結(jié)直腸癌（Colorectal cancer, CRC）是較為常見的和致死性的疾病。在美國，每年有將近 6% 的個(gè)體發(fā)展為結(jié)直腸癌并致一半的患者死亡。CRC 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與環(huán)境及遺傳因素相關(guān)。在全球，CRC 的發(fā)生率與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相平行，其主要發(fā)生于發(fā)達(dá)國家，因此與西方國家的生活方式極其相關(guān)。
據(jù)報(bào)道，有大量的因素與降低 CRC 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但如肥胖、進(jìn)食大量紅肉、嗜煙酒等因素則相反。雖然減少 CRC 死亡率的最好策略是早期診斷，一級預(yù)防措施集中在改善生活環(huán)境、生活方式風(fēng)險(xiǎn)因素等建議已經(jīng)過測試。
來自巴西圣保羅州埃斯塔多 SírioLibanês 醫(yī)院的腫瘤研究所、內(nèi)科腫瘤學(xué)部門的 Marcela Crosara Teixeira 教授及其團(tuán)隊(duì)收集了大量的數(shù)據(jù)對結(jié)直腸癌一級預(yù)防進(jìn)行了比較系統(tǒng)的分析，文章于 2014 年 11 月發(fā)表于 WORLD J GASTROENTEROLOGY。
結(jié)直腸癌的發(fā)生率快速上升與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展相平行，在過去的幾十年里，一直認(rèn)為生活方式、飲食及醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素與此惡性腫瘤相關(guān)。關(guān)于生活方式，強(qiáng)力的證據(jù)表明干預(yù)體重的增加及保持合理的體育鍛煉可以降低風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于特定的營養(yǎng)因素仍存在爭議，但將飲食模式作為整體考慮可以制定有效的建議。
某些補(bǔ)充劑具有一定作用，如：ω- 3 脂肪酸、維生素 D、葉酸和維生素 B6，但仍然存在不確定性。只有補(bǔ)充鈣和維生素 D 等補(bǔ)充劑已明確可以帶來一點(diǎn)好處，尤其是對那些日攝入量低的人群。
關(guān)于化學(xué)藥物預(yù)防，如：阿司匹林和非甾體類抗炎藥，絕經(jīng)后行激素替代治療的女性可能帶來實(shí)質(zhì)性的降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)益處，盡管他們的使用受其副作用的影響。然而，像他汀類藥物、雙磷酸鹽和抗氧化劑的作用還有待確定。
最終，一級預(yù)防策略主要側(cè)重在改善環(huán)境、生活方式的風(fēng)險(xiǎn)因素、及選擇已經(jīng)過測試的預(yù)防藥物，這些都可能影響結(jié)腸癌的發(fā)病率。作者檢索了支持這些廣為被推薦的建議如體育活動、飲食及藥物預(yù)防等預(yù)防結(jié)直腸癌的數(shù)據(jù)。
體育鍛煉活動：
大多長期研究認(rèn)為可以從體育鍛煉中獲益，但是，尚不清楚體育鍛煉的保護(hù)機(jī)制與結(jié)直腸癌的關(guān)系。其生理機(jī)制包括：減少腸道運(yùn)送食物時(shí)間，減少胰島素和胰島素樣生長因子及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。
一些數(shù)據(jù)認(rèn)為不管是職業(yè)的還是閑暇時(shí)間的規(guī)律體育活動都似乎與減少患結(jié)直腸癌相關(guān)。一項(xiàng)含 21 個(gè)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，體育活動最多者與最少者相比近端結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著減少 27%（RR=0.73），并且在遠(yuǎn)端結(jié)腸癌也發(fā)現(xiàn)了幾乎相同的結(jié)果（RR=0.74）。
盡管以臨床試驗(yàn)的證據(jù)建立體育鍛煉的益處還不夠，為了顯示組間不同，成功的、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)需要良好的依從性。并且，從道德和實(shí)際的角度出發(fā)，要防止那些分配到對照組的人群一點(diǎn)也不鍛煉也是不可能的。
