三十多年的思考，終于圓夢(mèng)
《急診醫(yī)師值班日志》六十（年輕時(shí)的思考，幾十年的受益）一文談到自己年輕時(shí)對(duì)糖尿病引發(fā)高滲性昏迷診治的一些體會(huì)（附后），幾十年來(lái)受益非淺，但一直沒(méi)有深究，也沒(méi)有好好找證據(jù)，一個(gè)偶然機(jī)會(huì)終于找到了多年想找的證據(jù)，圓了自己夢(mèng)。
不久前一天早上，自己提早到了醫(yī)院，到急診監(jiān)護(hù)病房一看，發(fā)現(xiàn)一位年青男性患者，才20歲，非常煩躁，值班護(hù)士說(shuō)忙了一個(gè)晚上，患者特別煩躁，怎么也控制不了，我隨口問(wèn)了一句，是什么病啊，原來(lái)又是糖尿病高滲性昏迷和糖尿病酮癥酸中毒?；颊咭颉翱诟?/span>1 周，納差惡心 2 天，氣促 5 小時(shí)”來(lái)院，當(dāng)時(shí)到醫(yī)院一查血糖，血糖儀顯示“Hi”，血糖高到儀器測(cè)不出。急診值班醫(yī)師看到患者血糖那么高，就用了大劑量胰島素，沒(méi)想到血糖降到了28mmol/ml，但患者的意識(shí)卻更差了，出現(xiàn)了意識(shí)障礙，非常煩躁，沒(méi)有辦法，好在急診監(jiān)護(hù)病房還有一張床，就收住入院了。入院時(shí)患者呈譫妄狀態(tài)，急查血中白細(xì)胞很高，呈嚴(yán)重代謝性酸中毒。
既往發(fā)現(xiàn) 1 型糖尿病病史 2 年，曾胰島素治療，入院半年前已停藥，未監(jiān)測(cè)血糖。
入院時(shí)患者的基本生命體征除了心率偏快外，其它還算正常，尿中有大量糖和酮體?；颊咛幱谧d妄狀態(tài)，全身多處有抓痕，心肺腹部檢查都沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。入院后予心電監(jiān)護(hù)、皮膚氧飽和度監(jiān)測(cè)、胰島素降糖糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液防治休克，營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染等治療，對(duì)血糖、動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)、尿常規(guī)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。由于患者非常煩躁，為了發(fā)現(xiàn)誘發(fā)高血糖和糖尿病酮癥酸中毒背后的原因，做了頭胸腹CT(圖 1)、沒(méi)想到發(fā)現(xiàn)患者的脾臟密度特別低，提示有脾水腫，一下讓自己又回想起三十多年前的一個(gè)值得深思的問(wèn)題，那就是血糖降得過(guò)快誘發(fā)昏迷和腦水腫的問(wèn)題，似乎哥倫布發(fā)現(xiàn)新大陸一樣，急忙查看了患者的頭部CT(圖2），同樣患者的頭顱CT腦部也有明顯的水腫，感到非常欣喜，終于找到證據(jù)了！
（圖1 脾水腫）
（腦水腫）
（圖2 腦水腫，治療前）
（圖2 治療四天后，腦水腫好轉(zhuǎn)）
患者除了糖尿病及并發(fā)癥外，還有肺部感染、消化道出血，血脂也特別高，不久出現(xiàn)了呼吸、循環(huán)功能不全，經(jīng)過(guò)氣管插管輔助通氣、血脂吸附、和調(diào)節(jié)血糖和維持水電解質(zhì)等一系列措施，患者神志轉(zhuǎn)清了，經(jīng)治療患者血脂明顯好轉(zhuǎn)，肺部感染控制，腦水腫狀態(tài)糾正，病人康復(fù)出院了。
對(duì)糖尿病出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖，本例病例再次告訴我們：一、不能降血糖太快，反而會(huì)出現(xiàn)病情惡化，欲速則不達(dá)；二、不能輸注低滲液。最好的辦法是通過(guò)消化道補(bǔ)充純凈水來(lái)降低血內(nèi)滲透以避免血液的滲透壓波動(dòng)太多。
