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甲狀腺疾病|
 甲亢病人吃加碘鹽是安全的
    我們常常在門診遇到病人問我產(chǎn)：“醫(yī)生，我得了甲亢，能不能吃加碘鹽？”我們的回答是明確的：“甲亢病人是可以吃加碘鹽的，加碘鹽是安全的”。

    碘是身體的必需元素，我們身體不能制造碘元素，必需靠外界攝取，缺乏了碘就會得碘缺乏病。

    甲亢病人甲狀腺功能亢進(jìn)，如果進(jìn)食了大量的碘，甲狀腺就會變硬，抗甲狀腺藥物劑量會增大，甲亢控制有困難，甲亢治療的療程就要延長。所以我們在治療甲亢時(shí)，常常告戒病人避免含碘豐富的食物和藥物。

    甲亢病人雖然功能亢進(jìn)，仍然需要甲狀腺激素，需要制造甲狀腺激素的原料——碘。我們國家是一個(gè)碘缺乏比較嚴(yán)重的國家，為了花較少的財(cái)力得到較多的效應(yīng)，為了最大范圍內(nèi)保障防治碘缺乏病，國家采取了全民加碘鹽的政策。目前我們國家推行的食鹽加碘計(jì)劃中規(guī)定的鹽與碘之比為20000：1，每噸鹽中加50克碘酸鉀，即每千克食鹽中加0.05克碘?？紤]從生產(chǎn)到銷售的損失，按每人每天消耗食鹽10克計(jì)算，每人每天從碘鹽中攝取500微克碘，再去除烹調(diào)時(shí)的損失，估計(jì)我們每天從食鹽攝取的碘只有250～375微克。攝取碘的安全劑量為1000～1500微克/天。因此食鹽中的碘含量是不會影響我們甲狀腺的功能，是安全的。所以甲亢病人必忌諱加碘鹽，只是不要進(jìn)食含碘量高的食品和藥品。
#659. 甲亢的手術(shù)治療
    手術(shù)治療甲亢至今已有100多年的歷史。40年代前，外科手術(shù)一直是甲亢治療的唯一有效的方法。后來由于放射性碘的抗甲狀腺藥物的出現(xiàn)，手術(shù)治療在臨床上的應(yīng)用已大大減少。盡管這樣，手術(shù)治療目前仍然是甲亢治療的一個(gè)重要而不能被忽視的方法。

    ⑴甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證有：
    ● 甲狀腺腫大明顯，尤其有壓迫癥狀時(shí)；
    ● 甲亢合并異位甲狀腺腫時(shí)，如胸骨后甲狀腺腫；
    ● 甲亢病人同時(shí)懷疑甲狀腺有惡性病變者，如甲狀腺掃描有單個(gè)冷結(jié)節(jié)；
    ● 不能堅(jiān)持長期服藥同時(shí)不適應(yīng)同位素治療；
    ● 甲亢藥物治療史中有多次復(fù)發(fā)，目前又急于妊娠的婦女。

    ⑵甲亢手術(shù)治療的禁忌證包括：
    ● 妊娠前3個(gè)月和后3個(gè)月；
    ● 浸潤性眼病活動期病人；
    ● 甲亢病人合并心、腎、肝臟疾病，一般情況較差者。

    由于兒童在生長發(fā)育階段，甲狀腺切除多少不易掌握好，手術(shù)造成甲減時(shí)對兒童生長發(fā)育有明顯的影響，兒童甲亢過去屬于手術(shù)相對禁忌證。由于小兒外科的發(fā)展，在有經(jīng)驗(yàn)的小兒外科醫(yī)生指導(dǎo)下，手術(shù)的成功率和甲亢復(fù)發(fā)率都與成人甲亢相仿，手術(shù)不再是兒童甲亢的禁忌證。

    ⑶術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前加用碘劑可使甲狀腺血運(yùn)減少、腺體縮小變硬、手術(shù)中出血減少，有利于手術(shù)。手術(shù)前服復(fù)方碘溶液（盧戈液為10％的碘化鉀+5％的碘溶液），每天3次，每次10滴，共服10～14天。手術(shù)前注意避免感冒、感染，保持安靜平穩(wěn)的心態(tài)，避免激烈的活動和刺激，使心率保持在＜100次/分。在加用碘劑的同時(shí)繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物，千萬不要將抗甲狀腺藥物停止。有些醫(yī)生認(rèn)為抗甲狀腺藥物會引起甲狀腺腫大加劇，使腺體充血加重，導(dǎo)致術(shù)中出血，因此在準(zhǔn)備手術(shù)前將抗甲狀腺藥物停止，其實(shí)這種看法是絕不準(zhǔn)確的。我們都知道，甲亢患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，絕大多數(shù)病人的甲狀腺都是縮小的，只有少數(shù)病人因不能及時(shí)停藥，藥物性甲減才引起甲狀腺腫大，只要我們及時(shí)減藥，抗甲狀腺藥物不會引起甲亢病人的甲狀腺腫大和充血。在甲亢病人準(zhǔn)備手術(shù)的過程中，如果服碘2周后病人不能手術(shù)（如發(fā)熱、感染、高度焦慮、不愿手術(shù)等），此時(shí)大劑量碘劑的Wolff-Chaikoff效應(yīng)要發(fā)生逸脫。如果此時(shí)停服了抗甲狀腺藥物，甲亢容易加重或不容易控制，甚至可能發(fā)生甲亢危象，所以在服碘劑準(zhǔn)備手術(shù)前不應(yīng)停止抗甲狀腺藥物。此外，病人的心率對的手術(shù)的準(zhǔn)備也很重要。心率在100次/分以下對手術(shù)是比較安全的。如果病人血清甲狀腺激素已經(jīng)恢復(fù)正常，但心率仍大于100次/分，可以加用心得安治療，在手術(shù)前2～3天停止心得安。

