何為中醫(yī)辯證、辨病、辯癥？
辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的主要手段和獨(dú)特的醫(yī)療藝術(shù)，也是中醫(yī)學(xué)的精華。
辨證論治水平的高低決定著臨床療效的優(yōu)劣。
什么是辨證論治
中醫(yī)的辨證論治，從整體觀念出發(fā)，通過望、聞、問、切四診收集信息，運(yùn)用中醫(yī)理論和方法辨出疾病在目前的表現(xiàn)是什么“證”。
然后根據(jù)辨出的“證”，確定治法，選用方藥以及其他治療手段，隨證變化進(jìn)行治療的思維方法。
證、癥、病的區(qū)別
▌“證”：指在疾病的發(fā)展過程中，某一階段的病理概括。
它包括病因，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、瘀血、痰飲等、病位，如表、里、某臟、某腑、某條經(jīng)絡(luò)等、病的性質(zhì)，如寒、熱等和邪正關(guān)系，如虛實(shí)等，反映了疾病該階段病理變化的全面情況。
▌“癥”：指“癥狀”而言，是疾病的具體臨床表現(xiàn)。
一般來說，有自覺的癥狀，如頭痛、惡寒、咳嗽、發(fā)熱、腹痛、瀉肚、胸悶、腹?jié)M、眩暈等，還有他覺的癥狀，如身熱炙手、四肢厥冷、腹部壓痛、目黃、目赤、口臭、舌苔黃膩、脈弦等。
這兩種癥狀常同時存在，有的也不能截然分開，例如腹脹、高燒、腹中積塊等，既是自覺的又是他覺的。
▌“病”：指有特定病因、發(fā)病形式、病機(jī)、發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完整過程。
包括一系列癥狀，包含有各種不同階段的不同證。例如瘧疾、麻疹、哮喘和中風(fēng)等。
▌總結(jié)
●證比病更具體、更貼切，更具有可操作性。
●證比癥更能反映疾病的實(shí)質(zhì)。
●所以中心思想是“證”，有了證才能立法、選方、用藥。
因此這也是中醫(yī)辨證論治的原因所在，而不是辨病論治或者辨癥論治。
天人合一，一氣周流
取象比類是中醫(yī)的一個最常見又最重要的一種思維方式，中醫(yī)取象比類人體這小宇宙，如同大宇宙一樣，周而復(fù)始，生生不息地循環(huán)。
清代名醫(yī)黃元御解說內(nèi)經(jīng)、傷寒理論，歸納起來就是：人是一個小宇宙，它的循環(huán)運(yùn)行就是一個圓圈。
黃元御特地以一幅《人體氣機(jī)升降圖》解釋了人體臟腑所引導(dǎo)的氣機(jī)是如何處于動態(tài)變化。
中醫(yī)講人體有“五臟六腑”，“五臟”即：肝、心、脾、肺、腎?！傲卑ㄎ?、膽、小腸、大腸、膀胱和三焦。
“臟”為實(shí)，指實(shí)心的臟器，“腑”為空，是空心的容器，腑中的“三焦”包括了人體的胸腔和腹腔，分為上焦、中焦和下焦，上焦包括了心肺、下焦有腎和膀胱、中焦包括肝膽和脾胃。
臟與腑是表里互相配合的，一臟配一腑。
除了肝、心、脾、肺、腎這五臟之外，還有一個臟叫“心包”。中醫(yī)的心包不是現(xiàn)代解剖學(xué)中的心包的概念，而是胸腔、腹腔和顱腦內(nèi)，與內(nèi)環(huán)境相通的全部管道系統(tǒng)，包括血液、腦脊液、淋巴液流通的全部管道。心包與三焦相表里。
臟“藏精氣而不瀉”，腑“傳化物而不藏”，臟為里屬陰，腑為表屬陽。臟腑的表里是由經(jīng)絡(luò)來聯(lián)系，即臟的靜脈絡(luò)于腑，腑的靜脈絡(luò)于臟，彼此經(jīng)氣相通，互相作用，因此臟與腑在病變上能夠互相影響，互相傳變。
臟腑表里關(guān)系是：心與小腸、肝與膽、脾與胃、肺與大腸、腎與膀胱、心包與三焦各相表里。
人體只有陰陽相協(xié)調(diào)，身體的各臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體等才能正常發(fā)揮作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講，“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。此處“平”和“秘”的意思都是平衡。如果陰陽不協(xié)調(diào)了，我們身體就一定會出問題。
疾病的發(fā)生與發(fā)展，是人體的正氣與邪氣相互作用的結(jié)果。正氣是人體的功能活動，包括對外界適應(yīng)能力和抗病修復(fù)能力等。邪氣泛指各種治病因素。一般來說，自然界中的六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）為陽邪。而飲食不當(dāng)、情志失調(diào)為陰邪。六淫中又分陰陽，風(fēng)、火、暑、燥為陽邪；濕、寒為陰邪。
當(dāng)陽邪入侵我們的身體的時候，陽邪會變多，或者陰氣就會奮起降服入侵身體的陽邪，造成我們身體陰的損耗。反之，陰邪入侵身體時，會造成我們身體陰邪增多或者陽的損耗。一旦我們的身體陰陽失調(diào)，就會生病。
不論疾病的病理變化多么復(fù)雜，都可用陰陽的偏盛偏衰、陰陽互損、陰陽轉(zhuǎn)化來概括說明。
可以形象地這樣理解：
東方肝、西方膽象樹木，南方心象陽光，西方肺象至高的青天，左中大地之土象脾，右中大地之土象胃，北方腎象地下水。膀胱是水庫，三焦是水庫的閘門，肝（主疏泄）是開啟水庫閘門（尿道口）、打開垃圾廠大門（肛門）的按鈕，小腸是分揀精華與垃圾的清潔工，大腸是垃圾的運(yùn)輸車。
地下水要溫，否則會寒凝結(jié)冰，所以說水中含火（溫氣），陰中含陽，陰抱陽根。所謂“壯火之主，以消陰霾”即是說地下水要溫暖不能寒凝結(jié)冰，否則寒水凌心（地下結(jié)冰當(dāng)然天上相應(yīng)的是飄雪花了），心血管也會血瘀而阻塞。
東方樹木吸取地下溫水，太陽從東方升起，在陽光的照射下，散發(fā)水蒸汽上青天（清氣升），大氣圈里有水汽層濕潤，可以阻隔陽光的過猛傷害大地，使大地不致于燥裂，使青天保持涼肅。肝脾要升就是此道理。陽光要含水汽，即是陽抱陰根，陽中有陰。所謂“壯水之主以制陽光”就是說水蒸汽要升華上青天濕潤陽光，使天空的溫度保持正常值。
太陽從西邊落山，水汽上青天后經(jīng)過涼肅，變成霧露下降于大地（濁氣降），滋潤西方樹木，樹木吸收霧露沿樹根進(jìn)入西方大地之土中，又變成地下水。肺膽胃要降就是此理。
當(dāng)?shù)叵滤鋾r，東方木不能吸水蒸發(fā)，水汽滯留于土地中，這叫水寒肝陷脾濕。因?yàn)闆]有水汽上蒸，陽光過于猛烈，青天不能涼肅，這叫心火上炎。青天不能涼肅，心火刑克肺金，于是咳嗽痰飲吐衄血種種病生。這種情況下往往下寒而上熱。
青天不能涼肅，霧露不降，西方樹木和西方大地之土便燥熱，這叫膽胃上逆，嘔吐反胃噎膈消渴和相火上炎膽病生。青天上面的溫氣不能隨霧露下降入地下水，便造成水寒，于是三焦失約，膀胱不溫，淋癃遺泄之證生。
肝脾左升肺胃右降，脾胃土居中調(diào)度升降，肝膽居中運(yùn)行升降，心肺居上，腎居下。這就是人體的小宇宙圓圈運(yùn)動。
天人合一，一氣周流——圖解《四圣心源》天人解
1、陰陽變化
陰陽未判，一氣混茫。
氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。
升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。
清濁之間，是為中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。
樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水?；饎t熱，化水則寒。
方其半升，未成火也，謂之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。
方其半降，未成水也，謂之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣。
水火金木，是名四象。
四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。
分而名之，則曰四象；合而言之，不過陰陽。
分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳。
四象輪旋，一年而周。陽升于歲半之前，陰降于歲半之后。
陽之半升則為春，全升則為夏，陰之半降則為秋，全降則為冬。
春生夏長，木火之氣也，故春溫而夏熱。
秋收冬藏，金水之氣也，故秋涼而冬寒。
土無專位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之時，則在六月之間。土合四象，是謂五行也。
2、五行生克
五行之理，有生有克。
木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
其相生相克，皆以氣而不以質(zhì)也，成質(zhì)則不能生克矣。
蓋天地之位，北寒、南熱、東溫、西涼。
陽升于東，則溫氣成春，升于南，則熱氣成夏，
陰降于西，則涼氣成秋，降于北，則寒氣成冬。
春之溫生夏之熱，夏之熱生秋之涼，秋之涼生冬之寒，冬之寒生春之溫。
土為四象之母，實(shí)生四象。
曰火生土者，以其寄宮在六月火令之后，六月濕盛，濕為土氣也。其實(shí)水火交蒸，乃生濕氣，六月之時，火在土上，水在土下，寒熱相逼，是以濕動。濕者，水火之中氣，土寄位于西南，南熱而西涼，故曰火生土，土生金也。
相克者，制其太過也。
木性發(fā)散，斂之以金氣，則木不過散；
火性升炎，伏之以水氣，則火不過炎；
土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕；
金性收斂，溫之以火氣，則金不過收；
水性降潤，滲之以土氣，則水不過潤；
皆氣化自然之妙也。
3、臟腑生成
人與天地相參也。陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人身之太極也。
祖氣初凝，美惡攸分，清濁純雜，是不一致，厚薄完缺，亦非同倫，后日之靈蠢壽夭，貴賤貧富，悉于此判，所謂命秉于生初也。
祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣，中者，土也。
土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。
己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心。
戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。
肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也。
五行之中，各有陰陽，陰生五臟，陽生六腑。
腎為癸水，膀胱為壬水；
心為丁火，小腸為丙火；
肝為乙木，膽為甲木；
肺為辛金，大腸為庚金。
五行各一，而火分君相，臟有心主相火之陰，腑有三焦相火之陽。
4、氣血本原
肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾。
蓋脾土左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木；
胃土右轉(zhuǎn)，收斂之政行，故清涼而化辛金。
午半陰生，陰生則降，三陰右降，則為肺金。肺金即心火之清降者也；故肺氣清涼而性收斂。
子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)。
腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本。
心火清降而化金者，緣戊土之右轉(zhuǎn)也，是以胃為化氣之原。
氣統(tǒng)于肺，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣布也，其在臟腑則曰氣，而在經(jīng)絡(luò)則為衛(wèi)。
血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也，其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡(luò)則為營。
營衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也。
5、精神化生
肝血溫升，升而不已，溫化為熱，則生心火；
肺氣清降，降而不已，清化為寒，則生腎水。
水之寒者，六腑之悉凝也，陰極則陽生，故純陰之中，又含陽氣；
火之熱者，六腑之盡發(fā)也，陽極則陰生，故純陽之中，又胎陰氣。
陰中有陽，則水溫而精盈，陽中有陰，則氣清而神旺。
神發(fā)于心，方其在肝，神未旺也，而已現(xiàn)其陽魂；
精藏于腎，方其在肺，精未盈也，而先結(jié)其陰魄。
《素問》：隨神往來者，謂之魂，并精出入者，謂之魄。
蓋陽氣方升，未能化神，先化其魂，陽氣全升，則魂變而為神?；暾?，神之初氣，故隨神而往來。
陰氣方降，未能生精，先生其魄，陰氣全降，則魄變而為精。魄者，精之始基，故并精而出入也。
6、形體結(jié)聚
肝主筋，其榮爪；
心主脈，其榮色；
脾主肉，其榮唇；
肺主皮，其榮毛；
腎主骨，其榮發(fā)。
凡人之身，骨以立其體干，筋以束其關(guān)節(jié)，脈以通其營衛(wèi)，肉以培其部分，皮以固其肌膚。
皮毛者，肺金之所生也，肺氣盛則皮毛致密而潤澤。
肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)。
脈絡(luò)者，心火之所生也，心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達(dá)。
筋膜者，肝木之所生也，肝氣盛則筋膜滋榮而和暢。
髓骨者，腎水之所生也，腎氣盛則髓骨堅(jiān)凝而輕利。
五氣皆備，形成而體具矣。
陰陽偏盛
對于正常健康的身體，陰陽的水平是這樣的：
如果一些陰邪入侵，進(jìn)來之后就留在我們的身體里了，就出現(xiàn)了陰盛的情況。
“邪氣盛則實(shí)”。陰邪在身體里多了，表現(xiàn)出“陰勝則寒”的實(shí)寒證。有人冬天喜歡冬泳，冬泳完了還要喝冰水，這種外寒加上喝冰水，就會造成“陰邪偏盛”，這種陰邪直接傷脾胃。這種人常伴有胃痛，痛就是寒主凝滯，氣血不通，不通則痛。瀉下清稀是寒邪傷脾，脾氣不升，水谷夾雜而下形成。
碰到這種情況，可以用良附丸（高良姜、香附）或紅糖生姜煮水喝，也可以用熱水袋敷一敷肚子。
如果是陽邪侵入，留在身體里不走，就出現(xiàn)陽盛的情況。
陽在身體了多了，表現(xiàn)出陽熱亢盛的一類疾病，因?yàn)槭顷柖嗔?，所以也被稱為實(shí)熱證。如果陽邪只是侵犯了身體的表面，身體就會出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉痛、舌尖紅等癥狀；如果陽邪進(jìn)入到了身體內(nèi)部，則可出現(xiàn)高熱、大汗、煩躁等熱證。
由于陰陽相互制約，陰邪進(jìn)入身體，必然會消耗和制約機(jī)體的陽氣而使它不足，即“陰盛則陽病”。相反，陽邪進(jìn)入身體，也會造成身體的陰不足，所謂“陽盛則陰病”。所以，出現(xiàn)的病理情況應(yīng)該是這樣的：
因此，我們治病的時候，常常會在清熱時滋陰，在除寒時溫陽，目的就是為了補(bǔ)充那部分被消耗掉的正常的陰陽。
“陰陽偏虛”
陰陽偏虛，是屬于陰陽的任何一方低于正常水平的病理狀態(tài)，稱之為“陰虛”或者“陽虛”，屬于“精氣奪則虛”的病機(jī)，臨床表現(xiàn)為“陽虛則寒”、“陰虛則熱”。
陰虛，是指人體陰氣的虛衰，陰虛不能制陽，則樣相對偏亢而出現(xiàn)熱象。這里的熱是虛熱，而不是實(shí)熱。如久病傷陰，往往出現(xiàn)潮熱、盜汗、五心煩熱、口干舌燥等癥狀。
五心煩熱是指兩個手心，兩個腳心，再加一個心口，這五個地方感覺煩，感覺熱，這是典型的陰虛發(fā)熱，一般在更年期的婦女最容易出現(xiàn)這種癥狀。
治療陰虛最常用的中成藥有六味地黃丸和知柏地黃丸。
