肩袖損傷是肩部常見、多發(fā)的疾病之一，占關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率的10%～40%[1]，本病多見于40歲以上患者，特別是重體力勞動(dòng)者[2]，是一種由于組成肩袖的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌這4塊肌肉及其肌腱組織出現(xiàn)損傷或無(wú)菌性炎癥后而引起肩部疼痛、壓痛，持續(xù)活動(dòng)時(shí)則加重繼而使得肩關(guān)節(jié)功能受限，更能引起肩部肌肉萎縮和肌腱撕裂，從而限制了患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，影響患者日常生活的一種疾病[3]。因此，如何讓肩袖損傷患者取得更好的療效是很有必要研究的。溫針灸和推拿療法都是治療肩袖損傷的有效方法。有研究表明溫針灸可以使血清CRP及TNF-α等炎癥因子水平減低，改善肩關(guān)節(jié)周圍炎癥，減輕疼痛[4]。推拿療法則可以改善肩關(guān)節(jié)局部微循環(huán)、松解及剝離肩部組織粘連，改善活動(dòng)度[3]。二者的結(jié)合可以互相補(bǔ)充治療優(yōu)勢(shì)，既可以達(dá)到減輕疼痛的目的，又可以有效改善活動(dòng)度，而這樣的復(fù)合療法治療肩袖損傷的病案報(bào)道較少。導(dǎo)師通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)，利用溫針灸結(jié)合推拿療法治療1例肩袖損傷患者，療效較好，有一定的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。
1、病例摘要
許某某，女，52歲，工作花店女工。主訴：左側(cè)肩部活動(dòng)障礙伴疼痛2天?，F(xiàn)病史：緣于2天前因搬運(yùn)盆栽致左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，呈刺痛，痛點(diǎn)固定，不隨體位改變而加重，伴各方向活動(dòng)障礙，無(wú)關(guān)節(jié)游走性疼痛，無(wú)潮熱、夜間盜汗及進(jìn)行性消瘦，癥狀不能自行緩解。遂至我科就診，查左側(cè)肩關(guān)節(jié)X片示：肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常；左側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI示：肩袖損傷（評(píng)級(jí)1級(jí)）。自發(fā)病以來(lái)，精神尚可，納寐一般，二便調(diào)，舌暗紅苔白脈弦澀，體重?zé)o明顯增減。查體：左側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍壓痛均較明顯，搭肩試驗(yàn)陰性，活動(dòng)度：前屈60°，后伸20°，內(nèi)收30°，外展45°，內(nèi)旋45°，外旋20°。中醫(yī)診斷：肩痹?。鉁鲎C）；西醫(yī)診斷：左側(cè)肩袖損傷。病機(jī)為因搬運(yùn)重物導(dǎo)致肩部經(jīng)絡(luò)受損，損傷脈絡(luò)，脈絡(luò)不通則氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)而致經(jīng)絡(luò)阻塞更加嚴(yán)重。治予溫針灸結(jié)合推拿治療。針刺取穴：條口透承山（右）、肩貞（左）、肩髃（左）、肩髎（左）、天宗（左）、秉風(fēng)（左）。采用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，規(guī)格型號(hào)：Φ0.30mm×40mm、Φ0.30mm×75mm。先用3寸毫針直刺患者右側(cè)條口透承山，尋找穴位附近壓痛最明顯的點(diǎn)進(jìn)行針刺，針刺邊行針邊囑患者活動(dòng)左側(cè)肩關(guān)節(jié)，針刺深度2寸，行針1min左右拔出不留針。再針刺左側(cè)肩貞、肩髃、肩髎，用1.5寸毫針直刺1寸，再直刺左側(cè)天宗0.8寸，直刺左側(cè)秉風(fēng)0.3寸。施用提插捻轉(zhuǎn)瀉法得氣后將長(zhǎng)約2cm艾條插在患側(cè)肩貞、肩髎、肩髃的針尾上，從底部開始點(diǎn)燃，患肩施灸部皮膚表面及頸項(xiàng)部覆蓋一層隔熱紙，以防止艾灰掉落造成燙傷，共灸2節(jié)艾條，每節(jié)艾條2cm。待艾條燃燒完后予配合推拿手法，于患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起始端，小范圍且有規(guī)律地來(lái)回松解肌肉，依次使用?法從左側(cè)肩前穴至肩髃、肩井至肩髎、肩貞至天井，來(lái)回滾動(dòng)，時(shí)間5分鐘；使用彈撥法依次對(duì)肩前、肩中、肩后的肌肉進(jìn)行松解，時(shí)間5min；使用點(diǎn)按法點(diǎn)按左側(cè)曲池、手三里、合谷，時(shí)間3min；最后使用被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)的手法對(duì)左側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各個(gè)方向的活動(dòng)，時(shí)間5min。囑其回家進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。正對(duì)墻面，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈進(jìn)行爬墻訓(xùn)練；側(cè)對(duì)墻面，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展進(jìn)行爬墻訓(xùn)練。避免搬運(yùn)重物，避風(fēng)寒，暢情志。經(jīng)治療7天后左側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大大增加，活動(dòng)度：前屈170°，后伸30°，內(nèi)收40°，外展130°，內(nèi)旋60°，外旋30°。囑其繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)鍛煉，避免搬運(yùn)重物，避風(fēng)寒，暢情志。
