『最受歡迎的中醫(yī)公眾號(hào)
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第 19 期
作者 / 沈成飛
云南省昭通大關(guān)縣中醫(yī)院
指導(dǎo)：高中祖
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對(duì) / 錢(qián)秀華
I導(dǎo)讀：從《 傷寒論》兒 3 方中，后列有加減進(jìn)退的小柴胡湯、小青龍湯、桂枝附子湯及擊桂加白術(shù)湯、真武湯 、白通湯 、四逆散 、理中丸七方加減進(jìn)退配伍精義的辨析，如治 熱 深厥深 ”的四逆散加干姜、附子的原因，真武湯以姜術(shù)為君藥，加減中去附子之論，以及小柴胡揚(yáng)在有嘜癥時(shí)去參、姜、棗而加干姜五昧子的道理，還有小青龍湯證的喘去麻黃，以及桂枝附子湯和去桂加術(shù)湯中大便硬而加白術(shù)的原因，還有同是心悸而卻有加桂、加苓之不同等等，說(shuō)明了方劑配伍的精髓是辨證施治，“ 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 。
考《 傷寒論》113 方后列加減進(jìn)退者，僅七方。細(xì)研之，覺(jué)此乃仲景錄于論中珍貴之七個(gè)脈案也，內(nèi)蘊(yùn)方藥配伍精義，辨證施治精神，試述如下：
1
小柴胡湯加減案
小柴胡湯加減中，未動(dòng)者是君藥柴胡及調(diào)合諸藥用的炙甘草，故無(wú)柴胡者，不為小柴胡湯。易方中其它任何藥，其小柴胡湯義仍在胸中煩而不嘔，去半夏人參加栝萎實(shí)一枚，無(wú)嘔去夏，知半夏為嘔而設(shè)，煩去人參，因人參益氣而助熱，所謂“ 氣有余便是火”者也。加栝萎實(shí)者，除上焦邪熱、痰實(shí)者耳，從胸中煩而不嘔可知渴加栝萎根、人參，去半夏，乃因邪熱已傷津液。故去半夏之燥烈，加栝萎根、人參之益氣養(yǎng)津也。腹中痛加芍藥、合炙甘草以緩急止痛，取芍藥甘草湯之義耳。去芩嫌其性寒滯血礙氣也。脅下痞硬加牡蠣軟堅(jiān)，去太棗之壅。心下悸見(jiàn)小便不利乃胃中飲作，水氣凌心，故加茯苓以行水化氣，去黃芩之助邪。外有微熱、表邪未盡也，故加桂枝解表而去人參之礙邪外出?？日?，知邪在肺中，故去參、姜 、棗和中焦之品，而加干姜五味子酸收辛散并用，正合肺之宣發(fā)肅降而主收之功，故能邪去咳止。
2
小青龍湯加減案
是方渴去半夏加栝萎根，仍是半夏有燥烈傷津之弊而栝萎根有生津止渴之效也。微利去麻黃加蕘花者，考《 神農(nóng)本草經(jīng)》謂蕘花 “ 下十二水、利水道、 蕩滌腸胃中留癖飲食寒熱邪氣” 、知其用蕘花在于利水道而達(dá) “ 利小便以實(shí)太便”之義耳。噎去麻黃加附子者，乃附子能驅(qū)水寒逆氣之侮土而止噎。去麻黃者，近代研究麻黃有抑制胃腸蠕動(dòng)的作用，仲景從實(shí)踐中得知麻黃有令人中滿于噎證不利之弊。今古同應(yīng)， 安說(shuō)臨床得知不可信哉? 小便不利，少腹?jié)M，去麻黃加茯苓，小便不利與少腹?jié)M同見(jiàn)者，知病在太陽(yáng)之腑膀胱也，屬氣化不利，故加茯苓以行水化氣也。去麻黃者，嫌其藥勢(shì)輕揚(yáng)向上， 病無(wú)表闊水停之證，故不以麻黃提壺揭蓋之用。若喘去麻黃，加杏子半斤，因喘乃因飲而作，逐飲宜肅降通調(diào)水道以去之，杏子主降 ，通利肺氣，肅降除飲，飲去喘自平，發(fā)之無(wú)益，故去麻黃。麻黃雖能平喘，亦不用之。此應(yīng)為見(jiàn)喘必加麻黃者誡 。
3
桂枝附子湯及去桂加白術(shù)湯加減案