陽虛，是指人的陽氣虛衰。陽不能制約陰，則陰相對偏亢而出現(xiàn)寒象，表現(xiàn)為面色蒼白、畏寒肢冷、神疲倦臥、自汗等虛寒證。
調(diào)理陽虛，一定是溫補(bǔ)，用附子、干姜、肉桂這些藥，或者艾灸足三里、關(guān)元等穴位，也可以用中成藥金匱腎氣丸、艾附暖宮丸治療。
我們注意到，陰虛出汗的癥狀我們叫盜汗，陽虛出汗的癥狀叫自汗，這兩種汗怎么區(qū)分呢？
自汗是在人清醒狀態(tài)下，不因?yàn)閯×一顒樱谉崽鞖?，受到精神刺激的情況下自然汗出的表現(xiàn)。而盜汗則是在患者入睡后，身體自然汗出。其發(fā)病機(jī)理是不同的，盜汗一般是陰虛腎陰不足，自汗大多是陽虛造成。
陰陽互損
由于陰陽之間互根互用，所以當(dāng)陰陽偏虛到一定程度時，也可出現(xiàn)陰損及陽、陽損及陰的互損情況。陰陽兩虛會表現(xiàn)出整體功能下降，陰虛和陽虛的癥狀都有一點(diǎn)。
如果你去看中醫(yī)，醫(yī)生問你“平時拍冷還是怕熱”，如果你說冬天怕冷，夏天怕熱，醫(yī)生一般就會辨證認(rèn)為你是陰陽兩虛了。
陰陽轉(zhuǎn)化
在疾病發(fā)展過程中，陰陽偏盛或偏衰、互損的病理變化可以在一定條件下，想各自相反的方向轉(zhuǎn)化，變現(xiàn)為陽證轉(zhuǎn)化為陰證，或者陰證轉(zhuǎn)化為陽證。
這種情況在臨床上算作“病的不輕”了。
人體疾病的過程，都可以用陰陽的偏勝偏衰、陰陽互損、陰陽轉(zhuǎn)化來概括說明。
“八綱辨證”的“八綱”是如何分陰陽的；以及根據(jù)人體陰陽的偏勝偏衰、陰陽互損的情況，中醫(yī)如何確定治療原則；最后學(xué)習(xí)的是用陰陽學(xué)說來區(qū)分中藥的藥性、五味和升降沉浮，依據(jù)八綱辨證確定的治療原則作為用藥的依據(jù)。
“八綱分陰陽”
針對不同的疾病類型，在不同的歷史時期，中醫(yī)形成了幾套辨證論治的體系：針對外感發(fā)熱性疾病為主的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證；針對內(nèi)科疾病為主的臟腑辨證；用以指導(dǎo)針灸臨床的經(jīng)絡(luò)辨證；以及最為基礎(chǔ)的綱領(lǐng)性辨證方法——八綱辨證。
在診斷疾病的過程中，首先要辯清疾病的陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)，即所謂“八綱辨證”。而八綱之中，陰陽為總綱，故當(dāng)以陰陽統(tǒng)率表里、寒熱、虛實(shí)。里、虛、寒屬陰證，表、熱、實(shí)屬陽證。
此處所講的八綱，以表里、寒熱辨證為主。
(一）辨表里
中醫(yī)所講的辨表里，是對病變部位、病變層次的辨識。表里也是陰陽。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五臟相比，六腑就是表，五臟就是里。實(shí)際上，中醫(yī)對表里證的辨識，更加重視的、更有臨床價值的是在診治外感病時，對病位表里的判斷。
今天我們生活在太平年月所患的疾病，主要是以各種內(nèi)科病證為主，病位大多在里，對病位表里的判斷，似乎并不是那么的重要。但是就在幾十年前，我們的父輩祖輩，他們所經(jīng)歷的生活，遠(yuǎn)比今天要艱苦得多。古人生活的環(huán)境中，戰(zhàn)亂、饑荒時有發(fā)生，他們所患的疾病中，外感熱病的比例就相當(dāng)?shù)母摺＜膊”砝锏谋孀R，就顯得格外重要。
辨表里之所以重要，是因?yàn)楸砝镒C的病因病機(jī)、治則治法都是截然不同的；表里判斷不清，導(dǎo)致誤治的后果也會十分嚴(yán)重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常與氣血不和有關(guān)。外邪入侵，正邪交爭，矛盾性質(zhì)屬于敵我矛盾；氣血不和，邪從內(nèi)傷，矛盾性質(zhì)屬于人民內(nèi)部矛盾。面對外敵，需要調(diào)動國防力量奮力相抗，速戰(zhàn)速決；面對內(nèi)部的不和諧聲音，則需要協(xié)調(diào)安撫為主，不得已也只是調(diào)動公安，維持秩序，以求長治久安。所以治表邪，以發(fā)汗驅(qū)邪為首務(wù)，多求速效，所謂“治外感如將”。治里證，以調(diào)和氣血為重點(diǎn)，常須緩圖，所謂“治內(nèi)傷如相”。表證不解而攻里，正氣本在表奮力抗邪，體內(nèi)卻遭毒藥而混亂不堪，邪氣必然乘機(jī)而入，病情也會隨之加重。譬如大將御敵于外，國內(nèi)政權(quán)嘩變，大將家屬盡遭不幸，軍心動搖，戰(zhàn)事必敗。里證不和而攻表，體內(nèi)氣血不和，不治里而反攻表，徒耗正氣，里證更甚。譬如將相不和，調(diào)將外出，相得機(jī)盡數(shù)報復(fù)，將相關(guān)系更加惡劣，國家則難保。
那么在表在里，究竟如何判斷呢？
給大家提供兩條判別的依據(jù)，一是惡寒，二是脈浮。惡寒就是怕冷，不過這種怕冷即便多蓋上很厚的衣被也不管用，仍然寒戰(zhàn)不止。但凡見到惡寒的癥狀，一定說明有邪在表。所謂'有一分惡寒，便有一分表證”。脈浮就是脈象非常表淺，手剛剛接觸到寸口皮膚，就可以感覺到很強(qiáng)的脈動，用力按下去之后，脈的力度反而減小。也是正氣奮起抗邪之象。
(二）辨寒熱
看兩則醫(yī)案，讓大家感受下實(shí)踐中要辨別寒熱，是否如想像中一樣的簡單。
▌病案1
患者，男，58歲。患“胃病”近30年，在某醫(yī)院行胃腸鋇劑造影，診為“十二指腸球部潰瘍”。患者于前日晚餐飲少量白酒后，當(dāng)晚11時許胃脘部突然陣發(fā)性絞痛，向右脅放散，伴噯氣泛酸，口苦口干，喜手按壓，面青肢冷，身微出汗，飲熱開水疼痛可緩解。舌質(zhì)紅潤，苔淡黃、厚膩，脈象弦緊而數(shù)。
這是廣西中醫(yī)學(xué)院方顯明老師的一則醫(yī)案。這例患者出現(xiàn)的胃痛，究竟是寒，是熱，還是寒熱錯雜？
來分析一下。
患者口苦口干，舌紅苔淡黃厚膩，脈數(shù)，似乎都是熱證的表現(xiàn)。當(dāng)該患者到某醫(yī)院門診就醫(yī)時，應(yīng)診醫(yī)生也是根據(jù)上述“熱象”,結(jié)合胃脘痛，向右脅放散的癥狀特點(diǎn)，診斷為“肝火犯胃型胃痛”，予龍膽瀉肝湯治療。
但是服藥1劑后，胃痛加重，伴脘腹作脹，噯氣頻作，納呆，惡心，泛吐清涎，大便不暢。問題出在哪兒呢？仔細(xì)觀察我們可以發(fā)現(xiàn)，患者除了上述熱象外，有一個癥狀格外的引人注意，就是“飲熱開水疼痛可緩解”。
試想一個大熱的人，怎么會喜歡熱飲，而且飲熱水后疼痛緩解呢？再結(jié)合一些其他的表現(xiàn)如舌雖紅但潤澤不干，胃脘部疼痛為絞痛，面青肢冷等等，可以判斷患者當(dāng)前出現(xiàn)的疼痛，其性以寒為主。再有經(jīng)服寒涼藥龍膽瀉肝后，疼痛加重的反應(yīng)，可以進(jìn)一步確診疼痛是因寒而起。再結(jié)合全身癥狀綜合診斷，該患者屬寒熱錯雜夾濕，當(dāng)前治療當(dāng)以散寒為主。
再嘗試一個難度更大的。
▌病案2
楊某，女，30歲。初患上腹疼痛，發(fā)高熱，大便秘結(jié)。病已4日。曾用灌腸法通便，反致腹痛、吐瀉、手足厥冷、煩躁不安、面青、脈微。經(jīng)服大劑附子理中湯（重用附子），服后病情加劇。癥見：面青，神煩，肢冷，吐瀉，發(fā)熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脈象閉伏。細(xì)審之：手背雖冷，但手心灼熱。
這是一例中醫(yī)所謂“真熱假寒”案。
在此將如此疑難重癥介紹給各位初學(xué)者，并非希望大家很快掌握救死濟(jì)危的醫(yī)術(shù)，而是以此示醫(yī)者識證之難，絕非草率者可為。學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)，非一般平和之養(yǎng)生法可比，面對疾患，心思必須縝密，目光必須犀利，才不致誤人。
該患者表面看來，面青，肢冷，脈沉，都是寒象；又見發(fā)熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥，都是熱象。似乎寒熱并見，其實(shí)不然。該患者的問題，是體內(nèi)陽熱之氣太盛，陰氣弱小，根本無力制約亢盛的陽氣，反而被陽氣排斥在外，從而出現(xiàn)了體內(nèi)真熱，體表假寒的表現(xiàn)。即所謂真熱假寒。
“用陰陽確定疾病治療原則”
疾病的發(fā)生、發(fā)展的根本原因是陰陽失調(diào)。因此，調(diào)整陰陽，補(bǔ)不足，瀉有余，回復(fù)陰陽的相對平衡，就是治療的基本原則。
1）陰陽偏勝的治療原則——損其有余（實(shí)則瀉之）
陰陽偏勝，即陰邪或陽邪的過盛有余，為實(shí)證，故治療原則為“損其有余”又叫“實(shí)則瀉之”。包括熱者寒之和寒者熱之兩個方面。
① 熱者寒之：陽勝則熱，屬實(shí)熱證，宣用寒涼藥以制其陽，治熱以寒，即“熱者寒之”。表熱感冒用雙黃連口服液；里熱要分臟腑，肺熱咳吐黃痰，用魚腥草片，或急支糖漿；肝熱目赤腫痛，用龍膽瀉肝丸；心火舌體潰瘍、心煩失眠，用朱砂安神丸或蓮子心泡水；胃火旺口苦口臭用黃連上清丸或牛黃清胃丸，凡此種種，都是“熱者寒之”的應(yīng)用。
② 寒者熱之：陰勝則寒，屬實(shí)寒證，宜用溫?zé)崴幰灾破潢帲魏詿?，即“寒者熱之”。表寒感冒用感冒清熱顆粒；寒邪入里要分臟腑，肺寒咳嗽，痰白清稀，用通宣理肺丸治療；胃寒胃痛，用良附丸治療；肝寒小腸疝氣少腹冷痛，用天臺烏藥散治療等。凡此種種，都是“寒者熱之的應(yīng)用。
由于陽勝則熱，陽勝則陰病，即陽熱盛易于損耗陰液。陰勝則寒，陰勝則陽病，即陰寒盛易于損傷陽氣。故在調(diào)整陰陽的偏勝時。應(yīng)注意有無相應(yīng)的陰或陽偏衰的情況存在。若陰或陽偏勝而其相對的一方并未構(gòu)成虛損時，即可采用“損其有余”的方法。若其相對一方有所偏衰則當(dāng)兼顧其不足，配合以扶陽或益陰之法。扶陽可用干姜、肉桂等，益陰可用百合、烏梅、雪梨等。
2）陰陽偏衰的治療原則——補(bǔ)其不足（虛則補(bǔ)之）
陰陽偏衰，即陰氣或陽氣的虛損不足，為虛證，故治療原則為“補(bǔ)其不足”又叫“虛則補(bǔ)之”。包括扶陽益火和滋陰壯水兩個方面。
① 扶陽益火（益火之源、陰病治陽）：若陽虛不能制陰而導(dǎo)致陰盛者屬虛寒證，不宜用辛溫發(fā)散藥以散陰寒，須用“益火之源，以消陰翳”的方法，即用扶陽益火之法，以消退陰盛?！耙婊鹬匆韵庺琛笔翘拼醣鶎τ凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗返摹爸T熱之而寒者取之陽”的注語。就是用辛熱藥治寒證，但寒反而更嚴(yán)重，這不是屬于外感寒邪的寒證，而是腎陽（真陽）不足的虛寒，所以應(yīng)該溫補(bǔ)腎陽藥來補(bǔ)火之本，從而來消退陰寒偏盛，又叫“陰病治陽”，這里的“陰病”,不同于“陽勝則陰病”里的“陰病”含義?！瓣杽賱t陰病”的“陰病”指的是陽邪盛導(dǎo)致的陰氣不足，而在“陰病治陽”中的“陰病”，強(qiáng)調(diào)的是陽虛引起的“虛寒證”，其性質(zhì)屬陰而稱為“陰病”，由于是陽氣虛引起來的，所以要“治陽”,就是要“補(bǔ)陽”。
② 滋陰壯水（壯水之主、陽病治陰）：陰陽偏衰，即陰或陽的虛損不足，或?yàn)殛幪?，或?yàn)殛柼摗ｊ幪摬荒苤脐柖玛柨赫?，屬虛熱證，一般不能用苦寒藥直折其熱，須用“壯水之主，以制陽光”的方法，即用滋陰壯水之法，以抑制陽亢火盛?！皦阉饕灾脐柟狻保翘拼醣鶎τ凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T寒之而熱者取之陰”的注語。意即用苦寒藥治療熱證，而熱不退，反見增重，這不是有余的實(shí)熱證，而是腎陰（真陰）不足的虛熱，故治療應(yīng)滋陰補(bǔ)腎水之本，從而來消退陽熱偏盛。又叫“陽病治陰”，這里的“陽病”，不同于“陰勝則陽病”里的“陽病”的含義?！瓣巹賱t陽病”的“陽病”指的是陰邪盛導(dǎo)致的陽氣不足，而在“陽病治陰”中的“陽病”，強(qiáng)調(diào)的是陰虛引起的“虛熱證”，其性質(zhì)屬陽而稱為“陽病”，由于是陰氣虛引起來的，所以要“治陰”，就是要“補(bǔ)陰”。
“用陰陽分析藥物的性能”
陰陽用于疾病的治療，不僅用于確定治療原則，而且也用來概括藥物的性味功能，作為指導(dǎo)臨床用藥的依據(jù)。
采用中藥治療時，我們就是利用藥物的某種偏性，來糾正人體內(nèi)出現(xiàn)的相應(yīng)的問題。以寒藥治熱，以熱藥治寒；以補(bǔ)藥治虛，以瀉藥治實(shí)。如果醫(yī)生對疾病的寒熱辨別不清，以寒為熱，以熱為寒，用藥必然會錯。后果輕則無效，重則害人，不可不謹(jǐn)小慎微。
藥物的性能，一般地說，主要依據(jù)其氣（性）、味和升降浮沉來決定，而藥物的氣、味和升降浮沉,又均可用陰陽來歸納說明。
藥性：主要指寒、熱、溫、涼四種藥性，又稱“四氣”。其中寒涼者屬陰（涼次于寒），溫?zé)嵴邔訇枺卮斡跓幔?。一般來說，能減輕或消除熱證的藥物，大多屬于寒性或涼性，如梔子、黃芩等。反之，能減輕或消除寒證的藥物，一般屬于溫性或熱性，如干姜、附子之類。
五味：即指酸、苦、甘、辛、咸五味。有些藥物具有澀味等，所以實(shí)際上不止五種，但是習(xí)慣上仍然稱為五味。其中辛、甘、淡屬陽，酸苦、咸屬陰。故《素問·至真要大論》說：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽?！比缧晾蹦苄?，行氣活血，為陽；甘味，有補(bǔ)益作用，為陽；酸味，有收斂固澀之效，為陰；苦味，有泄火燥濕作用，為陰。咸味軟堅(jiān)散結(jié)，人血分、入腎臟，為陰。這里的“涌”是“通”的含義，涌泄理解為通泄，即向下排泄。淡味附屬于甘，有健脾淡滲利濕功效，為陽。
升降浮沉：即升是上升，降是下降，浮為發(fā)散，沉為收斂和瀉利便等。大凡具有升陽發(fā)表、祛風(fēng)、散寒、涌吐、開竅等功效的藥物上行向外，其性多升浮，升浮者為陽；而具有瀉下、清熱、利尿、重安神、潛陽息風(fēng)、消導(dǎo)積滯、降逆、收斂等功效的藥物，多下行向內(nèi)其性皆沉降，沉降者為陰。
治療疾病就是根據(jù)病證的陰陽偏勝偏衰情況，確定治療原則。再結(jié)合藥物性味的陰陽屬性，選擇相應(yīng)的藥物，以糾正由疾病引走的陰陽失調(diào)狀態(tài)，從而達(dá)到治愈疾病的目的。
八綱辨證之陰陽辨證
八綱辨證中，“表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽”，陰陽是最后的總綱。陰、陽是歸類病證類別的兩個綱領(lǐng)。表證與里證、寒證與熱證、虛證與實(shí)證都反映了病變過程中幾種既對立又統(tǒng)一的矛盾現(xiàn)象，這三對證分別從不同的側(cè)面來概括病情，所以只能說明疾病在某一方面的特征，而不能反映出疾病的全貌。六者在八綱中的地位是平等的，相互之間雖然有一定的聯(lián)系，但既不能相互概括、又不能相互取代。因此，為了對病情進(jìn)行更高層面或總的歸納，可以用陰證與陽證概括其他六類證，即表證、熱證、實(shí)證屬陽，里證、寒證、虛證屬陰，陰、陽兩綱可以統(tǒng)領(lǐng)其他六綱而成為八綱中的總綱。
總結(jié)來看，陰陽辨證可以對各種病情從整體上作出最基本的概括，是證候分類的總綱；另外陰陽可概括其他六綱，是辨證歸類的最基本綱領(lǐng)，所以八綱辨證也稱為“二綱六要”。
西醫(yī)把癥狀分陽性體征和陰性體征，所有能覺察到的算作陽性體征，沒有察到的算作陰性體征。我們中醫(yī)在辨證的時候，可以根據(jù)陰陽的基本屬性，來概括疾病的癥狀、病位、病性、病勢，都可以用陰陽來進(jìn)行分類。如從病位來說，心肺為陽、肝腎為陰、體表為陽、體內(nèi)為陰。從病理性質(zhì)來說，熱、實(shí)為陽，虛、寒為陰。從病勢來看，向內(nèi)發(fā)展是陰，向外突出來是陽。
在臨床上，由于表里寒熱虛實(shí)之間有時是相互聯(lián)系交織在一起的，不能截然劃分。因此，陰證和陽證之間有時也不是截然分開的，往往出現(xiàn)陰中有陽，陽中有陰的復(fù)雜證候。除了陰證、陽證以外，還有真陰不足，真陽不足及亡陰亡陽等證。
