一、概述
肺彌散功能是指某種肺泡氣通過肺泡–毛細(xì)血管膜(由肺泡上皮及其基底膜、肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮及其基底膜以及2個(gè)基底膜之間的結(jié)締組織所構(gòu)成)從肺泡向毛細(xì)血管擴(kuò)散到血液，并與紅細(xì)胞中的血紅蛋白(Hb)結(jié)合的能力。在肺泡–毛細(xì)血管膜中進(jìn)行交換的氣體主要是氧氣(O2)和二氧化碳(CO2)。由于直接計(jì)算氧氣的彌散量需測(cè)定肺毛細(xì)血管血氧平均分壓，方法復(fù)雜；而一氧化碳(CO)與血紅蛋白的結(jié)合力比O2大210倍，生理范圍內(nèi)的氧分壓不是一個(gè)主要干擾因素；除大量吸煙者外，正常人血漿中一氧化碳含量幾乎為零，便于計(jì)算檢查中一氧化碳的攝取量；而且，一氧化碳在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中極少溶解在血漿中，所以一氧化碳成為測(cè)定肺彌散功能的理想氣體。1915年，Krogh[1]根據(jù)彌散原理，最先提出用一氧化碳測(cè)定肺彌散量(DLCO)。
利用一氧化碳進(jìn)行肺彌散功能檢查有許多不同的方法[2,3,4]，包括一口氣呼吸法、一氧化碳攝取法、恒定狀態(tài)法、重復(fù)呼吸法[5]以及最近發(fā)展的操作簡(jiǎn)單無須屏氣的內(nèi)呼吸法[6]，但以O(shè)gilvie等[7]建立的一口氣呼吸法肺一氧化碳彌散功能(DLCO single–breath method, DLCO–sb)最為常用，本指南主要介紹DLCO–sb的檢查標(biāo)準(zhǔn)。
二、肺彌散功能檢查的適應(yīng)證與禁忌證
1．適應(yīng)證：
(1)輔助診斷、定量評(píng)價(jià)和隨訪累及肺間質(zhì)的疾病，如間質(zhì)性肺疾病、肺氣腫、肺水腫、肺部腫瘤等引起肺泡–毛細(xì)血管膜間彌散障礙或通氣–血流比率失衡的疾病[8,9,10,11]。(2)鑒別肺氣腫是否合并彌散功能障礙。(3)呼吸困難或活動(dòng)后氣促查因、不明原因低血氧、懷疑有肺損傷或毀損肺的患者，尤其有肺總量減少，限制性肺通氣功能障礙者應(yīng)進(jìn)一步了解肺彌散功能。(4)胸部外科手術(shù)或有呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)后變化監(jiān)測(cè)[12]。(5)評(píng)價(jià)系統(tǒng)性疾病的肺部受累，如結(jié)締組織病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等。(6)評(píng)價(jià)化療藥物及其他藥物對(duì)肺的影響，監(jiān)測(cè)藥物及其他干預(yù)性治療的反應(yīng)，評(píng)估心肺疾病康復(fù)治療的效果[13]。(7)運(yùn)動(dòng)、高原、航天及潛水等醫(yī)學(xué)研究[14,15]。(8)公共衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查。(9)職業(yè)性肺疾病勞動(dòng)力鑒定。
2．禁忌證：
(1)嚴(yán)重氣短、劇烈咳嗽、配合欠佳等不能配合屏氣，最大屏氣時(shí)間低于7 s[2]。(2)肺活量過小，如<1 L[2]或呼氣死腔氣量未能完全排空。(3)重度貧血(血紅蛋白<30 g/L)
三、肺彌散功能檢查方法和步驟
(一)檢查前準(zhǔn)備