另外的偏差是，隨訪幾年后兩組總共的體育鍛煉時(shí)間可能一樣。因此，到目前為止還沒有以體育鍛煉干預(yù)結(jié)直腸癌的試驗(yàn)。就像在心血管疾病中觀察到的一樣，鍛煉的類型及強(qiáng)度是否相關(guān)還未知，還是說在無需增加鍛煉量僅減輕體重就可以減少成人 CRC 風(fēng)險(xiǎn)。
飲食：
一些研究已檢驗(yàn)了使用特定的飲食因素及它們調(diào)整消化道腫瘤發(fā)生的策略，水果、蔬菜、脂肪、紅肉、魚和纖維素的影響和結(jié)直腸癌的關(guān)系已比較明確。葉酸、抗氧化劑、維生素、鈣和 omega-3 脂肪酸已作為可能的藥物預(yù)防。表 1 總結(jié)了以下討論的飲食因素報(bào)道評估此干預(yù)試驗(yàn)的最佳證據(jù)。
表 1. 飲食與結(jié)直腸癌的預(yù)防
CRC預(yù)防的角色 | 隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評價(jià) | 總體人群的推薦 | 高危人群的推薦 |
水果和蔬菜 | 無 | 均衡飲食 | 均衡飲食 |
食用纖維 | Alberts 等, 2000 Schatzkin 等, 2000 | 均衡飲食 | 均衡飲食 |
抗性淀粉 | Mathers 等, 2012 | 不 | 不 |
葉酸 | Cole 等, 2007 Logan 等, 2008 Wu等, 2009 | 推薦日常需要量 | 推薦日常需要量 |
維生素B6 | 無 | 不 | 不 |
維生素D | Wactawsdi-Wende 等,2006 | 推薦日常需要量 | 推薦日常需要量 |
鈣劑 | Wactawsdi-Wende 等,2006 | 不 | 鈣補(bǔ)充劑 |
乳制品 | 無 | 均衡飲食 | 均衡飲食 |
Omega-3 | West 等,2010 | 均衡飲食 | Omega-3補(bǔ)充劑（二十碳五烯酸 2g/天） |
蔬果：
一些流行病學(xué)研究已報(bào)道了飲食、水果高攝入與結(jié)直腸癌的發(fā)病率的關(guān)系，一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)每日水果和蔬菜的攝入量少于 1.5 份者與大于 2.5 份者相比其患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為 1.65。
另外，一項(xiàng)結(jié)合護(hù)士健康研究（88764 名女性）和健康教授隨訪研究（47325 名男性）的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)蔬果攝入與結(jié)直腸癌發(fā)生率并無顯著相關(guān)性。在最近的一個(gè)匯集分析中，相關(guān)性更不明顯。
在一項(xiàng)包括 14 個(gè)隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)得出的結(jié)論是：每日進(jìn)食水果和蔬菜 800 克以上的與不到 200 克的相比，可以減少患遠(yuǎn)端結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn) (RR = 0.74)，但不能減少近端結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)。后來的一項(xiàng)包含 19 個(gè)隊(duì)列研究的薈萃分析得出結(jié)論：比較水果和蔬菜高攝入和低攝入時(shí)，水果和蔬菜僅有較弱的保護(hù)作用 (RR = 0.92)，并且其保護(hù)作用也僅局限于結(jié)腸癌。
大部分的風(fēng)險(xiǎn)減少可歸因于增加攝入量高于 100g/ 天的閾值，較高攝入量的獲益也相對較少?？紤]到 100 克也只是一個(gè)小蘋果的重量，所以在合理的均衡飲食之外再刻意的增加水果和蔬菜的消費(fèi)也許并不獲益。
食用纖維：
很多流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)不同類型高纖維飲食與結(jié)直腸風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。來自水果、蔬菜、及谷物的纖維容易稀釋、不吸收糞便中的致癌因子、調(diào)節(jié)結(jié)腸殘?jiān)\(yùn)輸時(shí)間、刺激膽酸代謝、降低結(jié)腸 pH 或增加短鏈脂肪酸來降低結(jié)腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。
一項(xiàng)病例對照研究總體顯示了高纖維攝入的保護(hù)關(guān)系，也就是降低結(jié)腸腺瘤和 CRC 風(fēng)險(xiǎn)，在三大流行病學(xué)研究中也同樣觀察到此關(guān)系。另一方面，一項(xiàng)對 13 個(gè)保護(hù)性因素隊(duì)列研究的匯集分析，納入 725628 患者隨訪 20 年，發(fā)現(xiàn)在包含其他纖維風(fēng)險(xiǎn)因素后高纖維攝入與 CRC 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系并不明顯，來自隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也不一致。
兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)在隨訪 4 年后發(fā)現(xiàn)纖維補(bǔ)充劑對總的結(jié)直腸腺瘤并無明顯的保護(hù)效果。一個(gè)可能的解釋是，在各項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)的多種結(jié)果，纖維的攝入量可能是重要的因素。在一項(xiàng)小麥谷物補(bǔ)充試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與 84% 的低纖維組相比僅有 74% 高纖維組纖維消費(fèi)超過補(bǔ)充劑的 75%。日常長期高水平纖維攝入在總體人群中可能不現(xiàn)實(shí)，在臨床試驗(yàn)的環(huán)境中也不可行。
抗性淀粉：
我們所吃的淀粉消化率不同，在不同種類的大豆和完整的谷物中存在抗性淀粉，其可以通過整個(gè)小腸都不被消化。這樣看來，它更像是纖維，在一些案例中甚至被稱為纖維。事實(shí)上抗性淀粉在結(jié)腸可以發(fā)酵成有益的短鏈脂肪酸，激起了人們起初將其作為潛在的藥物預(yù)防的興趣。
在人類，抗性淀粉可以減少結(jié)腸隱窩上部細(xì)胞增殖，一些上皮細(xì)胞學(xué)研究支持抗性淀粉的攝入與 CRC 的相反性關(guān)系。一項(xiàng)在歐洲針對 Lynch 綜合征個(gè)體的隨機(jī)多中心對照試驗(yàn)顯示抗性淀粉 30g/d 無獲益。盡管假說認(rèn)為高劑量的抗性淀粉可能具保護(hù)效果，30g/d 的劑量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)典日攝入量的 3 倍。
維生素：
B 族維生素在 1- 碳代謝通路擔(dān)任一角，即為 DNA 合成和 DNA 甲基化參與轉(zhuǎn)化 1- 碳組。在此作用下，B 族維生素，尤其是葉酸和維生素 B6 廣泛用于推測其低水平量可能通過缺乏 DNA 合成、甲基化及修復(fù)致腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加。
葉酸：在不同類型 B 族維生素中，葉酸因其與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系而被廣泛研究。流行病學(xué)的研究證實(shí)人類和動物研究皆表明葉酸狀態(tài)可以調(diào)節(jié)結(jié)直腸組織發(fā)展為腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。葉酸的消耗可增加原癌基因的表達(dá)及 p53 突變。一項(xiàng)大型觀察性的對列研究通過免疫組化試驗(yàn)檢測結(jié)腸癌標(biāo)本的 P53 表達(dá)，發(fā)現(xiàn)低水平的食用葉酸與 CRC 風(fēng)險(xiǎn)增加及 P53 突變相關(guān)。
一些研究對食用葉酸和葉酸（葉酸的合成形態(tài)）補(bǔ)充劑進(jìn)行了評價(jià)。大量的觀察數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)葉酸的長期攝入量≥800μg 與攝入量 <250μg 相比，與 CRC 低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（RR=0.69,95%）。
然而，一項(xiàng) 16 個(gè)研究的薈萃分析認(rèn)為葉酸的保護(hù)效應(yīng)受限于食用葉酸而非葉酸補(bǔ)充劑的攝入。也有一些證據(jù)表明，葉酸的保護(hù)效應(yīng)依賴于個(gè)體亞甲基四氫葉酸還原酶（一種參與葉酸代謝的酶）的基因類型。
至少有兩項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究結(jié)果并不確定葉酸作為保護(hù)因子的角色。而且既往有結(jié)直腸腺瘤病史的個(gè)體給予葉酸補(bǔ)充劑并不能減少腺瘤的復(fù)發(fā)。
在一項(xiàng)試驗(yàn)中，葉酸補(bǔ)充劑甚至與 2 個(gè)或更多的腺瘤及其他腫瘤的發(fā)展相關(guān)，暗示了葉酸的弊端而非益處的可能，來至一項(xiàng)基于人群的研究支持此可能，因?yàn)橛^察到 CRC 發(fā)生率增加與美國使用補(bǔ)充葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺失的食物配方同時(shí)發(fā)生。