“陰證”
凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。如里證、寒證、虛證概屬陰證范圍。狹義的陰證是指虛寒證。
陰證屬于陰邪致病，比如受了寒邪，淋雨、下水、寒濕侵襲等等；陽虛以后可以生寒也屬于陰的方面；慢性的久病屬于陰。凡是屬于抑制狀態(tài)的、沉靜的、虛衰的、晦暗的屬于陰。
陰證的臨床表現(xiàn)
不同的疾病，所表現(xiàn)的陰性證候不盡相同，各有側(cè)重，一般常見為：面色暗淡，精神萎靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便稀溏，小便清長。舌淡胖嫩，脈沉遲，或弱或細(xì)澀。
辨證要點(diǎn)是虛象、寒象并見。如精神萎靡，乏力，聲低這是虛證的表現(xiàn)。形寒肢冷，口淡不渴，大便溏，小便清長是里寒的表現(xiàn)。舌淡胖嫩，脈沉遲，弱細(xì)澀均為虛寒舌脈。
“陽證”
凡符合“陽”的一般屬性的證，稱為陽證。如表證、熱證、實(shí)證概屬于陽證范圍。狹義的陽證，是指的實(shí)熱證。
陽邪致病，如六淫里面的風(fēng)、火、暑、熱；另外正氣如果虧虛了的話，陰虛可以陽亢，也會形成陽證。興奮、躁動、亢進(jìn)、明亮的屬于陽。癥狀上表現(xiàn)于外的，向上屬于陽。八綱辨證里面的表里、寒熱、虛實(shí)的表證、熱證、實(shí)證屬于陽。
陽證的臨床表現(xiàn)
不同的疾病表現(xiàn)的陽性證候也不盡相同。一般常見的有：面色紅赤，惡寒發(fā)熱，肌膚灼熱，神煩，躁動不安，語聲粗濁或罵詈無常，呼吸氣粗，喘促痰鳴，口干渴飲，大便秘結(jié)，奇臭，小便澀痛，短赤，舌質(zhì)紅繹，苔黃黑生芒刺，脈象浮數(shù)，洪大，滑實(shí)。
辨證要點(diǎn)為實(shí)象、熱像同時出現(xiàn)。面色紅赤，神煩躁動，肌膚灼熱，口干渴飲為熱證的表現(xiàn)。語聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結(jié)等，又是實(shí)證的表現(xiàn)。舌質(zhì)紅絳，苔黃黑起刺，脈洪大數(shù)滑實(shí)均為實(shí)熱之證。
“陰證和陽證的鑒別”
陰證和陽證的鑒別，按四診對照如下：
1、陰證
① 望診面色蒼白或暗淡，身重蜷臥，倦怠無力，萎靡不振，舌質(zhì)淡而胖嫩，舌苔潤滑。
② 聞診語聲低微，靜而少言，呼吸怯弱，氣短。
③ 問診大便氣腥臭，飲食減少，口中無味，不煩不渴，或喜熱飲，小便清長短少。
④ 切診腹痛喜按，身寒足冷，脈象沉微細(xì)澀，弱遲無力。
2、陽證
① 望診面色潮紅或通紅，喜涼，狂躁不安，口唇燥裂，舌質(zhì)紅絳，苔色黃或老黃，甚則燥裂，或黑而生芒刺。
② 聞診語聲壯厲，煩而多言，呼吸氣粗，喘促痰鳴，狂言叫罵。
③ 問診大便或硬或秘，或有奇臭，惡食，口干，煩渴引飲，小便短赤。
④ 切診腹痛拒按，身熱足暖，脈象浮洪數(shù)大滑實(shí)而有力。
陰陽消長是相對的，陽盛則陰衰，陰盛則陽衰。如診得脈象洪大，舌紅苔燥，兼見口渴、壯熱等，便可知陽盛陰衰。如診得脈象沉遲，舌白苔潤，兼見腹痛，下利等證，便可知其陰盛陽衰。此外，陰陽錯綜復(fù)雜的變化，具體表現(xiàn)于表里寒熱虛實(shí)等六綱中。
“陰虛證和陽虛證”
陰虛證也叫虛熱證，陽虛證也叫虛寒證。腎為人體陰陽之根本，當(dāng)陰陽虛日久，或久病，會耗傷腎陰腎陽而致腎陰不足或腎陽不足之證，即真陰不足、真陽不足。
一、陰虛證
陰虛證往往是由于病程日久，損傷陰精，累及真陰，陰不制陽，導(dǎo)致虛火上炎?，F(xiàn)代人們勞神多，熬夜多，日久陰虛煩熱精力耗損，恰如古人所言“油盡燈枯”，所以現(xiàn)在陰虛體質(zhì)的人還是很多的。
臨床表現(xiàn)，虛火上炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，咽干心煩，手足心熱，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，發(fā)夢遺精，大便秘結(jié)，小便短少，及脈細(xì)數(shù)無力，舌紅干少苔。
這么多癥狀其實(shí)我們在辨證時藥抓住三點(diǎn)，干燥、虛熱（陰虛生內(nèi)熱）、不靜（陰虛動風(fēng)）。
二、陽虛證
陽虛證是由于病程日久，損傷陽氣，累及真陽，陽不制陰，導(dǎo)致體內(nèi)陰寒內(nèi)盛，出現(xiàn)陽虛的各種臨床癥狀。
臨床表現(xiàn)為面色晃白，形寒肢冷，唇舌色淡，口淡多涎，喘咳身腫，自汗，頭眩，不欲食，腹大脛腫，大便溏薄或五更泄瀉，陽萎早泄、精冷不育，或?qū)m冷不孕，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉遲無力。
在臨床辨證中主要辨證要點(diǎn)為，明顯寒象（比如畏寒肢冷），虛象（精神萎靡）與水氣停留（水腫）。
“亡陰與亡陽”
亡陰和亡陽是疾病的危險證候，辨證一差，或救治稍遲，死亡立見，亡陰與亡陽是兩個性質(zhì)不同的病證，亡陰的根本原因是機(jī)體內(nèi)大量脫失津液，從而導(dǎo)致亡陰。亡陽的主要病因是陽氣亡脫。因?yàn)闅饪呻S液脫，可隨血脫，所以亡陽也常見于汗、吐、下太過以及大出血之后，同時，許多疾病的危篤階段也可出現(xiàn)亡陽。由于陰陽是依存互根的，所以亡陰可導(dǎo)致亡陽，而亡陽也可以致使陰液耗損。在臨床上，宜分別亡陰、亡陽之主次，及時救治。
一、亡陰
亡陰證是講的陰液嚴(yán)重耗竭，到了極其嚴(yán)重的程度。亡陰的原因?yàn)楸緛黻幪摰某潭群車?yán)重了，如高熱不退、大吐大瀉、大失血等等，陰液欲竭了，陽氣還仍然旺盛、火熱之邪還仍然旺盛，僅僅剩下的一點(diǎn)陰液都蒸發(fā)掉了、都散掉了，所以會亡陰。
臨床表現(xiàn)為身熱肢暖，煩躁不安，口渴咽干，唇干舌燥，肌膚皺癟，小便極少，舌紅干，脈細(xì)數(shù)無力。通常還以大汗淋漓主亡陰的特征，其汗溫、咸而?。ㄍ?、下之亡陰，有時可無大汗出）。
清代名醫(yī)徐靈胎在《徐靈胎醫(yī)話醫(yī)案》中記錄了一個痰喘亡陰的醫(yī)案。下面列舉出來的徐靈胎先生的醫(yī)案原文，有兩個目的：其一，從經(jīng)典醫(yī)案中理解亡陰的癥狀和臨床治療，其二，帶領(lǐng)大家開始讀名家的經(jīng)典醫(yī)案原文，你會發(fā)現(xiàn)，之前敬而遠(yuǎn)之的古代名醫(yī)的經(jīng)典醫(yī)案，其實(shí)讀起來并不難，更重要的是，對于我們學(xué)習(xí)中醫(yī)幫助巨大。
蘇州沈母，患寒熱痰喘，浼（měi央求；請求）其婿毛君延余診視。先有一名醫(yī)在座，執(zhí)筆沉吟曰：大汗不止，陽將亡矣，奈何？非參、附、熟地、干姜不可，書方而去。余至不與通姓名，俟其去乃入，診脈洪大，手足不冷，喘汗淋漓。余顧毛君曰：急買浮麥半合，大棗七枚，煮湯飲之可也。如法服而汗頓止，乃為立消痰降火之方二劑而安。
蓋亡陽亡陰，相似而實(shí)不同，一則脈微，汗冷如膏，手足厥逆而舌潤；一則脈洪，汗熱不黏，手足溫和而舌干。但亡陰不止，陽從汗出，元?dú)馍⒚?，即為亡陽。然?dāng)亡陰之時，陽氣方熾，不可即用陽藥，宜收斂其陽氣，不可不知也。亡陰之藥宜涼，亡陽之藥宜熱，一或相反，無不立斃。標(biāo)本先后之間，辨在毫發(fā)，乃舉世更無知者，故動輒相反也。
最后需要提醒一點(diǎn)的是，亡陰是在熱證的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)大汗，這個汗并且是黏手、如油，如珠、如油的這種汗，這是亡陰證辨證要點(diǎn)。
二、亡陽
亡陽證是陽氣極端虛脫，就要欲脫還沒有亡掉的時候的一種危重證候。為什么會出現(xiàn)亡陽的？一個是陽虛進(jìn)一步發(fā)展，陽虛衰到了極點(diǎn)；第二個是寒極暴傷陽，寒到極點(diǎn)，突然暴傷；也可能是因?yàn)槠渌拇蠛?、失精、大失血等?dǎo)致的陰液虧虛到了極點(diǎn)，陽沒有物質(zhì)作基礎(chǔ)，陽隨著陰脫掉。
臨床表現(xiàn)為大汗出、汗冷、味淡微粘、身涼惡寒、四肝厥冷、蜷臥神疲，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡白潤，脈微欲絕。
我們要抓住四個關(guān)鍵癥狀，冷汗淋漓、四肢厥冷、面色蒼白、脈微欲絕。人體機(jī)能活動低下，蜷臥神疲?？诘?，舌淡白，脈微欲絕均為陽微虛寒之征。
我們通過山西名醫(yī)閆云科大夫在《經(jīng)方躬行錄》一書中記錄的一個大汗亡陽的醫(yī)案，來進(jìn)一步體會亡陽的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)治療。
摯友賈君，因病不育，抱養(yǎng)一子，視如己出，不啻明珠耳。子近三歲，其身不高，齒不齊，行立遲，言語緩，先天不足也。一日申酉發(fā)熱，體溫39.4℃，請治于西醫(yī)，點(diǎn)滴消炎液體，并滴入地塞米松一支(劑量不詳)，輸畢歸。子夜，患兒大汗淋漓，拭之不盡，瞑目沉睡，呼之不應(yīng)，推之不動。急喚余診，視其面色蒼白，鼻息咻咻，細(xì)若屬絲，全身冰冷，非僅四肢厥冷也。撬齒觀之，舌淡潤滑。脈細(xì)如絲，指紋淡紅，已近命關(guān)矣。
觀其脈癥，此大汗亡陽也。急宜回陽抑陰，以挽陰陽立絕之勢，若陽氣回復(fù)，則陰液固斂，汗自止也。擬四逆湯：
附子3g干姜3g炙甘草3g，搗碎，開水煎煮，頻頻撬喂。及曉，一劑已盡，汗?jié)u止，面微轉(zhuǎn)紅，肌膚四末亦溫，陽氣雖回，猶仍不足。改用柱枝湯以溫陽益陰。
桂枝4.5g自芍4.5g甘草3g生姜1片紅棗3枚。
翌日，諸癥皆失，惟飲食不思耳。
八綱辨證之寒熱辨證
十問歌里第一句就是一問寒熱，可見寒熱的重要性。中醫(yī)認(rèn)為陰陽是決定疾證類別的綱領(lǐng)，而最典型的、最有代表性的、最能反映陰陽盛衰的是什么呢？是寒熱，所以寒熱是辨別病證性質(zhì)的綱領(lǐng)，因?yàn)楹C與熱證反映機(jī)體陰陽的偏盛與偏衰。陰盛或陽虛表現(xiàn)為寒證；陽盛或陰虛表現(xiàn)為熱證。寒熱辨證在治療上有重要意義。
“寒證”
寒證，是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候?？梢杂筛惺芎岸?，也可以由機(jī)體自身陽虛陰盛而致。
寒證的證型
由于寒證的病因與病位不同，又可分別出幾種不同的證型，分為實(shí)寒、虛寒、表寒和里寒。比如感受寒邪，有侵犯肌表，也有直中內(nèi)臟，所以就有表寒、里寒的區(qū)別。內(nèi)寒的成因有寒邪入侵的，也有自身陽虛的，所以又有實(shí)寒、虛寒之分。
寒證的證候表現(xiàn)
各類寒證的臨床表現(xiàn)不盡一致，但常見的有：惡寒喜暖，面色?白，肢冷蜷臥，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白潤滑，脈遲或緊等。
它的證候表現(xiàn)歸納為五個字，哪五個字呢？冷白遲痛踡（quán）。
冷，惡寒，畏冷。怕冷得厲害，或者是長期的畏冷，肢涼、冷痛、喜溫、不渴等等，患者有冷的表現(xiàn)；
白，白包括了清。白體現(xiàn)在什么地方呢，面色白，舌苔白，分泌物是清的、白的，排出物是清稀的，小便清，痰涎清稀，嘔吐物清??；
痛，這是寒證的一個很突出的表現(xiàn)，特別是實(shí)寒證疼痛得比較厲害，這是因?yàn)楹阅郎?、收引，?jīng)脈肌肉處于攣急的狀態(tài)、痙攣的狀態(tài)，所以痛得厲害；
遲，就是講脈遲。實(shí)際上這個遲只是一部分寒證的病人見遲，也有相當(dāng)部分寒證的病人不見遲脈，脈見緊。
第五個字叫作踡，這個踡應(yīng)該是那個足字旁的踡，什么踡呢？一攣急，脈緊，二是寒證的病人在睡覺的時候手足是彎曲，抱在一起的，所以踡臥，三是寒證的病人，是不出汗的，毛竅是閉合的，也是踡的表現(xiàn)。
出現(xiàn)這些證候的原因是由于寒性凝滯收引，寒的時候，陽氣就不足，機(jī)體得不到溫煦，津液往往是清、稀的、白的。寒邪傷脾，或脾陽久虛，運(yùn)化失司，大便稀溏，陽虛不化，寒濕內(nèi)生，舌淡苔白而潤滑。陽氣虛弱，鼓動血脈運(yùn)行的力量不夠，所以脈遲；寒主收引，受寒則脈道收縮而拘急，故見緊脈。
“熱證”
熱證，是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候?？梢杂筛惺軣嵝岸?，也可以由機(jī)體自身陰虛陽亢而致。
熱證的證型
根據(jù)熱證的病因與病位的不同，也可分別出幾種不同的證型。分為實(shí)熱證、虛熱證、表熱證、里熱證，如外感熱邪或熱邪入里，便有表熱、里熱之別。里熱中，有實(shí)熱之邪入侵或自身虛弱造成，則有實(shí)熱和虛熱之分。
熱證的證候表現(xiàn)
各類熱證的證候表現(xiàn)也不盡一致，但常見的有：惡熱喜冷，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，吐血衄血，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。
同樣是五個字：熱黃干數(shù)亂。
熱，發(fā)熱、惡熱、喜涼、灼痛等等。穿衣服多就不喜歡，喜歡涼的，疼痛有種灼熱的感覺；
黃，因?yàn)闊?，火大了以后，物質(zhì)往往就會腐敗、就會被燒焦，因此它會變成黃，或者變成紅色。比如面色紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃，痰，黃痰，鼻涕是黃，小便黃；
干，消耗了水分，所以口渴，大便干燥、舌體干燥、舌苔干燥、皮膚干燥等等，口渴欲飲，干燥的表現(xiàn)；
數(shù)，主要體現(xiàn)在脈數(shù)，脈搏是跳得快的，當(dāng)然數(shù)脈不等于都是熱證，有時候有陽虛的什么其他的，但是凡是熱證、陰虛陽亢的病人，一般來說都會現(xiàn)數(shù)脈。
亂，亂是指的什么呢？主要是講神，病情嚴(yán)重的時候可出現(xiàn)神志昏迷、抽搐，或者出血，或者是外科的癰膿等等，這是熱證的證候表現(xiàn)。
出現(xiàn)這些證候的原因也好理解，熱盛能夠傷津，陰虛陽亢以后陽氣偏亢，從而出現(xiàn)了各種癥狀。
“寒證和熱證的鑒別”
辨別寒證與熱證，不能孤立地根據(jù)某一癥狀作判斷，應(yīng)該對疾病的全部表現(xiàn)進(jìn)行綜合觀察、分析，尤其是寒熱的喜惡，口渴與不渴；面色的赤白，四肢的涼溫，以及二便，舌象、脈象等方面更應(yīng)細(xì)致觀察。
“寒證和熱證的關(guān)系”
寒證和熱證雖有本質(zhì)的不同，但又相互聯(lián)系，它們既可以在同一病人身上同時出現(xiàn)，表現(xiàn)為寒熱錯雜的征候，又可以在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)寒證化熱、熱征化寒。在疾病發(fā)展過程中，特別是危重階段，有時還會出現(xiàn)假寒或假熱的現(xiàn)象。
（一）寒熱錯雜
在同一病人身上同時出現(xiàn)寒證和熱證，呈現(xiàn)寒熱交錯的現(xiàn)象，稱為寒熱錯雜。寒熱錯雜有上下寒熱情雜和表里寒熱借雜。
1、上下寒熱錯雜
患者身體上部與下部的寒熱性質(zhì)不同，稱為上下寒熱錯雜。包括上寒下熱和上熱下寒兩種情況。咱們這里說的上下是一個相對的概念。如以膈為界，則胸為上，腹為下。而腹部本身上腹胃脘又為上，下腹膀胱、大小腸等又屬下。
（1）上寒下熱
患者在同一時間內(nèi)，上部表現(xiàn)為寒，下部表現(xiàn)為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時又出現(xiàn)了尿頻、尿痛、小便短赤，這是寒在胃而熱在膀胱的證候。也就是中焦有寒，下焦有熱，就其相對位置而言，中焦在下焦之上。所以屬上寒下熱的證型。
（2）上熱下寒
患者在同一時間內(nèi)，上部表現(xiàn)為熱，下部表現(xiàn)為寒的證候。例如患者胸中有熱，腸中有寒，就會出現(xiàn)胸中煩熱咽痛口干的上熱證，又會出現(xiàn)腹痛喜暖，大便稀溏的下寒證，就屬上熱下寒證。
