韋大文，鄭書娟，高天旭
河南中醫(yī)學(xué)院
高體三河南中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師。國(guó)家衛(wèi)生部、人事部、中醫(yī)藥管理局確定的全國(guó)名老中醫(yī)藥專家。
高體三教授臨床、教學(xué)5O 余載，擅用麻黃附子細(xì)辛湯治療寒邪久凝、血脈瘀阻所導(dǎo)致的一系列臨床疑難雜癥。如痹證(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)、瘢瘕(卵巢囊腫)、咳嗽(慢性支氣管炎)等，療效顯著。
麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！币蚱渚哂袦亟?jīng)散寒、助陽解表之功，后世皆以之為治療陽虛外感之方，太陽表熱，少陰里寒證。正如清代名醫(yī)柯琴曰：“少陰主里，應(yīng)無表證；病發(fā)于陰，應(yīng)有表寒。今少陰始受寒邪而反發(fā)熱，是有少陰之里，而兼有太陽之表也?！?nbsp;
高老認(rèn)為：麻黃味甘溫，歸肺、膀胱經(jīng)，不但能透邪于皮膚毛孔之外，又能深入積 痰凝血之中，溫通經(jīng)脈；附子，辛甘熱，歸心肝脾腎經(jīng)，補(bǔ)火助陽，散寒止痛逐瘀。如《神農(nóng)本草經(jīng)讀·附子篇》云：“氣味辛、溫，有大毒。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癜瘕、積聚、血瘀，寒濕痿，拘攣，膝痛，不能行步?！奔?xì)辛，辛溫性烈，外散風(fēng)寒，內(nèi)化寒飲，上疏頭風(fēng)，下通腎氣。 三藥合用有極其強(qiáng)大的溫陽通脈、祛痰滌瘀之功，凡屬寒邪久凝、血脈瘀阻之證皆可應(yīng)用。
l 痹證(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 )
朱某，女，50歲。2008年11月22日初診。 膝關(guān)節(jié)及背部疼痛4年余，加重一年，伴頭痛 10天?；颊?天前不明原因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)及背部疼痛，遇冷加重，到某西 醫(yī)院確診，“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。 給予止痛藥治療，癥狀暫時(shí)緩解，效果欠佳，后經(jīng)人介紹遂來診。就診時(shí)膝關(guān)節(jié)及背部疼痛，頭痛，口干，畏食生冷，舌淡，苔白，脈弦數(shù)。癥屬肝脾腎功能失調(diào)，治宜溫補(bǔ)三陰，散寒通滯。
擬方麻黃附子細(xì)辛湯與通脈四逆湯加減。
處方：炙麻黃6g ，附子6g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸15g，通草15g，桂枝15g白芷15g，炙甘草1Og，茯苓 20g，黨參 15g，干姜12g，黃芪 30g。水煎服 ，日1劑，連服 6天。后加減續(xù)服90天，于2009 年3月11日，患者來診， 自述疼痛全部消失，因害怕病情反復(fù)，遂自述身穿單衣于冷風(fēng)中，隨訪無復(fù)發(fā)。
按 ：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎中醫(yī)辨證屬于“痹證”范疇 。多見于中年女性，在我國(guó)患病率約為 0．32％ 一0．36％。中醫(yī)多從感受風(fēng)寒濕辨治，高老認(rèn)為肝脾腎功能失調(diào)是引起本病的根本原因。