    ⑷手術(shù)后注意事項(xiàng)：手術(shù)采取甲狀腺大部（90％）切除，早期有效率達(dá)85％～90％，術(shù)后5～10年的甲亢復(fù)發(fā)率為5％～13.6％。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)死亡率＜1％。手術(shù)的并發(fā)癥是出血、感染、氣管軟化、喉返神經(jīng)損害、甲狀腺功能低減、甲減等。手后出血多發(fā)生在手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意手術(shù)的監(jiān)視和護(hù)理。巨大的甲狀腺長期壓迫氣管可造成氣管軟化，當(dāng)手術(shù)切除大部甲狀腺后，軟化的氣管失去了支撐，可以突然發(fā)生氣管塌陷，造成呼吸困難或窒息，所以術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理、觀察，千成不要大意。不要以為手術(shù)做完就只等恢復(fù)，術(shù)手應(yīng)經(jīng)常去看望病人，詢問病人的感覺和觀察病人反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)問題，立刻采取緊急措施行氣管切開，防止術(shù)后出血壓迫氣管引起病人窒息。30％的病人手術(shù)手發(fā)音有變化，大多數(shù)是暫時(shí)的，是由于手術(shù)后水腫或瘢痕牽拉引起，1～2個(gè)月可以恢復(fù)，永久性喉返神以麻痹的發(fā)生率極少。手術(shù)后低鈣血癥和手足搐搦的發(fā)生率約2％，主要是由于甲狀腺受到損傷或血運(yùn)受到影響，導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性甲狀腺功能低減。病人表現(xiàn)為手足麻木感，進(jìn)一步加重可表現(xiàn)為手足搐搦，嚴(yán)重者表現(xiàn)氣管痙攣甚至引起窒息死亡（多數(shù)發(fā)生在術(shù)后3～5天）。搐搦發(fā)作時(shí)，靜脈推注10％的葡萄糖酸鈣，癥狀立即緩解。緩解后應(yīng)繼續(xù)給予口服鈣劑對反復(fù)或嚴(yán)重的血鈣癥病人同時(shí)給大劑量維生素D制劑預(yù)防發(fā)作。給予活性D制劑可以很快發(fā)揮作用，維生素D制劑劑量應(yīng)由醫(yī)生掌握以防過量中毒。多數(shù)病人手術(shù)手的甲狀腺損傷和血運(yùn)會逐漸恢復(fù)，只有少數(shù)病人發(fā)生永久性甲狀腺旁腺功能低減。有些病人因?yàn)槭中g(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性血鈣下降就長期服用維生素D和鈣劑是不合適的。手術(shù)后暫時(shí)性甲減的發(fā)生率為20％～40％。甲狀腺殘留越少，隨防時(shí)間越長，甲減發(fā)生率越高。國外文獻(xiàn)報(bào)道甲亢手術(shù)后的并發(fā)癥：死亡率0％～3.1％；甲亢復(fù)發(fā)率0.6％～17.9％；喉返神經(jīng)麻痹率0％～4.4％；永久性甲狀腺功能低減0％～3.6％；永久性甲減4％～29.7％；只要手術(shù)前準(zhǔn)備充分，甲亢危象幾乎為0。
#660. 甲亢的同位素治療
    1941年放射性碘首次作為治療手段被用于臨床，1943年放射性碘被用來治療甲亢病人，1946年首次報(bào)道用131碘治療甲亢。

    由于甲狀腺有濃集碘的功能，同位素碘與碘的化學(xué)性質(zhì)是相同的。同位素碘在甲狀腺內(nèi)被濃集后，放出大量的β射線（90％以上）。β射線能量很低，射程很短，僅為0.5～2毫米，用一張紙就可以擋住。因?yàn)榧谞钕贋V泡直徑小于β射線射程，β射線只對甲狀腺濾泡細(xì)胞有破壞，不會穿過甲狀腺包膜損傷甲狀腺旁腺或周圍組織。而甲亢對131碘的攝取率是高的，功能亢時(shí)的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞對放射線是敏感的，131碘濃集在甲狀腺內(nèi)，大量的β射線可以破壞亢進(jìn)的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，使亢進(jìn)的甲狀腺功能恢復(fù)正常，而放射線對全身的輻射是少的。同位素治療的療效是肯定，經(jīng)濟(jì)、方便、無痛苦，效果和手術(shù)治療相同，被稱為是一種“不開刀的手術(shù)”治療，易被病人接受。同位素治療對造血系統(tǒng)沒有影響，不會發(fā)生腫瘤，對因藥物引起的粒細(xì)胞缺乏癥最為適宜。同位素治療療效肯定，復(fù)發(fā)率低，療程短，一次性服藥解決問題，深受病人的歡迎。