2、表里寒熱錯雜
患者表里同病而寒熱性質(zhì)不同，稱為表里寒熱錯雜。包括表寒里熱和表熱里寒兩種情況。
（1）表寒里熱
患者表里同病，寒在表熱在里的一種證候。常見于本有內(nèi)熱，又外感風(fēng)寒，或外邪傳里化熱而表寒未解的病證。例如惡寒發(fā)熱，無汗頭痛身痛，氣喘、煩躁、口渴，脈浮緊，即是寒在表而熱在里的證候。
（2）里寒表熱
患者表里同病，表有熱里有寒的一種證候。常見于素有里寒而復(fù)感風(fēng)熱；或表熱證未解，誤下以致脾胃陽氣損傷的病證。如平素脾胃虛寒，又感風(fēng)熱，臨床上既能見到發(fā)熱，頭痛、咳嗽、咽喉腫瘤的表熱證，又可見到大便溏泄，小便清長，四肢不溫的里寒證。
寒熱錯雜的辨證，除了要辨別上下表里的部位之外，關(guān)鍵在于分清寒熱的多少。寒多熱少者，應(yīng)以治寒為主，兼顧熱證；熱多寒少者，應(yīng)以治熱為主，兼顧寒證。
（二）寒熱轉(zhuǎn)化
1、寒證轉(zhuǎn)化為熱證
患者先有寒證，后來出現(xiàn)熱證，熱證出現(xiàn)后，寒證便漸漸消失，這就是寒證轉(zhuǎn)化為熱證。原因是機(jī)體陽氣偏盛，寒邪從陽化熱，也有可能是治療不當(dāng)，過服溫燥藥物。比如感受寒邪，開始為表寒證，見惡寒發(fā)熱，身病無汗，苔白，脈浮緊。病情進(jìn)一步發(fā)展，寒邪入里熱化，惡寒癥狀消退，而壯熱，心煩口渴，苔黃，脈數(shù)等癥狀相繼出現(xiàn)，這就表示其證候由表寒而轉(zhuǎn)化為里熱。
2、熱證轉(zhuǎn)化為寒證
患者先有熱證。后來出現(xiàn)寒證，寒證出現(xiàn)后，熱證便漸漸消失，就是熱證轉(zhuǎn)化為寒證。多因邪盛或正虛，正不勝邪，機(jī)能衰敗所致；也見于誤治、失治，損傷陽氣的患者。這種轉(zhuǎn)化可緩可急。如熱痢日久，陽氣日耗，轉(zhuǎn)化為虛寒痢，這是緩慢轉(zhuǎn)化的過程。如高熱病人，由于大汗不止，陽從汗泄，或吐瀉過度，陽隨津脫，出現(xiàn)體溫驟降，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕的虛寒證（亡陽）這是急驟轉(zhuǎn)化的過程。
寒熱證的轉(zhuǎn)化，反映邪正盛衰的情況。由寒證轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚盛，寒邪郁而化熱；熱證轉(zhuǎn)化為寒證，多屬邪盛正虛，正不勝邪。
（三）寒熱真假
當(dāng)寒證或熱證發(fā)展到極點(diǎn)時，有時會出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的一些假象如“寒極似熱”、“熱極似寒”，即所謂真寒假熱，真熱假寒。這些假象常見于病情危篤的嚴(yán)重關(guān)頭，如不細(xì)察，往往容易貽誤生命。
1、寒極似熱
是內(nèi)有真寒，外見假熱的證候。其產(chǎn)生機(jī)理是陰寒內(nèi)盛格陽于外，陰陽寒熱格拒而成，故又稱“陰盛格陽”，陰盛于內(nèi)，格陽于外，形成虛陽浮越陰極似陽的現(xiàn)象，其表現(xiàn)如：身熱，面色浮紅，口渴，脈大等似屬熱證，但病人身雖熱卻反欲蓋衣被，渴欲熱飲而飲不多，面紅時隱時顯，浮嫩如妝，不象實(shí)熱之滿面通紅，脈大卻按之無力。同時還可見到四肢厥冷，下利清谷，小便清長，舌淡苔白等癥狀。所以，熱象是假，陽虛寒盛才是疾病的本質(zhì)。
2、真熱假寒
是內(nèi)有真熱而外見假寒的證候。其產(chǎn)生機(jī)理，是由于陽熱內(nèi)盛，陽氣閉郁于內(nèi)，不能布達(dá)于四末而形成，或者陽盛于內(nèi)，拒陰于外，故也稱為“陽盛格陰”、根據(jù)其陽熱閉郁而致手足厥冷的特點(diǎn)習(xí)慣上又把它叫“陽厥”或“熱厥”。其內(nèi)熱愈盛則肢冷愈嚴(yán)重，即所謂“熱深厥亦深”。其表現(xiàn)如：手足冷，脈沉等，似屬寒證，但四肢冷而身熱不惡寒反惡熱，脈沉數(shù)而有力，更見煩渴喜冷飲，咽干、口臭、譫語、小便短赤，大便燥結(jié)或熱痢下重，舌質(zhì)紅，苔黃而干等癥。這種情況的手足厥冷，脈沉就是假寒的現(xiàn)象，而內(nèi)熱才是疾病的本質(zhì)。
寒熱的真假看似很難區(qū)別，顯得雜亂無章，其實(shí)有規(guī)律可循，寒熱真假的鑒別，怎么鑒別？江蘇的名老中醫(yī)朱良春曾經(jīng)有這個說法，他說：“上下不一，主從下；表里不一，主從里?！本驼f上面和下面矛盾、不一致的時候，主要根據(jù)下面，表里不一致的時候，主要從里面，也就是說內(nèi)在是決定外面的，這是講的就是寒熱真假的鑒別。真正之證為先、為主、為多，假象之證在后、為遲、少。真的那個癥狀，真熱假寒證，它是先有熱的癥狀；真寒假熱證，它一定有陽衰的那些癥狀在先，并且陽衰的癥狀為主，多一些。
比如一個高血壓的病人，小便清長，下面穿毛褲，但頭上就出汗，血壓高，頭重腳輕，上面穿短袖子衣服，小便清長，什么問題？寒在下面，逼著陽氣上浮，治療上就在熱天初夏的時候，給他用附桂引火歸元。所以要把內(nèi)部、中心的作為主要根據(jù)，外部的作為次要的根據(jù)，這就是辨別寒熱真假非常重要的區(qū)別。
八綱辨證之表里辨證
有位老爺爺自覺心慌胸悶半月余，自行到西醫(yī)院看病，醫(yī)生做了大量心臟方面的檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)任何異常，服用改善心血管供血不足的藥物后癥狀有所緩解，但仍反反復(fù)復(fù)，最后不得不求助中醫(yī)。
中醫(yī)師：“你最近大便怎么樣？”
老爺爺：“前幾天晚上被子沒有蓋好，肚子受涼了，肚子隱隱作痛，每天大便三四次，拉的是稀便，拉完后總是覺得心里空空的?！?/span>
中醫(yī)師：“你這個按照中醫(yī)的說法，就是小腸受寒，屬于里寒證，吃點(diǎn)附子理中丸就好了，平時吃點(diǎn)桂圓之類的溫補(bǔ)食物?！?/span>
果然，一周后老爺爺?shù)拇蟊愕木驼Ａ?，心也不慌了，西醫(yī)開的治療心血管的藥物一個也沒有吃。為什么建議要長期服用藥物的病患，就這么簡單的痊愈了呢？這個就體現(xiàn)了中西醫(yī)在疾病診斷上的區(qū)別，這個案例中的老爺爺通過中醫(yī)辨證屬于里寒證，這個“里”就是表里辨證。
表里是辨別疾病病位內(nèi)外和病勢深淺的一對綱領(lǐng)。它是一個相對的概念。就軀殼與內(nèi)臟而言，軀殼為表，內(nèi)臟為里；就臟與腑而言，腑為表，臟為里；就經(jīng)絡(luò)與臟腑而言，經(jīng)絡(luò)為表，臟腑為里等等。這種相對概念的認(rèn)識，在我們接下來要學(xué)習(xí)的六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證中也尤為重要。
從病勢深淺論，外感病者，病邪入里一層，病深一層；出表一層，病輕一層。外感病，從表入里當(dāng)然是病勢發(fā)展、加重了，如果邪氣從里跑到外面來了，正氣能夠把邪氣從里面把它趕出來，這應(yīng)該是好的現(xiàn)象，這是順，應(yīng)該病勢就會減輕，所以它是病勢進(jìn)退的一個綱領(lǐng)。
狹義的表里，是指身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)為外，這些部位受邪，屬于表證；臟腑、氣血、骨髓為內(nèi)，這些部位發(fā)病，統(tǒng)屬里證。表里辨證，在外感病辨證中有重要的意義?？梢圆熘∏榈妮p重，明確病變部位的深淺，預(yù)測病理變化的趨勢。表證病淺而輕，里證病深而重。表邪入里為病進(jìn)，里邪出表為病退。了解病的輕重進(jìn)退，就能掌握疾病的演變規(guī)律，取得治療上的主動權(quán)，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/span>
“表證”
表證是外感六淫之邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體，正氣(衛(wèi)氣)抗邪所表現(xiàn)輕淺證候的概括。
外邪是什么？最近非常流行的新冠病毒是外邪嗎？中醫(yī)講的外邪不是說葡萄球菌、感冒病毒、冠狀病毒。中醫(yī)就是講六淫，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。還有就是疫癘，你說是沙門氏菌也好、白喉?xiàng)U菌也好、傷寒弧菌也好、冠狀病毒也好，我們都可以說是疫癘，就是因?yàn)檫@些因素引起來，這些邪氣通過皮毛、或口鼻，進(jìn)入到機(jī)體的初期階段，這個時候正氣抗邪于膚表淺層的輕淺證候。
表證主要見于外感疾病初期階段。
它有什么表現(xiàn)？必有癥是必須有惡寒，這個病人一點(diǎn)惡寒的感覺都沒有，不是表證。古人講有一分惡寒就有一分表證，他還有一點(diǎn)點(diǎn)怕冷，就還有一點(diǎn)點(diǎn)表證的存在的可能性。表證可以有，也可以沒有的癥狀是——發(fā)熱?！秱摗防锩婢椭v到，“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”，所以發(fā)熱在表證來說，是一個或有癥。還有特征性癥，其他的病證不容易見到的，脈浮，鼻塞、噴嚏、流清涕，這是表證的一種特有癥狀，當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀的時候，你一般要考慮這個病人是不是有表證。
另外表證有外因，它有外邪的侵襲，所以我們要注意詢問一下，是不是受了寒、是不是受了風(fēng)、昨天是不是穿衣服穿少了、是不是在外面受了熱、外面是不是有病毒在流行？要了解一下病因。同時它的起病是比較急的、病情總的來說比較輕，病的時間不太長。《景岳全書·傳忠錄》說：'表證者，邪氣之自外而入者也，凡風(fēng)寒暑濕燥火，氣有不正，皆是也。'
表證特點(diǎn)有起病急，病程較短，病情較輕，有感受外邪的因素可查；癥狀共同特征為新起惡寒發(fā)熱并見，內(nèi)部臟腑病狀不明顯；病位在表，主要侵及皮毛，肌腠、經(jīng)絡(luò)，但可累及相應(yīng)臟腑；病多屬實(shí)，較易治愈。如外邪不解，可內(nèi)傳而成半表半里證或里證；表證是正氣抗邪于外的表現(xiàn)，故表證出現(xiàn)相對淺層的病理反應(yīng)，不能理解為發(fā)生在皮毛的病變就是表證，如疔瘡癤腫。
證候類型由于體質(zhì)強(qiáng)弱不同，感受的邪氣類別各異，輕重之別，所以表證的臨床表現(xiàn)也很復(fù)雜，一般分為三個類型：
表寒證（傷寒證、傷寒表實(shí)證）：以感受寒邪為主，故又稱傷寒證。其特點(diǎn)是：惡寒重、微發(fā)熱，無汗、頭身痛，苔薄白而潤，脈浮緊。
傷風(fēng)表證（太陽中風(fēng)證、中風(fēng)表虛證）：以感受風(fēng)邪為主，又稱太陽中風(fēng)證。其特點(diǎn)是：惡風(fēng)、微發(fā)熱，汗出，脈浮緩。
表熱證（外感風(fēng)熱證）：是感受濕熱(風(fēng)熱)之邪，又稱外感風(fēng)熱證，在溫病學(xué)中屬衛(wèi)分證。其特點(diǎn)是發(fā)熱重，微惡寒，口渴，咽痛，舌質(zhì)正?；蚣膺吷约t，苔薄白而干或苔薄微黃，脈浮數(shù)。
“里證”
里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候?！毒霸廊珪髦忆洝氛f：“里證者，病之在內(nèi)、在臟也。凡病自內(nèi)生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或?yàn)榫粕?，皆為里證?！?/span>
里證與表證相對而言，其概念非?；\統(tǒng)，范圍非常廣泛，可以說凡不是表證(及半表半里證)的特定證候，一般都可屬于里證的范疇，即所謂“非表即里”。就是如果沒有表證的特定證候，剩下來的都是里證。如果是外感病的話，多見于外感病的中后期，如果不是外感病，是內(nèi)傷的疾病，這都屬于里證。
里證癥狀繁多。表證我們講必惡寒，或有發(fā)熱，第二個癥狀，脈浮，特征癥鼻塞、噴嚏、流清涕，而且不一定每個病人同時存在，所以也就10來個癥狀。我們?nèi)淼陌Y狀是多少呢，估計是不會少于1000個，剩下來的可以說都是里證，因此，里證的癥狀沒法列舉。但是以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)，比如咳嗽是肺的問題，心悸是心的問題，胃脘痛是胃的問題，腹瀉、便秘這是腸、脾的問題，腰痛、耳鳴、頭暈、失眠等都是以臟腑的癥狀為主。
里證的成因有三種情況：一是外邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑；二是外邪直接侵犯臟腑，比如說寒邪，飲冷水或者是腹部受寒，它可以直接到胃腸道，或者食物沒有吃好，直接就到胃腸，它沒有到表，不是經(jīng)過皮毛而入，這是外邪直中；三是情志內(nèi)傷、飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑，使臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂而出現(xiàn)的種種病證。我們開頭給大家講的病例就是腹部受涼造成的里寒證。
里證特點(diǎn)：
（1）多見于外感病中后期階段或內(nèi)傷病中。
（2）凡不是表證、半表半里證的特定證候，均屬里證范圍。
（3）里證范圍廣泛，同屬里證，但有淺深之別。
輕淺——在腑、在上、在氣
深重——在臟、在下、在血
（4）基本證候特點(diǎn)：無新起惡寒發(fā)熱并見，以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)。
（5）起病可急可緩，病位較深，一般病情相對于表證較重，病程較長。
（6）治法復(fù)雜，不如表證易取效。
“半表半里證”
半表半里證在六經(jīng)辨證中稱為少陽病證。半表半里證是既非完全在表，又未完全入里，處于表里進(jìn)退的證候。
它的證候表現(xiàn)是什么呢？往來寒熱，這是一個特征性的癥狀，見到了往來寒熱，病位一般就是少陽。再加上其他的癥狀，比如胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、口微渴等等，口苦、咽干、目眩等等。
為什么會出現(xiàn)這些問題呢？病邪由表入里的過程，正邪分爭，少陽樞機(jī)不利，邪和正，就像在這個門坎交鋒一樣的。中醫(yī)講少陽如樞，什么叫樞？就是門斗，處在門坎這個地方。正氣和邪氣，兩個在這個門坎上，一只腳在里、一只腳在外推推拉拉，它既有表的一些證候、又有里的證候，既有在外面的表現(xiàn)、又有在里面的表現(xiàn)，所以它有進(jìn)有退，也可能進(jìn)了一步、也可能退了一步，就出現(xiàn)了往來寒熱。寒熱往來偏于表證，口苦、脈弦、胸脅脅下痞硬是里證，所以它是一個表里同病的表現(xiàn)。
里證是內(nèi)臟的癥狀明顯，表證是沒有明顯的內(nèi)臟癥狀，半表半里證，除了有寒熱往來以外，它有一部分里證的表現(xiàn)，要么胸悶咳嗽，要么是腹中痛，要么是不欲飲食，要么心煩喜嘔，要么是脅下痞硬，它總有一部分里證的癥狀存在。
辨別表證與里證，多依據(jù)病史的詢問，病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說，新病、病程短者，多見于表證；久病、病程長者，常見于里證。發(fā)熱惡寒者，為表證；發(fā)熱不惡寒或但寒不熱者，均屬里證。表證舌苔常無變化，或僅見于舌邊尖紅；里證常有舌苔的異常表現(xiàn)，脈浮者，為表證；脈沉者，為里證。
表里證鑒別要點(diǎn)
水濕痰飲——百病皆由痰作祟
