案例一 此人身保險合同是否有效
[案情]
原告屈寶華。
原告王克年。
被告泰康人壽保險股份有限公司宜昌中心支公司（以下簡稱“宜昌泰康人壽公司”）。
原告訴稱，2001年11月23日，王克年在宜昌泰康人壽公司給丈夫屈海清投保了世紀長樂終身分紅保險，受益人為其子屈寶華，王克年當日交付了首期保險費。宜昌泰康人壽公司2001年11月29日簽發(fā)了保險單。2002年10月4日，被保險人屈海清因疾病死亡，王克年當日將此事電話通知了宜昌泰康人壽公司， 2002年10月9日提請理賠。2002年11月20日宜昌泰康人壽公司以簽約當日未經(jīng)被保險人屈海清簽字保險合同無效為由拒絕理賠，作出了拒賠通知書。原告認為，宜昌泰康人壽公司在簽約及審批時并未強調(diào)要求被保險人本人簽名，按程序收取了保險費并簽發(fā)了保險單后，在保險事故發(fā)生時拒絕理賠，只享受合同權(quán)利卻不承擔合同義務(wù)，應(yīng)當承擔締約過失責任，賠償原告的損失。訴請法院判令被告宜昌泰康人壽公司賠償經(jīng)濟損失30000元，承擔本案訴訟費。
[審理]：
湖北省宜昌市西陵區(qū)人民法院經(jīng)過公開審理查明：
2001年11月19日，原告王克年經(jīng)被告業(yè)務(wù)員盧玉萍辦理與被告簽訂了一份投保單，被保險人為原告王克年丈夫屈海清，保險金額為30000元，標準保費為1480.20元，原告王克年代被保險人屈海清簽了字。2002年10月4日，被保險人屈海清因病死亡，原告王克年向被告提出賠償要求。被告在審核原告申請時發(fā)現(xiàn)被保險人簽字由原告王克年代簽，于是認定該保險合同無效不予賠償，只同意按規(guī)定退還原告已交的保險費用。
王克年與泰康人壽簽訂的投保單上明確指出，投保人、被保險人簽名都應(yīng)由本人親自簽名，否則該投保單無效。泰康人壽已經(jīng)盡到了書面告知的義務(wù)，因此不應(yīng)承擔導(dǎo)致合同無效的締約過失責任。雖然王克年稱泰康人壽業(yè)務(wù)員告知其被保險人簽字可由投保人代簽，但因不能提出有力證據(jù)，故應(yīng)自行承擔舉證不能的后果。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第五十六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，作出駁回原告屈寶華、王克年的訴訟請求。
原告不服一審判決，向宜昌市中級人民法院提起上訴。
宜昌市中級人民法院經(jīng)審理認為：2001年11月19日上訴人王克年與被上訴人泰康人壽雙方簽訂《個人壽險保險單》，作為投保人的上訴人王克年在“被保險人簽名“欄中代被保險人屈海清（其丈夫）簽名，上訴人王克年因被保險人屈海清已死亡申請理賠，被上訴人泰康人壽以投保人王克年為被保險人屈海清購買以死亡為條件的保險時未經(jīng)過被保險人的書面同意，認定合同無效為由拒絕理賠。審理查明，雙方簽訂的投保單中，該保單的填寫除投保人簽名、被保險人簽名以外，均由被上訴人單位的業(yè)務(wù)員盧玉萍填寫。在該投保單的“業(yè)務(wù)員報告書”欄中，填寫該投保計劃是自己為投保人設(shè)計并且熟悉投保人有10年之久，投保人沒有智力障礙。最后在業(yè)務(wù)員聲明中，盧玉萍對“所投保險中的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人據(jù)實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告之并簽名”認可并簽名。由此說明存在被上訴人的業(yè)務(wù)員明知被保險人不在場的情況下，認可投保人王克年代被保險人屈海清簽名的事實。因此上訴人屈寶華、王克年主張被上訴人泰康人壽造成合同無效應(yīng)承擔締約過失責任的理由成立。經(jīng)合議庭評議，本案認定事實不清、證據(jù)不足。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（三）項的規(guī)定，裁定1、撤銷宜昌市西陵區(qū)人民法院（2003）西民初字第673號民事判決；2、發(fā)回宜昌市西陵區(qū)人民法院重審。
宜昌市西陵區(qū)人民法院經(jīng)過公開審理認為：以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的合同無效?，F(xiàn)屈海清和宜昌泰康人壽公司簽訂的保險合同無屈海清的書面同意及簽名，該合同無效。宜昌支公司的業(yè)務(wù)員在簽訂合同時，明知投保人和被保險人不是同一人，而要求投保人代替被保險人簽名，未盡到告知義務(wù)，應(yīng)承擔導(dǎo)致合同無效的責任。宜昌支公司雖然否認王克年出具的簽訂合同時業(yè)務(wù)員在場的證據(jù)，但根據(jù)當時的情況，業(yè)務(wù)員應(yīng)在現(xiàn)場。王克年的該證據(jù)本院予以采納。宜昌支公司應(yīng)承擔締約過失責任，該責任不僅包括訂立合同的各種費用，準備履行合同所支出的費用等，也包括信賴人的財產(chǎn)應(yīng)增加而未增加的利益。所以宜昌支公司應(yīng)賠償王克年和屈寶華根據(jù)該合同應(yīng)該得到的信賴利益的損失，即30000元的保險金。宜昌支公司雖然提交了屈海清曾患有肺結(jié)核的證據(jù)，但其公司在與王克年簽訂合同時首先違反合同約定，未要求被保險人屈海清本人履行告知義務(wù)，僅要求投保人代為簽訂合同，該告知義務(wù)是否真實，均不影響合同的效力，故宜昌支公司的該答辯意見，本院亦不予采納。依照《中華人民共和國民法通則》第六十一條第一款、《中華人民共和國合同法》第四十二條第（二）項之規(guī)定，判決如下：1、王克年與泰康人壽保險股份有限公司宜昌中心支公司簽訂的《世紀長樂終身分紅保險》無效；2、泰康人壽保險股份有限公司宜昌中心支公司賠償屈寶華、王克年保險金30000元。
原審被告不服宜昌市西陵區(qū)人民法院（2004）西民初字第497號民事判決，向湖北省宜昌市中級人民法院提起上訴。
原告不服一審判決，向宜昌市中級人民法院提起上訴。
湖北省宜昌市中級人民法院判決駁回上訴，維持原判。
[評析]
本案是一件典型的人身保險合同糾紛案件，從案件審理過程中反映了人身保險合同糾紛中幾個常見的問題：
一、合同效力問題
人身保險合同是以人的壽命和身體作為保險標的的保險合同，為確保被保險人的生命不致在其毫不知情的狀況下被他人（即惡意投保人）置于危險狀態(tài)，因此《中華人民共和國保險法》第五十六條明確規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效”。本案所涉及的原、被告雙方簽訂的人壽保險合同因為存在由投保人在未獲取被保險人書面同意的情形下代替其簽字的客觀事實，根據(jù)上述法律規(guī)定，確認該合同為無效合同無疑。
二、締約過失責任的承擔問題
基于對案件客觀事實相同的認定，一審、終審法院卻做出截然不同的判決，原因在于對締約過失責任歸責的認定上存在差異。
保險合同是附合合同，合同條款是由保險公司事先擬定的，投保人只能就該條款表示愿意接受與否來決定是否簽訂合同。投保人是在業(yè)務(wù)員當場監(jiān)督的情況下填寫的保單，沒有刻意規(guī)避、隱瞞的行為，因此可以排除投保人代簽的故意。按照合同法規(guī)定合同的制訂方在訂立合同時，應(yīng)按照誠實信用原則就條款向?qū)Ψ铰男斜匾恼f明義務(wù)。雖然該案中個人壽險投保單中健康告知書的申明書和授權(quán)書部分明確寫明應(yīng)由被保險人親自簽名，否則保單無效的要求，但保險公司的業(yè)務(wù)員在原告投保時沒有向其說明正確的投保手續(xù)以及違反這一手續(xù)會導(dǎo)致的嚴重后果。業(yè)務(wù)員在明知被保險人不在場的情況下沒有對原告代簽投保單的行為加以制止，也沒有要求原告出示被保險人書面同意的材料，并于事后將原告代簽的投保單加蓋體檢章上交公司。被告經(jīng)審核后同意存檔，這表明被告實際默認了原告代簽投保單的行為，承認該保險合同有效。被告作為保險合同的承諾方必須對投保單進行嚴格核保，有義務(wù)及時采取補救措施。如果業(yè)務(wù)員的麻痹大意歸于偶然，那么該投保單可以順利通過被告的層層檢驗核查“關(guān)口“，證明被告在經(jīng)營活動中存在極大的漏洞。本案中，正是由于泰康人壽怠于履行告知義務(wù)，后又疏于管理沒能及時發(fā)現(xiàn)代簽事實的存在，最終造成合同無效的法律后果，因此重審法院判決泰康人壽應(yīng)該對合同形式上的瑕疵承擔締約過失責任。
值得注意的是，導(dǎo)致該人身保險合同無效的根源在于泰康人壽的業(yè)務(wù)員在投保人未提供被保險人書面委托的情況下，接受了由投保人代簽被保險人簽名的保險單，并且違反法律規(guī)定由自己幫忙填寫了保單其他內(nèi)容。實際上，這是默認了投保人代簽的行為，也認定了合同的效力，最終要承擔締約過失的法律責任。因此，保險公司應(yīng)當加強工作人員的法律學(xué)習(xí)，增強法律意識，嚴格依照法律法規(guī)規(guī)定簽訂合同。特別是對以死亡為給付條件的人身保險合同的訂立、變更、履行必須遵照法律程序辦理，不能抱有“大而化之”的思想，避免損害投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益。
三、賠償范圍的界定問題