盡管這些研究都認(rèn)為那些已經(jīng)患有結(jié)腸腫瘤的患者再補(bǔ)充葉酸補(bǔ)充劑可能無獲益，而對那些基線水平為葉酸缺乏的個(gè)體給予葉酸補(bǔ)充劑的效果也未知。的確，另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，基線為血漿葉酸低濃度的個(gè)體給予葉酸補(bǔ)充劑可以顯著減少腺瘤復(fù)發(fā)（RR=0.61；95%）。
維生素 B6：也就近十年維生素 B6 與 CRC 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系開始引起人們的注意。一項(xiàng)前瞻性研究檢測維生素 B6 攝入或血磷酸吡哆醛水平（PLP，維生素 B6 的活性形式）與 CRC 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，結(jié)果并不一致。一項(xiàng)前瞻性的薈萃分析研究顯示：比較維生素 B6 高攝入和低攝入及血 PLP 水平 ，CRC 匯集的相對風(fēng)險(xiǎn)比分別是 0.90 和 0.52。
在忽略 Netherlands 研究中較窄的范圍暴露于維生素 B6（0.6-0.7mg ，與最高組和最低組中間的中位攝入組不同）后，維生素 B6 高攝入與低攝入的保護(hù)效果和 CRC 風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.80）。
維生素 D：
體內(nèi)主要的維生素 D 通過皮膚經(jīng)紫外線照射后合成，但是在食物資源中也可發(fā)現(xiàn)此類維生素。其活性形式 1,25- 二羥維生素 D（25OHD），負(fù)責(zé)通過激活的維生素 D 受體 (vitamin D receptor，VDR) 建立體內(nèi)平衡鈣發(fā)揮維生素 D 的作用。
在被維生素 D 激活后，VDR 結(jié)合到 DNA 反應(yīng)元素并轉(zhuǎn)化激活多個(gè)控制細(xì)胞增殖、分化和凋亡的基因，同時(shí)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，可能影響 CRC 發(fā)展。觀察性研究發(fā)現(xiàn)維生素 D 缺乏的狀態(tài)和所有腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，尤其是結(jié)腸癌被確認(rèn)是最相關(guān)的。
9 個(gè)病例對照研究的薈萃分析顯示，在確診 25 OHD 血漿水平之前，每增加 4ng/mL 的 25 OHD 可降低 6% 結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)干預(yù)性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，維生素 D 補(bǔ)充劑的結(jié)果再一次不一致。薈萃分析顯示，比較血清 25 OHD 更高水平≥33 ng/mL 與低水平 < 12 ng / mL，結(jié)直腸癌發(fā)病率要低 50%。
女子健康活動中的一項(xiàng)最大的隨機(jī)試驗(yàn)，36282 名絕經(jīng)后婦女每日接受 400 IU 維生素 D 和 1000 毫克的鈣的補(bǔ)充劑或安慰劑。最初，這項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)基線水平的 25 OHD 和結(jié)腸直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的相反關(guān)系。但是，隨訪 7 年后，此關(guān)系無意義。
鈣和奶制品：
在假設(shè)鈣可以結(jié)合到有毒的次級膽汁酸和離子脂肪酸并在結(jié)腸管腔內(nèi)形成不溶性肥皂時(shí)，我們提出了膳食鈣的保護(hù)作用與 CRC 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。食用鈣保護(hù)關(guān)系的另一種解釋是：鈣具有減少結(jié)腸粘膜的細(xì)胞增殖、刺激分化、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的效應(yīng)。
兩個(gè)大型前瞻性試驗(yàn)分析鈣的攝入量和結(jié)腸癌之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)更高鈣的攝入量 (> 1250 mg / d vs≤500 mg / d) 和遠(yuǎn)端結(jié)腸癌的相反關(guān)系。分析還表明每日攝入超過 700 毫克的鈣劑再增加攝入僅有最小增量效益。同樣，10 個(gè)前瞻性隊(duì)列研究的匯集分析顯示，在比較個(gè)人鈣攝入量四分位間距最高者和最低者，可減少 22% 的 CRC 風(fēng)險(xiǎn)。