水濕痰飲主要是指機(jī)體水液代謝障礙，也包括水谷精微不能正常轉(zhuǎn)化所形成的病理產(chǎn)物，是繼發(fā)性病因之一。這種病理產(chǎn)物一經(jīng)形成，又作為新的致病因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而引起各種復(fù)雜的病理變化。水濕痰飲雖然都是人體水液代謝失常的產(chǎn)物，但四者同源異流，在性狀、致病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)等方面又有所區(qū)別。
“水濕痰飲的關(guān)系”
首先我們可以認(rèn)為水濕痰飲“本是同根生”，水濕痰飲主要是指機(jī)體水液代謝障礙，都是人體水液代謝失常的產(chǎn)物。但無論從性狀、致病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)與治療，這都是有很大區(qū)別的。一般認(rèn)為，濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰。
1、形質(zhì)的區(qū)別稠濁者為痰，清稀者為飲，清澈澄明者為水，而濕乃是水氣彌散于人體組織中的一種狀態(tài)，其形質(zhì)不如痰、飲、水明顯。
2、停留部位的區(qū)別濕多呈彌散狀態(tài)布散全身，易困阻脾土，一般無明顯的異形異物；水多溢于肌表，以頭面、四肢或全身水腫為特點(diǎn)；痰則外而皮肉筋骨，內(nèi)而臟腑，無處不到，致病范圍廣泛；飲多停留于腸胃、胸脅、胸膈、肌膚等臟腑組織的間隙或疏松部位，因其停留的部位不同而表現(xiàn)各異，故有痰飲、懸飲、溢飲、支飲等不同病名。水濕痰飲的關(guān)系如下圖。
3、痰又有“有形之痰”和“無形之痰”之別有形之痰，系指視之可見，聞之有聲，觸之可及，有形質(zhì)的痰液而言，如咳出可見之痰液，喉間可聞之痰鳴，體表可觸之瘰疬、痰核等。無形之痰，系指停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)等組織中，直接視之不可見，但卻有征可察，如梅核氣、眩暈、癲狂、嘔吐、腫塊、膩苔等，臨床上主要通過分析其所表現(xiàn)的癥狀和體征，運(yùn)用辨證求因的方法加以確定。無形之痰飲的概念，拓展了痰飲作為繼發(fā)性病因的致病范圍，進(jìn)一步豐富了痰飲學(xué)說的內(nèi)容。水濕痰飲皆為陰邪，異名而同類，既有區(qū)別又有著密切的關(guān)系，相互間或同時并存，或相互轉(zhuǎn)化。因此許多情況下難以截然分開，在臨床上“水濕”、“水飲”、“痰濕”、“痰飲”等常相提并論。我們該怎樣來判斷“無形之痰”的存在呢？中醫(yī)判斷體內(nèi)有“無形之痰”的依據(jù)有四個。
①肥胖。中醫(yī)說的“肥人多痰濕”，就是指肥胖的人體內(nèi)多有“無形之痰”存在，因?yàn)橹揪哂小疤怠钡姆x濁、黏滯、稠厚的特性，它是積聚在體內(nèi)的水濕中的穢蝕部分凝聚而成。
②舌苔厚膩。厚膩的舌苔，是體內(nèi)水濕穢濁過多最直觀的表現(xiàn)。
③腫塊。凡是腫塊顏色不紅，突起于皮膚表面，呈結(jié)節(jié)狀，按之軟或韌。內(nèi)含水液、黏液或黏胨樣物質(zhì)的，在中醫(yī)上都稱為“痰塊”。
④滑脈。中醫(yī)對滑脈的描述是“往來流利，如珠走盤”，就是指我們摸到的脈象就像是珠子在光滑的盤子上滾動這么流利迅捷，滑脈的出現(xiàn)是體內(nèi)有痰濁的特征性表現(xiàn)之一，也是中醫(yī)診斷“痰”的主要依據(jù)之一。
“水濕痰飲的形成”
水濕痰飲是水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，因此，凡對津液代謝有影響的致病因素及與津液代謝密切相關(guān)的臟腑功能失調(diào)，都可能會導(dǎo)致水濕痰飲的形成。如外感六淫以后，影響了肺，就會引起肺的宣發(fā)肅降失常，導(dǎo)致水液代謝異常。由肺及脾及腎，也可以導(dǎo)致水濕停聚而形成痰飲。比如肺不行水、脾不運(yùn)化水濕，肝失疏泄、腎不主水、心陽不振、三焦水道失司、膀胱氣化失司等，就是五臟調(diào)節(jié)水液代謝功能的失調(diào)，是引起痰飲的機(jī)制。與津液代謝密切相關(guān)的臟腑有三個，肺脾腎。“肺為貯痰之器”，“脾為生痰之源”，“腎虛水泛為痰”，這三句話，是中醫(yī)學(xué)的基本原理，有重要的理論意義和實(shí)踐意義。
“水濕痰飲的致病特點(diǎn)”
1、阻礙氣血運(yùn)行痰飲作為一個病理產(chǎn)物停留在體內(nèi)以后，會給我們身體帶來很多損傷。第一個結(jié)果，就會阻礙經(jīng)絡(luò)氣血，就是影響了氣血在十二經(jīng)脈當(dāng)中的正常運(yùn)行。換句話說，痰停留在體內(nèi)以后，會影響人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行。氣血運(yùn)行時，氣在先，氣為血之帥，血為氣之母，所以說痰隨氣而行，無處不到，必然要阻遏氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢。人體會出現(xiàn)麻木、半身不遂等全身癥狀。中風(fēng)患者，卒然昏倒，半身不遂，中醫(yī)認(rèn)為就有痰的原因。痰飲停留在局部，會形成痰核、瘰癘。
2、阻滯氣機(jī)痰飲停留在體內(nèi)以后，最容易使臟腑氣機(jī)升降失常，停留在不同的部位，就表現(xiàn)出不同的特殊癥狀。臨床上中醫(yī)就根據(jù)這些特殊的癥狀考察哪一臟哪一腑的氣機(jī)升降失常，從而得出有五臟、六腑有痰飲存在。比如，咳嗽、咳痰，我們說它是肺氣不宣的結(jié)果，肺氣不宣是肺升降失常的一種表現(xiàn)，因此我們就可以根據(jù)咳嗽、咳痰，定肺有痰飲。比如胃腸不好，表現(xiàn)惡心、嘔吐，那個嘔吐物，特別是那個胃內(nèi)物，嘔吐出來含水多，我們說有痰濁、有水飲，根據(jù)這些癥狀，我們判定胃失和降，胃氣上逆。為什么呢？胃中有痰飲。
3、影響水液代謝痰飲，是水液代謝形成的病理產(chǎn)物——果，這個果形成以后，又停留在體內(nèi)，阻遏了三焦的水道，影響了調(diào)節(jié)水液代謝臟腑的功能，就會加重水液代謝失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)外水液代謝不能平衡。
4、易于蒙蔽神明在前面講心主神明時提到一個概念叫痰迷心竅。痰飲停留在體內(nèi)以后，不能夠及時排出，它的致病特點(diǎn)之一就是容易侵犯神明。為什么叫蒙蔽神明？痰飲侵襲于心，使心神發(fā)生異常，表現(xiàn)出的神志的特征，神志的特征為昏，似明似暗，又清醒又不清醒，總體上來說，它具有神志的改變，是這樣的一個改變。蒙蔽神明，還表現(xiàn)為神志失常,譫語發(fā)狂，神志失常。
5、癥狀復(fù)雜，變幻多端痰飲作為一個病理產(chǎn)物作用于機(jī)體以后，使臟腑功能紊亂而表現(xiàn)出非常復(fù)雜的臨床癥狀和體征。嚴(yán)格說來，這個規(guī)律性很難把它抽象出來，痰飲停留在不同的臟腑，不同的經(jīng)絡(luò)，不同的部位就表現(xiàn)出不同的癥狀，從中找出概括出抽象出來一個非常有規(guī)律性的東西，很難很難。所以我們給它用一個變化多端來概括它的特性和致病的特點(diǎn)，說表現(xiàn)各種各樣。盡管如此，我們根據(jù)中醫(yī)歷代文獻(xiàn)對它進(jìn)行歸納分析，透過這些非常復(fù)雜的癥狀，看一看它們大致的規(guī)律，抽象出來幾個字，八個字?？龋人?；喘，喘促；悸，是心悸；眩，是眩暈；嘔，是惡心嘔吐；滿，是身體的部位飽滿、痞滿。腫，不僅僅是理解為水腫、紅腫；痛，疼痛。我們在臨床的時候，碰到這八個字當(dāng)中之一，再結(jié)合患者的其他表現(xiàn)和病史就能夠判斷出他有痰飲的存在，這樣就可以從痰飲立論來進(jìn)行治療。所以重在掌握臨床表現(xiàn)的特征，對于判定是否有痰飲是一個很重要的指標(biāo)。當(dāng)然，痰飲在不同的臟腑的癥狀也各有不同。在肺我們強(qiáng)調(diào)咳、喘、痰。在心，心悸、神昏、失眠、癲狂。在胃，表現(xiàn)為胃脘痞滿，惡心嘔吐。在咽喉，表現(xiàn)為喉中梗阻，中醫(yī)也把它叫梅核氣。咱們現(xiàn)代語言叫喉中梗阻。狀如一個核桃，核桃卡在這個食道上，咽喉的部位，吞之不入，所以叫做狀如炙臠，就是燒肉，紅燒肉，燒肉。所以吞之不入，吐之不出，就卡在這個地方，實(shí)際什么也沒有，患者自覺的感覺。這是七情病里面最常見的一個癥狀，以女性為多見。
6、病勢纏綿，病程較長水濕痰飲皆由體內(nèi)津液積聚而成，均有重濁黏滯之性，且作為致病因素作用于機(jī)體，又會影響臟腑氣機(jī)，加重水液代謝障礙，互為因果，惡性循環(huán)。因此，水濕痰飲致病均表現(xiàn)為病勢纏綿，病程較長，難于速愈。如由痰飲所致的胸痹、眩暈、咳喘、癲癇、瘰疬、痰核、癭瘤、流注、陰疽等病，多反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，治療困難，尤其是一些頑痰伏飲，病程更長，故有“久病多痰”之說。
人有瘀血，怪病叢生
身體有著很強(qiáng)的自我愈合能力，一般情況下，如果哪里出現(xiàn)了問題，比如有外邪侵入了，身體就會有所反應(yīng)，它會調(diào)集自己的修復(fù)部隊(duì)，及時趕到那里和外邪斗爭，修復(fù)自己的身體。這種自愈能力是和大自然一起演化而來的，非常強(qiáng)大。
可是，有時候，我們的修復(fù)部隊(duì)無法到達(dá)指定的位置，無法進(jìn)行修復(fù)，這就像交通事故里的救護(hù)車一樣，被堵在路上，無法及時工作。到底是什么阻礙了它們的運(yùn)行呢？原因有幾種，其中最重要的不外乎痰、濕和瘀血。今天，我們就談?wù)勷鲅?/span>
瘀血是指體內(nèi)血液停滯，不能正常循行，既包括因?yàn)楦鞣N外傷，離經(jīng)之血積存體內(nèi)，又包括阻滯于血脈及臟腑內(nèi)運(yùn)行不暢的血液。
那血為什么在身體里流著流著就不暢了形成瘀血呢？
瘀血的形成
血與氣，是人體生命活動中兩種最基本的物質(zhì)。血行脈中，周流全身，賴氣的推動固攝。所以，凡能影響氣之運(yùn)行致其升降出入失常者，亦可有礙于血。因于推動無力，則血行遲滯；因于固攝無權(quán)，則血溢脈外，皆可形成瘀血。
血是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，其統(tǒng)攝、生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，與五臟皆相關(guān)聯(lián)，故臟腑功能失調(diào)，都能導(dǎo)致血行障礙，形成瘀血。
以下是導(dǎo)致瘀血形成的主要始發(fā)因素。
1、氣虛致瘀
氣有推動、固攝、溫煦、衛(wèi)外、氣化等功能作用。衛(wèi)護(hù)于外，免受外邪襲擾；溫煦于里，促進(jìn)氣化的正常進(jìn)行；推動固攝，相反相成，使血行于經(jīng)脈之內(nèi)而不致外溢。故當(dāng)氣虛之時，臟腑衰弱，衛(wèi)護(hù)無力，外邪乘虛而入，影響臟腑，阻滯氣機(jī)，可致瘀血。血不得溫煦而凝滯，或推動無力而遲緩，或固攝無權(quán)而外溢，皆可形成瘀血。如心氣不足，可見心血瘀阻；脾失統(tǒng)攝，則見皮下出血及內(nèi)臟瘀血等。
2、氣滯致瘀
外邪閉阻，或情志郁結(jié)，造成氣機(jī)阻滯，影響血液正常運(yùn)行，遲滯不暢，則停蓄成瘀。氣行則血行，氣滯血必瘀。
3、血寒致瘀
寒性凝滯，寒邪侵襲機(jī)體，或者人體臟腑功能失調(diào)，形成了寒邪，都會影響血液的運(yùn)行，導(dǎo)致血液凝滯。
4、血熱致瘀
為什么血熱會出了瘀血了呢？原因有兩點(diǎn)，一是血熱可以迫血妄行，可以導(dǎo)致出血，通過出血而留瘀。二是血熱煎熬血中津液，血液粘稠，運(yùn)行緩慢致瘀。
5、津虧致瘀
津血同源，血的正常運(yùn)行，除賴氣的推動，尚需津液運(yùn)載?！把q舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行?！被床蛔愫秃膿p過多，是造成津液不足的兩個方面。前者如脾肺氣虛，水不化津，或痰濕阻滯；后者常見熱邪傷津，大量汗出，劇烈吐瀉，過用或誤用攻下利尿等，使津液虧耗，不能載血，血行不暢而淤塞成瘀。
6、外傷致瘀
各種外傷，如跌仆、金刃、蟲獸所傷、負(fù)重過度等，或外傷肌膚，或內(nèi)傷臟能使血離經(jīng)脈，停留體內(nèi)，不能及時消散或排出體外，或血液運(yùn)行不暢，從而形成瘀血。
瘀血的致病特點(diǎn)
經(jīng)脈內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，遍布全身。血行脈中，循環(huán)不息，人體各臟腑組織都有瘀血未還的可能，因此，決定了瘀血致病具有影響部位廣泛，癥狀復(fù)雜多變的特征。其致病特點(diǎn)有：
1、阻滯氣機(jī)
氣為血之帥，血為氣之母，血既能載氣，瘀血造成血運(yùn)停滯，可以導(dǎo)致局部或全身的血液運(yùn)行不暢，出現(xiàn)血瘀氣滯、氣滯血瘀的惡性循環(huán)。比如有些外傷局部破損以后，血出脈外導(dǎo)致瘀斑，可以使受傷部位的氣機(jī)瘀滯，出現(xiàn)青紫、腫脹、疼痛的癥狀。
2、阻塞經(jīng)脈
瘀血是血液運(yùn)行失常以后的病理產(chǎn)物，瘀血形成以后，血液不能正常運(yùn)行，受阻部位得不到血液的濡養(yǎng)，組織失營，出現(xiàn)疼痛，甚則壞死等病變。
3、病癥繁多，易生險證
此指瘀阻臟腑而言。瘀血阻滯于心血行不暢，可以出現(xiàn)胸悶、胸痛。瘀血阻滯于肺，可以造成肺的宣降失調(diào)或者脈絡(luò)破損，出現(xiàn)胸痛、咯血、氣促。瘀血阻于肝，氣機(jī)阻滯，經(jīng)脈瘀滯不暢可以出現(xiàn)脅痛、脅肋部腫塊。瘀血阻于胞宮，經(jīng)行不暢，就會出現(xiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)色紫暗這些表現(xiàn)。瘀血阻腦，可見突然昏倒、不省人事，或癡呆、語言謇jiǎn澀瘀血阻滯于肌膚，可以出現(xiàn)肌膚青紫等，表現(xiàn)多種多樣。
瘀血的病癥特點(diǎn)
瘀血致病，病位廣泛，病癥錯綜繁多，但其主要病癥特點(diǎn)可歸納如下：
1、疼痛
一般表現(xiàn)為刺痛，痛處固定不移，拒按，夜間痛勢尤甚。
氣滯必血瘀，瘀血存在也可以出現(xiàn)氣滯。如果是氣滯和血瘀并存的話，我們判定到底是以氣滯還是血瘀為主，就是根據(jù)疼痛的類型進(jìn)行判斷。氣滯疼痛的特點(diǎn)是脹痛，瘀血疼痛是刺痛。瘀血有形，故固定不移；瘀血夜甚，源于瘀血是有形濕邪，屬陰，夜間寒盛，血得寒則凝；瘀血拒按，因瘀血是邪氣盛，為實(shí)證。
2、腫塊
腫塊固定不移，這個腫塊可以表現(xiàn)為內(nèi)臟，也可以表現(xiàn)在肌膚。在體表表現(xiàn)為局部的青紫腫脹，而且青紫腫脹在這個局部位置非常固定。有的患者青紫腫脹的階段已經(jīng)過去了，局部的皮膚發(fā)生褐色，沒有腫脹，連紫都沒有了，在這種情況下，也判斷它有瘀血存在。最典型是青紫腫脹特征性的改變。
瘀血停滯在體內(nèi)，就可以形成癥積。癥瘕[zhēngjiǎ]積聚，癥積也好，瘕聚也好，都是腹腔內(nèi)的包塊，可以摸到的包塊。特點(diǎn)是這個包塊的位置不移，邊緣清楚，根據(jù)這些要素定為瘀血。如果這個包塊位置游走不定，邊界不清楚，那它屬于氣滯，病名叫做瘕、叫做聚。
3、出血
血色紫暗或夾有瘀血塊，或大便色黑如漆。
根據(jù)什么來判定這個出血屬于血瘀呢？從顏色看，出血的血的顏色發(fā)紫發(fā)暗，具備這個要素，就定有瘀血存在。第二個指標(biāo)，出血當(dāng)中夾有血塊，有形可征的瘀血——血塊，具備這個要素，也可以定為它有瘀血存在。
4、紫紺
面色紫暗，爪甲、肌膚、口唇青紫。
這是中醫(yī)判定瘀血的一個最重要的指標(biāo)，是表現(xiàn)在望診，望面、舌、肌膚方面。局部表現(xiàn)為青紫的顏色，表現(xiàn)有瘀點(diǎn)、瘀斑。比如面唇、爪甲青紫，嚴(yán)重的表現(xiàn)為面色黧黑，黧黑，就是有煙灰樣的黑，深灰黑色，也說是它有瘀血存在。