根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十二條規(guī)定，締約過失行為給對方造成損失的，應(yīng)承擔損害賠償責任，但對賠償責任的具體范圍卻沒有明確。
本案中，原被告雙方在合同訂立過程中，因為被告的過失違反了先合同義務(wù)，造成原告信賴利益損失，所以被告依法應(yīng)當承擔賠償責任。這種損失既包括因締約過失行為致對方財產(chǎn)的直接損失，也包括過錯方致使受害方喪失了與其他第三方另定合同的機會所造成的損失。由此可見，如果認定保險人對被保險人未簽名的無效合同負締約過失責任的話，其不但要返還保險費及其利息，還要賠償對方有關(guān)費用支出（直接損失）和因此而無法得到死亡保險金所造成的損失（間接損失）。正是基于社會一般的公平觀念，案件重審法院依法做出了由泰康人壽賠付二原告保險金30000元的判決，從而杜絕了保險公司單憑被保險人未親自簽名導(dǎo)致合同無效來規(guī)避責任的現(xiàn)象的出現(xiàn)。
案例二 本案保險合同免責條款是否有效
[案情]：2003年9月27日，投保人林光偉在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司銅梁支公司處為渝B13860號中型貨車投保，保險合同約定了第三者責任險，并規(guī)定了保險車輛造成本車駕駛?cè)藛T及其家庭人員的人身傷亡屬除外責任。2004年4月6日，因該車轉(zhuǎn)賣，經(jīng)投保人林光偉申請，被告同意將保險合同轉(zhuǎn)讓給李彬。4月15日，又經(jīng)李彬申請，被告同意將保險合同轉(zhuǎn)讓給原告萬洪偉，原告受讓了該保險合同的權(quán)利義務(wù)。4月21日（在保險期內(nèi)），原告雇傭的駕駛員肖勇兵在檢查故障過程中，渝B13860號貨車失控，將在車旁檢查車輛的駕駛員肖勇兵的父親肖開正壓傷致死。6月21日，彭州市人民法院判決本案原告負全部責任，應(yīng)賠償除肖勇兵以外的死者親屬87880元，并承擔訴訟費3500元，合計91380元。原告于當日向被告申請索賠，后被告僅向原告賠付車輛損失險。9月28日，被告以該車駕駛員肖勇兵與死者系父子關(guān)系，并根據(jù)保險合同中的第三者責任保險條款第六條第（二）項“保險車輛造成本車駕駛?cè)藛T及其家庭人員的人身傷亡屬除外責任”的規(guī)定而拒賠，為此，雙方就保險合同中的第三者責任險發(fā)生紛爭訴至法院。
[分歧]：本案被告中保銅梁支公司是否免責關(guān)鍵在于被告是否履行了告知義務(wù)，就此有兩種不同意見。
一種意見認為，本案中，被告中保銅梁支公司所填發(fā)的保險單正本和保險單副本中的“重要提示”一欄第三款均載明“請詳細閱讀承保險種對應(yīng)的保險條款，特別是責任免除和投保人、被保險人義務(wù)”。因此，從保單的“重要提示”反映，被告中保銅梁支公司簽訂合同時被告已向原告履行了明確的告知義務(wù)，應(yīng)當免除被告的賠償責任。
另一種意見認為，被告中保銅梁支公司所填發(fā)的保險單正本和保險單副本中的“重要提示”尚未達到“明確說明”的程度。因此，被告中保銅梁支公司并未履行告知義務(wù)，應(yīng)當承擔理賠責任。
[評析]：
筆者同意第二種意見。
因為保險合同作為一種最大誠信合同，在訂立保險合同時，保險人和投保人均應(yīng)當將保險合同涉及的重要事項向?qū)Ψ阶魅鐚嵉恼f明或者告知。同時，由于保險合同所涉及的專業(yè)術(shù)語，投保人往往不甚了解，保險人有義務(wù)向投保人說明保險合同的條款，保險人訂立保險合同的先契約義務(wù)，決定保險人更應(yīng)對保險合同中約定的有關(guān)保險人責任免除條款的內(nèi)容、術(shù)語、目的以及適用等向投保人作出解釋。就本案而言，被告告知的形式、內(nèi)容及告知的程度來看，均不符合法律之規(guī)定，其免責條款應(yīng)歸于無效。
一、保險合同的法律特征。用格式條款訂立合同是隨著社會經(jīng)濟的民展而形成的，最早出現(xiàn)西方國家公用事業(yè)領(lǐng)域。20世紀以來，由于科學(xué)技術(shù)的高度發(fā)展，壟斷組織的形成，一些企業(yè)的服務(wù)交易行為（如保險）是為壟斷重復(fù)進行的，許多公用事業(yè)服務(wù)具有固定要求，利用格式條款訂立合同，簡化了訂約程序，節(jié)省了時間，降低了成本，適應(yīng)了現(xiàn)代化社會商品經(jīng)濟高度發(fā)展的要求。格式合同，又稱格式條款、標準合同，一般合同條款、附合合同，是指合同條款由一方當事人預(yù)先擬定，對方當事人只能全部接受或一概拒絕，不能就個別條款進行商洽的合同。保險合同作為格式合同的一種具有以下法律特征：一是保險合同的要約具有廣泛性、持久性和細節(jié)性。保險合同是向廣大投保人發(fā)出，涉及到某一特定時期所要訂立的全部合同，并且包含和確定了合同的具體條款。二是保險合同由保險人事先擬就，并通過保監(jiān)會認可，投保人不直接參與合同的制定。三是保險合同具有不變性，所有的合同條款構(gòu)成密不可分的統(tǒng)一整體，并已定型，投保人只有完全同意才能成為締約的一方當事人，不能就合同條款討價還價加以改變。四是保險合同以保險單的方式，將合同條款明示。五是保險合同的保險人在經(jīng)濟上具有絕對優(yōu)勢的地位，在事實上享有壟斷經(jīng)營的權(quán)利。
二、保險人有“明確說明”的義務(wù)。
保險合同雖然是由單方擬定的，但并不自然就有合同效力，必須要經(jīng)投保人同意后才具有合同效力。由于有時保險合同的全部內(nèi)容對方?jīng)]有注意或者文字不十分明確，對方并不能完全理解，按照《合同法》第39條“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明?！边@一規(guī)定要求提供格式條款的一方遵循公平原則，對使用格式條款的當事人應(yīng)當盡到合理的提請注意和說明義務(wù)。所謂合理的方式可以是直接提示對方當事人特定條款的內(nèi)容，也可以是在合同文本中以色彩、字體、黑線等方式作出醒目的標志，還可以公開張貼告示提示對方當事人注意。提請注意的語言文字必須清楚明白，不能含糊不清。提請注意的行為必須在訂立合同之前，并達到按通常的標準足以引起一般人注意的程度。
同時，保險合同的性質(zhì)決定保險合同是一種最大誠信合同，誠信原則貫穿于保險合同的始終，保險人和投保人是否做到誠實信用，是構(gòu)成評價保險合同效力的主要因素，因此，在保險合同訂立之初，保險合同雙方都應(yīng)承擔相應(yīng)的告知義務(wù)。保險合同作為格式合同，其在設(shè)計條款上保險人始終居于優(yōu)勢地位。同時，其術(shù)語專業(yè)化是保險合同的特點，基本條款及內(nèi)容相對復(fù)雜并含有大量的保險術(shù)語，一般只有具有專業(yè)知識和業(yè)務(wù)經(jīng)驗的保險人所熟知。而作為投保人，往往僅能通過保險人所陳述的內(nèi)容對合同進行理解。這就造成了信息不對等情況的出現(xiàn)。從經(jīng)濟學(xué)的角度分析，信息不對等必然造成信息強勢主體對信息弱勢主體的剝削，其打破了雙方訂立合同所依據(jù)的平等主體地位。加之，保險合同作為射幸合同，帶有很大的偶然性，因此，《中華人民共和國保險法》第18條對保險人的提請投保人注意的義務(wù)又專門作出規(guī)定，對保險人免除責任的條款投保人必須達到明確說明的程度，否則，免責條款不產(chǎn)生法律效力。
三、保險人未履行“明確說明”義務(wù)免責條款無效。
《中華人民共和國保險法》第18條“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。被告是否履行告知義務(wù)是本案之關(guān)鍵，履行告知義務(wù)的標準是“明確說明?！薄懊鞔_說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當對有關(guān)免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果的規(guī)定。因此，“明確說明”之限度，應(yīng)以一個普通人能夠以其所應(yīng)具備的知識和社會經(jīng)驗，能夠就保險合同之條款與保險人在認識上達成一致為標準。然而，本案被告并未達到此標準。
——從告知的形式上看，被告中保銅梁支公司僅在所填發(fā)的保險單正本和保險單副本中的格式“重要提示”一欄第三款載明“請詳細閱讀承保險種對應(yīng)的保險條款，特別是責任免除和投保人、被保險人義務(wù)”，至于對以上的保險條款，投保人能否做出符合合同初衷的理解，保險人再所不問。
——從告知的內(nèi)容看，原投保人在投保單中簽字并不能證明被告履行了明確說明義務(wù)，況且，本案原告之權(quán)利義務(wù)是基于原投保人保險合同的轉(zhuǎn)讓，受讓人再轉(zhuǎn)讓而產(chǎn)生的保險合同關(guān)系，被告同意原告受讓為保險合同的權(quán)利義務(wù)主體后，被告不能舉出相關(guān)證據(jù)證明其已經(jīng)向原告履行了明確說明義務(wù)。
——從告知的度看，保險公司應(yīng)以一個普通人的知識和社會經(jīng)驗，通過告知能夠就保險合同之條款與保險人在認識上達成一致，作為限度。在本案中，保險單正本和保險單副本所載明的“重要提示”，并未對保險合同條款作出解釋，僅僅起到了提示義務(wù)，對于投保人之理解并無幫助，不符合明確說明之限度，故應(yīng)認定被告中保銅梁支公司未就保險合同條款履行告之義務(wù)。