2、討論
本案患者年到中年，氣血運(yùn)行不似壯年時(shí)期旺盛，加上搬運(yùn)重物，不慎損傷肩部脈絡(luò)，脈絡(luò)受損則阻礙氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢則致局部經(jīng)絡(luò)阻塞更重，不通則痛，遂患者局部疼痛難忍，且痛處固定，為瘀血阻絡(luò)而致。綜合考慮患者乃氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致的肩痹病。治以活血化瘀，舒經(jīng)通絡(luò)。先以針刺健側(cè)條口透承山，條口屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，針刺可益氣養(yǎng)血、舒筋利節(jié)，而承山是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，太陽(yáng)經(jīng)為多血少氣之經(jīng)，主營(yíng)衛(wèi)之氣，針刺可益氣活血，針刺之可疏導(dǎo)太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)氣血，又根據(jù)交經(jīng)繆刺原理，選取健側(cè)條口透承山治療效果更佳；肩貞、肩髎、肩髃為“肩三針”，分別為手太陽(yáng)、手少陽(yáng)、手陽(yáng)明經(jīng)穴，為經(jīng)驗(yàn)效穴，可通經(jīng)活血而止痛；天宗位于岡下窩中央，其深面有岡下肌肌腹，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“肩重，肘臂痛，不可舉，天宗主之”，針刺天宗具有舒經(jīng)通絡(luò)止痛的作用；秉風(fēng)穴位于岡上窩中央，天宗直上，其深面有岡上肌肌腹，主治肩臂疼痛，肩胛痛等。諸穴配合，刺激肩關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)腧穴，直達(dá)病灶位置，達(dá)到改善肩關(guān)節(jié)功能、止痛消腫等功效，加以局部穴位艾灸，可加強(qiáng)針刺功效，增強(qiáng)滑利關(guān)節(jié)、調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)止痛之效，以上諸穴共奏行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)之功。配合推拿手法，先進(jìn)行局部放松手法，疏通氣血。接著運(yùn)用?法，選取三陽(yáng)經(jīng)的穴位，來(lái)回滾動(dòng)，疏通三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)絡(luò)。接著運(yùn)用彈撥法對(duì)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的肌肉進(jìn)行彈撥，松解肌肉粘連。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，因此再對(duì)陽(yáng)明經(jīng)遠(yuǎn)部的穴位進(jìn)行點(diǎn)按，使氣血充盛，運(yùn)行通暢。最后運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)類手法，通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度?；颊呔植拷?jīng)絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行暢通，則肩關(guān)節(jié)疼痛緩解。局部肌肉粘連松解，氣血充盛，則活動(dòng)度大有改善。最終此病得愈。
3、小結(jié)
筆者認(rèn)為，肩袖損傷在治療上包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，手術(shù)治療價(jià)格昂貴，也有一部分患者經(jīng)治療后仍有肩關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)不利。而現(xiàn)在越來(lái)越多的非手術(shù)治療在此病上取得了良好的療效。其中溫針灸結(jié)合推拿療法治療就是其中的一類。溫針灸是針刺與艾灸互為結(jié)合的一種療法，通過(guò)艾灸燃燒產(chǎn)生的熱量刺激穴位，使得機(jī)體氣血得以改善，同時(shí)針刺穴位還能發(fā)揮舒經(jīng)活絡(luò)、祛瘀活血的功效，使得疼痛緩解[5]。而推拿療法則可以松解肌肉、松動(dòng)關(guān)節(jié)[6]。還可以改善局部血供、梳理筋膜[7]?？梢酝ㄟ^(guò)直接的外力作用,對(duì)粘連的組織進(jìn)行松解,并且滑利關(guān)節(jié)，改善活動(dòng)度[8]。將溫針灸與推拿療法聯(lián)合，可較好緩解肩袖損傷患者局部疼痛，減輕肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度，從而改善患者肩關(guān)節(jié)功能[9]。此療法價(jià)格較低廉，安全度較高，患者接受度較好，臨床療效尚可，值得推廣和更多的研究。
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