1．檢查儀器的準(zhǔn)備：
(1)檢查儀器的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：選用能滿足一定技術(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)[2]的肺功能儀，包括肺量計(jì)[16]、呼出氣體采集系統(tǒng)、氣體分析儀、標(biāo)配測(cè)試氣體和記錄儀系統(tǒng)。氣體分析儀主要分為熱傳導(dǎo)、電化學(xué)和紅外線3種類型，使用單一樣品氣體分析儀的系統(tǒng)通常只能提供實(shí)時(shí)的容積變化曲線；而使用紅外線快速氣體分析儀的系統(tǒng)，不但可以在檢查全程實(shí)時(shí)顯示一氧化碳和指示氣體的濃度變化，而且如能保證死腔量完全排空，通過自動(dòng)化采樣容積調(diào)整，甚至可以檢測(cè)到VC小于1 L的兒童或嚴(yán)重限制性疾病患者的DLCO[2,17,18,19,20,21]。儀器自檢包括氣路阻力、阻斷閥相應(yīng)敏感度、計(jì)時(shí)器等，檢查儀器技術(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)見表1[2]。檢查儀器校準(zhǔn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)見表2[2]，主要包括：①在每次檢查之前，氣體分析儀必須做零點(diǎn)校正；②每天開機(jī)后都必須做環(huán)境、容積和氣體校準(zhǔn)：儀器預(yù)熱后先做室溫、室壓、濕度、環(huán)境大氣壓、水蒸氣飽和氣體狀態(tài)(BTPS)的環(huán)境校準(zhǔn)(日間室溫變化較大的實(shí)驗(yàn)室需做適時(shí)校準(zhǔn))；再做容積校準(zhǔn)，推薦用3.0 L定標(biāo)筒，確證該肺功能儀容積或流量測(cè)試正常；最后做氣體校準(zhǔn)，詳見測(cè)試氣體準(zhǔn)備部分；③每周或者懷疑DLCO檢查有問題時(shí)，先對(duì)儀器進(jìn)行漏氣檢查，然后用3 L定標(biāo)筒模擬DLCO檢查，數(shù)據(jù)應(yīng)該接近0，最后進(jìn)行正常人測(cè)試，如果正常人DLCO超出10%以上，則聯(lián)系專業(yè)工程人員來檢查與維護(hù)；④每季度進(jìn)行氣體分析儀線性響應(yīng)自檢和計(jì)時(shí)器精度檢查；⑤保存儀器校準(zhǔn)記錄，正常人的測(cè)試結(jié)果及日期應(yīng)記錄在科室日志中以備查看。(2)測(cè)試氣體準(zhǔn)備：配備標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試氣體包括一氧化碳和指示氣體[22](如氦氣、甲烷、乙炔等)，由于不同實(shí)驗(yàn)室所用的氣體分析儀不同，各實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)詳細(xì)了解使用的氣體分析儀及測(cè)試氣體，只有通過測(cè)試氣體濃度校準(zhǔn)后才能給受試者做檢查。測(cè)試氣體成分根據(jù)各儀器產(chǎn)品的使用標(biāo)準(zhǔn)配制。在海平面水平，測(cè)試氣體成分一般包括約21%氧氣和0.3%一氧化碳。若海拔較高，則應(yīng)相應(yīng)地提高吸入O2的濃度使吸入氣體的氧分壓(PIO2)增加[2,15]或采用高原地區(qū)DLCO校正預(yù)計(jì)值公式。(3)感染控制：應(yīng)防止受試者之間及與操作者之間的交叉感染，加強(qiáng)通風(fēng)和使用肺功能檢查專用的呼吸過濾器可有效減少交叉感染的發(fā)生。