5、舌象異常
舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下靜脈曲張。
看舌質(zhì)是判斷體內(nèi)有瘀血的最重要的指標(biāo)。舌質(zhì)發(fā)生什么改變呢？顏色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。發(fā)生紫暗的是點(diǎn)狀的，叫瘀點(diǎn)；若干個點(diǎn)連成片，叫做斑。
有人從微循環(huán)的角度做過臨床病人的調(diào)查，對有這樣舌象的患者查血流變學(xué)，多數(shù)表現(xiàn)為血液粘、稠、聚這些改變。
6、脈象異常
瘀血導(dǎo)致的脈象主要是細(xì)澀、沉弦或結(jié)代。因?yàn)轲鲅铚}道，血流較小，則見脈細(xì)；瘀血阻滯脈道，脈流不暢，因而澀滯。脈沉主里；脈弦主瘀血阻滯，氣機(jī)不暢；脈結(jié)代是指瘀血阻滯經(jīng)脈，脈氣不暢，脈時一止，止無定數(shù)而見結(jié)脈，或者脈緩而時一止，止有定數(shù)而見代脈。
機(jī)是什么意思呢？中國人講“主發(fā)”謂之機(jī)。箭在弦上要發(fā)出去，必須撥動這個機(jī)。其他任何事情都是這樣，都有一個機(jī)，只有觸動這個機(jī)，事情才會發(fā)生。不觸動這個機(jī)，其他的條件再多，也沒辦法引發(fā)事件。機(jī)就是這么一個東西，它是事情發(fā)生的最關(guān)鍵因素。它是點(diǎn)，不是面，可是我們一旦觸動這個點(diǎn)，就能帶動面。所以，病機(jī)就是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的最關(guān)鍵因素。怎么理解呢？也就是說病機(jī)一開，人的病狀就會顯現(xiàn)出來，人就進(jìn)入了“病”的狀態(tài)相中當(dāng)中。
病機(jī)，指疾病發(fā)生、發(fā)展及其變化的機(jī)理，又稱病理，包括病因、病性、證候、臟腑氣血虛實(shí)的變化及其機(jī)理，它揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展與變化、轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點(diǎn)及其基本規(guī)律。中醫(yī)病機(jī)學(xué)與西醫(yī)病理學(xué)有相似之處，但又有很大區(qū)別。二者均研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及其規(guī)律，但西醫(yī)病理學(xué)著重研究患者局部的形態(tài)結(jié)構(gòu)和機(jī)能代謝的變化，而中醫(yī)病機(jī)學(xué)是以整體觀點(diǎn)為指導(dǎo)，去把握和認(rèn)識疾病的發(fā)病規(guī)律。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，每一種疾病，都會有一個基本病機(jī)，所以在《內(nèi)經(jīng)》一書中記載著注明的病機(jī)十九條，如諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸實(shí)收引，皆屬于腎；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸氣濆pēn郁，皆屬于肺；諸痛癢瘡，皆屬于心等，針對基本病機(jī)，進(jìn)行開方用藥，往往可以取得較滿意的療效。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確指出：“謹(jǐn)察病機(jī)，各司其屬，”這就是在要求我們論治疾病必須要審查病機(jī)，審查疾病的本質(zhì)關(guān)鍵，以及疾病的變化所在，疾病的發(fā)病原因和疾病的傳變?nèi)ハ颉Ｎ覀兘?jīng)常講中醫(yī)學(xué)的特色是辯證論治，其實(shí)，所謂辯證論治，實(shí)質(zhì)上應(yīng)該是審機(jī)論治。
發(fā)病的基本原理
人生病的原因，外感六淫，七情內(nèi)傷，勞逸失度等等，這些都是病因，并不是發(fā)病原理。比如同樣是氣溫驟降，有了寒邪，有的人會生病，有的人卻不會，原因是什么呢？邪正交爭才是中醫(yī)學(xué)發(fā)病的基本原理。
正指的是正氣。在中醫(yī)文獻(xiàn)里面，正氣與邪氣相對，簡稱正。什么是正氣呢？正氣是人體正常生理功能及其所產(chǎn)生的各種維護(hù)健康的能力。具體包括哪些能力呢？1.自我調(diào)節(jié)能力；2.適應(yīng)環(huán)境能力；3.抗邪防病能力；4.自愈康復(fù)能力。大家看這些能力就會發(fā)現(xiàn)中醫(yī)所說的正氣其實(shí)就相當(dāng)于西醫(yī)提出的免疫力。
邪指的是邪氣。邪氣，是泛指各種致病因素。我們前面講過外感因素、內(nèi)傷因素，還有其他因素，統(tǒng)統(tǒng)稱之為邪氣。這里面包括致病的始動因素，比如癘氣、毒氣；還包括更多的是指導(dǎo)致疾病發(fā)生的條件，六淫、七情、痰飲、瘀血等等，這些統(tǒng)統(tǒng)屬于邪氣范疇。
邪氣作用到機(jī)體，與人體的正氣，兩者交爭，構(gòu)成一對矛盾，用中醫(yī)的術(shù)語叫邪正交爭，也稱為邪正相搏。在一般情況下，若人體臟腑功能正常，氣血充盈，衛(wèi)外固密，常足以抗御邪氣的侵襲，病邪便難以侵入，即使邪氣侵人，亦能驅(qū)邪外出。
因此，一般不易發(fā)病，即使發(fā)病也較輕淺易愈。當(dāng)正氣不足時，或邪氣的致病能力超過正氣的抗病能力的限度時，邪正之間的力量對比表現(xiàn)為邪盛正衰，正氣無力抗邪，感邪后又不能及時驅(qū)邪外出，更無力盡快修復(fù)病邪對機(jī)體造成的損傷，及時調(diào)節(jié)紊亂的機(jī)能活動，于是發(fā)生疾病。
1、正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)
中西醫(yī)是在發(fā)病觀念上截然不同。西醫(yī)主張發(fā)病的根本原因在于病原體，中醫(yī)認(rèn)為發(fā)病的根本原因在于機(jī)體正氣不足?！端貑栠z篇·刺法論》也說：“正氣內(nèi)存，邪不可干”，這是中醫(yī)學(xué)發(fā)病觀的核心思想，認(rèn)為正氣強(qiáng)弱是決定發(fā)病與否的關(guān)鍵。
2、邪氣是發(fā)病的重要條件
《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，說明邪氣是發(fā)病的重要條件。邪氣在發(fā)病中的作用主要表現(xiàn)在以下四個方面：
（1）邪氣是導(dǎo)致發(fā)病的原因
疾病的發(fā)生總是有原因的，導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因就是感受邪氣。如天冷受寒后，鼻塞、流清涕；大怒后胸脅脹滿、目赤腫痛，寒邪和大怒都是引起疾病的一個原因。
（2）邪氣可以影響發(fā)病的性質(zhì)、類型和特點(diǎn)
如感受寒邪主要表現(xiàn)為鼻流清涕，惡寒重，發(fā)熱輕，周身、骨節(jié)疼痛，是寒證；而感受熱邪，則鼻流黃涕，惡寒輕，發(fā)熱重，咽喉痛，口干，舌邊尖紅，脈浮數(shù)，為熱證，說明寒熱邪氣不同，影響疾病的寒熱性質(zhì)也不同；邪氣對發(fā)病類型也有影響，如感受六淫，發(fā)病的類型為外感?。磺橹静凰?，精神抑郁，導(dǎo)致胸脅脹滿疼痛，屬于內(nèi)傷?。恍皻膺€會影響疾病的特點(diǎn)。如傷于濕邪和傷于風(fēng)邪，疾病的特點(diǎn)是不一樣的：傷于濕邪關(guān)節(jié)重痛，傷于風(fēng)邪關(guān)節(jié)游走性疼痛；傷于寒邪，關(guān)節(jié)劇痛。
（3）邪氣影響病情和病位
感受邪氣不同，病情輕重有異，病位也不同。如同是外感致病因素，感受六淫一般發(fā)病輕，無傳染性；而感受疫癘邪氣,病情重，傳染性強(qiáng)；感受六淫邪氣病位一般在體表、由表及里發(fā)展；而七情損傷，直接傷內(nèi)在的臟腑，沒有表證；傷于風(fēng)和傷于濕，病位也不一樣，如“傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之”，感受風(fēng)邪，主要是頭風(fēng)頭痛；而傷于濕邪表現(xiàn)為下肢水腫或白帶增多。
3、邪正斗爭的勝負(fù)決定發(fā)病不發(fā)病
正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)，邪氣是發(fā)病的重要條件，至于是否發(fā)病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為取決于正邪斗爭的勝負(fù)。
在正氣和邪氣雙方斗爭過程中，如果正勝邪負(fù)就不發(fā)病；反之，如果邪勝正負(fù)就發(fā)病。人是否得病，不是取決于單方面因素，而是正邪雙方力量斗爭的對比：正勝邪負(fù)不發(fā)病，邪勝正負(fù)則發(fā)病。
如每個人呼吸道中和空氣中都有結(jié)核桿菌存在，但是為什么有的人得結(jié)核病有的人不得？到底結(jié)核桿菌是使人得病的原因還是結(jié)果？從中醫(yī)發(fā)病學(xué)原理來看：人正氣強(qiáng)，能夠戰(zhàn)勝結(jié)核桿菌，盡管呼吸道有結(jié)核桿菌存在，但是不得結(jié)核??；人之所以得肺結(jié)核病，是由于正氣虛弱抵抗力差，才使結(jié)核桿菌得以侵犯人體而發(fā)病，結(jié)核桿菌是正氣不足的引起人得結(jié)核病的一個結(jié)果。
西醫(yī)認(rèn)為，肺結(jié)核是結(jié)核桿菌引起的?？梢?中西醫(yī)關(guān)于病因的認(rèn)識是完全不同，關(guān)于發(fā)病的本質(zhì)認(rèn)識也大相徑庭：中醫(yī)以正氣為本，而西醫(yī)以原始的致病因素為本，中醫(yī)在發(fā)病學(xué)上的觀點(diǎn)是充滿辯證法思想的。
發(fā)病類型
1、卒發(fā)（感而即發(fā)）
什么叫卒發(fā)？就是感而即發(fā)。指感邪后立即發(fā)病、發(fā)病迅速的意思。從邪正斗爭而言，感邪后，正氣抗邪反應(yīng)強(qiáng)烈，迅速導(dǎo)致人體的陰陽失調(diào)，并顯示出明顯的臨床癥狀。在什么條件下容易感受了邪氣立刻就發(fā)??？
感受邪氣較重，就是指病邪的作用力非常強(qiáng)，作用機(jī)體，損傷非常厲害；情志劇變，劇烈的情緒變化，如暴怒、過度悲傷均可致氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，臟腑機(jī)能障礙而頃刻發(fā)病。我們講“怒則氣上”曾經(jīng)提到過，暴怒，突然使肝氣上逆，肝氣上逆的結(jié)果，血隨氣逆，就可以出血，人就可以突然昏倒，甚至迅速死亡,這是指情緒的突然變化。另外還包括被毒物所傷，外傷，感受癘氣等原因。
2、徐發(fā)
又稱緩發(fā)，即感邪后緩慢發(fā)病。此與致病因素種類、性質(zhì)以及體質(zhì)因素等密切相關(guān)。它與卒發(fā)對稱。卒發(fā)是急性發(fā)病，徐發(fā)是慢性發(fā)病，有個過程。我們前面講濕邪致病的時候，濕邪致病有個特點(diǎn)，致病的隱襲性，濕邪侵襲機(jī)體以后，所引起的疾病，常常是表現(xiàn)為徐發(fā)，就是發(fā)病比較緩慢。
3、伏發(fā)
是指邪氣伏藏而后發(fā)病。換句話說，邪氣侵入人體之后，不即時發(fā)病，而潛伏于內(nèi)，經(jīng)過一段時間以后，才表現(xiàn)出來病理變化，這個就叫伏發(fā)。伏而后發(fā)多見于'伏氣溫病'，如'夏傷于暑，秋為痎瘧'，'冬傷于寒，春必病溫'等。
另外邪氣中人，如果侵犯得比較深，則可能深入臟腑骨脈之中，當(dāng)人精氣旺盛時就不會發(fā)病，當(dāng)那人氣血衰弱時，一旦有一個誘因，雖然有幾十年之久，也有會復(fù)發(fā)的。不管內(nèi)癥外癥，都會這樣，這也是應(yīng)該要知道的。
清代名醫(yī)徐大椿的《洄溪醫(yī)案》中曾講過這樣一個醫(yī)案：浙江湖州的副總兵穆延弼，身體強(qiáng)壯，忽然得了一種怪病，牙關(guān)緊閉，不能開口飲食，已經(jīng)五天沒吃飯了。請他去看，只見患者招待舉止一切正常，就是不停的喊餓。徐大椿讓他張口，他只能把上下牙齒張開一條細(xì)細(xì)的縫，摸他的兩個面頰，硬硬的像皮革一樣，細(xì)細(xì)問了一下，也沒找出原因來。
徐大椿問他說：“你這個病是被惡風(fēng)吹了，您之前有被大風(fēng)吹過嗎？”他說：“沒有?！蓖蝗换腥淮笪虻溃骸笆前?！我二十年前曾跟隨軍隊(duì)在長城外防守，在帳篷中睡覺，半夜忽然怪風(fēng)大作，把帳篷都拔起吹跑了，當(dāng)時就吹暈過去三個人，我就是其中之一。后來他們給灌了口熱水，我和其中一人醒了過來，而另一個則死了。我當(dāng)時醒來時，也是兩天都不能說話，怎么今天又復(fù)發(fā)了？”
徐大椿說：“那就是了?！庇珠_玩笑道：“要治皮膚發(fā)硬的病，需要拿東西把它消軟了，我現(xiàn)在就用藥把你的兩個臉頰消下去。”于是用蜈蚣頭、蝎子尾、芒硝、硼砂、冰片、麝香等弄成粉擦口內(nèi)，又用大黃、牙皂、川烏、桂心等藥磨粉涂在外面，如果有痰涎流出，就吐掉。第二天早晨徐大椿還沒起床，患者就來敲門說：“你真神了，我已經(jīng)吃好幾碗粥了?！毙齑蟠挥纸o他熬了祛風(fēng)養(yǎng)血膏，很快就好了。
4、繼發(fā)
指在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，繼而發(fā)生新的疾病。兩者可以是不同的疾病，但是兩者又密切的聯(lián)系。比如原有肺氣氣陰兩虛的基礎(chǔ)，突然又外感，造成在氣陰兩虛基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)一個肺氣不宣，咳嗽。原有肺氣陰兩虛和現(xiàn)在的外感肺氣不宣，有內(nèi)在的病理聯(lián)系，這就叫繼發(fā)。
5、合病與并病
合病與并病的概念首見于《傷寒雜病論》。所謂合病，就是兩個臟腑或兩條經(jīng)脈同時受邪而發(fā)病的病證。一般多見于邪氣較甚，正氣相對不足，邪氣得以侵犯兩個部位而發(fā)病。比如太陽與少陽合病，太陽與陽明合病等。所謂并病，指的是感邪后某一個局部的證候還未了，另一個局部又出現(xiàn)新的病證。并病多出現(xiàn)在疾病的發(fā)展過程當(dāng)中。合病和并病這兩個概念有什么聯(lián)系和區(qū)別？主要的聯(lián)系是它們都是兩個部位出現(xiàn)了病變，這是它們相同之處；不同點(diǎn)是合病是多個部位同時受邪，不同的部位同時感受一種邪氣，并病是不同的部位先后感受同一種邪氣。合病是同時受病，并病是先后受病，它們受病都是一種邪氣。
6、復(fù)發(fā)
病好了以后，再次發(fā)作。經(jīng)過治療以后，在某些原因的作用下，疾病的重新而來，叫做復(fù)發(fā)。引起復(fù)發(fā)的機(jī)理是余邪未盡，正氣未復(fù)，或慢性病變宿根未除，均可在誘因的作用下而引起復(fù)發(fā)。
