。因此，經(jīng)靜脈途徑溶栓治療是經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療的前提，而經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療是經(jīng)靜脈途徑溶栓治療的補(bǔ)充。經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)是，溶栓藥物隨著血液循環(huán)流經(jīng)皮質(zhì)靜脈和深靜脈，促進(jìn)血栓溶解。隨著皮質(zhì)和深靜脈血栓溶解，神經(jīng)功能癥狀迅速得到改善。
3. 機(jī)械性碎栓：適應(yīng)證為主干靜脈竇血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、血栓機(jī)化、尿激酶溶栓效果不佳或伴有顱內(nèi)出血，尿激酶使用受到嚴(yán)格限制的患者。利用微圈套器或塑形微導(dǎo)絲機(jī)械性破壞血栓，增加血栓與尿激酶接觸面積，提高溶栓效率，增加靜脈竇主干再通率。臨床上，常把機(jī)械性碎栓與靜脈竇接觸性溶栓聯(lián)合起來使用。在手術(shù)操作中，進(jìn)出導(dǎo)管導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免穿破靜脈竇，勿將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲導(dǎo)入皮層靜脈，以避免引流靜脈破裂或靜脈竇壁穿孔。
4. 經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)：適應(yīng)證同機(jī)械性碎栓。血栓消除系統(tǒng) Angiojet Rheolytic （美國(guó) Possis 醫(yī)療公司）能通過非手術(shù)治療深靜脈血栓，安全有效地清除血栓塊。此裝置在 1999 年被應(yīng)用于 CVST 取得良好效果，后來陸續(xù)有報(bào)道被應(yīng)用于廣泛靜脈竇血栓形成或靜脈竇閉塞。該裝置應(yīng)用一個(gè)帶有鹽水噴射真空裝置的雙腔導(dǎo)管。由 2 個(gè)直徑由 5.0F 逐漸變成 3.5F 的相同導(dǎo)管組成。導(dǎo)管被置入血栓內(nèi)，從其中 1 根導(dǎo)管中噴射出高速肝素化鹽水，將血栓擊成碎片，通過另 l 根導(dǎo)管流入到與之相連的囊袋中。這一裝置能夠快速清除較大血栓。Frei 等報(bào)道 65 例內(nèi)科治療無效的 CVST 患者，應(yīng)用 Fogarty 球囊導(dǎo)管（Edwards Lifesciences ，Irvine ，California ，美國(guó)）血栓清除術(shù)，完全再通率 80% ，部分再通率 20% ，僅 1 例并發(fā)無癥狀硬膜下血腫，證實(shí)此方法是安全有效的。
5. 球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)：適應(yīng)證為病程 1 個(gè)月以上，血栓機(jī)化、鈣化且經(jīng)靜脈竇內(nèi)機(jī)械性碎栓后效果不佳，或合并靜脈竇狹窄患者。目前關(guān)于球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療 CVST 報(bào)道不多，Prasad 等曾報(bào)道 1 例局部接觸性溶栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療靜脈竇血栓形成，術(shù)后臨床癥狀緩解，未出現(xiàn)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期隨訪未復(fù)發(fā)。球囊擴(kuò)張也有松動(dòng)血栓作用，增加機(jī)械性碎栓效果，常與機(jī)械性碎栓聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)中注意球囊擴(kuò)張時(shí)應(yīng)緩慢增加壓力直至球囊擴(kuò)張為止，壓力不宜過大以免導(dǎo)致靜脈竇破裂。因上矢狀竇回流皮層靜脈多，盡量少在上矢狀竇行球囊擴(kuò)張，以免擠壓血栓進(jìn)入皮層靜脈引起栓塞導(dǎo)致靜脈性腦梗死。
6. 支架輔助靜脈竇內(nèi)成形術(shù)：適應(yīng)證為病程在 6 個(gè)月以上，慢性靜脈竇狹窄，經(jīng)靜脈竇內(nèi)碎栓無效并存在局限性靜脈竇狹窄或其他方法治療無效的患者。支架輔助靜脈竇成形術(shù)能起到立竿見影的效果。其手術(shù)關(guān)鍵是術(shù)前必須證實(shí)顱內(nèi)壓升高是否由局限性靜脈竇狹窄所致。局限性狹窄靜脈竇兩側(cè)壓力差超過 15cmH2O （1cmH2O=0.098kPa ）的患者，需考慮進(jìn)行支架植入術(shù)。
靜脈竇內(nèi)支架植入血管成形術(shù)極少應(yīng)用于 CVST 治療，但已有報(bào)道成功治療難治性原發(fā)性顱內(nèi)高壓。有報(bào)道，通過經(jīng)皮竇內(nèi)支架植入術(shù)后靜脈竇結(jié)構(gòu)重建并且其神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)皮支架靜脈竇成形術(shù)面臨的問題是支架的選擇和放置，支架裝置必須通過迂曲復(fù)雜的頸靜脈球（橫竇病變時(shí)）及竇匯（上矢狀竇病變時(shí)），所以支架不僅要足夠柔軟，其直徑和長(zhǎng)度亦需適宜。顱內(nèi)靜脈竇支架置入的遠(yuǎn)期效果存在爭(zhēng)議，因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為隨著時(shí)間的延長(zhǎng)靜脈竇內(nèi)置入支架容易形成血栓，導(dǎo)致靜脈竇再狹窄或閉塞，所以術(shù)后必須嚴(yán)格、長(zhǎng)時(shí)間抗凝和抗血小板治療。
三、總結(jié)及展望
治療 CVST 的終極目的在于改善腦靜脈血液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，其有效手段是再通閉塞的靜脈血管及皮層靜脈。據(jù)王建禎等報(bào)道，靜脈窶血栓形成后血栓的病理性質(zhì)隨時(shí)間改變。上矢狀竇血栓機(jī)化一般發(fā)生在術(shù)后 2 ～3 周，血栓鈣化一般在 3 ～4 周。因此，在治療方法的選擇上應(yīng)充分考慮到發(fā)病的時(shí)間因素，盡量選擇具有良好前景的個(gè)體化血管內(nèi)治療方法，以求盡快解除血管閉塞。對(duì)于 CVST 急性期抗凝治療無效的或危重癥患者，如并發(fā)顱內(nèi)出血等應(yīng)盡早行局部靜脈竇接觸性溶栓治療；而機(jī)械性碎栓可增加血栓與尿激酶接觸面積，提高溶栓效率，故常常將靜脈竇接觸性溶栓與機(jī)械性碎栓聯(lián)合使用。如合并大腦皮質(zhì)或深靜脈血栓，在靜脈途徑溶栓治療基礎(chǔ)上，給予動(dòng)脈溶栓治療。而對(duì)于病程較長(zhǎng)，血栓已機(jī)化、鈣化的患者，則宜采用機(jī)械性血栓清除術(shù)。經(jīng)靜脈竇內(nèi)碎栓無效并存在局限性靜脈竇狹窄患者，可予球囊擴(kuò)張或支架植入血管成形術(shù)。已有報(bào)道采用個(gè)體化血管內(nèi)聯(lián)合治療，患者靜脈竇再通率和臨床癥狀改善率均為 100% ，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)和死亡發(fā)生?？傊?，對(duì)抗凝治療無效或并發(fā)顱內(nèi)出血的重癥患者應(yīng)盡早行血管內(nèi)介入治療的可行性評(píng)估，并且根據(jù)患者病情特點(diǎn)，選取合適的聯(lián)合血管內(nèi)治療方案，以求最佳療效。
編輯： 雨聲
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