此乃治法不同的兩個(gè)方劑。因去桂加白術(shù)湯已將主藥桂枝去而不用，故方義已更，當(dāng)作二看。論中有此本一方二法即指其義。案中用附子達(dá) 3 枚之多，為 113 方中用量最大者。桂枝附子湯中之君藥桂枝亦是除桂枝加桂湯而外，與桂枝甘草湯同用四兩桂枝者。其方主治“ 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴，脈浮虛而澀者”論中不嘔不渴謂雖病八九日，無(wú)陽(yáng)明、少陽(yáng)之證，病仍在太陽(yáng)，但陽(yáng)氣已大虛，無(wú)力鼓邪外出，較之太陽(yáng)少陰兩感之麻辛附子湯證陽(yáng)虛尤甚故仍用桂枝法而伍以大劑量之附子以救陽(yáng)回逆。論中又云：“ 若其大便硬，但小便自利”，可知身不能自轉(zhuǎn)側(cè)，沉重疼煩，非氣不化水，小便不利而致，大便硬亦非陽(yáng)明腑實(shí)， 無(wú)痞滿燥堅(jiān)實(shí)之見(jiàn)，證當(dāng)為太陰陽(yáng)氣大虛，無(wú)力使腐穢外出之候。故去桂而加術(shù)，去桂因無(wú)表，加術(shù)為大便硬而設(shè)，白術(shù)乃氣味俱厚之品，加量則味厚化為陽(yáng)中之陰，有通大便之用 ，枳術(shù)丸即此義。白術(shù)有燥濕止瀉之功，故有人見(jiàn)便硬而去白術(shù)不用 ，謬也唯加量即可用之。白術(shù)無(wú)蒼術(shù)之燥，卻有當(dāng)歸之潤(rùn)。論中有謂服本方后“ 初服其人身如痹，半日許，復(fù)服之；三服盡，其人如冒狀，勿怪?！辈∪朔么朔胶鬄槭裁础?身如痹” ，“ 其人如冒”呢? 此乃附子 3 枚用量過(guò)大而出現(xiàn)的輕微的“ 中毒”之證。當(dāng)今臨床亦有治療量臨界中毒量，病人服之有反應(yīng)，但藥盡病愈之案例從 “ 法當(dāng)加桂四兩，此本一方二法；以大便硬、小便自利，去桂也，小便不利，當(dāng)加桂，附子三枚，恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之”等語(yǔ)看，此方乃仲景在用前人或旁人之方來(lái)治病，并有用該方之經(jīng)驗(yàn)。故有“ 勿怪”之詞。
4
真武湯加減案
真武湯加減中唯生姜、白術(shù)常在，余藥均有加減進(jìn)退。一方甚至追加生姜達(dá)半斤之多，可見(jiàn)該方君藥當(dāng)為姜術(shù)。有人認(rèn)為，真武君藥當(dāng)為附子，然加減中則有去附子之用若仲景去其君藥，則方名治法必更，此去附子仍為真武者，知其附子非此方君藥。首先，真武湯初列苓桂術(shù)甘湯之后治發(fā)汗過(guò)度動(dòng)經(jīng)，身振振搖者。汗可亡陽(yáng)，亦可傷陰。此乃汗后傷了脾胃之陽(yáng)，而使其制水無(wú)權(quán)，所謂 “ 土崩則木搖”也。其二 ，考少陰篇所列 真武湯治腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛者，并明言，“ 此為有水氣”乃脾胃陽(yáng)傷不能制水，“ 至虛之處，乃留邪之所” ，故水停所主之臟腑及經(jīng)絡(luò)，而見(jiàn) “ 水反侮土”之證。又傷寒汗后傷陽(yáng)而直陷少陰、厥陰者少，內(nèi)變于陽(yáng)明、太陰者常見(jiàn)。因病為水氣，治須運(yùn)土以制水。脾主四肢，水氣困脾胃及其經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)四肢沉重，真武者 ，鎮(zhèn)水之神也 脾土行制水之權(quán)以克腎水之泛，其理可通。故歷來(lái)見(jiàn) “ 真武”而言溫腎利水之方不足據(jù)也?？