復(fù)發(fā)是類似初病,但又重于初病。就是復(fù)發(fā)的疾病跟初期疾病一樣，但是一旦復(fù)發(fā)，會比初期的疾病更重；二是復(fù)發(fā)愈多，預(yù)后愈差，嚴(yán)重的會引起后遺癥。如形寒寒飲引起的咳嗽，不注意調(diào)攝，引起反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)日久了就容易引起咳嗽變異性哮喘，此為反復(fù)咳嗽引起的后遺癥；三是復(fù)發(fā)有誘因。復(fù)發(fā)是有特殊的因素誘導(dǎo)了殘存的邪氣，死灰復(fù)燃引起人體疾病再度發(fā)作。因復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)是正氣虛弱，邪氣誘導(dǎo)余邪死灰復(fù)燃，正氣無力抗邪，反復(fù)發(fā)作之后，疾病越發(fā)嚴(yán)重，會引起嚴(yán)重的后遺癥。
病機(jī)
1、病機(jī)和病機(jī)學(xué)說的概念
病機(jī)之名，首見于《素問·至真要大論》的“審察病機(jī)，無失氣宜”和“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。病機(jī),顧名思義，是指疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機(jī)制。它揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展、變化以及轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點(diǎn)和規(guī)律，因此，分析病機(jī)是認(rèn)識疾病證候的臨床表現(xiàn)并進(jìn)行診斷辨證、預(yù)防治療的內(nèi)在根據(jù)和理論指導(dǎo)。病機(jī)是中醫(yī)名，西醫(yī)稱之為病理。前者從宏觀角度闡明中醫(yī)病證發(fā)生機(jī)制，后者從微觀角度闡明疾病發(fā)生機(jī)制。
病機(jī)學(xué)說是研究和探討疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸的基本規(guī)律的學(xué)說。中醫(yī)病機(jī)學(xué)說認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸，與患病機(jī)體的體質(zhì)強(qiáng)弱與差異以及致病邪氣的性質(zhì)與強(qiáng)弱密切相關(guān)。
病邪作用于體，人體的正氣必然奮起而抗邪，正不勝邪，邪氣破壞了人體相對的陰陽平衡，或使臟腑氣機(jī)升降失常，或使臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液功能紊亂，從而產(chǎn)生全身或局部的多種多樣的病理變化，或者由于臟腑本身陰陽氣血津液功能紊亂產(chǎn)生內(nèi)生五邪，病機(jī)和各種臨床表現(xiàn)。
然而，盡管疾病證候種類繁多，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，但從總體來說，總不離邪正斗爭、陰陽失調(diào)、氣血津液失常等病機(jī)變化的一般規(guī)律。同時，由于發(fā)病部位病邪性質(zhì)及氣血津液、陰陽盛衰之不同，所產(chǎn)生的病理變化亦盡一致，因此，在論述各個系統(tǒng)的病機(jī)時還必須結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、九竅等不同情況，結(jié)合陰陽、氣血、津液及邪正的變化，進(jìn)行深入具體的討論，這樣才能把握疾病的本質(zhì)，為準(zhǔn)確辨證施治奠定基礎(chǔ)。
2、中醫(yī)病機(jī)學(xué)說的基本特點(diǎn)
中醫(yī)病機(jī)學(xué)說的基本特點(diǎn)是整體辨證觀。中醫(yī)病機(jī)學(xué)說用系統(tǒng)整體和辨證的研究方法，從機(jī)體功能狀態(tài)改變是內(nèi)外環(huán)境綜合作用的病理反應(yīng)這一結(jié)果出發(fā)，考慮個體、動態(tài)、多樣性特點(diǎn)，深入研究內(nèi)外環(huán)境失調(diào)的相互影響，局部和整體病變的相互影響，臟腑及其所屬經(jīng)絡(luò)、形體官竅之間的相互影響等，從而形成了中醫(yī)獨(dú)特的整體辨證的病理觀，有效地掌握了人體生命活動系統(tǒng)整體變化規(guī)律的科學(xué)認(rèn)知方法。
根據(jù)以五臟為中心的藏象理論，中醫(yī)學(xué)一般把機(jī)體整體的病理變化與外環(huán)境的變化聯(lián)系起來，如機(jī)體出現(xiàn)肢體震顫或動搖不定或游走性疼痛等證候，與自然界的風(fēng)邪聯(lián)系起來，認(rèn)為是風(fēng)邪為患所致；把局部病理變化同機(jī)體的全身狀況聯(lián)系起來，如把目赤腫痛局部變化與肝火上炎整體變化聯(lián)系起來；從臟腑組織之間通過經(jīng)絡(luò)的相互聯(lián)系和制約關(guān)系來探討病機(jī)，如患者一生氣或一緊張就咳嗽，中醫(yī)認(rèn)為是肝氣犯肺，是木侮金的表現(xiàn)，因肝經(jīng)“從肝分出，穿過膈肌，向上注入肺，交于手太陰肺經(jīng)”；更年期婦女，腎陰虛導(dǎo)致肝陰虛出現(xiàn)兩目干澀導(dǎo)致肺陰虛出現(xiàn)干咳少痰、咽干、舌根無苔”是因足少陰腎經(jīng)“從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。
這就是中醫(yī)注重整體聯(lián)系的病理觀。因此中醫(yī)病機(jī)學(xué)說認(rèn)為，凡是疾病都是局部和全身的綜合的病理表現(xiàn)；不存在單純的局部病變，也不存在沒有局部病變的全身性疾病。實(shí)際上，局部病變可以影響及全身；全身性疾病也常是通過局部而反映出來，中醫(yī)的病機(jī)學(xué)說則正是立足于整體的病理觀來認(rèn)識和研究疾病的。
中醫(yī)病機(jī)學(xué)說辯證地看待疾病的發(fā)展變化與轉(zhuǎn)歸，即是注重運(yùn)動變化的辨證病理觀。如在論述疾病的傳變時，中醫(yī)病機(jī)學(xué)說多以五行的母子相及、乘侮規(guī)律來閘釋臟腑之間的病理影響及其傳變規(guī)律。如《素問·玉機(jī)真臟論》說：“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則各傳其所勝?！比绺螝夥肝富蚋螝夥钙ⅲ嗅t(yī)認(rèn)為是木乘土。反之，稱之為土侮木。同時，中醫(yī)病機(jī)學(xué)說還注意到了某些特殊的傳變情況，認(rèn)識到疾病的發(fā)展傳變亦有“不以次相傳”的情況，如《素問·玉機(jī)真臟論》云：“其卒發(fā)者，不必治于傳，或其傳化有不以次?！?/span>
可以看出，中醫(yī)的病機(jī)學(xué)說既注意到環(huán)境與機(jī)體的關(guān)系、又注意局部病變與整體的關(guān)系；既注意到疾病的發(fā)展與傳變的一般規(guī)律，又注意到疾病不以次傳變的特殊情況，這種從整體聯(lián)系和運(yùn)動變化的觀點(diǎn)來認(rèn)識疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程，充分體現(xiàn)了中醫(yī)病機(jī)學(xué)說的整體辨證觀點(diǎn)。
基本病機(jī)
基本病機(jī)，是指在疾病過程中病理變化的一般規(guī)律及其基本原理。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化，與機(jī)體的體質(zhì)強(qiáng)弱和致病邪氣的性質(zhì)有密切關(guān)系。體質(zhì)不同，病邪各異，可以產(chǎn)生全身或局部的多種多樣的病理變化。盡管疾病的種類繁多，臨床征象錯綜復(fù)雜，千變?nèi)f化，各種疾病、各個癥狀都有其各自的機(jī)理，但從整體來說，總不外乎邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血失常、氣機(jī)紊亂等病機(jī)變化的一般規(guī)律。
一、邪正盛衰
邪正盛衰，，是指在疾病過程中，機(jī)體的抗病能力與致病邪氣之間相互斗爭中所發(fā)生的盛衰變化。邪正斗爭，不僅關(guān)系著疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，而且也影響著病證的虛實(shí)變化。所以，邪正斗爭是疾病病理變化的基本過程，疾病的過程也就是邪正斗爭及其盛衰變化的過程。
在疾病的發(fā)展變化過程中，正氣和邪氣的力量對比不是固定不變的，而是在正邪的斗爭過程中，不斷地發(fā)生著消長盛衰的變化。隨著體內(nèi)邪正的消長盛衰而形成了病機(jī)的虛實(shí)變化。
虛與實(shí)，體現(xiàn)了人體正氣與病邪相互對抗消長運(yùn)動形式的變化，“邪氣盛則實(shí)，精氣（正氣）奪則虛”?致病因素作用于人體之后，在疾病的發(fā)展過程中，邪正是互為消長的，正盛則邪退，邪盛則正衰。隨著邪正的消長，疾病就反映出兩種不同的本質(zhì)，即虛與實(shí)的變化。
（一）虛實(shí)的基本原理
虛與實(shí)是相對的而不是絕對的。
1．實(shí)：所謂實(shí)，是指邪氣盛而正氣尚未虛衰，以邪氣盛為主要矛盾的一種病理變化。實(shí)所表現(xiàn)的證候稱之為實(shí)證。發(fā)病后，邪氣亢盛，正氣不太虛，尚足以同邪氣相抗衡，臨床表現(xiàn)為亢盛有余的實(shí)證。實(shí)證必有外感六淫或痰飲、食積、瘀血等病邪滯留不解的特殊表現(xiàn)。一般多見于疾病的初期或中期，病程一般較短，如外感熱病進(jìn)入熱盛期階段，出現(xiàn)了以大熱、大汗、大渴、脈洪大等“四大”癥狀，或潮熱、譫語、狂躁、腹脹滿堅(jiān)硬而拒按、大便秘結(jié)、手足微汗出、舌苔黃燥、脈沉數(shù)有力等癥狀，前者稱“陽明經(jīng)證”，后者稱“陽明腑證”。就邪正關(guān)系說來，它們皆屬實(shí)，就疾病性質(zhì)來說它們均屬熱，故稱實(shí)熱證。此時，邪氣雖盛，但正氣尚未大傷，還能奮起與邪氣斗爭，邪正激烈斗爭的結(jié)局，以實(shí)熱證的形式表現(xiàn)出來?；蛞蛱?、食、水、血等滯留于體內(nèi)引起的痰涎壅盛、食積不化、水濕泛濫、瘀血內(nèi)阻等病變，都屬于實(shí)證。
2．虛：所謂虛，是指正氣不足，抗病能力減弱，以正氣不足為主要矛盾的一種病理變化。虛所表現(xiàn)的證候，稱之為虛證?；蝮w質(zhì)素虛，或疾病后期，或大病久病之后，氣血不足，傷陰損陽，導(dǎo)致正氣虛弱，正氣對病邪雖然還在抗?fàn)?，但力量已?jīng)顯示出嚴(yán)重不足，難以出現(xiàn)較劇烈的病理反應(yīng)。所以，臨床上出現(xiàn)一系列的虛損不足的證候。虛證必有臟腑機(jī)能衰退的特殊表現(xiàn)，一般多見于疾病的后期和慢性疾病過程中。如大病、久病，消耗精氣，或大汗、吐、利、大出血等耗傷人體氣血津液、陰陽，均會導(dǎo)致正氣虛弱，出現(xiàn)陰陽氣血虛損之證。如崩漏，由于大量出血，其癥狀除了出血之外，同時伴有面色蒼白或萎黃、神疲乏力、心悸、氣短、舌淡、脈細(xì)等，稱作“脾不統(tǒng)血”。就邪正關(guān)系而言，心脾生理功能低下，既有脾虛之證，又有心血不足之候，屬虛證。
（二）虛實(shí)錯雜
虛實(shí)錯雜包括虛中夾實(shí)和實(shí)中夾虛兩種病理變化。在疾病過程中，邪正的消長盛衰，不僅可以產(chǎn)生單純的虛或?qū)嵉牟±碜兓?，而且由于疾病的失治或治療不?dāng)，以致病邪久留，損傷了人體的正氣；或因正氣本虛，無力驅(qū)邪外出，而致水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的凝結(jié)阻滯，往往可以形成虛實(shí)同時存在的虛中夾實(shí)、實(shí)中夾虛等虛實(shí)錯雜的病理變化。
1．虛中夾實(shí)：虛中夾實(shí)是指以虛為主，又兼夾實(shí)候的病理變化。如脾陽不振之水腫即屬于此。脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，皆為虛候；水濕停聚，發(fā)為浮腫為實(shí)。上述病理變化以虛為主，實(shí)居其次。
2．實(shí)中夾虛：實(shí)中夾虛是以實(shí)為主，兼見虛候的一種病理變化。如外感熱病在發(fā)展過程中，常見實(shí)熱傷津之象，因邪熱熾盛而見高熱、汗出、便秘、舌紅、脈數(shù)之實(shí)象，又兼口渴、尿短赤等邪熱傷津之征，病本為實(shí)為熱，津傷源于實(shí)熱，而屬于虛，此為實(shí)中夾虛。分析虛實(shí)錯雜的病機(jī)，應(yīng)根據(jù)邪正之孰緩孰急，虛實(shí)之孰多孰少，來確定虛實(shí)之主次。
（三）虛實(shí)轉(zhuǎn)化
疾病發(fā)生后，邪正雙方力量的對比經(jīng)常發(fā)生變化，因而疾病在一定條件下也常常發(fā)生實(shí)證轉(zhuǎn)虛，因虛致實(shí)的病理變化。
1．由實(shí)轉(zhuǎn)虛：疾病在發(fā)展過程中，邪氣盛，正氣不衰，由于誤治、失治，病情遷延，雖然邪氣漸去，但是人體的正氣、臟腑的生理功能已受到損傷，因而疾病的病理變化由實(shí)轉(zhuǎn)虛。例如，外感性疾患，疾病初期多屬于實(shí)，如表寒證或表熱證等，由于治療不及時或治療不當(dāng)，護(hù)理失宜，或年高體弱，抗病能力較差，從而病情遷延不愈，正氣日損，可逐漸形成肌肉消瘦、納呆食少、面色不華、氣短乏力等肺脾功能衰減之虛象，這是由實(shí)轉(zhuǎn)虛。
2．因虛致實(shí)：所謂因虛致實(shí)，是由于正氣本虛，臟腑生理功能低下，導(dǎo)致氣、血、水等不能正常運(yùn)行，產(chǎn)生了氣滯、瘀血、痰飲、水濕等實(shí)邪停留體內(nèi)之害。此時，雖然邪實(shí)明苧，但正氣亦不足，臟腑亦衰，故謂之因虛致實(shí)。如腎陽虛衰，不能主水，而形成的陽虛水停之候，既有腎臟溫化功能減退的虛象，又有水液停留于體內(nèi)的一派邪實(shí)之象，這種水濕泛濫乃由腎陽不足，氣化失常所致，故稱之為因虛致實(shí)。實(shí)際上，因虛致實(shí)是正氣不足，邪氣亢盛的一種虛實(shí)錯雜的病理變化。
（四）虛實(shí)真假
病機(jī)的或?qū)嵒蛱?，在臨床上均有一定的征象。但必須指出，臨床上的征象，僅僅是疾病的現(xiàn)象，在一般情況下，即現(xiàn)象與本質(zhì)相一致的情況下，可以反映病機(jī)的虛或?qū)?。但在特殊情況下，即現(xiàn)象與本質(zhì)不完全一致的情況下，在臨床上往往會出現(xiàn)與疾病本質(zhì)不符的許多假象，因而有。至虛有盛候”的真虛假實(shí)和“大實(shí)有羸狀，，的真實(shí)假虛的病理變化。雖然假象也是由疾病的本質(zhì)所決定的，是疾病本質(zhì)的表現(xiàn)，但它并不如真象那樣更直接地反映疾病的本質(zhì)，往往會把疾病的本質(zhì)掩蓋起來。因此，我們要詳細(xì)地占有臨床資料，全面地分析疾病的現(xiàn)象，從而揭示病機(jī)的真正本質(zhì)。
1．真虛假實(shí)（至虛有盛候）：真虛假實(shí)之虛指病理變化的本質(zhì)，而實(shí)則是表面現(xiàn)象，是假象。如正氣虛弱的人，因臟腑虛衰，氣血不足，運(yùn)化無力，有時反出現(xiàn)類似“實(shí)，，的表現(xiàn)。一方面可以見到納呆食少、疲乏無力、舌胖嫩苔潤、脈虛無力等正氣虛弱的表現(xiàn)，同時又可見腹?jié)M、腹脹、腹痛等一些類似“實(shí)”的癥狀。但其腹雖滿，卻有時減輕，不似實(shí)證之腹?jié)M不減或減不足言；腹雖脹，但有時和緩，不若實(shí)證之常急不緩；腹雖痛，但喜按，與實(shí)證之腹痛拒按不同c所以，病機(jī)的本質(zhì)為虛，實(shí)為假象，即真虛假實(shí)。