《濟(jì)生方·痹篇》曰：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。痹證的病因病機(jī)是正虛復(fù)感外邪，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，正氣虛損，無力抗邪，邪氣 入里，深侵督脈，導(dǎo)致氣血凝滯不通，而為痹。且肝脾腎三臟功能虛弱又可導(dǎo)致自身風(fēng)寒濕的產(chǎn)生，肝不藏血?jiǎng)t血虛生風(fēng)、脾不化津則水聚為濕、腎陽虛損則諸寒內(nèi)生，故肝脾腎功能失調(diào)是引起本病的根本原因。
本案辨證應(yīng)注意兩點(diǎn)：患者背痛、頭痛，為風(fēng)寒濕之邪客背部經(jīng)脈，經(jīng)氣不暢，血脈凝滯，不通則痛，血藏于肝，經(jīng)脈不通則易于使肝木不達(dá)為其一。諸痛遇冷加重，素體陽氣不足，無以溫經(jīng)通脈為其二。治以溫補(bǔ)三陰，散寒通滯。
方選麻黃附子細(xì)辛湯合通脈四逆湯加減，方中附子大辛大熱，入少陰腎經(jīng)，溫腎散寒，回陽通脈；干姜辛熱人脾，溫中散寒健脾祛濕；桂枝辛溫入肝，辛溫通陽，疏肝祛風(fēng)共為君藥。臣以細(xì)辛助附子溫腎，通絡(luò)止痛；黨參、茯苓健脾益氣，助干姜健脾祛濕；當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)肝體助肝用，助桂枝疏肝祛風(fēng)。麻黃配當(dāng)歸通絡(luò)發(fā)表散寒，當(dāng)歸配麻黃，活血養(yǎng)血、而有益于氣血運(yùn)行【2】，通草活絡(luò)利濕為佐。使藥炙甘草溫中健脾，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏溫補(bǔ)肝脾腎，以達(dá)到驅(qū)除風(fēng)寒濕之功，氣血通暢，痹癥自除 。
2 癮瘕 (卵巢囊腫 )
湯某，女，40歲。2007年6月28日初診。月經(jīng)后期，下肢郁脹一年余?；颊叩侥翅t(yī)院體檢，B 超提示：卵巢囊腫，給予西藥治療，效果欠佳，故求治于中醫(yī)。其月經(jīng)后期，下肢郁脹年余，腰部痿困，雙上肢瘙癢。納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。癥屬肝脾腎功能失調(diào)，治宜疏肝解郁，溫腎健脾，散結(jié)消瘕。
方以麻黃附子細(xì)辛湯與桂枝茯苓丸加減。
處方：炙麻黃6g，細(xì)辛5g，桂枝15g，桃仁12g，牡丹皮15g，茯苓10g，赤白芍各15g，白術(shù)10g，生地黃15 g，懷牛膝 20g，干姜10g，澤瀉2Og，黨參15g，炙甘草10g，連翹20g，赤小豆20g，桑白皮12g，當(dāng)歸15g，通草15g，大黃6g，生姜 6g。水煎服，日1劑，后加減連服150 天。 于2007年11月6日，體檢卵巢囊腫消失。
按：(PCOS) 以雄激素過多及長(zhǎng)期無排卵為特征，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)延期等，是育齡婦女常見的內(nèi)分泌糖代謝異常所致的病理狀態(tài)【3】。近年來因環(huán)境污染，食品中大量激素、防腐劑、色素及香精的大量添加，人群發(fā)病率逐年上升，中青年患者也越來越多，成為困擾女性健康的重大隱患。西醫(yī)常規(guī)治療多采取手術(shù)治療，但還特別容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，多不能徹底治愈。多囊卵巢綜合征屬于中醫(yī)“瘢 瘕”范圍，其多 因風(fēng)寒濕內(nèi)侵、情志不暢、飲食不慎、臟腑功能失調(diào)等原因，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、瘀血、痰飲、濕濁等有形之邪，停聚小腹逐漸形成。高老以中醫(yī)經(jīng)典為據(jù)，采用經(jīng)方桂枝茯苓丸加減治療卵巢囊腫療效頗佳。