2．受試者準(zhǔn)備：
(1)準(zhǔn)確測(cè)量身高和體重：胸廓畸形的受試者，如脊柱后凸者，可通過測(cè)量指間距來估算身高；讓受試者背靠墻，盡量展開雙臂，測(cè)量?jī)墒种兄钢g的距離，即為指間距。(2)檢查前應(yīng)詳細(xì)詢問受試者病史，并了解其血紅蛋白值，以便進(jìn)行血紅蛋白校正之時(shí)使用。避免任何影響受試者肺毛細(xì)血管血容量及彌散能力的因素：如檢查前2 h應(yīng)避免飽餐和劇烈運(yùn)動(dòng)；停止吸煙至少24 h，吸煙者應(yīng)在檢查報(bào)告中注明吸煙情況及時(shí)間；停止喝酒至少4 h；對(duì)于吸氧的受試者，在情況許可的范圍內(nèi)建議檢查前至少停止吸氧10 min，如果病情不允許停止吸氧，應(yīng)在檢查報(bào)告中注明吸氧情況[21]。(3)受試者檢查前至少休息5 min，并在整個(gè)檢查過程中保持坐位并盡量避免運(yùn)動(dòng)，建議讓受試者坐在有靠背且穩(wěn)固的椅子上。檢查時(shí)受試者應(yīng)挺胸坐直不靠背，雙腳著地不蹺腿，頭保持自然水平或稍微上仰，切勿低頭彎腰俯身。正確的坐姿有助于受試者獲得最大的呼吸量。如果受試者取站位或臥位進(jìn)行檢查，應(yīng)在檢查報(bào)告中說明。(4)肺彌散功能檢查前應(yīng)先準(zhǔn)確測(cè)定受試者的肺活量或用力肺活量，這是確定受試者在肺彌散功能檢查中吸氣容量是否充分的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。(5)操作者應(yīng)向受試者詳細(xì)介紹檢查動(dòng)作，并親自示范指導(dǎo)受試者依次練習(xí)呼氣、深吸氣、屏氣、呼氣等動(dòng)作，包括呼吸動(dòng)作的幅度和速度。正式開始檢查前受試者應(yīng)熟悉并掌握這些呼吸動(dòng)作，并能根據(jù)操作者的指令連貫完成。如有條件，亦可采用播放演示錄像的方式，讓受試者接受更為全面的指導(dǎo)，有助于受試者更快速地掌握動(dòng)作要領(lǐng)。
(二)檢查方法和步驟
受試者夾上鼻夾、口含咬嘴后平靜呼吸4～5個(gè)周期，待潮氣末基線平穩(wěn)后，指導(dǎo)其呼氣完全至殘氣量位，然后令受試者快速均勻吸氣完全至肺總量位，建議2 s內(nèi)完成吸氣，氣道阻塞者應(yīng)在4 s內(nèi)完成吸氣，接著屏氣10 s，最后均勻持續(xù)中速呼氣完全至殘氣量位，建議在2～4 s內(nèi)完成呼氣[2,17,21]。
(三)肺彌散功能檢查指標(biāo)
1．DLCO和肺一氧化碳彌散因子(TLCO)：DLCO是指一氧化碳在單位時(shí)間(1 min)及單位壓力差(1 mmHg或0.133 kPa)條件下從肺泡轉(zhuǎn)移至肺泡毛細(xì)血管內(nèi)并與血紅蛋白結(jié)合的量(ml或mmol)，其單位是ml·min–1·mmHg–1或mmol·min–1·kPa–1，是反映肺彌散功能的主要指標(biāo)[21,23]。因?yàn)榉螐浬⒛芰Σ粌H受毛細(xì)血管膜的影響，也受毛細(xì)血管血流的影響，因此有學(xué)者提出用轉(zhuǎn)移因子(TL)代替彌散量(DL)，檢測(cè)方法、單位、意義與DLCO相同[17]。