    同位素治療對甲狀腺中度腫大、病情中等、年齡30歲以上的甲亢患者療效最佳。由于同位素治療不影響肝臟功能，不影響血液系統(tǒng)，所以對甲亢合并肝功能損害或白細(xì)胞、血小板過低的患者非常適合。

    重度甲亢患者不易先進(jìn)同位素治療。因?yàn)橥凰刂委熜?個(gè)月后才能起效，一般應(yīng)先用抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀控制及一般狀況好轉(zhuǎn)后，再行同位素治療。服同位素碘前停服丙嘧3～4天或停服他巴唑4～7天。由于同位素治療的療效出現(xiàn)較慢，對一些甲亢病情較重的病人，在服131碘2～3天后即可給予抗甲狀腺藥物治療，此時(shí)抗甲狀腺藥物治療不會影響同位素治療的效果。待甲狀腺內(nèi)131碘發(fā)揮作用甲亢控制后，逐漸將抗甲狀腺藥物減量乃至停藥，療程一般為1～3個(gè)月。同位素的有效作用時(shí)間較長，所以服用同位素后至少要觀察半年，確實(shí)證實(shí)療效不理想時(shí)，才能進(jìn)行第二次同位素治療。

    部分甲亢患者的碘在甲狀腺內(nèi)的生物半壽期過短，所需同位素劑量大而且療效差，達(dá)不到治療目的。所以如果131碘在甲狀腺內(nèi)的有效半壽期小于3天，最好不用131碘治療。
    同位素治療前應(yīng)停止抗甲狀腺藥和含碘藥物及含碘豐富的食物。每個(gè)人服用131碘劑量不同，根據(jù)甲狀腺的大小和對碘有吸收率，按公式來計(jì)算服用碘的劑量。同位素碘治療劑量一般采用一次口服，如甲狀腺腫大明顯或癥狀嚴(yán)重所需劑量較大時(shí)，也可采有分次口服。先服總量的1/2～2/3，5～7天后再服剩余的劑量。同位素治療甲亢的131碘劑量一般為5～15毫居里，大多數(shù)病人可在門診治療，不須住院治療。對同位素治療的病人應(yīng)處理好糞便和尿液，防止同位素污染。

    同位素治療比較適合于：

    ● 病情不太嚴(yán)重的病人；
    ● 甲狀腺大等大小的病人；
    ● 彌漫性甲狀腺腫大的病人；
    ● 抗甲狀腺藥物反應(yīng)嚴(yán)重或不能堅(jiān)持藥物治療的病人；
    ● 有嚴(yán)重并發(fā)癥而不能手術(shù)的病人。

    過去曾有報(bào)道131碘治療后引起甲亢危象出現(xiàn)，大量的臨床實(shí)踐并沒有發(fā)現(xiàn)同位素治療后甲亢危象的出現(xiàn)。同位素治療本身不會引起甲亢危象，重要的是掌握好同位素的適應(yīng)證和治療時(shí)間。

    彌漫性毒性甲狀腺腫眼病不是同位素治療的禁忌證，其病情加劇與同位素治療之間沒有明確的關(guān)系。絕大多數(shù)甲亢病人在同位素治療后，眼病逐漸恢復(fù)。

    胎兒3個(gè)月時(shí)甲狀腺就有濃集碘的功能。胎兒甲狀腺濃集素對胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)的分化和成熟有重要的意義。我們不充許胎兒發(fā)生甲減，故孕婦是同位素治療的絕對禁忌證。體內(nèi)的同位素碘主要從腎臟排出，腎功能不良時(shí)同位素排出受到影響，故對腎功能不全的病人不宜行同位素碘治療。同位素治療的絕對禁忌證包括：

    ● 妊娠或哺乳的婦女；
    ● 有嚴(yán)重腎臟疾病或活動性肝臟疾病的病人。
    相對禁忌證為：
    ● 慢性甲狀腺炎合并甲亢的患者；
    ● 兒童或青少年甲亢。

    慢甲炎病人一般不適宜同位素治療，因?yàn)檫@類病人的甲狀腺對同位素非常敏感，同位素治療后甲減的發(fā)生率較高，所以一般不首選同位素治療，但也不是同位素治療的絕對禁忌證。在其他治療方法失敗或困難時(shí)，仍然可以選用同位素治療。