如何在意思自治的體制下伸張合同正義，使經(jīng)濟上的強者不能憑借合同自由之名壓榨弱者，是現(xiàn)代法律面臨的艱巨任務(wù)。這就需要司法規(guī)制。所謂司法規(guī)制，是指人民法院依據(jù)法律的規(guī)定對格式條款進行裁判，肯定或否定其效力的規(guī)制方法。就第三者責任保險而言，把被保險人家庭成員排除在第三者范圍之外，具有一定的合理性。因為，在共同財產(chǎn)制的情況下，家庭成員相互之間因意外或過失造成對方傷害的，一方承擔民事賠償責任即相當于用共同財產(chǎn)中的一部分賠到共同財產(chǎn)之中，沒有實際意義，不符合賠償理念中的填平原則。再者，如果把被保險人的家庭成員列入第三者范圍，很可能出現(xiàn)賠款全部或部分落入侵害人手中的現(xiàn)象。從我國現(xiàn)行的法律規(guī)定和保險監(jiān)管政策看，保險公司的這一做法至少并不違法。當然，從同樣的生命應(yīng)當同樣受到尊重，受到同樣的保護來講，第三者責任免責條款也有不合理之處。我們希望以現(xiàn)行法律為依據(jù)，通過司法規(guī)制來解決這一矛盾，使中國保險業(yè)與國際接軌，救濟無辜受害者及其家屬。
案情三 被保險人死因不明保險公司應(yīng)否理賠
[案情]
2003年12月中旬，曾某及妻夏某與某保險公司業(yè)務(wù)員胡某等人一起吃飯時，曾向胡提出原來投保的人身意外傷害險已經(jīng)到期，想重新投保，并當即交給胡300元現(xiàn)金。飯后胡某到保險公司領(lǐng)取了三份人身意外傷害綜合保險的保單，交給曾某簽名后拿回公司蓋章，這三份保險單的簽單日期為2003年12月21日，每份保費100元，保額30000元。該保險條款第十三條“釋義”中就意外傷害明確為：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，第四條“責任免除”中規(guī)定了十三種情形造成發(fā)生保險事故的，保險公司不負給付保險金責任。辦好投保手續(xù)后胡某電話通知曾某來領(lǐng)保單，曾某稱正在外地出差過幾天來領(lǐng)。12月26日晚，曾某被人發(fā)現(xiàn)在辦公室內(nèi)死亡。公安局法醫(yī)經(jīng)過對尸體外表檢查排除他殺，在征求家屬意見是否需要做尸檢時，曾某妻子夏某出具書面報告認為曾某屬正常死亡不需解剖。12月28日曾某遺體被火化。12月30日，夏某在清理遺物時，發(fā)現(xiàn)曾某2002年投保的人身意外傷害保險單，隨即找到胡某，從胡手中拿到了2003年投保的三份保險單。隨后，曾某的弟弟口頭向保險公司告知了曾某死亡一事并提出理賠申請。此后夏某在派出所申報曾某死亡銷戶時，死亡登記表上登記的死亡原因為病故。2004年1月15日，夏某書面申請理賠，4月20日，保險公司以夏某未提供曾某死亡原因證據(jù)材料為由拒絕理賠。
[裁判要點]
一審審理過程及裁判理由
2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起訴訟，要求保險公司賠付保險金90000元。并提交了關(guān)于保險合同成立、被保險人死亡且遺體已火化、原告與被保險人的身份關(guān)系及被告拒絕理賠等事實的證據(jù)。而被告答辯稱，因原告方未提供被保險人曾某意外死亡的有效證據(jù)，根據(jù)有關(guān)保險條款，被告可拒付保險金。要求駁回原告的訴訟請求。
一審經(jīng)過公開開庭審理認為，保險合同合法有效，保險金應(yīng)由曾某的法定繼承人享有。曾某死亡后，因未對其尸體做尸檢，導(dǎo)致死亡原因無法查清，但該結(jié)果并非原告得知曾某投保的事實后故意造成的，原告對此不應(yīng)承擔責任。因被告未能舉證證明就保險合同中的免責條款在曾某投保時向其履行了明確說明義務(wù)，致免責條款無效，故被告拒付保險金沒有理由，原告的訴訟請求應(yīng)該支持，遂判決被告保險公司支付保險金90000元。
二審審理過程及裁判理由
一審宣判后，被告保險公司不服，提出上訴，理由為：一、證據(jù)滅失的責任和后果應(yīng)由被上訴人承擔。二、被上訴人以病故向派出所申報注銷戶口。三、上訴人以被上訴人未提供意外傷害證據(jù)而拒賠，不涉及責任免除。
被上訴人則辯稱：一、被上訴人是在不知曾某投保，且經(jīng)公安機關(guān)同意的情況下作出不予尸檢的決定。二、上訴人推定曾某系非意外傷害死亡，沒有根據(jù)。
二審?fù)徶?，上訴人保險公司業(yè)務(wù)員胡某出庭證實其就人身意外傷害保險的免責條款向曾某作了明確說明，曾某以前投保過該險種，知道該保險條款的內(nèi)容。
二審經(jīng)過公開開庭審理認為，曾某在保險公司業(yè)務(wù)員通知其領(lǐng)取保單后未及時領(lǐng)取，致使其生前未能拿到保單，責任應(yīng)由曾某自負。被上訴人明知曾某交納了人身意外傷害保險費，在曾某死亡后，卻要求不做尸檢，并將尸體火化，導(dǎo)致死亡原因無法查清的責任和后果應(yīng)由原告承擔?，F(xiàn)被上訴人以曾某系意外傷害死亡向被告申請理賠，被上訴人應(yīng)對曾某的死因承擔舉證責任。雖然上訴人提供了公安機關(guān)出具的證明，以證實曾某因意外死亡銷戶，但事后該公安機關(guān)又出具了“因意外死亡”純屬工作人員筆誤的證明，因此上訴人出具的該份證明不能作為本案證據(jù)使用。被上訴人以曾某系意外傷害死亡要求上訴人支付保險金，沒有依據(jù)，因此其訴訟請求不能支持。至于免責條款，由于曾某是續(xù)保，可見其作為投保人對包括責任免除條款在內(nèi)的保險條款的內(nèi)容是清楚明確的，且保險公司業(yè)務(wù)員亦履行了明確說明義務(wù)，原審法院以免責條款無效為由判決上訴人承擔責任不妥。因此判決撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟請求。
[點評]
本案一、二審裁判結(jié)果截然相反。筆者認同一審裁判結(jié)果。主要理由如下：
本案的爭議焦點有兩個，一是原告是否應(yīng)該承擔曾某死亡原因的舉證責任，二是免責條款是否發(fā)生效力。
要解決第一個爭議焦點，原告是否應(yīng)該承擔曾某死亡原因的舉證責任，首先應(yīng)該明了保險賠償中的舉證責任，確定受益人與保險人之間的責任分配。本案中，由于原、被告雙方對于保險合同的成立、被保險人已死亡及原告與被保險人之間的身份關(guān)系沒有爭議，因此在此筆者主要分析確認保險事故的性質(zhì)、原因等證據(jù)的舉證責任分配。
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明?！边@便是通常說的誰主張誰舉證的要求。從這點看，與保險法的規(guī)定并不沖突。但保險法作為民商法的特殊法，有其自身的獨特之處，在保險理賠實務(wù)中并不能一概而論。除了要把握上述總的原則外，還應(yīng)注意的是保險條款中關(guān)于保險責任與除外責任的表述方法。保險實務(wù)慣例一般認為，如果保險條款的保險責任采用“一切險減去除外責任”方式，而且不保事項很明確，即承保列明除外責任的一切意外的損失，則被保險人只須初步證明其損失屬于某種意外即可，勿需證明具體是由什么風險引致。如果保險條款關(guān)于保險責任采用的是“列明風險”方式，同時列明除外責任，在保險索賠時，被保險人須首先證明其遭受的損失屬于某項列明風險，在被保險人完成初步舉證后，保險人必須通過舉證證明該項損失屬于某項除外責任來拒賠。本案訴爭的保險合同為人身意外傷害綜合保險，該保險條款中將意外傷害界定為：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。應(yīng)該說，這一界定是對意外傷害所出概括性的解釋，但還是比較抽象、籠統(tǒng)，保險條款中沒有也不可能將所有意外傷害的情形一一列舉，而保險條款的第四條“責任免除”規(guī)定的不保事項非常明確。在該條款中規(guī)定了保險人不負給付保險金責任的情形，包括投保人、受益人的故意殺害、傷害，被保險人犯罪，被保險人自殺、自傷、醉酒、吸毒，疾病造成，被保險人從事高危作業(yè)或高危運動，及戰(zhàn)爭、暴亂、核爆炸等不可預(yù)見災(zāi)難，多達十三種。筆者認為，該人身意外傷害綜合險實際采用的是“一切險減去除外責任”方式，因此受益人只須初步證明保險事故屬于意外，而無須證明究竟是哪一種意外情形。保險人若認為不負賠付責任，則保險人應(yīng)舉證證明保險事故屬于除外責任確定的情形。