2．肺泡容量(VA)：吸入氣量中能達(dá)到肺泡并進(jìn)行氣體交換的容量，用于估算肺內(nèi)一氧化碳能夠擴(kuò)散并通過肺泡毛細(xì)血管膜的肺容積，其單位是L，正常受試者VA近似等于TLC減去死腔氣量。
3．DLCO與肺泡容量比值(DLCO/VA)：也稱單位肺泡容積的彌散量或比彌散量，由于彌散量受肺泡容量影響，肺泡容量減少可導(dǎo)致DLCO減少，因此評(píng)價(jià)彌散功能時(shí)應(yīng)該考慮受試者的肺泡容量(VA)，以排除肺容積對(duì)彌散量的影響，臨床上常用DLCO/VA作矯正。DLCO/VA更容易區(qū)分肺部與肺外的病理生理改變。但由于DLCO與VA的關(guān)系不是線性且顯著小于1：1，因此不能準(zhǔn)確校正容量的影響[21,23]。
4．每升肺泡容積的一氧化碳彌散量(KCO或Krogh因子)：其單位是mmol·min–1·kPa–1，意義同DLCO/VA[21]。
5．校正后DLCO值(DLCOc)，常用血紅蛋白、PIO2和碳氧血紅蛋白(COHb)進(jìn)行校正。
四、肺彌散功能檢查質(zhì)量控制與注意事項(xiàng)
(一)肺彌散功能檢查質(zhì)量控制
1．檢測(cè)過程中需要先呼氣至殘氣量位然后快速均勻吸氣。吸氣不完全會(huì)影響一氧化碳的攝入，建議吸氣容量不少于85%肺活量(VC)；吸氣時(shí)間不超過2.5s(健康受試者)或不超過4.0 s(氣道阻塞者)。為保證受試者足夠的吸氣容量，必須讓其先盡可能呼氣到殘氣量位。通過實(shí)時(shí)呼氣時(shí)間–容量曲線監(jiān)測(cè)，當(dāng)該曲線顯示呼氣容量不再改變而呈平臺(tái)位時(shí)，可指導(dǎo)受試者快速吸氣。吸氣速度過慢會(huì)影響測(cè)試氣體在肺內(nèi)的充分平衡和彌散而導(dǎo)致彌散量下降；如果受試者達(dá)到85%VC的吸氣時(shí)間大于4.0 s，應(yīng)該在檢查報(bào)告中注明[24,25]。
2．在肺總量位屏氣時(shí)間通常為10 s。屏氣時(shí)間過短使氣體在肺內(nèi)彌散時(shí)間不足而致彌散量下降；屏氣時(shí)間過長(zhǎng)則令部分受試者不能完成或引起不適。大部分肺功能檢查儀器在屏氣檢查時(shí)呼氣口閥門關(guān)閉而利于受試者屏氣，但同時(shí)應(yīng)注意避免受試者故意呼氣使氣道內(nèi)壓力增大。對(duì)某些受試者確實(shí)不能達(dá)到屏氣時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，但臨床也確需了解肺彌散功能指標(biāo)，可依據(jù)病情需要縮短屏氣時(shí)間，但不可少于7 s，在檢查報(bào)告中必須注明屏氣時(shí)間以便提供臨床參考。
3．呼氣時(shí)間應(yīng)控制在2.0～4.0 s內(nèi)，建議不超過4 s。呼氣過快或過慢會(huì)影響呼出氣體的采樣。注意整個(gè)檢查過程中都不能讓受試者快速用力呼氣，尤其需要提醒受試者呼氣要平滑、無猶豫和中斷。
(二)肺彌散功能檢查可接受性、重復(fù)性及檢查次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)
1．可接受的DLCO檢查標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：