    不良反應(yīng)：輻射的致癌作用已是眾所周知。國內(nèi)和國際上大量的臨床資料表明，同位素碘治療不會引起腫瘤發(fā)生的增加，同時(shí)也不會影響生育能力和胎兒畸形。同位素治療后的主要并發(fā)癥是治療后發(fā)生的甲減，治療后甲減的發(fā)生率較高，并隨時(shí)間延長，甲減的發(fā)生率也隨之上升。國外報(bào)道第一年甲減發(fā)生率為15％～20％。10年后甲減的發(fā)生率為30％。20年后高達(dá)70％～80％。國內(nèi)報(bào)道同位素治療甲亢后甲減的發(fā)生率低于國外，第一年僅為5％，以后每年增加1％～2％，10年后甲減發(fā)生率為15％～25％。

    對毒性功能自主性熱結(jié)節(jié)也可采用同位素治療，等于是一種不開刀的手術(shù)治療。對那些甲狀腺內(nèi)131碘有效半壽期短、瘤體過大或熱結(jié)節(jié)中有大的放射性缺損區(qū)（瘤體內(nèi)有出血、壞死或囊性變）者，131碘治療效果不好，不如采用手術(shù)治療。

    由于同位素治療后容易發(fā)生甲減，而甲減對兒童和青少年生長發(fā)育是有影響的，過去同位素主要限于成年人。隨著同位素治療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不斷成熟，以及臨床對同位素治療后甲減的警惕性的提高，目前同位素治療已發(fā)展到兒童和青少年，同樣能取到滿意的結(jié)果。
#661. 甲亢病人的其他治療
    ⑴鋰劑：在用鋰劑治病精神病患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些病人發(fā)生了甲狀腺腫和甲減。人們發(fā)現(xiàn)鋰劑可以抑制甲狀腺球蛋白的水解，從而抑制甲狀腺激素的釋放。同時(shí)鋰還可以抑制T4在外周向T3的轉(zhuǎn)化，因此鋰劑可以用來治療甲亢。但與其他抗甲狀腺藥物比較，鋰劑有很多缺點(diǎn)，如肝功能損害、共濟(jì)失調(diào)和嗜睡等。所以臨床上不宜將鋰劑作為甲亢藥物治療的首先藥物，只是當(dāng)病菌對硫脲類和碘劑過敏或有嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)（如粒細(xì)胞缺乏癥），才選用鋰劑。一般給予碳酸鋰0.9～1.7克/天（血清鋰濃度達(dá)0.5～1.5毫摩/升）才能有效地控制甲亢，用藥期間密切注意鋰劑的不良反應(yīng)和血清鋰水平。

    ⑵β受體阻滯劑：甲亢病人交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增高，尤其是β腎上腺素受體敏感性增高，心肌細(xì)胞上β腎上腺素受體較多，β腎上腺素受體阻滯劑能夠抑制甲亢患者的交感興奮狀態(tài)，有利于甲亢癥狀的改善。心得安、氨酰心安及倍他樂克對改善甲亢病人的心血管和精神癥狀十發(fā)有益，尤其對心動過速的緩解十分有效。心得安10～40毫克/次，3～4次/天。但β腎上腺素受體阻滯劑并不能治療甲亢，因?yàn)檫@不能抑制甲狀腺激素的生成都市釋放，所以它只能作為輔助用藥，必須和抗甲狀腺藥物合用。臨床上常常將甲亢病人的心率，作為判斷抗甲狀腺藥物治療療效的指標(biāo)之一。而β腎上腺素受體阻滯劑減慢甲亢病人的快速心率，并不能減低血清甲狀腺激素水平，還可能會影響醫(yī)生對抗甲狀腺藥物治療的療效判斷，所以有的醫(yī)生贊成在甲亢病菌藥物治療中加用β腎上腺素受體阻滯。隨著臨床上甲狀腺激素測定藥盒的廣泛應(yīng)用，我們可以通過測定患者血清甲狀腺激素的水平來判斷抗甲狀腺藥物治療的療效，所以β腎上腺素受體阻滯劑在甲亢藥物治療中應(yīng)用也越來越廣泛。

    β腎上腺素受體阻滯劑可以引起哮喘，減弱心肌的收縮力，對有支氣管哮喘史、充血性心衰的病人要慎用。我們還必須注意的是β腎上腺素受體阻滯劑對孕婦是絕對禁忌證，因?yàn)樗梢砸饗雰后w重過低，表現(xiàn)為小樣兒，影響孩子將來的生長發(fā)育。

    ⑶維生素：甲亢患者體內(nèi)能量的氧化產(chǎn)熱大大增強(qiáng)，大量的輔酶被消耗，而輔助組成中有大量的維生素參與，所以在甲亢被控制前，常常同時(shí)給病人補(bǔ)充大量的維生素，主要補(bǔ)充水溶性維生素B族和C。

    ⑷加強(qiáng)營養(yǎng)：甲亢病人體內(nèi)能量大量消耗，體重減輕，病人要加強(qiáng)營養(yǎng)，尤其對那些明顯消瘦的病人，應(yīng)增加進(jìn)餐次數(shù)，多進(jìn)食易消化易吸收的食物。對一些食欲減低的老年甲亢患者，必要時(shí)應(yīng)給予靜脈輸液或胃腸外高營養(yǎng)。
#662. 如何選擇治療甲亢的方法
    甲亢的治療主要有三種方法：抗甲狀腺藥物、同位素治療和手術(shù)治療。三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)甲亢的病因、病人的年齡、甲狀腺的大小、甲亢復(fù)發(fā)史、有無妊娠、有無彌漫性甲狀腺腫眼病、有無甲亢性心臟病、有無周期性麻痹、病人對治療的態(tài)度、病人醫(yī)療條件等因素綜合分析，加以選用。