《保險法》第23條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險人依照保險合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)的證明和資料?！?保險法的規(guī)定正是將民事訴訟程序中的規(guī)則運用于保險賠償?shù)囊环N表現(xiàn)。雖然舉證責任的第一任務(wù)仍由請求方完成，即被保險人或受益人完成。但其規(guī)定了一個限度，即“其所能提供的”。這正是考慮到了被保險方可能遇到的舉證方面的種種困難。我們注意到保險法第23條只規(guī)定：保險人依照保險合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)的證明和資料。但對于保險人所要求的證明和資料無法提供的情況應(yīng)如何處理沒有規(guī)定，換句話說，就是對受益人窮盡其所能仍然無法完成的舉證部分如何處理沒有規(guī)定。筆者認為，在這種情況下首先要考慮被保險人無法取得相關(guān)證據(jù)的原因是主觀的還是客觀的。如果是因受益人主觀原因造成的，那么受益人應(yīng)承擔舉證不能的后果，如果確因客觀原因所致，則法官需要做的就包括以下兩點：一種是能否就無法證明的事實的舉證義務(wù)再一次依其自己的判斷在被保險方與保險方進行二次分配；另一種是如果雙方確實均無法舉出進一步證據(jù)的情況下，如何就現(xiàn)有證據(jù)進行判斷。在本案中，原告雖在曾某交給胡某300元保費時在場，但因為當時沒有也不可能立即簽發(fā)保險單，保險合同并未成立，且交錢時間與曾某死亡時間僅相隔數(shù)天，曾某所留遺物中又未見保單，故不能據(jù)此認定原告就應(yīng)當知道曾某已投保成功的事實。原告并非在明知曾某投保的情況下故意不做尸檢，況且在公安機關(guān)已經(jīng)排除他殺的情況下原告不再要求做尸檢也不違反一般常理。因此原告主觀上沒有過錯，不應(yīng)承擔死因無法查明的后果。
下面我們再來看一個與本案十分相似的案例：被保險人齊某1999年8月投保旅游人身意外傷害保險，1999年9月在香港因傷住院，搶救無效而死。齊某是意外、自殺還是他殺，出險原因不明。受益人以齊某系意外死亡為由向保險公司索賠，保險公司拒付，理由之一是“齊某之死是否屬于意外，沒有有效的法律證明文件。”該案經(jīng)二審判決，保險公司敗訴，其應(yīng)當承擔保險責任。這一案例是保險糾紛中非常有代表意義的案例。讓我們分析一下審理此案法官的自由心證過程：保險受益方已盡其所能證明了保險事故的性質(zhì)，原因無法證明。其已完成舉證責任。關(guān)于保險事故原因的舉證責任由此轉(zhuǎn)移給保險人。同時，保險人主張是除外責任，也負有對其主張負有舉證的責任，即證明保險事故的原因是除外責任中列明的原因。保險人無法證明，則其主張不予支持。筆者同意法官的判斷。
綜上，筆者認為，在本案中原告已盡其所能提供了其所能提供的所有證據(jù)，已經(jīng)完成了舉證責任，在被告沒有證據(jù)證明被保險人死亡的原因?qū)儆诿庳煑l款規(guī)定的情形的情況下，原告的主張應(yīng)該支持。
關(guān)于第二個爭議焦點免責條款是否有效，《保險法》第十八條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責任免除條款的，該條款在訂立保險合同時應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該免責條款不產(chǎn)生效力”。由于我國的保險合同通常采用書面的格式化條款，格式化條款由保險人一方提出，投保人只能概括地表示接受而與保險人訂立保險合同。因此保險人在訂立保險合同過程中處于優(yōu)勢地位，同時因保險人有較豐富的實踐經(jīng)驗，可能事先擬訂一些不利于被保險人的格式條款，為保護不特定多數(shù)投保人的利益，相關(guān)法律規(guī)定要求保險人對保險合同條款有說明的義務(wù)，特別是保險合同中規(guī)定有關(guān)保險人免除責任條款的，保險人應(yīng)當向投保人明確說明。筆者認為，本條的立法本意在于強化作為保險合同中處于強勢一方的保險人的義務(wù)，從而更好地保護處于弱勢一方的投保人的利益?！侗ｋU法》第十八條的規(guī)定很明確，即免責條款是否產(chǎn)生效力，以保險人是否履行了明確說明義務(wù)為前提，如果作了明確說明則免責條款產(chǎn)生效力，反之則不產(chǎn)生效力，對投保人沒有約束力。那么如何理解“明確說明”呢？2000年1月21日最高法院法研 [2000] 5號批復(fù)對保險法第18條規(guī)定的“明確說明”所進行的解釋是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當對有關(guān)免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。如若發(fā)生糾紛，保險人應(yīng)當對于自己已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)負有舉證責任，否則要承擔因其舉證不能的敗訴后果，投保人對此不負舉證責任。具體的舉證形式可以有以下幾種：投保人承認；保險人口頭就免責條款向投保人做“明確說明”的筆錄、音像資料；保險人向投保人所做的書面的“明確說明”并經(jīng)投保人核對后簽名的書面材料等。
那么在本案中被告是否完成了關(guān)于履行明確說明義務(wù)的舉證責任呢？顯然沒有。由于投保人已死亡，因此不可能會有投保人承認，而被告也沒有提供關(guān)于向投保人明確說明的書證或者是視聽資料，雖然庭審中證人胡某出庭作證證明曾就免責條款向投保人作了明確說明，但胡某系被告公司的業(yè)務(wù)員，與被告之間存在利害關(guān)系，且曾某已死亡，該證言沒有其他旁證予以佐證，不足以采信。盡管曾某是續(xù)保，對于免責條款的內(nèi)容可能清楚，但這也僅只是推測。而根據(jù)《保險法》第十八條的規(guī)定，保險人必須履行明確說明義務(wù)，免責條款才產(chǎn)生效力，那么被告在曾某第一次投保時是否向其明確說明了呢，顯然被告沒有提供證據(jù)予以證明。因此在本案中被告沒有提供充分證據(jù)證明已履行明確說明義務(wù)，免責條款不產(chǎn)生效力，在被保險人死亡的情況下，被告應(yīng)該支付保險金。
案例四 本案保險公司應(yīng)否擔責
對格式保險合同有不同理解的應(yīng)作不利于保險人的理解
作者：馬文靜 發(fā)布時間：2005-08-05 14:28:25
--------------------------------------------------------------------------------
編者按：某客運公司一客車在向保險公司投保后，在保險期限內(nèi)發(fā)生了車禍（與另一輛車相撞）。經(jīng)交警部門認定，客運公司應(yīng)負次要責任，另一輛車負主要責任。后經(jīng)法院判決，客運公司負30%的責任，另一輛車負70%的責任。保險公司只向客運公司支付了法院判決的應(yīng)由客運公司承擔的30%責任部分。對剩余的70%部分，運輸公司在向另一輛車主請求賠償后，因車主無力償付，故客運公司現(xiàn)在轉(zhuǎn)而又再向保險公司請求賠付，要求按雙方當初簽訂的保險合同，代為賠付這70%部分。一審判決，保險公司只賠付70%部分當中的車輛損失部分，對乘客的損失部分不賠償。二審判決是保險公司對乘客損失部分也應(yīng)予以賠付。
[案情]：
2000年4月14日，原告某客運公司用其公司客車向被告保險公司投保，投保險種為99年《機動車輛保險條款》中基本險部分的“第三者責任險”、“車輛損失險”及附加險部分中的“車上責任險（具體項目為車上座位險）”。保險期內(nèi)，該車在運營時與案外人第三方張某駕駛的小客車相撞，造成該保險車輛乘客受傷和車輛損失，經(jīng)交警部門認定客運公司負事故的次要責任，張某負事故的主要責任?？瓦\公司就該交通事故向法院提起訴訟。法院判決張某承擔全部損失的70%，即100000元，客運公司承擔全部損失的30%，即40000元。
判決后，保險公司即按判決確定的30%的責任向客運公司賠付了客運公司承擔的30%部分?？瓦\公司向法院提出申請強制執(zhí)行應(yīng)由張某賠償?shù)?0%的損失部分100000元（其中包括車輛損失和乘客損失兩部分）時，因張某無履行能力，被法院中止執(zhí)行?？瓦\公司遂轉(zhuǎn)而向保險公司提出理賠申請，要求保險公司賠付客運公司在張某處未得到賠償?shù)牟糠?，保險公司拒絕了其請求。客運公司遂將保險公司訴至法院。
[評析]：
本案是保險合同糾紛案，根據(jù)合同約定即《機動車輛保險條款》，客運公司起訴的實際包括二部分，即車輛損失部分和乘客損失部分。對“車輛損失險”的損失，因《機動車輛保險條款》（簡稱《條款》）第十九條中已有明確規(guī)定“保險車輛發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失應(yīng)當由第三方負責賠償?shù)?，被保險人應(yīng)當向第三方索賠。如果第三方不予支付，被保險人應(yīng)提起訴訟，在被保險人提起訴訟后，保險人根據(jù)被保險人提出的書面賠償請求予以賠償”，應(yīng)當由保險公司向客運公司賠付。在保險公司賠付后，即可取得向第三方張某的代位求償權(quán)。因此對這部分不存在爭議，但對“車上責任險”部分即乘客損失部分，因《條款》無明確規(guī)定，從而在實踐中產(chǎn)生了不同的理解。圍繞保險公司是否應(yīng)當賠付應(yīng)由第三方負責的“車上責任險”損失，形成如下二種意見。