?、傥鼩馊萘?gt;85%肺活量(VC)，在2.5 s(健康人)或4.0 s(氣道阻塞受試者)內(nèi)完成；②平穩(wěn)的屏氣時(shí)間為(10±2)s，應(yīng)無漏氣、無穆勒(Muller，在聲門關(guān)閉情況下用力吸氣，使胸腔內(nèi)負(fù)壓增加)和瓦爾薩爾瓦(Valsalva，在聲門關(guān)閉情況下用力呼氣，使胸腔內(nèi)正壓增加)動(dòng)作[26]；屏氣時(shí)的肺內(nèi)壓應(yīng)接近大氣壓，讓受試者在屏氣時(shí)放松即可，一些肺功能儀中有口壓監(jiān)測(cè)功能，當(dāng)監(jiān)測(cè)屏氣過程中壓力變化超過±3 kPa時(shí)，此次測(cè)試無效；③呼氣時(shí)間<4.0 s，能排除死腔氣量并有恰當(dāng)?shù)姆闻輾獠蓸印?/span>
2．重復(fù)性及檢查次數(shù)：
檢查次數(shù)由操作者依據(jù)受試者情況和配合程度決定，至少測(cè)定2次，一般<5次。最佳2次間DLCO相差<3 ml·min·–1mmHg–1，或在最大值的10%之內(nèi)。如受試者未能達(dá)到檢查要求，取最高2次測(cè)定值的平均值。
(三)肺彌散功能檢查參數(shù)的設(shè)定和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
1．吸氣時(shí)間：
(1)吸氣起始時(shí)間的定義：可參考呼氣外推容量測(cè)定的方法計(jì)算[詳見《肺功能檢查指南(第二部分)–肺量計(jì)測(cè)定》[16]]；(2)吸氣終末時(shí)間的定義：由于準(zhǔn)確判斷吸氣終止并不容易，可取達(dá)到90%吸氣容量的時(shí)刻為吸氣終止時(shí)間。
2．屏氣時(shí)間：
常用的屏氣時(shí)間計(jì)算方法有Ogilvie法[6](傳統(tǒng)方法，應(yīng)用最為廣泛，從吸氣開始到肺泡氣樣本收集開始的時(shí)間)、Jones和Meade法(從吸氣時(shí)間的30%開始到呼氣采樣50%的時(shí)間)和流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃(ESP)法(50%吸氣容量開始到肺泡樣本開始收集的時(shí)間)等(圖1)[24]。采用Ogilive法計(jì)算屏氣時(shí)間，采樣時(shí)間增加可使DLCO增加，但對(duì)Jones和Meade法計(jì)算無明顯影響[24]。Jones和Meade法計(jì)算屏氣時(shí)間不僅從理論上考慮了吸氣和呼氣時(shí)間對(duì)彌散的影響，而且這種方法可以反映吸氣流速低至1 L/s、屏氣時(shí)間短至5 s、呼氣流速低至0.5 L/s的情況，建議采用。
3．呼氣時(shí)間：
從呼氣至分析氣體采樣完成的時(shí)間，一般應(yīng)在4 s內(nèi)完成。
4．分析氣體采樣時(shí)間：
一般<3 s。
5．呼出氣死腔氣量：
一般取0.75～1.0 L，若受試者肺活量<2.0 L，則呼出氣死腔氣量取0.5 L，但應(yīng)在結(jié)果報(bào)告中注明。紅外線氣體分析儀連續(xù)采樣分析技術(shù)可通過指示氣體明確標(biāo)出死腔氣量(圖2)[24]，其計(jì)算更為準(zhǔn)確，對(duì)受試者的VC要求減少。
6．分析氣體采樣量：
一般為0.5～1.0 L，采樣氣量過少會(huì)影響肺彌散功能的測(cè)定值，對(duì)于一些快速紅外線氣體分析儀可以做到數(shù)十毫升。
7．肺泡氣量計(jì)算：
由于DLCO反映的是肺泡氣的一氧化碳攝取，因此需測(cè)定VA，VA估測(cè)的是分布并通過肺泡毛細(xì)血管膜轉(zhuǎn)運(yùn)的肺的氣體容量，正常人應(yīng)當(dāng)近似等于用體描測(cè)出的肺總量與估測(cè)的死腔量之差。