觀察性研究的結(jié)果至少經(jīng) 3 個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)評估。這三個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析包括 1485 名之前切除腺瘤的調(diào)查對象，得出結(jié)論是隨機(jī)接受鈣劑補(bǔ)充的患者結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。盡管在腺瘤的預(yù)防試驗(yàn)中鈣劑補(bǔ)充有益，但鈣劑補(bǔ)充降低結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)仍未經(jīng)證實(shí)的。
唯一的大型對照試驗(yàn)評估這一問題，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充鈣和維生素 D 對侵入性結(jié)直腸癌發(fā)生率沒有顯著差異。問題是鈣和維生素使用的劑量是否足以防止結(jié)腸癌。
一些乳制品因?yàn)楹^高的鈣量已經(jīng)假設(shè)用于預(yù)防 CRC。19 個(gè)隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，更高的牛奶和乳制品對結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)具保護(hù)作用但對直腸癌無效（RR = 0.83）。
Omega-3：
基于魚高攝入人群的 CRC 發(fā)病率和死亡率較低這樣一個(gè)前提，一些研究已經(jīng)評估了 omega – 3 作為保護(hù)因素的作用。雖然一些觀察性研究提出魚肉高攝入飲食與結(jié)腸直腸癌的相反的關(guān)系，其他的沒有找到一個(gè)一致的關(guān)系。33 個(gè)觀察研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，魚的攝入可以使總的 CRC 風(fēng)險(xiǎn)減少 12%。此重要的相反關(guān)系在直腸癌更具推薦意義（總結(jié) OR=0.79）。
涉及此問題的干預(yù)試驗(yàn)還無報(bào)道，來至一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的最佳證據(jù)發(fā)現(xiàn)給予家族性腺瘤息肉的個(gè)體 Omega-3 補(bǔ)充劑可以顯著減少腺瘤的發(fā)生率。
藥物：
為了降低 CRC 風(fēng)險(xiǎn)，一些藥物作為潛在的保護(hù)劑被研究。表 2 總結(jié)了下面討論的藥物報(bào)道評估這種干預(yù)研究的最佳證據(jù)。
表 2 藥物與結(jié)直腸癌預(yù)防
CRC預(yù)防角色 | 隨機(jī)臨床試驗(yàn)評估 | 總體人群推薦 | 高危人群推薦 |
阿司匹林 | Logan 等, 2008
Baron 等, 2003
Sandler 等, 2003 Benamouzig 等, 2011 Rothwell 等, 2010 | 不 | 阿司匹林補(bǔ)充劑量：80-120mg/d |
NSAIDs | Arber 等, 2006 Baron 等, 2006 Bertagnolli 等, 2006 | 不 | 不，因?yàn)槎拘?/p> |
抗氧化劑 | Lippman 等, 2009 Greenberg 等, 1994 | 不 | 不 |
他汀類 | Pedersen 等, 1996 Sacks 等, 1996 Emberson 等, 2012 | 不 | 不 |
雙磷酸鹽 | 無 | 不 | 不 |
絕經(jīng)后激素治療 | Chlebowski 等,2004 | 不 | 不，因?yàn)槎拘?/p> |
CRC：結(jié)直腸癌；NSAIDs：非甾體類抗炎藥
阿司匹林和非甾體類抗炎藥：
阿司匹林作為藥物預(yù)防 CRC 的第一個(gè)證據(jù)來自一個(gè)大型的病例對照研究，在 1988 年發(fā)表的一項(xiàng)探索許多藥物與 CRC 的潛在關(guān)系的研究。作者很驚訝的發(fā)現(xiàn)阿司匹林和結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)之間相反的關(guān)系。隨后，大量觀察和干預(yù)試驗(yàn)研究阿司匹林和其他非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 顯示結(jié)腸腺瘤和 CRC 風(fēng)險(xiǎn)減少 20% 至 40%。