任何一位臨床醫(yī)師對(duì)疾病發(fā)病機(jī)理一定要有清醒的認(rèn)識(shí)，從專業(yè)角度來(lái)說(shuō)，病理生理基礎(chǔ)基本功是非常重要，如果教課書或有的尋證醫(yī)學(xué)與病理生理基本理論出現(xiàn)矛盾時(shí)，首先應(yīng)該服從病理生理，大家同意嗎？
【附】
年輕時(shí)的思考，幾十年的受益
——糖尿病高滲性昏迷救治體會(huì)（一）
我大學(xué)畢業(yè)是在1983年，正值改革開放初期，人們的生活在這樣一個(gè)新的時(shí)代背景下出現(xiàn)了一些變化，但畢竟物資還是相當(dāng)匱乏，自然糖尿病發(fā)病率也很低，因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病警惕性不高，特別是患者中“潛伏”的那部分沒(méi)有典型“三多一少”（多飲、多尿、多食，消瘦）表現(xiàn)的人，容易“上當(dāng)”。往往輸了帶有葡萄糖的液體后，不但病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡或意識(shí)障礙，再去查找原因，才發(fā)現(xiàn)是個(gè)糖尿病患者。當(dāng)然了，你把一個(gè)鹽蘿卜放進(jìn)清水中，周圍的水就會(huì)被吸入鹽蘿卜中。同樣的道理，患者血糖太高的話，血漿的滲透壓就高，周圍組織的水會(huì)被吸入到血液中，造成周圍組織脫水，腦組織同樣也幸免于難，腦組織中的水分慢慢減少，最后影響腦的正常功能出現(xiàn)昏迷（這種昏迷又叫高滲性昏迷）。
說(shuō)實(shí)在，那時(shí)遇到糖尿病患者出現(xiàn)高滲性昏迷是比較緊張的，原因有二：一是糖尿病引起的高滲性昏迷死亡率很高。二是當(dāng)時(shí)高滲性昏迷大多是因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)患者有糖尿病時(shí)而輸葡萄糖液誘發(fā)加重的，作為醫(yī)生，心里都不好受。所以一遇到糖尿病高滲性昏迷，搶救都非常積極。但常常事與愿違，很沮喪，也很無(wú)助。
連續(xù)幾個(gè)這樣的患者發(fā)生意外后，我陷入沉思。究竟什么原因，讓那幾個(gè)入院時(shí)病情并不至于死亡的患者，在經(jīng)歷我們的積極搶救后，反而情況更加糟糕，最后失去生命？可以說(shuō)，我們是完全按照教科書以及權(quán)威著作上的標(biāo)準(zhǔn)不折不扣執(zhí)行治療的，那么，到底問(wèn)題出在哪里？
我隨后更加密切地關(guān)注此類患者，每當(dāng)一位糖尿病高滲性昏迷收住入院時(shí)，開始雖有意識(shí)障礙，有的甚至僅僅只是有點(diǎn)精神萎靡或嗜睡，但仿佛是被施了魔咒一般，我們的治療越積極，他的意識(shí)障礙惡化越明顯，最后幾乎是眼睜睜地看著他離開，真是非常痛心。
當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)經(jīng)典的教科書及權(quán)威著作上對(duì)糖尿病高滲性昏迷強(qiáng)調(diào)積極治療，特別強(qiáng)調(diào)盡快降低血糖，具體治療方案有二個(gè)。一是使用大劑量的胰島素，把血糖迅速降低下來(lái)；二是快速補(bǔ)液，糾正患者血容量不足，使用低滲液（0.45%的生理鹽水）以降低患者血中的滲透壓。這些措施當(dāng)然看上去非常合理，因?yàn)橐葝u素作用機(jī)理是通過(guò)血液中的葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)糖原合成來(lái)降低血糖的作用，胰島素劑量越大，降低血糖作用就會(huì)越迅速。而高血糖的另外一個(gè)后果是血糖越高，腎臟產(chǎn)生的尿液也越多，患者血中水分就會(huì)明顯減少，血糖越高，排尿越多，越容易造成低血壓或休克，所以要大量補(bǔ)液。選擇補(bǔ)充低滲鹽水，當(dāng)然是為了沖淡或降低病人血的滲透壓，一切設(shè)計(jì)得是如此的“完美”！