    一般來說，抗甲狀腺藥物治療的優(yōu)點(diǎn)是：
    ● 藥物治療的適應(yīng)證廣，從嬰兒至老年人及妊娠婦女都可以用藥物治療；
    ● 藥物治療有效，臨床上很少遇到藥物治療無效的病人，除非病人不能堅(jiān)持服藥或服藥劑量不足；
    ● 藥物治療的靈活性強(qiáng)，可以根據(jù)病人情況調(diào)整藥物劑量，不至于發(fā)生永久性甲減；
    ● 藥物價(jià)格便宜，無論他巴唑還是丙嘧的價(jià)格都是很便宜，容易被病人接受。但藥物治療最大的弱點(diǎn)是：
    ● 停藥后甲亢復(fù)發(fā)率高，高達(dá)50％左右；
    ● 其次是藥物引起粒細(xì)胞缺乏癥。一旦發(fā)生危險(xiǎn)性很大，不能再選用其硫脲類藥物。因?yàn)榱螂孱愃幬镏g引起粒細(xì)胞缺乏癥的交叉性是很大的。

    對甲亢有并發(fā)癥的病人，如甲亢性心臟病、甲亢并發(fā)周期性麻痹、甲亢并發(fā)彌漫性甲狀腺腫眼病的病人，原則上應(yīng)采取根治的辦法。同位素和手術(shù)都屬根治療方法。因?yàn)榧卓簭?fù)發(fā)常常會誘發(fā)這些并發(fā)癥復(fù)發(fā)或加重并發(fā)癥病情。而甲亢病人多數(shù)是在甲亢發(fā)生后數(shù)月甚至數(shù)年才來就診，這樣容易耽誤病情，使有些并發(fā)癥不能糾正。

    國外對甲亢治療絕大多數(shù)采用同位素治療。在美國90％以上的甲亢病人采用同位素治療；在我國目前甲亢的治療多數(shù)采用藥物治療。兩個(gè)國家在治療甲亢的方法上的不同，除了學(xué)術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不同外，就診費(fèi)用也是一個(gè)重要的因素。我國的門診就診費(fèi)用很低，病人愿意多次掛號就診服藥，采取保守的治療方法。美國就診費(fèi)用昂貴，病人不原多次掛號服藥治療，情愿一次性解決問題，故多采用同位素治療。同位素治療雖然一次性費(fèi)用較高，但總的費(fèi)用并不高，而且病人不需每2～4周就診1次，所以是一種十分方便、容易被病人接受的治療方法。同位素治療甲亢的適應(yīng)證是比較廣泛的。除了妊娠和哺乳的婦女外，絕大多數(shù)甲亢患者都可以用同位素治療。過去我們擔(dān)心兒童用同位素治療是否會引起血液病和生長發(fā)育障礙，大量的臨床實(shí)踐告訴我們，兒童用同位素治療是安全的，不會引起血液病和生長發(fā)育障礙。對甲狀腺腫大非常顯著或131碘在甲狀腺內(nèi)的有效半壽期短﹙有效半壽期＜3天﹚的病人，同位素治療是不合適的。因?yàn)檫@種病人對同位素治療的劑量需要很大，對機(jī)本可能會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)；其次治療的效果較差。同位素治療的不良反應(yīng)是治療后的甲減發(fā)生率較高。國外報(bào)道，第一年甲減發(fā)生率為15％～20％。10年后甲減的發(fā)率生率為30％，20年后高達(dá)70％～80％。國內(nèi)報(bào)道，同位素治療甲亢后甲減的發(fā)生率第一年為5％，以后每年增加1％～2％，10年后甲減發(fā)生率為15％～25％。

    對甲狀腺腫大十分明顯或臨床懷疑甲狀腺腫瘤（尤其對甲狀腺掃描冷結(jié)節(jié)）的甲亢病人應(yīng)積極采取手術(shù)治療；對就診條件差，不能堅(jiān)持藥物治療的病人應(yīng)采取根治的辦法；對有甲亢合并癥的病人，如合并甲亢心臟病、甲亢周期性麻痹或甲亢眼病的病人，應(yīng)積極爭取根法的方法；對甲亢反復(fù)復(fù)發(fā)的病人應(yīng)采取根法的治的方法。當(dāng)然病人對治療的態(tài)度也很重要。對要求很快將甲亢治愈的病人可以采用根治的方法；有的病人對治療趨向保守，則可選用藥物治療。一般來說，首次發(fā)病的甲亢病人多半選用藥物治療。經(jīng)藥物治療甲狀腺仍保持明顯腫大者應(yīng)爭取手術(shù)治療。
#663. 甲亢與懷孕、分娩及哺乳
    甲亢多發(fā)生于年輕的女性，往往發(fā)生在她們的生育年齡，所以甲亢合并妊娠是臨床上常遇到的問題。