為了評估使用阿司匹林進(jìn)行藥物預(yù)防，大多數(shù)干預(yù)性的安慰劑對照試驗(yàn)包括個(gè)人和既往有結(jié)直腸腺瘤或癌癥病史的。這些試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)阿司匹林使用者腺瘤的發(fā)病率有一個(gè)絕對的風(fēng)險(xiǎn)減少 6.7%。盡管此薈萃分析在隨訪 4 年后沒有更新，并且從一個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別，越來越多的數(shù)據(jù)出來帶來堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持阿司匹林的保護(hù)作用。
后期的報(bào)道，英國一項(xiàng)研究阿司匹林主要解決心血管終點(diǎn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告，在服用阿司匹林至少 5 年后，CRC 和其他腫瘤的發(fā)病率及死亡率削減高達(dá) 50%。
關(guān)于阿司匹林預(yù)防結(jié)直腸腫瘤的最佳劑量和持續(xù)時(shí)間仍然未建立。試驗(yàn)評估阿司匹林的每日劑量為 80-325 毫克， Lynch 綜合征人群的研究 600 毫克 / 天，甚至兩個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)使用大劑量 1200 毫克 / 天。低和高劑量的阿司匹林長時(shí)間使用似乎是有益的，然而阿司匹林的最小劑量和持續(xù)時(shí)間也可達(dá)到保護(hù)效果仍不確定。
一些觀測性數(shù)據(jù)支持非阿司匹林 NSAID 在大腸癌的預(yù)防作用也有報(bào)道，但只有很少的干預(yù)試驗(yàn)數(shù)據(jù)是可用的。三個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)評估 cox - 2 選擇性抑制劑塞來昔布和萬絡(luò)的作用，發(fā)現(xiàn)有腺瘤病史的患者之前服用這些藥物可較低的腺瘤復(fù)發(fā)。
隨機(jī)分配到塞來昔布 (200 - 400 mg/d) 組，45% 低風(fēng)險(xiǎn)予高劑量和 33% 的低風(fēng)險(xiǎn)予低劑量，患者的腺瘤風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。在使用萬絡(luò)的試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)了類似的好處，但是這種藥物不再具商業(yè)可用性，和在賽來昔布觀察到的一樣，因?yàn)槠渑c心血管事件及消化性潰瘍出血相關(guān)。
NSAID 舒林酸已評估，一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)隨機(jī)納入 375 位患有腺瘤病史的個(gè)體，予舒林酸聯(lián)合鳥氨酸脫羧酶抑制劑 (DFMO) 或安慰劑。聯(lián)合治療顯示總的腺瘤復(fù)發(fā)率顯著降低和進(jìn)展性腺瘤的低風(fēng)險(xiǎn)（0.7% vs 8.5% ），或多個(gè)腺瘤低風(fēng)險(xiǎn) (1% vs 13.2%)。盡管其結(jié)果令人鼓舞，但擔(dān)心聽力喪失和心血管毒性等潛在副作用減少了聯(lián)合使用此處方的熱情。
抗氧化劑：
一些抗氧化劑，如β- 胡蘿卜素、維生素 A、維生素 C、維生素 E 和硒，因?yàn)樗麄兛梢詫棺杂苫趸碌?DNA 損傷、最終致癌，而被認(rèn)為具有預(yù)防癌癥的作用。
盡管觀察性研究的結(jié)果的令人鼓舞，但干預(yù)試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)抗氧化劑攝入和 CRC 發(fā)病率之間的明顯關(guān)系。一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，研究發(fā)現(xiàn)抗氧化補(bǔ)充劑，如口服硒 (200μg / d) 和維生素 E(400 IU / d) 沒有發(fā)現(xiàn)任何先前指定的減少患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括 CRC。
在另一個(gè)試驗(yàn)，包括之前患有腺瘤的個(gè)體，在使用維生素 C、維生素 E 和β- 胡蘿卜素補(bǔ)充劑后，發(fā)現(xiàn)與腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。
8 個(gè)安慰劑對照試驗(yàn)的薈萃分析，共有 17620 名參與者，并未發(fā)現(xiàn)抗氧化補(bǔ)充劑，包括β- 胡蘿卜素、和維生素 A、C 和 E 在預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的主要或次要獲益方面令人信服的證據(jù)，它的使用也不能為此目的進(jìn)行推薦。