第一種意見是，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第五十條第二款規(guī)定：“責任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負有的賠償責任為保險標的保險?！必熑伪ｋU的標的，既非財產(chǎn)亦非人身，而是被保險人對第三者依法負有的賠償責任，是為第三者的利益訂立的，當發(fā)生保險事故后即當被保險人給第三者的人身和財產(chǎn)造成損失時獲得保險公司的賠償，不是被保險人而是受害的第三者?？瓦\公司與保險公司簽訂的“車上責任險”條款中第一條約定：“投保了本保險的機動車輛在使用過程中，發(fā)生意外事故，致使保險車輛上所載貨物遭受直接損毀和車上人員的人身傷亡，依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，以及被保險人為減少損失而支付的必要合理的施救、保護費用，保險人在保險單所載明的該保險賠償限額計算賠償”。該約定明確表明車上責任險是責任險，保險公司應(yīng)按被保險人客運公司在事故中所應(yīng)承擔的責任由保險人（被上訴人）承擔理賠義務(wù)。而本案的交通事故責任70%為第三方張某的責任，保險公司已根據(jù)客運公司30%的責任進行了賠付。因此，客運公司主張要求被告保險公司承擔賠償車上座位險70000元，應(yīng)不予支持。
第二種意見是，對第三方張某應(yīng)負責的部分，保險公司應(yīng)當賠償，筆者同意此種意見。理由如下：
（一）本案中涉及的三個法律關(guān)系。第一個是客運公司向保險公司投保簽訂了保險合同，從而在保險公司與客運公司之間形成的保險合同法律關(guān)系；第二個是因乘客搭乘客運公司的客車，從而在客運公司與乘客之間形成的運輸合同法律關(guān)系；第三個是客運公司與張某因交通事故而發(fā)生的損害賠償法律關(guān)系。
（二）本案要解決的是保險公司與客運公司的保險合同法律關(guān)系，因此保險合同是確定雙方權(quán)利義務(wù)的依據(jù)。本案中，客運公司向保險公司投保了“第三者責任險”、“車輛損失險”、“車上責任險（具體為車上座位險）”。對于“車上責任險”也即（車上座位險）部分。在《機動車輛保險條款》附加險“車上責任險”條款第一條中約定“投保了本保險的機動車輛在使用過程中，發(fā)生意外事故，致使保險車輛上所載貨物遭受直接損毀和車上人員的人身傷亡，依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，以及被保險人為減少損失而支付的必要合理的施救、保護費用，保險人在保險單所載明的該保險賠償限額內(nèi)計算賠償?！北景钢?，雙方當事人雙方爭議焦點即集中于在此條款中的“依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任”。
根據(jù)此條約定，保險公司賠付客運公司的車上責任險的范圍是根據(jù)客運公司承擔的經(jīng)濟賠償責任的大小來確定的。但在本案中，“客運公司承擔的經(jīng)濟賠償責任”的范圍是不明確的，它可以有兩種理解：一、客運公司與乘客之間，因客運公司未安全將乘客送至目的地的違約責任，在本案中應(yīng)理解為廣義上的賠償責任（即在運輸合同法律關(guān)系中，客運公司承擔的違約責任）；二、客運公司和第三方張某之間，因損害賠償法律關(guān)系而應(yīng)由客運公司承擔的責任（即在損害賠償法律關(guān)系中，客運公司承擔的30%責任）。如果按照第一種解釋，客運公司承擔的經(jīng)濟賠償責任應(yīng)該是乘客的全部實際損失，那么保險公司也應(yīng)賠付客運公司的這部分損失。如果按照第二種解釋，客運公司只承擔30%的損失，那么，保險公司也只承擔30%的損失部分，對剩余的70%部分則由第三方張某承擔。根據(jù)《保險法》第三十一條規(guī)定“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院應(yīng)當作有利于被保險人和受益人的解釋。”因此，對雙方發(fā)生爭議的內(nèi)容，應(yīng)當作有利于客運公司的解釋，按第一種解釋來理解，即客運公司承擔的經(jīng)濟賠償責任是指客運公司因違反運輸合同而產(chǎn)生的違約賠償責任。因此，保險公司應(yīng)當賠付的數(shù)額是客運公司應(yīng)當向乘客賠償?shù)娜繐p失。由于保險公司已經(jīng)向客運公司賠付了30%的損失，故還應(yīng)當賠付剩余的70%的損失。
（三）第一種理解的誤區(qū)，首先是將保險法的第三者責任險的規(guī)定直接適用于車上座位險（車上責任險），其次是適用此規(guī)定的結(jié)果是同樣不能改變《機動車輛保險條款》關(guān)于“依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任”這句話的兩種理解。同時，從“第三者責任險”本身的意義而言，這個第三者是針對與被保險人無任何關(guān)系的其他人，例如，一保險車輛將路邊行人扎傷，該車輛被判應(yīng)負30%的責任，行人自負70%的責任，那么保險公司也只當按車輛所負30%的責任給予理賠，而對另70%的責任則無論該行人是否有能力支付，保險公司均無義務(wù)賠付。但本案中的“車上責任險”有它的特殊性，即乘客和客運公司簽訂了運輸合同，按照此合同，客運公司對乘客承擔的責任是100%，而《機動車輛保險條款》中的“車上責任險”第一條對此約定又明顯不清楚，從而導(dǎo)致客運公司在本案中的“賠償責任”可以作出兩種解釋。
（四）關(guān)于客運公司與第三方張某的損害賠償法律關(guān)系問題。本案中，保險公司認為法院已經(jīng)明確判決了應(yīng)由第三方張某承擔70%的責任，故這部分不應(yīng)當由保險公司賠償了。本案中確定雙方當事人權(quán)利義務(wù)關(guān)系的是雙方簽訂的保險合同，而客運公司與張某之間的損害賠償法律關(guān)系是另一個法律關(guān)系，與本案無關(guān)。實際上，在保險公司向客運公司賠償后，即可根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定取得向第三方張某索賠的代位求償權(quán)。
案例五 意外傷害醫(yī)療保險是人身保險還是財產(chǎn)保險
作者：葉建國 章富翠 發(fā)布時間：2005-06-09 14:23:15
--------------------------------------------------------------------------------
[案情]
原告李思佳，女，1994年1月12日出生。
被告中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司（以下簡稱人壽保險西陵支公司）。
2003年5月7日，原告李思佳的母親所在單位宜昌市職業(yè)教育中心在被告處為原告購買“學(xué)生、幼兒平安保險”一份（該保險保險期間為1年，附加有意外傷害醫(yī)療保險），并按規(guī)定交納了保險費。2004年1月7日，原告乘坐李某駕駛的摩托車在本市城區(qū)發(fā)生交通事故，致使原告受傷，經(jīng)宜昌市第一人民醫(yī)院門診治療，用去醫(yī)療費1313.90元。因原告在另一家保險公司(泰康人壽保險公司)購買的四季長樂終生分紅人身保險亦附加有意外傷害醫(yī)療保險。因此，事故發(fā)生后，原告持醫(yī)療費發(fā)票原件等相關(guān)資料到該公司要求理賠，該公司依保險合同為原告賠付醫(yī)療保險金1263.90元（實際支付的醫(yī)療費1313.90元－免賠額50元）。之后，原告持醫(yī)療費發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)資料到被告處索賠，被告不予理賠。
同時，被告庭審時提供的《國壽學(xué)生、幼兒平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款》第三條第一項載明：被保險人在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司認可的醫(yī)療機構(gòu)診療所支出的、符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按80%的范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險金。
[審理]