    母親血液中的抗甲狀腺藥物可以通過胎盤進(jìn)入胎兒血液，而母親血液中的甲狀腺素卻不易通過胎盤。文獻(xiàn)報(bào)道抗甲狀腺藥對胎兒可以引起胎兒頭皮缺失、體重過低、甲狀腺腫大工業(yè)畸形等，所以甲亢合并妊娠時(shí)必須考慮抗甲狀腺藥物對胎兒的影響。我們收集了協(xié)和醫(yī)院1981～1985年5年期間妊娠合并甲亢的產(chǎn)婦13例，其中只有一例產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)，其余均為正常分娩，未發(fā)生胎兒畸形、體重過低、頭皮缺失等情況，產(chǎn)婦也未發(fā)生并發(fā)癥。其實(shí)甲亢本身對胎兒也有影響。值得注意的是，甲亢對胎兒的影響要大于抗甲狀腺藥物對胎兒的影響。孕婦甲亢病情越重，對胎兒的影響就越大。所以在臨床上對甲亢合并妊娠的患者要具體分析，孕婦和家屬對妊娠的態(tài)度也很重要。不管是否繼續(xù)妊娠，都要很好地控制甲亢。如果患者年紀(jì)較輕或甲亢病情較重，我們建議患者終止妊娠，對甲亢進(jìn)行正規(guī)的治療，1～2年后決定是否停藥后再準(zhǔn)備妊娠。如果患者年齡較大，并且甲亢病情也較輕時(shí)，我們應(yīng)對患者本人和家屬講清，甲亢本身對胎兒的影響，要大于抗甲狀腺藥物對胎兒的影響，在取得患者本人和家屬的理解下，采取繼續(xù)妊娠的同時(shí)進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療。治療時(shí)應(yīng)選用不易通過胎盤的藥物。丙嘧與他巴唑相比，丙嘧比較不容易通過胎盤，丙嘧除了干擾過氧化物酶的活性外，還有抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，所以在臨床上對妊娠合并甲亢的患者，多選用丙嘧治療。治療過程中丙嘧劑量應(yīng)盡可能小，盡量減小藥物對胎兒的影響。一般選用丙嘧50毫克/次，4次/日。由于母親體內(nèi)的甲狀腺激素不能通過胎盤，母親補(bǔ)充甲狀腺激素對預(yù)防胎兒甲減沒有幫助，反而有可能增加抗甲狀腺藥物的劑量，故對妖娠合并甲亢患者的抗甲狀腺藥物治療中，不主張加服甲狀腺激素制劑，應(yīng)將抗甲狀腺藥物的劑量減到最小量。

    此外應(yīng)注意在妊娠時(shí)，由于雌激素影響使甲狀腺結(jié)合球蛋白增多，血T4升高，但游離T4正常，所以在分析孕婦的甲狀腺激素水平時(shí)，要測定血清游離甲狀腺激素或游離T4指數(shù)，不能只看血清總T4水平。

    妊娠本身不會誘發(fā)或加重甲亢。多數(shù)病人是甲亢發(fā)生在妊娠之前，很多病人是在不知道自己患了甲亢的情況下懷孕的。懷孕本身機(jī)體的代謝率是升高的，病人常常將甲亢的高代謝表現(xiàn)誤認(rèn)為是妊娠引起的，常常延誤了診斷和治療。所以我們認(rèn)為以“甲亢合并妊娠”的說法比較合適。甲亢可能會加重妊娠的反應(yīng)，可能會誘發(fā)妊娠并發(fā)癥，所以對甲亢合并妊娠的患者應(yīng)積極控制甲亢。

    同位素治療對甲亢合并妊娠患者是絕對禁忌證。所以對甲亢的年輕女性患者，必須詢問月經(jīng)史，不能作甲狀腺吸碘率檢查。手術(shù)對甲亢合并妊娠的患者屬于相對禁忌證，在妊娠前3個(gè)月和后3個(gè)月是不能進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)榇藭r(shí)手術(shù)容易引起流產(chǎn)；而妊娠中3個(gè)月是可以進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)爭取在這個(gè)時(shí)期將甲亢控制好，才能進(jìn)行手術(shù)治療。

    由于抗甲狀腺藥物可以通過乳汁影響嬰兒，所以甲亢孕婦分娩后不主張哺乳，應(yīng)準(zhǔn)備人工喂養(yǎng)。
#664. 甲亢病人生下孩子會不會有甲亢
    彌漫性毒性甲狀腺腫占甲亢的85％，它是甲狀腺自身免疫疾病，有明顯的家族史。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，同卵雙生子甲亢的發(fā)生率為50％；甲亢患者直系親屬中15％的甲亢史。我們在門診詢問甲亢病菌的家族史時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的家屬中有甲亢史的并不少見。

    甲亢病人中有不少病人同時(shí)患者其他自身免疫性疾病。甲亢病人與HLA某些位點(diǎn)有關(guān)，這說明甲亢病人有免疫疾病易感染的遺傾向。也就是說甲亢病人的孩子也有患者甲亢的遺傳傾向。但有兩點(diǎn)需要說明的：