經(jīng)歷幾次痛心疾首的教訓(xùn)后，經(jīng)過(guò)反復(fù)的思考，產(chǎn)生了一個(gè)大膽的想法：既然患者入院時(shí)大多情況不是十分嚴(yán)重，有時(shí)還能講話，是不是可以慢慢來(lái)，穩(wěn)扎穩(wěn)打？也就是說(shuō)讓患者的血糖緩慢平穩(wěn)下降。我按照這個(gè)思路,在下一位糖尿病高滲性昏迷患者出現(xiàn)時(shí)，在密切觀察病情的前提下悄悄地開始了。患者的具體信息已記不清楚了，但令人振奮的是，隨著時(shí)間的推遲，患者血糖一點(diǎn)點(diǎn)下降，病情卻沒(méi)有如同施了魔咒般又一次走進(jìn)怪圈，反而出現(xiàn)了另一個(gè)氣象。這令我非常興奮，繼續(xù)按照原先想法穩(wěn)扎穩(wěn)打地控制血糖并對(duì)癥治療，直到這位患者完全康復(fù)。
接著來(lái)是第二個(gè)、第三個(gè)、第四個(gè)……從那以后，糖尿病高滲性昏迷的患者，再也沒(méi)有在自己手中出現(xiàn)過(guò)意外。那時(shí)，我不過(guò)是一個(gè)小小的急診醫(yī)生，我的方法為何會(huì)“逆襲”？
現(xiàn)在想來(lái)，這所謂“穩(wěn)扎穩(wěn)打”的方法，其實(shí)是有科學(xué)依據(jù)的，根源就是忽略了腦組織高血糖狀態(tài)。一個(gè)高血糖患者，外周組織血糖高，腦組織何嘗不是？當(dāng)我們想盡一切辦法迅速大幅度降低外周血液的血糖水平時(shí)，腦組織的葡萄糖卻沒(méi)有得到同步快速下降，這好像把一個(gè)鹽蘿卜放到淡水里，水會(huì)很快進(jìn)入鹽蘿卜中，結(jié)果鹽蘿卜會(huì)明顯“發(fā)胖”，于是，腦組織發(fā)生水腫。而腦袋是一個(gè)幾乎完全封閉的骨性結(jié)構(gòu)，腦組織一旦出現(xiàn)高度水腫，是沒(méi)有任何擴(kuò)張余地的，水腫膨大的腦組織在有限的空間里自然受壓，最后導(dǎo)致患者失去生命。
當(dāng)然，在搶救糖尿病引起的高滲性昏迷的問(wèn)題上，還有很重要一個(gè)問(wèn)題，也是否能搶救成功的關(guān)鍵，那就是要不要輸?shù)蜐B生理鹽水（0.45%）？我的回答是明確的，不可以！道理也是一樣，血里的滲透壓已很高了，輸入大量生理鹽水對(duì)這類患者而言，也會(huì)加重患者的腦水腫。如果輸更低的低滲生理鹽水，結(jié)果會(huì)更壞，由于血液里面的滲透壓波動(dòng)太劇烈，引起年齡比較大的紅細(xì)胞加速破壞，大量血紅蛋白游離在血液里，產(chǎn)生血紅蛋白尿，如血紅蛋白阻塞腎臟內(nèi)小管太多，造成急性腎功能衰竭，在沒(méi)有血透的年代，等待我們的只能是悲傷、痛苦和不安。
醫(yī)學(xué)的每一步的進(jìn)步都是需要付出代價(jià)的，經(jīng)典的教科書或權(quán)威著作也會(huì)有瑕疵，現(xiàn)在的教科書上還寫著“有時(shí)需要輸0.45%生理鹽水”，是不是不能這樣提了，還要加上一句輸?shù)蜐B液的后果，你同意嗎？
做醫(yī)師密切觀察病情是何等重要啊，我們的年青的醫(yī)師們，你們?cè)诤煤糜^察病情嗎，為什么我們的前輩把醫(yī)師二個(gè)字前面加上臨床二個(gè)字，值得大家好好深思！
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