湖北省宜昌市西陵區(qū)人民法院認為：本案爭議的焦點為意外傷害醫(yī)療保險是人身保險，還是財產(chǎn)保險?！吨腥A人民共和國保險法》中所稱保險包括財產(chǎn)保險和人身保險兩大類。人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。原告在被告處投保的“學(xué)生、幼兒平安保險”是對被保險人因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾，由保險人按約定給付保險金的保險；其附加的意外傷害醫(yī)療保險，亦是以被保險人身體因遭受意外傷害需要治療為給付保險金條件的保險，其性質(zhì)應(yīng)屬人身保險。因此，被告應(yīng)按照保險法中關(guān)于人身保險合同的賠付原則支付原告保險金。被告關(guān)于該附加保險是一種財產(chǎn)性質(zhì)的保險，應(yīng)適用損失補償原則理賠的答辯觀點無法律依據(jù)，不予采納。關(guān)于原告請求的醫(yī)療保險金的給付標準問題。因原、被告雙方對保險合同關(guān)系的成立和生效無異議，現(xiàn)原告已依被告的要求交納了保險費，盡管被告未向原告出具保險合同條款，根據(jù)權(quán)利義務(wù)對等的原則，被告應(yīng)比照公司承辦此項保險業(yè)務(wù)對外公布的合同條款中載明的標準支付原告醫(yī)療保險金。原告以投保時被告未履行向其出具書面保險合同或說明合同內(nèi)容的法定義務(wù)為由，要求被告對其發(fā)生的醫(yī)療費全額賠付的請求，沒有法律依據(jù)，不予支持。關(guān)于原告向被告索賠，是否必須提供醫(yī)療費單據(jù)等資料原件的問題。根據(jù)保險法和被告庭審時提供的保險合同條款的有關(guān)規(guī)定，保險事故發(fā)生后，被保險人申請理賠，應(yīng)當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。但并未要求必須提供上述資料原件。因此，被告要求原告必須提供醫(yī)療費收據(jù)等資料原件方可理賠的辯稱觀點，缺乏法律依據(jù)，不予采信。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第二十三條、第五十二條的規(guī)定，判決1被告中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司給付原告李思佳醫(yī)療保險金1011.12元[（1313.90元－50）×80%]。2、訴訟費100元，由被告人壽保險西陵支公司負擔。
一審宣判后，人壽保險西陵支公司不服，上訴至湖北省宜昌市中級人民法院。
二審法院認定事實同一審。二審法院認為：本案爭議的焦點為李思佳購買的意外傷害醫(yī)療保險是財產(chǎn)保險，還是人身保險？《中華人民共和國保險法》第五十二條規(guī)定，人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第九十二條第二款的規(guī)定，意外傷害保險劃分在人身保險之中，屬人身保險業(yè)務(wù)的范疇。本案李思佳要求保險公司理賠其意外傷害住院的醫(yī)療費，人壽保險西陵支公司以李思佳意外傷害醫(yī)療保險屬財產(chǎn)保險為由拒絕無法律依據(jù)。由于人身保險的保險標的是人的生命或身體，人的生命是無價的，不能用金錢來衡量。因此人身保險合同的給付性決定了保險人不應(yīng)限制投保人的投保金額，也決定人身保險可以重復(fù)投保，保險人應(yīng)按不同的保險合同分別給付保險金，不適用損失填補原則。上訴人以被上訴人未提供醫(yī)療費票據(jù)原件而不予理賠之上訴理由不能成立，因上訴人對李思佳發(fā)生保險事故的事實并不否認。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款之規(guī)定，判決駁回上訴，維持原判。
[評析]
本案系一起人身保險合同糾紛案。當事人雙方爭議的焦點有兩個：第一，意外傷害醫(yī)療保險是人身保險，還是財產(chǎn)保險？2、被保險人向保險人（即保險公司）索賠，是否必須提供醫(yī)療費單據(jù)等資料原件？
1、保險法中所稱的保險包括人身保險和財產(chǎn)保險兩大類。根據(jù)保險法第五十二條的規(guī)定，人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。它與財產(chǎn)保險合同相比，具有以下特征：第一，被保險人只能是自然人，保險標的是人的生命或身體；第二，由于人的生命是無價的，不能用生命來衡量，因此，保險金額的確定，不以保險標的價值為依據(jù)；第三、人身保險合同是給付性合同。由于意外傷害醫(yī)療保險是以被保險人身體遭受意外傷害需要治療為給付保險金條件的保險，故意外傷害保險附加醫(yī)療保險的性質(zhì)應(yīng)屬人身保險的性質(zhì)。同時，人身保險合同的給付性決定了保險人不應(yīng)限制投保人的投保金額，也決定了人身保險可以重復(fù)投保。因此，保險人應(yīng)根據(jù)保險法的規(guī)定，按不同的保險合同分別給付保險金，不應(yīng)適用損失補償原則。目前，對健康保險和人身意外傷害保險中的附加醫(yī)療保險是否應(yīng)按照財產(chǎn)保險的“補償原則”進行理賠，尚停留在理論探討階段。但在保險理賠實踐中，將人身保險中的附加醫(yī)療保險按照財產(chǎn)保險的“損失補償原則”進行理賠，幾乎是所有保險公司的操作慣例，顯然不符合現(xiàn)行保險法關(guān)于人身保險合同的理賠規(guī)定。如果這樣，雖然投保人充分履行了繳納保險費的義務(wù)，但被保險人卻不能享受應(yīng)該享受的權(quán)利（即出險后獲得保險金的權(quán)利），就不能體現(xiàn)保險合同當事人權(quán)利義務(wù)對等的原則，對投保人來說無疑是不公平的。
2、被保險人向保險人（即保險公司）索賠，是否必須提供醫(yī)療費單據(jù)等資料原件。《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款規(guī)定，保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或給付保險金時，投保人、被保險人或者受害人應(yīng)當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)證明和資料。因此，保險公司在處理人身保險賠償事宜時，只要被保險人提供的有關(guān)證明和資料能夠確認保險事故及相關(guān)費用已經(jīng)發(fā)生，保險公司就應(yīng)按照保險合同履行給付保險金的義務(wù)，而不應(yīng)以被保險人是否出具相關(guān)費用單據(jù)原件為必備條件。本案中，保險人對被保險人發(fā)生保險事故的事實及支付的相關(guān)費用并不否認，故一、二審法院判決支持了原告的訴訟請求。
案例六 被保險人兩性畸形是否應(yīng)認定為帶病投保
作者：陳全慧 戴蕙 發(fā)布時間：2005-08-15 15:02:59
--------------------------------------------------------------------------------
【案情】
原告：方惠（化名）
法定代理人：方智超（化名）
被告：中國人壽保險公司S市分公司（以下簡稱保險公司）
2002年6月，方智超為正在S市某中學(xué)就讀的“女兒”方惠在保險公司投保，參加了國壽學(xué)生、幼兒平安保險，保險金額為66000元人民幣，保險費為40元。2003年2月份方惠身體出現(xiàn)異常，于2月10日到S市第一人民醫(yī)院檢查，該院對方惠的病情未于確診并建議外診。經(jīng)保險公司同意，方惠又到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療。經(jīng)檢查，方惠外陰酷似女性，雙側(cè)隱有睪丸，B超發(fā)現(xiàn)其膀胱處原有發(fā)育不全的子宮及陰道，診斷為兩性畸形，住院15天，支付醫(yī)療費7500元，且需繼續(xù)治療。
為給方惠繼續(xù)治療疾病，方智超多次向保險公司索賠，保險公司拒絕賠付，并于2003年8月向方惠送達了拒付通知書。2003年9月，方惠以其符合理賠條件為由，將保險公司訴至S市某區(qū)人民法院，請求判令保險公司支付其醫(yī)療保險金7500元，訴訟費由保險公司承擔。
保險公司辯稱：原告方惠在投保前已患有先天性兩性疾病，屬帶病投保。原告與保險公司簽訂的保險合同為無效合同。因此，保險公司不同意賠付原告方惠醫(yī)療費。
【審判】
法院審理后認為，雖然原告方惠患有先天性兩性畸形疾病，但在投保前，原告方惠身體未呈現(xiàn)任何癥狀，投保后才顯現(xiàn)出疾病癥狀，并非帶病投保。在國壽學(xué)生、幼兒平安保險條款第四條的責任免除條款中，這種疾病并不在免除保險公司責任的范圍之內(nèi)，被告保險公司拒絕給付保險金所依據(jù)的保險合同中的第四條第六款也與原告方惠的疾病根本不符。綜上所述，原告方惠與被告保險公司因繳納保險費而形成的保險合同是有效合同，被告保險公司應(yīng)按照合同的約定履行自己的義務(wù)。依照保險合同的附加合同的規(guī)定，被告保險公司應(yīng)賠付原告方惠所支出7702.5元醫(yī)療費的70％，即5392元。依照《中華人民共和國保險法》第十四條的規(guī)定，判決被告保險公司賠付原告方惠醫(yī)療保險金5392元整；一審案件受理費320元，其它費用210元，由被告負擔。
一審判決后，被告保險公司不服，向S市中級人民法院上訴稱：原審認定雙方的保險合同有效并判決賠付被上訴人方惠保險金錯誤。被上訴人在投保前已患有先天兩性畸形疾病的事實已由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的診斷所證明，被上訴人的行為違反了保險法第十七條第二款“保險的對象為身體健康的大、中、小學(xué)學(xué)生”的規(guī)定，故雙方間的保險合同為無效合同。根據(jù)保險法第十七條第四款和雙方的附加醫(yī)療保險條款第四條第六款規(guī)定，被上訴人的疾病屬上訴人的免責范圍，上訴人不能賠付被上訴人的該筆醫(yī)療費用。請求二審法院撤銷原審錯誤判決，駁回被上訴人的訴訟請求。
根據(jù)雙方庭審陳述及原審有效證據(jù)，二審查明的事實與原審認定的基本事實一致。