    ⑴有患者的遺傳傾向，并不等于就一定會患病，必須要一定外界的誘因下才可以患病，誘因越多患病可能性越大，患病也越早。比如我們常說冠心病有遺傳性，您父親或母親有冠心病，但并不等于您一定有冠心病。如果誘因（或危險(xiǎn)因子）越多，如患者攝取鹽過多、體重肥胖、有高血壓、有高血脂、吸煙等因素越多，則您患冠心病的機(jī)會越大，發(fā)生越早，病情越重。

    ⑵很多遺傳懷疾病并不是出生時(shí)就患病了，絕大多數(shù)是在成年后才發(fā)病。出生時(shí)就患病的疾病中，有相當(dāng)一部分是先天性疾病。甲亢合并妊娠的孕婦出生的嬰兒中患甲亢的也不足1％，是很少的。我們絕大多數(shù)甲亢患者本人在出生時(shí)，并沒有發(fā)生甲亢，他（她）們是在成長過程中發(fā)生甲亢的。所以有甲亢病史的母親不必要顧慮太多。只要甲狀腺功能正常，就可以放心大膽地準(zhǔn)備懷孕、分娩。
#665. 甲亢危象是怎么回事
    甲亢危象是一種危及生命的機(jī)體失代償?shù)募卓籂顟B(tài)。甲亢危象多數(shù)發(fā)生在沒有被發(fā)現(xiàn)的甲亢病菌以及甲亢病情長期未得以控制的病人。長期的消耗與心動過速，使全身處于一個(gè)衰竭狀態(tài)，如果同時(shí)又合并一些誘發(fā)因素，例如感染、勞累、腹瀉、發(fā)熱、糖尿病、同位素治療、外科手術(shù)或創(chuàng)傷等因素，使本來衰竭的甲亢病情加劇而出現(xiàn)危及生命的危象。

    ⑴臨床表現(xiàn)包括：
    ● 體溫＞39.0℃；
    ● 明顯的焦慮和激動（瞻語，人事不醒和昏迷）；
    ● 厭良伴有惡心和嘔吐，嚴(yán)重者表現(xiàn)黃疸；
    ● 心動過速（心率常常＞160次/分）或加速心律紊亂；
    ● 腹瀉；
    ● 肺水腫或心衰。

    上述甲亢危象表現(xiàn)中以體溫升高和心率增快為最有意義。老年甲亢危象可以不表現(xiàn)激動或甲狀腺腫大，而表現(xiàn)為表情淡漠、神志模糊、惡液質(zhì)和房顫。事實(shí)上，有些甲亢病人并沒有上述這些表現(xiàn)，但合并其他一些危重情況，如合并風(fēng)濕性心臟病心力衰竭或急性心肌梗死合并心律紊亂時(shí)，病情危重。如不緊急處理，病人的生命就會發(fā)生危險(xiǎn)。我們?nèi)匀粚⑦@種情況稱為“甲亢危象”。由于病人長期衰竭，體重減少，多數(shù)病人體重不足35～40千克，很難抵御感染。所以在判斷甲亢危象時(shí)，判斷注意病人的全身情況、感染、心律紊亂、心力衰竭和肝功能等重要的生命體征。

    甲亢危象病人的甲狀腺激素雖然升高，但由于全身情況很差，血清甲狀腺激素水平升高程度并不比一般非危象的甲亢病人要高?；颊叱３０橛懈喂δ墚惓?，心功能異差、黃疸指數(shù)增高和水電解質(zhì)紊亂。