8．死腔容積(VD)：
主要由2部分組成，儀器死腔容積(咬嘴、過濾器、連接管道等)和生理死腔容積(在傳導(dǎo)性氣道中未參與氣體交換的容積)。儀器死腔容積應(yīng)該由廠商注明，若受試者采用呼吸過濾器，則過濾器的死腔容量必須記錄，建議整個(gè)檢查系統(tǒng)的死腔容積(包括過濾器)<350 ml，若采用連續(xù)采樣分析技術(shù)，通過指示氣體標(biāo)出的死腔氣量則包括了呼吸過濾器的死腔容量。有很多種方法可以估算生理死腔容積，一種是規(guī)定生理死腔為150 ml(不適用于兒童)，另一種通過公式2.2 ml×體重(kg)計(jì)算(不適用于肥胖人群)[2]。
(四)肺彌散功能檢查的注意事項(xiàng)
1．整個(gè)檢查過程必須保證無漏氣，特別需注意口角和呼氣閥無漏氣。
2．吸氣流速取決于吸氣回路阻力和吸氣閥的敏感性，以及受試者用力程度和氣道通暢性。吸氣流速過低、時(shí)間過長(zhǎng)可使DLCO下降[27]。
3．屏氣方法不當(dāng)對(duì)DLCO也有較大影響，深吸氣后提醒受試者應(yīng)放松聲門或繼續(xù)保持吸氣動(dòng)作。
4．在整個(gè)吸氣、屏氣及呼氣動(dòng)作中注意不要出現(xiàn)頓挫或梯級(jí)樣的呼吸動(dòng)作。
5．吸入氧濃度會(huì)對(duì)DLCO有影響，如受試者氣促明顯或合并有呼吸衰竭時(shí)需要持續(xù)吸氧使吸入氧濃度增加可造成DLCO下降，檢查時(shí)吸入氣體的濃度在ERS和ATS有所不同，ERS建議用17%的吸入氧濃度[4]，ATS則建議用21%的吸入氧濃度[3]。
6．重復(fù)檢查至少應(yīng)間隔4 min，氣道阻塞受試者可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間(>10 min)，以保證受試者肺內(nèi)剩余的測(cè)試和標(biāo)示氣體得以全部排空。檢查間隔中應(yīng)盡量保持坐位并避免運(yùn)動(dòng)，做數(shù)次深呼吸動(dòng)作有助于促進(jìn)排出測(cè)試氣體而縮短間隔時(shí)間。如采用連續(xù)指示氣體測(cè)試技術(shù)可檢測(cè)吸入的測(cè)試氣體是否排空，指示氣體濃度應(yīng)少于全量程的1%。
7．若用采樣袋收集呼出氣體，須注意檢查前采樣袋內(nèi)的空氣必須抽空，否則呼出氣體會(huì)被稀釋而影響結(jié)果。采樣袋死腔容量應(yīng)<2%采樣氣量或10 ml(取最大值)。
8．有些受試者盡管盡了最大努力和多次檢查，但仍不能滿足以上理想的檢查標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)在結(jié)果報(bào)告中詳細(xì)說明不符合檢查標(biāo)準(zhǔn)的情況，提醒醫(yī)師對(duì)結(jié)果的判斷。
(五)肺彌散功能檢查結(jié)果校正
血紅蛋白、PIO2和COHb等異?？捎绊懛螐浬⒐δ艿慕Y(jié)果，因而需進(jìn)行校正[2,28]，并應(yīng)以DLCO校正值來判讀正常與否，并在檢查報(bào)告中注明[29,30,31,32,33]。
1．血紅蛋白校正：