二審法院審理后認為，根據(jù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院對被上訴人方惠系“先天性兩性畸形”的診斷，可以認定被上訴人的疾病為先天性疾病。因先天性疾病是被保險人一出生時就具有的疾病，是投保前就存在的風險，屬被保險人首次投保前未治愈疾病，應(yīng)屬雙方所簽訂“國壽學(xué)生、幼兒平安保險附加住院醫(yī)療保險條款”第四條規(guī)定的責任免除范圍。但因被上訴人的該疾病系投保后才發(fā)現(xiàn)，非投保人故意隱瞞，故投保人的行為屬于因過失而未履行如實告知義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同”及第四款“投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費”的規(guī)定，由于方惠未向保險公司履行如實告知自己患有先天性疾病的義務(wù)，保險公司根據(jù)保險法的上述規(guī)定有權(quán)解除雙方間的保險合同關(guān)系，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任。因方惠非故意隱瞞如實告知義務(wù)，保險公司應(yīng)退還方惠的投保費用并承擔本案的訴訟費用。
綜上，原審以被上訴人“在投保前未呈現(xiàn)癥狀，只是在投保后才出現(xiàn)病癥，并非帶病投保”為由認定被上訴人所患疾病不屬上訴人免責條款范圍不當，應(yīng)予糾正。上訴人的部分上訴理由成立，應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第四款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（二）項規(guī)定，判決：一、撤銷S市某區(qū)人民法院（2003）民初字第2708號民事判決；二、本判決生效后三日內(nèi)中國人壽保險股份有限公司S市分公司退還方惠保險金40元；三、駁回被上訴人的其他訴訟請求。一、二審訴訟費1060元由中國人壽保險股份有限公司S市分公司負擔。
【評析】
本案是一起典型的保險合同糾紛案。
保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。保險合同是一種射幸性合同或曰機會性合同，是最大誠信合同。保險人向投保人收取保險費的多少取決于保險人對其承保的危險的正確估計或者判斷。為了保護保險人正確確定危險以及控制危險之利益，并基于誠實信用原則，《保險法》特別規(guī)定了投保人的如實告知義務(wù)?！侗ｋU法》第17條關(guān)于保險人的說明義務(wù)和投保人的告知義務(wù)及違反告知義務(wù)的法律后果的規(guī)定表明，雙方當事人的義務(wù)是法定義務(wù)而非約定義務(wù)，全面履行自己的義務(wù)是訂立合法有效的保險合同的前提。可見《保險法》第17條更多地體現(xiàn)了保護保險人的合法權(quán)益。人壽保險和學(xué)生、幼兒平安保險條款的費率設(shè)計是以一定的年齡、健康狀況以及所從事的職業(yè)為依據(jù)的，但在保險活動的實務(wù)中，如果是保額較低，則保險公司往往不驗體、不去調(diào)查核實，只要求投保人在投保時如實告知保險人所詢問的內(nèi)容即可。
一、關(guān)于投保人方惠是否屬于帶病投保問題
所謂健康是指（人體）生理機能正常，沒有缺陷和疾病。由此可見，身體健康是指人的身體（包括肢體和內(nèi)部臟器等）的各方面生理機能正常，與人的正常生長相比較，沒有缺陷和疾病。
中國人壽保險公司的《國壽學(xué)生、幼兒平安保險附加住院醫(yī)療保險》規(guī)定：在學(xué)?；蛘哂變簣@注冊，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的大、中、小學(xué)學(xué)生和幼兒，在參加國壽學(xué)生、幼兒平安保險的同時，可作為被保險人參加本保險。
本案中，方惠經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷，系“先天性兩性畸形”，可見，方惠的疾病是屬于先天性的，即方惠的身體先天性地存在著生理機能不正常的情況。雖然這種先天性的疾病在投保前不為方惠及其家人所認知，但是它是客觀存在的，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀事實。在該病沒有徹底治愈前，方惠仍應(yīng)屬于非健康的人之列。此時投保，不符合《國壽學(xué)生、幼兒平安保險附加住院醫(yī)療保險》所規(guī)定的基本條件。因此，二審法院認為方惠屬帶病投保是符合客觀實際的。
二、關(guān)于先天性疾病是否在免除保險公司責任的范圍之內(nèi)問題
中國人壽保險公司的《國壽學(xué)生、幼兒平安保險附加住院醫(yī)療保險》第四條“責任免除”中規(guī)定，因以下情形之一，造成被保險人支出醫(yī)療費用的本公司不給付保險金責任：1、主合同責任免除條款所列情形；2、被保險人健康護理等非治療性行為；3、被保險人以家庭病床、掛床治療等；4、被保險人洗牙、潔齒、驗光、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；5、被保險人患性病、精神病、精神分裂癥；6、被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；7、被保險人首次參加本保險或者非及時續(xù)保、自本合同生效之日起90日內(nèi)患疾病直至痊愈所支出的醫(yī)療費用；8、未經(jīng)本公司同意的轉(zhuǎn)院治療。由此可見，中國人壽保險公司S市分公司拒絕賠付，依據(jù)的是該條款中的第6項規(guī)定，它是符合合同約定基本精神的。
三、 關(guān)于保險公司是否應(yīng)承擔賠償責任問題
《保險法》第17條規(guī)定，訂立保險合同，保險人應(yīng)當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。可見，在保險合同中投保人的如實告知義務(wù)是相當重要的。
本案中，投保人方惠的疾病系投保后才發(fā)現(xiàn)的，而非投保人故意隱瞞，所以應(yīng)屬因過失而未履行如實告知義務(wù)的情形。根據(jù)《保險法》“投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同”及第四款“投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費”的規(guī)定，二審法院判決保險公司退還保險費是正確的。
案例七 “美滿人生”不美滿 新華人壽賠付保險費
作者：陳群安 謝紅 發(fā)布時間：2006-02-17 10:16:24
--------------------------------------------------------------------------------
中國法院網(wǎng)訊 保險公司為拓寬保險業(yè)務(wù)，向投保人提供掛牌、上門等一系列的服務(wù)，不料周到的服務(wù)卻因未盡到告知提示義務(wù)而擔責。2月14日，湖北省安陸市人民法院審結(jié)一起“美滿人生”保險合同糾紛，判決新華人壽保險公司孝感公司賠付被保險人保險費2.1萬元。
被告新華人壽保險孝感公司原業(yè)務(wù)員王某與原告楊某系街坊關(guān)系，2004年5月，王某到楊某家找到楊某的丈夫周某，要求周某投“美滿人生”保險。通過王某多次上門介紹該險種，周某同意購買該基本險兩份，保費2742元，保險期間為終身，保額2萬元。2004年5月18日，周某向被告交納保費2742元。2004年5月21日，被告要求被保險人周某到指定的醫(yī)院（安陸中醫(yī)院）進行體檢，體檢結(jié)果由被保險人周某、檢查醫(yī)師簽名，并由安陸市中醫(yī)院蓋章。2004年5月27日，被告向被保險人周某簽發(fā)了保險單。
2004年12月28日，被保險人周某在自家門前臺階不慎摔倒，于2004年12月30日入住安陸市普愛醫(yī)院，診斷為腰椎壓縮性骨折、高血壓病3級、慢性阻塞性肺病、腦梗塞、交通性腦積水，2005年元月4日出院，后又于2005年1月9日入住安陸市第二人民醫(yī)院，同年1月17日出院，診斷為：急性支氣管炎、腦梗塞、椎體壓縮性骨折。2005年5月19日，原告楊某又續(xù)交了周某的第二期保費2742元。2005年7月17日，被保險人周某因腦梗塞死亡。同年8月15日，原告楊某向被告提出被保險人周某身故的索賠申請，被告經(jīng)調(diào)查核實，認為被保險人周某在投保前已患乙肝多年，投保時未如實告知該公司，嚴重影響了該公司的承保決定，予以拒賠，并要求解除合同。原告楊某不服訴訟到法院。
法院認為，原告楊某的丈夫周某作為被保險人與被告新華人壽保險孝感公司簽訂的人身保險合同，是合同雙方當事人的真實意思表示，故該“美滿人生”保險合同為有效合同。本案系格式合同之訴，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利和義務(wù)。被保險人周某在投保前曾患有慢性活動性乙肝、肺病等疾病，未明確告知被告，但被告在訂立保險合同時就應(yīng)全面、合理的提請投保人了解合同的免責條款和解除條款及相應(yīng)內(nèi)容，除了在保單上用醒目的方式提示投保人注意外，還應(yīng)當向投保人闡明免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果，進而說明哪些病癥足以引發(fā)拒保或拒賠的情形，而不能在保險事故發(fā)生后、原告提出索賠時，才向原告提出哪些病是拒保和拒賠的。因為投保人并非保險專業(yè)人士，不知道哪種情況能投保，哪種情況不能投保，而保險人則應(yīng)該掌握這些專業(yè)知識，并依此決定是否簽定合同。