本案辨治應(yīng)該注意三點(diǎn) ：一是病人小腹有包塊，固定不移，為氣血不暢，瘀血積聚，且伴下肢郁脹，乃肝脾不和之證。疏肝則氣機(jī) 暢達(dá)，土得木舒則功能正常下肢郁脹可消；二是患者腰痛酸困，腰為腎之府，為腎陽虛；三是雙上肢瘙癢，血虛風(fēng)燥，肝血不足。故在行氣 化瘀藥中加入溫腎健脾之品。方選桂枝茯苓丸和麻黃附子細(xì)辛湯加減。
桂枝茯苓丸見于《金匱要略·婦人妊娠病》篇：“婦人素有瘕病，… …，當(dāng)下其瘕，桂枝茯苓丸主之。”方中桂枝辛溫，入肝溫通血脈而消瘀血 ；芍藥入肝緩急止痛；茯苓入脾祛痰利水；桃仁、丹皮破血祛瘀，消瘕散結(jié)。麻黃、附子、細(xì)辛，溫腎壯陽、散寒通絡(luò)。柴胡、黃芩，疏肝清肝、理氣解郁。當(dāng)歸、阿膠、白芍，補(bǔ)肝、調(diào)肝、斂肝?；颊唠p上肢瘙癢，麻黃伍連翹、赤小豆，清熱利濕 ；蟬蛻、防風(fēng)，疏風(fēng)解肌、透疹止癢?；颊哐乘嵬矗尤攵胖?、續(xù)斷，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、行血止痛。 瘕瘕之治，亦需詳審病情，辨析癥因，方能切中病機(jī)，準(zhǔn)確施治。
3 咳嗽(慢性支氣管炎 )
郭某，女，5l歲。2008年l0月28 日初診?？人允嗄辏榇蟊阆??；颊咭蚋煽?，每至冬天發(fā)病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。經(jīng)某西醫(yī)醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，給予西藥治療，效果欠佳，故求治于中醫(yī)，干咳無痰，咽癢，大便稀，納可，小便可。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。既往有慢性闌尾炎病史。
擬方麻黃附子細(xì)辛合苓甘五味姜辛湯加減。
處方：炙麻黃6g，附子6 g，五味子12g，干姜15g，細(xì)辛4g ，黨參30g ，麥冬10g，柴胡15g，黃芩1Og，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。水煎服，日1 劑，加減治療月余，咳嗽基本治愈，后服中成藥以鞏固療效 ，隨訪無復(fù)發(fā)。
按：高老認(rèn)為咳嗽實(shí)為太陰病之一，其癥狀在手太陰肺，病本在足太陰脾。 因脾為生痰之源，肺為貯痰之器 ，脾經(jīng)為病，多為寒濕，脾胃虛寒，土不生金，肺金失養(yǎng)，宣降失常，故令咳喘。本案辨證有三：一是患者患病日久，且大便稀，為素體脾腎陽虛，運(yùn)化失司，水液不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚濕生痰。脾不升清，清陽下陷而大便稀 ；二是土不生金，則肺氣更虛，肺失宣肅，痰濁更易滋生，痰濕阻肺 ，遇冷即發(fā)；三是土不培木，痰阻氣道，氣機(jī)阻滯，則肝木易郁而刑金。癥屬脾肺氣虛，治以溫補(bǔ)脾肺、宣肺止咳。方選麻黃附子細(xì)辛湯合苓甘五味姜辛湯加減。方中取其辛熱之干姜，既溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽以化濕。細(xì)辛，以其辛散之性，溫 肺散寒，助干姜散其凝聚之飲；佐以五味子斂肺氣而止咳與細(xì)辛、干姜相伍，散中有收，散不傷正，收不留邪，且能調(diào)和肺司開合之職。伍麻黃、附子，溫經(jīng)通脈、助陽益氣。黨參、麥冬，滋陰益氣、健脾補(bǔ)肺。柴胡、黃芩，疏肝清熱，則全身氣機(jī)調(diào)暢。桂枝、白芍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。甘草和中，調(diào)協(xié)諸藥。綜合全方，溫散并行，開合相濟(jì)，使寒飲得去肺氣安和，諸癥自愈。
參考文獻(xiàn) ：
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