有影響血紅蛋白傾向的因素(如血液病或慢性腎功能不全及失血等引起的貧血等)均可導(dǎo)致DLCO下降。這是由于血液中血紅蛋白下降，使吸入氣體在彌散過程中不能充分與其結(jié)合，造成紅細(xì)胞膜內(nèi)外血液與肺泡中氣體分壓差下降。并不是真正的肺泡–毛細(xì)血管膜氣體交換效率降低，因此血紅蛋白的校正特別重要。15歲以上成年男性(假設(shè)其血紅蛋白<14.6 g/L)的DLCO–Hb校正預(yù)計(jì)值＝DLCO預(yù)計(jì)值×[1.76 Hb/(10.22＋Hb)]；15歲以下男孩和成年女性(假設(shè)其血紅蛋白<13.4g/L)的DLCO–Hb校正預(yù)計(jì)值＝DLCO預(yù)計(jì)值×[1.76 Hb/(9.38＋Hb)]。重度貧血者不宜進(jìn)行彌散功能檢查。
2．PIO2校正：
對(duì)于需要吸入高濃度氧的患者或者在高原狀態(tài)下吸入氧分壓水平較低等情況下，應(yīng)進(jìn)行DLCO檢查都要校正。PaO2每改變1 mmHg，DLCO改變約0.35%；PIO2每改變1 mmHg，DLCO改變約0.31%。假設(shè)海平面肺泡氧分壓為100 mmHg，DLCO校正預(yù)計(jì)值公式如下：DLCO–PaO2校正預(yù)計(jì)值＝DLCO預(yù)計(jì)值/[1.0＋0.0035(PaO2–100)]；假設(shè)海平面的吸入氧分壓為150 mmHg，對(duì)于高原地區(qū)DLCO校正預(yù)計(jì)值公式如下：DLCO–PIO2校正預(yù)計(jì)值＝DLCO預(yù)計(jì)值/[1.0＋0.003 1(PIO2–150)]
3．COHb校正：
COHb會(huì)通過兩種途徑影響DLCO：一是占用部分血紅蛋白，類似貧血改變；二是改變一氧化碳在血液中的分壓，降低一氧化碳從肺泡中向血液中轉(zhuǎn)移的驅(qū)動(dòng)壓。建議吸煙者檢查當(dāng)天不要吸煙。對(duì)于重度吸煙者或一氧化碳含量超標(biāo)地區(qū)的人群檢查DLCO時(shí)，建議進(jìn)行COHb校正。COHb改變?cè)?%以內(nèi)時(shí)不需要進(jìn)行校正，DLCO–COHb校正預(yù)計(jì)值＝DLCO預(yù)計(jì)值×(102%–COHb%)。
五、肺彌散功能檢查結(jié)果判斷
肺彌散功能檢查結(jié)果的參考值受多種因素影響，如年齡、身高、體重、性別、種族、體力活動(dòng)或工種、生存環(huán)境、吸煙、血紅蛋白、運(yùn)動(dòng)及體位等。目前有眾多的以不同人群為受試對(duì)象而建立的參考值預(yù)計(jì)方程，選取恰當(dāng)?shù)念A(yù)計(jì)值是正確診斷的前提條件。選用預(yù)計(jì)方程時(shí)還應(yīng)注意適用的年齡范圍，超過該范圍誤差增大。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡量選取與其相適應(yīng)(如地區(qū)、種族、工種、檢查方法等相似)的正常參考值。如選用國(guó)外預(yù)計(jì)值，應(yīng)考慮加用矯正系數(shù)[34]。
肺彌散功能檢查結(jié)果是否正常，需與正常預(yù)計(jì)值進(jìn)行比較，判斷是否在正常范圍，正常范圍通常以95%人群可達(dá)到的數(shù)值為界，即預(yù)計(jì)方程的95%可信區(qū)間，高于這個(gè)最低臨界值視為正常，此值稱為正常值下限(LLN)。理論上LLN是判斷肺彌散功能結(jié)果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)，但計(jì)算LLN較為繁瑣，所以為了臨床應(yīng)用的方便起見，DLCO、DLCO/VA等指標(biāo)直接以預(yù)計(jì)值的80%為L(zhǎng)LN，低于該值視為異常[35]。