投保人周某雖然在投保時未向被告明確告知曾患有慢性活動性乙肝、肺病等疾病，但通過了被告組織的保前體檢，說明周某當時身體狀況是健康的。被告未能提供充足證據(jù)證明投保人未告知的病癥足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率。被保險人周某因意外撞倒而引發(fā)腦梗塞導(dǎo)致死亡，并非因其未告知的疾病復(fù)發(fā)而導(dǎo)致其死亡。被告也未向法院提交被保險人周某的死因與其隱瞞的既往病史有直接因果關(guān)系的證據(jù)。
“美滿人生”保險條款規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人或受益人應(yīng)于知道或者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知保險公司。原告楊某于2005年8月15日向被告申請理賠，按被保險人周某與被告所簽保險合同約定，保險金額為2萬元?！懊罎M人生”保險條款規(guī)定，被保險人因意外傷害身故，保險公司按保險單所載金額×（1 0.05×經(jīng)過整年數(shù)）給付身故保險金，本合同效力終止。
被告新華人壽保險孝感公司單方解除保險合同，拒絕賠付保險金的理由缺乏有力的證據(jù)，原告楊某要求按保險合同約定，由被告新華人壽保險孝感公司支付保費的訴訟請求，符合法律規(guī)定。故此，安陸法院作出了被保險人周某與被告新華人壽保險股份有限公司孝感中心支公司簽訂的美滿人生保險合同效力終止，被告新華人壽保險股份有限公司孝感中心支公司應(yīng)賠付原告某保險費2.1萬元的判決。
案例七 如何確定保險合同中投保人的如實告知義務(wù)
作者：單云娟 發(fā)布時間：2005-07-18 14:21:49
--------------------------------------------------------------------------------
【案情簡介】
2003年1月12日，劉某雇傭船舶運送95噸重型廢鋼，并到保險公司對該批貨物進行投保，保險公司向劉某簽發(fā)了保險單，該保險單載明：投保人為劉某，被保險人為劉某，保險的貨物為95噸重型廢鋼，保險金額為99750元。保單生效后，該船舶行駛途中沉沒，船上貨物全部滅失。事故發(fā)生后，海事部門無法認定沉船原因，劉某向保險公司報告并請求賠償保險金，但保險公司認為：劉某雇傭的船舶的核定噸位僅為60噸，貨物嚴重超載，導(dǎo)致事故的發(fā)生，因劉某投保時未履行如實告知義務(wù)且違章超載運輸，有重大過錯，保險公司可以免責，故拒絕理賠。劉某訴至法院，要求保險公司給予賠償。
【雙方當事人意見】
原告認為：
1、本案中，原告劉某向保險公司投保，保險公司同意承保并簽發(fā)了保險單，表明雙方的保險合同成立。保單上所記載的內(nèi)容是雙方協(xié)議確定的，包括保險人承保的標的物數(shù)量、價值、船舶情況，只要發(fā)生合同約定的保險事故，保險人就負有支付賠償金的責任。
2、投保人沒有隱瞞事實的故意或過失。投保人在投保時就保險人認為需要了解的情況作了如實回答，使保險人作出了同意承保的決定，對保險人沒有問及的事項，投保人沒有告知的義務(wù)，作為普通投保人一般是不知道哪些事項是可以告知的、哪些是應(yīng)當告知的以及如果不告知將會產(chǎn)生什么后果，而保險人的認知能力要遠遠強于投保人，對于承保事項的風險應(yīng)通過哪些參考因素進行預(yù)測，從而決定是否承保以及保費的收取。因此，保險法根據(jù)投保人與保險人的認知能力的差異，由保險人負擔了多于投保人的法律義務(wù)，即保險法第十七條規(guī)定，投保人對保險人就保險標的或被保險人的有關(guān)情況提出的詢問應(yīng)當如實告知。法律確定投保人的告知義務(wù)的范圍僅限于保險人的詢問，保險人沒有詢問的，投保人沒有義務(wù)告知。投保人在保險單上，就保險人詢問的事項已作如實告知，保險人沒有問及貨物是否超載的情況，另外，保險單上也沒有載明因超載而免責的條款。保險人在發(fā)生投保貨物毀損事故后以此理由主張免責，不應(yīng)得到支持。
3、保險人在承保時明知運送貨物的船舶的情況和承載貨物的數(shù)量而沒有表示異議，說明保險人對因船舶超載而致貨物滅失的風險是愿意承擔的，該風險屬于保險風險。更何況，在發(fā)生保險貨物滅失的事故后，對于事故發(fā)生的原因并沒有經(jīng)有關(guān)部門認定，作出明確的結(jié)論，即保險人現(xiàn)在還沒有證據(jù)證明沉船原因是由于超載導(dǎo)致，保險人認為因超載導(dǎo)致沉船，是沒有根據(jù)的推測，是其推脫承擔賠償責任的借口。無論怎樣，保險貨物在運輸途中發(fā)生了滅失的事實，符合雙方合同約定的保險事故，保險人應(yīng)承擔賠償責任。
被告認為：
1、本案保險人承保的是水路貨物運輸險，運輸船舶超載與否直接影響保險貨物的安全系數(shù)，也是保險人是否承保以及確定保費費率的重要因素，因此該事項屬于投保人應(yīng)當如實告知的重要事項，但投保人對此重要事項未如實告知，無論其是故意還是過失，保險人均有權(quán)解除合同并拒絕賠付保險金。
2、《中華人民共和國保險法》第三十六條第一款規(guī)定，被保險人應(yīng)當遵守國家有關(guān)消防、安全、生產(chǎn)操作、勞動保護等方面的規(guī)定，維護保險標的的安全。本案中即使投保人在投保時可以不將船舶是否超載的事實告知保險人，但其在運送貨物的過程中，應(yīng)當遵守安全運輸要求，根據(jù)船舶的承載能力進行配載，投保人在需要運送95噸廢鋼的條件下，卻雇傭核定載重噸位為60噸的船舶進行運輸，是一種嚴重違章運輸行為，其行為導(dǎo)致貨物處于重大安全隱患中，并直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，投保人的故意超載行為，違反了其負有的保證貨物安全的法律義務(wù)，由此所導(dǎo)致的貨物損失的事故，不應(yīng)由保險人承擔賠償責任。
【裁判要點】
原被告簽訂的貨物運輸保險合同依法成立，在發(fā)生合同約定的保險事故時，保險人應(yīng)承擔賠償責任。原告雇傭船舶運輸貨物，應(yīng)遵守交通管理部門的安全運輸要求，其在運輸保險貨物的過程中，雖有超載行為，但其超載行為不能成為被告拒絕賠償?shù)睦碛?，首先，該超載行為與貨物滅失之間是否具備因果關(guān)系，被告沒有舉出證據(jù)證明；其次，雙方在訂立保險合同時，沒有對貨物超載是否構(gòu)成保險人免責進行約定，第三，在訂立保險合同時，保險人沒有對貨物是否超載的事實進行詢問，投保人對沒有詢問的事實不負告知義務(wù)。在雙方在保險合同關(guān)系中，應(yīng)以保險合同的約定確定雙方的權(quán)利義務(wù)，保險人對投保人超載行為沒有過問，也沒有明確約定免責，推定為其自愿承擔該項風險，在發(fā)生事故后，有關(guān)部門未確定事故原因的情況下，被告以船舶超載為由拒絕承擔保險責任，不予支持。
判決保險公司向劉某支付保險金99750元。案件受理費由保險公司負擔。
【評析】
1、本案是有關(guān)投保人在投保時如何確定自己的告知義務(wù)的問題。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規(guī)定，訂立保險合同，保險人應(yīng)當向投保人說明合同條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當如實告知。從這一款規(guī)定中我們可以看出，我國保險法確立的投保人告知方法是詢問告知的方法，而不是無限告知的方法，所以只要投保人如實回答了保險人的詢問，即為履行了告知義務(wù)。對于保險人沒有詢問的事項，即使是重要事項，投保人也沒有告知義務(wù)，所以對保險人沒有詢問的事項，投保人沒有告知，不構(gòu)成對告知義務(wù)的違反。本案被告向原告詢問了貨物的數(shù)量、船舶名稱，原告已經(jīng)作了如實告知，至于保險公司沒有詢問的船舶是否超載問題，原告則沒有告知義務(wù)，故被告不可以以原告未履行如實告知義務(wù)來進行抗辯。
2、被告以原告超載運輸貨物有過錯為由進行抗辯的理由為何不能得到法院的支持。本案從原告提供的書證（投保單）來看，雙方對免責事由沒有約定。退一步說，即便被告簽發(fā)給原告的投保單上有關(guān)于因超載而發(fā)生事故的免責條款，被告在訂立合同時，未向原告明確說明該條款，根據(jù)保險法第十八條的規(guī)定，該免責條款也不產(chǎn)生效力。故被告以此為由作出的抗辯理由也不成立。
3、投保人訂立保險合同的目的就是合法地轉(zhuǎn)移其在經(jīng)營中的風險，保險人承保時應(yīng)對承保范圍內(nèi)的各種風險作出合理估計與預(yù)見，作為水路運輸貨物保險，出險系數(shù)較大，其中船舶超載是重要原因之一，但保險人在承保時對這一重要事實未進行詢問或作出免責約定，視為愿意承擔該風險。如果保險人事先與投保人約定不得超載或明確將超載作為保險人免責事由，投保人就不能僥幸得到賠償了。
聯(lián)系客服