    ⑵處理：由于甲亢危象的死亡率很高，需要積極處理甲亢危象，包括誘發(fā)因素、降低體溫、β腎上腺能受體阻斷劑、抑制甲狀腺激素合成、阻斷甲狀腺激素釋放、抑制T4向T3轉(zhuǎn)化及支持治療等措施。最緊急的處理是控制高熱、心動過速和心衰。對病人進(jìn)行物理降溫，包括冰袋、冰毯等，對心功能不全的病人應(yīng)服用洋地黃強(qiáng)心劑，同時(shí)加服β腎上腺能受體阻斷劑。因?yàn)榧卓翰∪说男呐K屬于高排出量的，過快的心率并不能增強(qiáng)心輸出量，降低心率能增加心輸出量。退熱用冬眠靈和度冷丁靜脈給藥，退熱藥醋氨酚或皮質(zhì)激素，注意慎用阿司匹林。因?yàn)檫@能從甲狀腺結(jié)合球蛋白上置換出甲狀腺激素，增加游離甲狀腺激素水平。在充分補(bǔ)充液體和能量同時(shí)，給維生素B族，甲亢病人對維生素B族需要量大。對嚴(yán)重惡心或激動的病人，用心得安靜脈推注。心得安除了阻斷β腎上腺能受體外，還有抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化，維持脈搏在100次/分以內(nèi)，同時(shí)此藥還鎮(zhèn)靜安定的作用。丙嘧1000毫克/天，口服或碾碎后人鼻飼給藥，300毫克/次，4～6小時(shí)1次，服藥10～20天丙嘧作用達(dá)到最大，丙嘧有阻斷T4在外周向T3轉(zhuǎn)化。碘劑是緊急降低血清T4的最有效的藥物。如果病人能夠耐受口服藥物，則每8小時(shí)給蘆戈（Lugol,s）液10滴，或飽和碘化鉀每8小時(shí)5滴。對不能口服藥物的病人，靜脈給碘化鈉1克，每12小時(shí)1次，阻斷甲狀腺激素的釋放。碘的作用可能只持續(xù)數(shù)天至十余天，以后將發(fā)生“逸脫作用”。為防止這種逸脫作用，在服用大劑量碘前1小時(shí)先服用抗甲狀腺藥物，然后再服用大劑量碘。利用硫脲類藥物抑制過氧化酶活性的作用，防止甲狀腺同大量的碘生成甲狀腺激素，避免了逸脫后甲狀腺內(nèi)大量甲狀腺激素釋放入血。雖然沒有足夠的證據(jù)說明在甲亢危象時(shí)有腎上腺危象，但大劑量皮質(zhì)激素可以阻斷T4向T3轉(zhuǎn)化并可降低體溫，對甲亢危象是十分有益的，給氫化可的松300～500毫克/天或地塞米松2毫克/次，每6小時(shí)1次，在第一個(gè)24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)地。β腎上腺能受體阻斷劑——心得安、氨酰心安、倍得樂克等可有效地降低心率、焦慮和中毒性肌病。心得安每次20～80毫克口服，4～6小時(shí)1次。有心力衰竭的病人要在洋地黃化的情況下應(yīng)用β腎上腺能受體阻斷劑。

    當(dāng)病菌開始碘劑治療和其他措施后，在12小時(shí)內(nèi)病情就有明顯的改善，即使上時(shí)T4還未下降，病人的體溫、心動過速、震顫和精神狀態(tài)在第一天內(nèi)就有明顯的改善，充血性心衰需要數(shù)天內(nèi)得到改善，甲狀腺激素在一周內(nèi)下降50％，房顫需在2周左右恢復(fù)竇性心律，但也有部分病人的房顫不能糾正；肌肉軟弱在幾個(gè)小時(shí)后得到改善，但需在幾周后機(jī)體才能恢復(fù)正常。在治療后1～8天病情得以好轉(zhuǎn)，平均為3天。死亡多發(fā)生在1周內(nèi)。多因心律失常、心力衰竭、感染、脫水、休克、酸中毒、肝功能障礙等原因死亡。
#666. 甲狀腺功能減退癥的概念
    甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，是由于甲狀腺素合成和生理效應(yīng)不足引起的全身性疾病。根據(jù)起病的年齡不同，影響的結(jié)果也不同。胎兒或嬰兒期發(fā)生甲減，主要影響患兒的智力和神經(jīng)發(fā)育，嬰兒表現(xiàn)先天性癡呆、聾啞，視稱為呆小??；在地方性甲狀腺腫地區(qū)稱為克汀病。幼兒期發(fā)生甲減，主要影響幼兒的生長和發(fā)育，患兒表現(xiàn)生長遲緩，身材矮小，被稱為幼兒性甲減。成人期發(fā)生甲減，主要表現(xiàn)為代謝低減，被稱為成年性甲減。長期未治療的甲減，可表現(xiàn)為皮膚黏液性水腫，嗜睡、淡漠，被稱為黏液性水腫。甲減嚴(yán)重者表現(xiàn)呼吸抑制，高碳酸血癥和低氧血癥，被稱為甲減危象。
#667. 甲減的發(fā)病機(jī)制
    甲減按發(fā)病部位分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減和周圍性甲減。原發(fā)性甲減是甲狀腺腺體本身發(fā)生病變，導(dǎo)致甲狀腺激素合成、儲存和分泌障礙而引起的甲減，它占甲減的90％以上。包括：

    ⑴慢甲炎引起的甲減；
    ⑵醫(yī)源性甲減（藥物，放射性碘，手術(shù)）；
    ⑶產(chǎn)后甲狀腺炎或無痛性甲狀腺炎引起的甲減；
    ⑷地方性碘缺乏致甲減；
    ⑸酶合成障礙性甲減；
    ⑹先天性無甲狀腺或甲狀腺發(fā)育不良致甲減。

    繼發(fā)性甲減是由于垂體和/或下丘腦病變導(dǎo)致促甲狀腺激素（TSH）和/或促甲狀腺激素釋放激素（TRH）減少，包括產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的席漢病，自身免疫性垂體炎、垂體腫瘤，放射性垂體炎和下丘腦及其周圍組織的腫瘤、炎癥、變性和出血等。

    周圍性甲減包括甲狀腺激素受體缺陷和甲狀腺激素抵抗性甲減。

    按發(fā)病年齡分類可分類呆小癥或克汀?。挥啄昙诇p；成年甲減和黏液性水腫。按病因分類可分類先天性甲狀腺發(fā)育不良性甲減和后天性獲得性甲減。
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