肺彌散功能損害嚴(yán)重程度分級(jí)[21,24,34]：(1)正常：DLCO占預(yù)計(jì)值%≥80%或LLN；(2)輕度障礙：60%≤DLCO占預(yù)計(jì)值%<80%或LLN；(3)中度障礙：40%≤DLCO占預(yù)計(jì)值%<60%；(4)重度障礙：DLCO占預(yù)計(jì)值%<40%。
六、肺彌散功能檢查的臨床應(yīng)用
凡能影響肺泡毛細(xì)血管膜面積與厚度、肺泡毛細(xì)血管床容積、通氣血流不匹配以及一氧化碳與血紅蛋白反應(yīng)者，均能影響DLCO，使測(cè)定值降低或增高。應(yīng)該指出的是，彌散功能障礙極少是唯一的生理異常。疾病過程中，肺泡膜增厚或面積減少總會(huì)導(dǎo)致通氣與毛細(xì)血管血流的不均[29,30,31,32,33,36,37]。
(一)DLCO增加的病理生理狀態(tài)或疾病
能使肺毛細(xì)血管流量增加，使正常情況下很少開放的肺毛細(xì)血管開放的生理或病理狀態(tài)，均能使彌散量增加。如：世居高原、運(yùn)動(dòng)、平臥體位、肥胖、部分左向右分流的先天心臟病變、部分早期的左心衰竭、早期的紅細(xì)胞增多癥及部分彌漫性肺泡出血等均可引起DLCO增加[21]。
(二)DLCO減少的病理生理狀態(tài)或疾病
彌散距離增加，如間質(zhì)性肺疾病、肺水腫；肺泡破壞引起的肺毛細(xì)血管床減少導(dǎo)致彌散面積減少，如肺氣腫、肺葉切除術(shù)后等；肺血管病，如肺動(dòng)脈高壓、肺血管炎、肺栓塞等；貧血等引起血紅蛋白水平下降；少數(shù)過度肥胖、右心衰竭、紅細(xì)胞增多癥及彌漫性肺泡出血等均可引起DLCO下降。此外一些肺外疾病，如糖尿病、腎功能不全、甲亢、化療藥物及抗心律失常藥物的長(zhǎng)期使用也會(huì)造成DLCO的降低[21,32,33,38,39,40]。
(三)其他因素對(duì)肺彌散功能結(jié)果的影響
1．人體因素：
彌散量與身高、體表面積呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)。
2．日間變異：
DLCO可有日間變異，一般上午較高，下午及傍晚減少，可能與結(jié)合一氧化碳濃度和血紅蛋白濃度改變有關(guān)。
3．月經(jīng)周期：
月經(jīng)前最高，經(jīng)后第3天最低，據(jù)報(bào)道差別可達(dá)13%，目前還不明確這種改變的機(jī)制，可能與血紅蛋白的周期性改變或荷爾蒙對(duì)呼吸肌的影響有關(guān)。
4．喝酒：
血液中酒精濃度的增加可降低DLCO量[41]。
5．吸煙：
因香煙煙霧中含有較多一氧化碳，使肺內(nèi)一氧化碳含量增加，吸煙者COHb升高，影響檢查時(shí)一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，導(dǎo)致DLCO可逆性急劇下降[42,43]，此時(shí)需注意與長(zhǎng)期吸煙者所致肺泡結(jié)構(gòu)破壞而引起的DLCO下降相鑒別。
6．動(dòng)作和體位：
Muller動(dòng)作增加DLCO，Valsalva動(dòng)作減少DLCO，臥位較坐位DLCO增高，立位較坐位DLCO降低[21]。
7．支氣管舒張劑：
慢性阻塞性肺疾病患者吸入支氣管舒張劑后DLCO可能會(huì)增加，如果是舒張后的肺彌散功能檢查結(jié)果，應(yīng)該在報(bào)告中注明。
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