及钢屑訙p，咳加干姜五味，小便利去茯苓，下利者去芍藥去芍藥乃“ 若其人大便不 硬者，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥宜減之”之注腳也。故去芍之酸苦涌泄而加干姜之溫 中散寒行水之力。從此加減還可知芍藥有通大便之用，與大黃相較，大黃入氣分，酒炒久煎則可入血，化瘀通滯，而芍藥入血主潤(rùn)。故實(shí)熱、赤痢等可用大黃推陳致新，而血虛欠潤(rùn)之便秘等可用芍藥以通之。吾臨床用之，每得良效，方知仲景言不我欺嘔去附子加生姜足前成半斤者，加姜溫散。佐術(shù)培土制水，去附子嫌其藥勢(shì)走下失其衡也。
5
白通湯加減案
面赤加蔥以通陽(yáng)也，腹中痛去蔥加芍藥。后世多認(rèn)為，白通湯證乃陽(yáng)將上脫之危重 “ 戴 陽(yáng)”之證，故附子用生，以增迅速回陽(yáng)救逆之功。病重如此，仍加芍藥，真正體現(xiàn)有是證用是藥之辨證精神，非后世解說(shuō)之芍藥陰物，陽(yáng)虛慎之之慮也。嘔加生姜以降逆，咽痛去芍藥之 酸斂，加桔梗之開(kāi)結(jié)。利下止而脈不出者，知?dú)庖汛筇摚膭?dòng)乏力 ，故加人參以益氣。
6
四逆散加減案
咳加五味子、干姜，且不管什么 “ 熱深厥深”，干姜照用；必加桂枝，以平水寒逆氣也。所謂 “ 腎獨(dú)加桂靈”者也，小便不利加茯苓以行水利氣也。腹中痛加附子者，以散寒降逆止痛。蓋腹中痛，仲景有加附子、人參 、芍藥之別加附子于四逆散中， 是因方中原有芍藥，用之不效，說(shuō)明痛非芍藥、炙甘草 (芍藥甘草湯) 之所能緩，必加附子以溫通也。加人參益氣，也意在 “ 通” ，乃 “ 塞因塞用”之法。用于氣虛之痛也。芍藥能緩急止痛，但方中須有炙甘草以配之。5O 年代末吾師諸葛連祥教授下大理搞血吸蟲(chóng)病防治，治一老嫗突發(fā)腹痛而用杜玲丁至 3 針仍痛如故者，囑家人以生姜、紅糖煎湯，調(diào)少許醋以服之，服后 10min 痛若失，師言此乃取小建中湯之義也。因當(dāng)時(shí)身邊無(wú)中藥，權(quán)且以家中常儲(chǔ)之物以代，辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰，和陰陽(yáng)而痛可止。儕輩聞后咸仰佩之。四逆散用附子，與后世對(duì)四逆散證之解說(shuō)治熱郁結(jié)于里而大相徑庭。敦是敦非，實(shí)踐定評(píng)。泄利下重加蔥白，蔥蒜同科 ，概能治泄利后重不遠(yuǎn)。
7
理中丸加減案
臍上筑，去術(shù)加桂，以平上沖水寒之逆氣。吐多去術(shù)加生姜，以降胃中之逆。下多，還用術(shù)，治療中焦吐利交作，下利多時(shí)，仍需把去掉之術(shù)加上，多一味不留，少一味即加，用方之精，可為準(zhǔn)繩。悸加茯苓，此不加桂而加茯苓，因此悸非彼悸，此乃水患，因 “ 水氣凌心”而致，加茯苓駕水，使其不凌心而止悸，彼為腎中水寒之氣上沖迫火，故加桂以抑之?？视盟?，加術(shù)，術(shù)建中土，加強(qiáng)脾胃運(yùn)化， 使水周行津布而渴自解，非彼之津傷之渴用栝萎根可比也。腹中痛重加人參，與彼方加芍藥、加附子不同，意在補(bǔ)中健脾，益氣以健行而通則不痛，此痛因虛而發(fā)，乃 “ 塞因塞用”之意也。寒加干姜以溫之，腹?jié)M去術(shù)加附子， 此滿為寒因， 故非附子之力不可為?！踞S民間傳承（微信號(hào)：qhmjcc）編校發(fā)表】
I 來(lái)源出處：本文摘自《云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2002 年第 6 月第 25 卷第 2 期。
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