他汀類：
觀察性研究已經(jīng)提出使用他汀類藥物可能降低總的癌癥風(fēng)險(xiǎn)，包括結(jié)直腸癌。兩個(gè)大型臨床試驗(yàn)評估辛伐他汀和普伐他汀對冠狀動脈疾病益處，其次要終點(diǎn)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的發(fā)生率減少。
最近 27 個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析，納入 174149 名患者，在已任何類型腫瘤的 4.9 年的中位隨訪（RR = 0.98）后，沒有發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對腫瘤發(fā)病率或死亡率的影響。但到目前為止，沒有一個(gè)試驗(yàn)是專門設(shè)計(jì)究其在大腸癌的預(yù)防作用。
雙磷酸鹽類：
在臨床前研究中，磷酸鹽被證明具有抑制血管生成、腫瘤細(xì)胞入侵、附著和整體腫瘤進(jìn)展的作用，其在降低結(jié)腸癌細(xì)胞的增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用也經(jīng)證明。在雙磷酸鹽的臨床前景下，兩個(gè)大型病例對照試驗(yàn)認(rèn)為長期使用雙磷酸鹽與 CRC 風(fēng)險(xiǎn)降低是相關(guān)聯(lián)。
最近，一個(gè)隊(duì)列研究和三個(gè)病例對照研究的薈萃分析，總共納入 94405 個(gè)暴露于雙磷酸鹽個(gè)體和 283181 非曝露于磷酸鹽個(gè)體，16998 例結(jié)直腸癌病例和 108197 對照者，發(fā)現(xiàn)任何口服雙磷酸鹽者 CRC 風(fēng)險(xiǎn)下降（OR= 0.71）。然而，此分析未納入?yún)⑴c有 86277 名女性參與的護(hù)士健康研究的空的隊(duì)列研究，有 801 個(gè)被記錄的 CRC 病例。
絕經(jīng)后激素治療：
觀察發(fā)現(xiàn) CRC 的男女比例是女性低于男性，而絕經(jīng)前女性低于絕經(jīng)后女性。研究人員調(diào)查絕經(jīng)后激素治療能否減少結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。
觀測數(shù)據(jù)表明絕經(jīng)后激素使用對 CRC 風(fēng)險(xiǎn)具保護(hù)效果（多變量 RR = 0.65），兩個(gè)薈萃分析包括流行病學(xué)研究也證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。
一項(xiàng)在將近 17000 絕經(jīng)后女性中進(jìn)行的女性健康倡議 (Women’s Health Initiative，WHI) 隨機(jī)、安慰劑對照研究也顯示了此保護(hù)作用。結(jié)合雌激素加孕激素聯(lián)合而非單用雌激素可以降低 CRC 的風(fēng)險(xiǎn)。
盡管如此，此試驗(yàn)的長期隨訪發(fā)現(xiàn)雌激素加黃體酮聯(lián)合治療可能降低癌癥發(fā)病率而不是死亡率，因?yàn)槟切┰?jīng)接受雌、孕激素聯(lián)合治療的 CRCs 患者在診斷為 CRC 時(shí)病情更易進(jìn)展，且和無意義的高致死率相關(guān)。
結(jié)論：
我們檢索了那些支持日常的體育鍛煉及飲食可以作為結(jié)直腸癌的一級預(yù)防潛在合理的數(shù)據(jù)，但是考慮到飲食因素和藥物，這些可用的數(shù)據(jù)使我們不能做出決定性的改變生活的建議。
阿司匹林和其他非甾體類抗炎藥一直被證明是具保護(hù)性因素，但由于擔(dān)憂潛在的毒性，一般不推薦常規(guī)使用。所以，我們應(yīng)該試圖對高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行藥物預(yù)防，因?yàn)槠淅笥诒?。雖然，絕經(jīng)后激素治療對結(jié)直腸癌獲益似乎是一致的，但經(jīng)過利弊權(quán)衡之后，不推薦其作為一級預(yù)防手段，尤其是考慮到可能增加患乳腺癌和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
增加水果和蔬菜的消費(fèi)并沒有強(qiáng)的抗腫瘤益處，并且也不推薦補(bǔ)充葉酸、維生素 D、鈣或維生素 B6。也還沒有令人信服的證據(jù)表明使用他汀類藥物、抗氧化劑或口服雙磷酸鹽等藥物預(yù)防可以降低 CRC 風(fēng)險(xiǎn)。
因此，一級預(yù)防是結(jié)直腸癌篩查和預(yù)防的一個(gè)重要補(bǔ)充，可降低其發(fā)病率。進(jìn)一步說，仍然需要進(jìn)一步的研究去更好地定義值得推薦的改善生活方式的保護(hù)性因素。