2．真實(shí)假虛（大實(shí)有贏狀）：真實(shí)假虛病機(jī)本質(zhì)為實(shí)，而虛則是表面現(xiàn)象，為假象。如熱結(jié)腸胃、痰食壅滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、大積大聚等，使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不能暢達(dá)，反而出現(xiàn)一些類似虛的假象。如熱結(jié)腸胃，里熱熾盛之病人，一方面見到大便秘結(jié)、腹?jié)M硬痛拒按、潮熱譫語、舌苔黃燥等實(shí)證的表現(xiàn)，有時又可出現(xiàn)精神萎靡、不欲多言，但語聲高亢氣粗，肢體倦怠，但稍動則舒適；大便下利，但得泄而反快。究其本質(zhì)，是實(shí)而不是虛。總之，在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，病機(jī)的虛和實(shí)，都只是相對的而不是絕對的。由實(shí)轉(zhuǎn)虛、因虛致實(shí)和虛實(shí)夾雜，常常是疾病發(fā)展過程中的必然趨勢。因此，在臨床上不能以靜止的、絕對的觀點(diǎn)來對待虛和實(shí)的病機(jī)變化，而應(yīng)以運(yùn)動的、相對的觀點(diǎn)來分析虛和實(shí)的病機(jī)。
二、陰陽失調(diào)
陰陽失調(diào)，是機(jī)體陰陽消長失去平衡的統(tǒng)稱，是指機(jī)體在疾病過程中，由于致病因素的作用，導(dǎo)致機(jī)體的陰陽消長失去相對的平衡，所出現(xiàn)的陰不制陽、陽不制陰的病理變化。陰陽失調(diào)又是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、營衛(wèi)等相互關(guān)系失調(diào)，以及表里出入、上下升降等氣機(jī)運(yùn)動失常的概括。由于六淫、七情、飲食、勞倦等各種致病因素作用于人體，也必須通過機(jī)體內(nèi)部的陰陽失調(diào)，才能形成疾病，所以，陰陽失調(diào)又是疾病發(fā)生、發(fā)展變化的內(nèi)在根據(jù)。
陰陽失調(diào)的病理變化，其主要表現(xiàn)，不外陰陽盛衰、陰陽互損、陰陽格拒、陰陽轉(zhuǎn)化以．，及陰陽亡失等幾個方面，其中陰陽偏盛偏衰則是各種疾病最基本的病理變化，這種變化通過疾病性質(zhì)的寒熱而表現(xiàn)出來。
（一）陰陽盛衰
陰陽盛衰，是陰和陽的偏盛或偏衰，而表現(xiàn)為或寒或熱、或?qū)嵒蛱摰牟±碜兓?，其表現(xiàn)形式有陽盛、陰盛、陽虛、陰虛四種。
1．陰陽偏盛：陰或陽的偏盛，主要是指“邪氣盛則實(shí)”的病理變化?！瓣柺t熱，陰盛則寒”是陽偏盛和陰偏盛病機(jī)的特點(diǎn)。前者其病屬熱屬實(shí)，后者其病屬寒屬實(shí)。
陽長則陰消，陰長則陽消，所以，“陽盛則陰病，陰盛則陽病”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）是陽偏盛或陰偏盛等病理變化的必然發(fā)展趨勢。
（1）陽盛則熱：陽盛是指機(jī)體在疾病發(fā)展過程中，所出現(xiàn)的陽氣偏亢，臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能亢進(jìn)，邪熱過盛的病理變化。陽盛則熱是由于感受溫?zé)彡栃?，或感受陰邪而從陽化熱，或七情?nèi)傷，五志過極而化火，或因氣滯、血瘀、痰濁、食積等郁而化熱化火所致。
陽盛則熱的病機(jī)特點(diǎn)，多表現(xiàn)為陽盛而陰未虛的實(shí)熱證。陽以熱、動、燥為其特點(diǎn)，故陽氣偏盛產(chǎn)生熱性病變，以及燥、動之象，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、舌紅苔黃、脈數(shù)等。故曰：“陽盛則熱”；由于陽的一方偏盛會導(dǎo)致陰的一方相對偏衰，所以除上述臨床表現(xiàn)外，同時還會出現(xiàn)口渴、小便短少、大便干燥等陽盛傷陰，陰液不足的癥狀，故稱“陽盛則陰病”，但矛盾的主要方面在于陽盛。
但需要指出，“陽盛則陰病”，陽盛則陰虛。在病機(jī)上，必須分清陰是相對不足還是絕對虧虛?！ば翱陀陉柖玛柺?，陽盛必?fù)p陰，但陰雖虧而尚未達(dá)到陰虛的程度，陰僅相對不足，其病機(jī)為陽盛而陰未虛。若陰由相對的不足轉(zhuǎn)而成為絕對的虛損，陽盛與陰虛并存或只有陰虛而無陽盛，則病機(jī)便從實(shí)熱轉(zhuǎn)化為實(shí)熱兼陰虧或陰虛內(nèi)熱。
（2）陰盛則寒：陰盛，是指機(jī)體在疾病過程中所出現(xiàn)的一種陰氣偏盛，機(jī)能障礙或減退，陰寒過盛以及病理性代謝產(chǎn)物積聚的病理變化。陰盛則寒多由感受寒濕陰邪，或過食生冷，寒濕中阻，陽不制陰而致陰寒內(nèi)盛之故。
一般地說，陰盛則寒的病機(jī)特點(diǎn)，多表現(xiàn)為陰盛而陽未虛的實(shí)寒證。陰以寒、靜、濕為其特點(diǎn)，故陰偏盛產(chǎn)生的寒性病變以及濕、靜之象，表現(xiàn)為形寒、肢冷、喜暖、口淡不渴、苔白、脈遲等。所以說：“陰盛則寒”。由于陰的一方偏盛，常常耗傷陽氣，會導(dǎo)致陽的一方偏衰，從而出現(xiàn)惡寒、腹痛、溲清便溏等。這種陽氣偏衰的表現(xiàn)是由于陰盛所引起的，所以又稱“陰盛則陽病”。
“陰盛則陽病”，陰盛則陽虛。從病機(jī)變化來說，陰盛則陽病雖然也可區(qū)分為陽的相對不足和絕對的虛損，但是，由于陽主動而易耗散，而且陰寒內(nèi)盛多因素體陽虛，陽不制陰所致。所以，實(shí)際上在陰偏盛時，多同時伴有程度不同的陽氣不足，難以明確區(qū)分為相對不足和絕對損傷。
2．陰陽偏衰：陰陽偏衰，是人體陰精或陽氣虧虛所引起的病理變化。陽氣虧虛，陽不制陰，使陰相對偏亢，形成“陽虛則寒”的虛寒證。反之，陰精虧損，陰不制陽，使陽相對偏亢，從而形成“陰虛則熱”的虛熱證。
（1）陽虛則寒：陽虛，是指機(jī)體陽氣虛損，失于溫煦，機(jī)能減退或衰弱的病理變化。形成陽偏衰的主要原因，多由于先天稟賦不足，或后天飲食失養(yǎng)，或勞倦內(nèi)傷，或久病損傷陽氣所致。一般地說，其病機(jī)特點(diǎn)多表現(xiàn)為機(jī)體陽氣不足，陽不制陰，陰相對亢盛的虛寒證：陽氣不足，一般以脾腎之陽虛為主，其中尤以腎陽不足為最。因?yàn)槟I陽為人身諸陽之本。所以，腎陽虛衰（命門之火不足）在陽偏衰的病機(jī)中占有極其重要的地位。由于陽氣的虛衰，陽虛則不能制陰，陽氣的溫煦功能減弱，經(jīng)絡(luò)、臟腑等組織器官的某些功能活動也因之而減弱衰退，血和津液的運(yùn)行遲緩，水液不化而陰寒內(nèi)盛，這就是陽虛則寒的主要機(jī)理。陽虛則寒，雖也可見到面色觥白、畏寒肢冷、舌淡、脈遲等寒象，但還有喜靜蜷臥、小便清長、下利清谷等虛象。所以，陽虛則寒與陰盛則寒，不僅在病機(jī)上有所區(qū)別，而且在臨床表現(xiàn)方面也有不同：前者是虛而有寒，后者是以寒為主，虛象不明顯。
（2）陰虛則熱：胡虛，是指機(jī)體精、血、津液等物質(zhì)虧耗，以及陰不制陽，導(dǎo)致陽相對亢盛，機(jī)能虛性亢奮的病理變化。形成陰偏衰的主要原因，多由于陽邪傷陰，或因五志過極，化火傷陰，或因久病耗傷陰液所致。一般地說，其病機(jī)特點(diǎn)多表現(xiàn)為陰液不足及滋養(yǎng)、寧靜功能減退，以及陽氣相對偏盛的虛熱證。
陰虛之證，五臟俱有，但一般以肝腎為主，其他三臟之陰虛，久延不愈，最終多累及肝腎。五者之間，亦多夾雜并見。臨床上以肺腎陰虛、肝腎陰虛為多見。因?yàn)槟I陰為諸陰之本，所以，腎陰不足在陰偏衰的病機(jī)中占有極其重要的地位。由于陰液不足，不能制約陽氣，從而形成陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺和陰虛陽亢等多種表現(xiàn)，如五心煩熱、骨蒸潮熱、面紅升火、消瘦、盜汗、咽干口燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)無力等，即是陰虛則熱的表現(xiàn)。陰虛則熱與陽盛則熱的病機(jī)不同，其臨床表現(xiàn)也有所區(qū)別：前者是虛而有熱，后者是以熱為主，虛象并不明顯。
（二）陰陽互損
陰陽互損，是指在陰或陽任何一方虛損的前提下，病變發(fā)展影響到相對的一方，形成陰陽兩虛的病理變化。在陰虛的基礎(chǔ)上，繼而導(dǎo)致陽虛，稱為陰損及陽；在陽虛的基礎(chǔ)上，繼而導(dǎo)致陰虛，稱為陽損及陰。由于腎藏精氣，內(nèi)寓真陰真陽，為全身陽氣陰液之根本，所以，無論陰虛或陽虛，多在損及腎臟陰陽及腎本身陰陽失調(diào)的情況下，才易于發(fā)生陽損及陰或陰損及陽的陰陽互損的病理變化。
1．陰損及陽：陰損及陽，系指由于陰液虧損，累及陽氣，使陽氣生化不足或無所依附而耗散，從而在陰虛的基礎(chǔ)上又導(dǎo)致了陽虛，形成了以陰虛為主的陰陽兩虛的病理變化。例如，臨床常見的遺精、盜汗、失血等慢性消耗性病證，嚴(yán)重地耗傷了人體陰精，因而化生陽氣的物質(zhì)基礎(chǔ)不足，發(fā)展到一定階段就會出現(xiàn)自汗、畏冷、下利清谷等陽虛之候。這是由陰虛而導(dǎo)致陽虛，病理上稱為“陰損及陽”。
2．陽損及陰：陽損及陰，系指由于陽氣虛損，無陽則陰無以生，累及陰液的生化不足，從而在陽虛的基礎(chǔ)上又導(dǎo)致了陰虛，形成了以陽虛為主的陰陽兩虛的病理變化。例如，臨床上常見的水腫一病，其病機(jī)主要為陽氣不足，氣化失司，水液代謝障礙，津液停聚而水濕內(nèi)生，溢于肌膚所致。但其病變發(fā)展則又可因陰無陽生使陰陽日益虧耗，而見形體消瘦、煩躁升火，甚則瘛瘋等陰虛癥狀，轉(zhuǎn)化為陽損及陰的陰陽兩虛證。這是由陽虛而導(dǎo)致陰虛，病理—亡稱為“陽損及陰”。
實(shí)際上，由陰或陽的一方不足導(dǎo)致另一方虛損，終究會導(dǎo)致陰陽兩虛，只是程度輕重不同而已，這在臟腑，氣血病理變化中是屢見不鮮的。因?yàn)槟I陰為全身·陰液之本，腎陽為全身陽氣之根，故陽損及陰、陰損及陽，最終又總是以腎陽、腎陰虧虛為主要病變。
（三）陰陽格拒
陰陽格拒，是陰盛至極或陽盛至極而壅遏于內(nèi)，使陰氣與陽氣或陽氣與陰氣相互阻隔不通的病理變化。陰陽格拒是陰陽失調(diào)中比較特殊的一類病機(jī)，包括陰盛格陽和陽盛格陰兩方面。陰陽相互格拒的機(jī)理，主要是由于某些原因引起陰或陽的一方偏盛至極，而壅遏于內(nèi)，將另一萬排斥于外，迫使陰陽之間不相維系所致。陰陽格拒表現(xiàn)為真寒假熱或真熱假寒等復(fù)雜的病理現(xiàn)象。
1．陰盛格陽（真寒假熱）：陰盛格陽，是指陰寒過盛，陽氣被格拒于外，出現(xiàn)內(nèi)真寒外假熱的一種病理變化。如虛寒性疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段，其證除有陰寒過盛之四肢厥逆、下利清谷、脈微細(xì)欲絕等癥狀外，又見身反不惡寒（但欲蓋衣被）、面頰泛紅等假熱之象。身反不惡寒、面頰泛紅，似為熱盛之證，但與四肢厥逆、下利清谷、脈微欲絕并見，知非真熱，而是假熱。
陰盛格陽，又有格陽和戴陽之分，格陽是內(nèi)真寒而外假熱，陰盛格陽于體表（身反不惡寒）。戴陽是下真寒而上假熱，陰盛格陽于頭面（面赤如妝）。格陽和戴陽均屬真寒假熱證，其病機(jī)同為陰陽格拒。實(shí)際上，疾病發(fā)展到陰陽格拒的嚴(yán)重階段，格陽證和戴陽證常常同時出現(xiàn)，只是名稱不同而已。
2．陽盛格陰（真熱假寒）：陽盛格陰，是指陽盛已極，阻拒陰氣于外，出現(xiàn)內(nèi)真熱外假寒的一種病理變化。陽盛格陰是由于熱極邪氣深伏于里，陽氣被遏，閉郁于內(nèi)，不能透達(dá)于外所致。其病機(jī)的本質(zhì)屬熱，而臨床癥狀有某些假寒之象，故又稱真熱假寒。如熱性病發(fā)展到極期（陽明經(jīng)證——白虎湯證、陽明腑證——承氣湯證，及暑厥病等），即有陽熱極盛之心胸?zé)帷⑿馗箳兄茻?、口于舌燥、舌紅等癥狀，又有陽極似陰的四肢厥冷或微畏寒等：熱勢愈深，四肢厥冷愈甚，所以有熱深厥亦深，熱微厥亦微之說。四肢厥冷是假象，系陽盛于內(nèi)，格陰于外所致。
（四）陰陽轉(zhuǎn)化
在疾病發(fā)展過程中，陰陽失調(diào)還可表現(xiàn)為陰陽的相互轉(zhuǎn)化。陰陽轉(zhuǎn)化包括由陽轉(zhuǎn)陰和由陰轉(zhuǎn)陽，
1．由陽轉(zhuǎn)陰：疾病的本質(zhì)本為陽氣偏盛，但當(dāng)陽氣亢盛到一定程度時，就會向陰的方向轉(zhuǎn)化。如某些急性外感性疾病，初期可以見到高熱、口渴、胸痛、咳嗽、舌紅、苔黃等一些熱邪亢盛的表現(xiàn)，屬于陽證。由于治療不當(dāng)或邪毒太盛等原因，可突然出現(xiàn)體溫下降、四肢厥逆、冷汗淋漓、脈微欲絕等陰寒危象。此時，疾病的本質(zhì)即由陽轉(zhuǎn)化為陰，疾病的性質(zhì)由熱轉(zhuǎn)化為寒，病理上稱之為“重陽必陰”。“重陽必陰”與“陽證似陰”不同，前者的“陽”和“陰”皆為真，后者的“陽”為真，而其“陰”為假。
2．由陰轉(zhuǎn)陽：疾病的本質(zhì)為陰氣偏盛，但當(dāng)陰氣亢盛到一定程度，就會向陽的方向轉(zhuǎn)化。如感冒初期，可以出現(xiàn)惡寒重發(fā)熱輕、頭身疼痛、骨節(jié)疼痛、鼻塞流涕、無汗、咳嗽、苔薄白、脈浮緊等風(fēng)寒束表之象，屬于陰證。如治療失誤，或因體質(zhì)等因素，可以發(fā)展為高熱、汗出、心煩、口渴、舌紅、苔黃、脈數(shù)等陽熱亢盛之候。此時，疾病的本質(zhì)即由陰轉(zhuǎn)化為陽，疾病的性質(zhì)則由寒轉(zhuǎn)化為熱，病理上稱之為“重陰必陽”?！爸仃幈仃枴迸c“陰證似陽”有本質(zhì)的區(qū)別。
（五）陰陽亡失
陰陽亡失，是指機(jī)體的陰液或陽氣突然大量的亡失，導(dǎo)致生命垂危的一種病理變化。包括亡陰和亡陽。
1．亡陽：亡陽，是指機(jī)體的陽氣發(fā)生突然脫失，而致全身機(jī)能突然嚴(yán)重衰竭的一種病理變化。一般地說，亡陽多由于邪盛，正不敵邪，陽氣突然脫失所致，也可由于素體陽虛，正氣不足，疲勞過度等多種原因，或過用汗法，汗出過多，陽隨陰泄，陽氣外脫所致。慢性消耗性疾病的亡陽，多由于陽氣的嚴(yán)重耗散，虛陽外越所致，其臨床表現(xiàn)多見大汗淋漓、手足逆冷、精神疲憊、神情淡漠，甚則昏迷、脈微欲絕等一派陽氣欲脫之象。
由于陽氣和陰精具有依存互根的關(guān)系，亡陽則陰精無以化生而耗竭。所以，亡陽之后，繼之往往出現(xiàn)陰竭之變，陽亡陰竭，生命就告終了。
2．亡陰：亡陰，是指由于機(jī)體陰液發(fā)生突然性的大量消耗或丟失，而致全身機(jī)能嚴(yán)重衰竭的一種病理變化。一般地說，亡陰多由于熱邪熾盛，或邪熱久留，大量煎灼陰液所致．也可由于其他因素大量耗損陰液而致亡陰，其臨床表現(xiàn)多見汗出不止，汗熱而粘、四肢溫和、渴喜冷飲、身體干癟、皮膚皺折、眼眶深陷、精神煩躁或昏迷譫妄、脈細(xì)數(shù)疾無力，或洪大按之無力。同樣，由于陰液與陽氣的依存互根關(guān)系，陰液亡失，則陽氣所依附而渙散不收，浮越于外，故亡陰可迅速導(dǎo)致亡陽，陰竭則陽脫，陰陽不相維系而衰竭，生命也隨之告終了。
亡陰和亡陽，在病機(jī)和臨床征象等方面，雖然有所不同，但由于機(jī)體的陰和陽存在著互根互用的關(guān)系。陰亡，則陽無所依附而浮越；陽亡，則陰無以化生而耗竭。故亡陰可以迅速導(dǎo)致亡陽，亡陽也可繼而出現(xiàn)亡陰，最終導(dǎo)致“陰陽離決、精氣乃絕”，生命活動終止而死亡。
綜上所述，陰陽失調(diào)的病機(jī)，是以陰陽的屬性，陰和陽之間存在著的相互制約、相互消長、互根互用和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系的理論，來闡釋、分析、綜合機(jī)體一切病理現(xiàn)象的機(jī)理。因此，在陰陽的偏盛和偏衰之間，亡陰和亡陽之間，都存在著密切的聯(lián)系。也就是說，陰陽失調(diào)的各種病機(jī)，并不是固定不變的，而是隨著病情的進(jìn)退和邪正盛衰等情況的變化而變化的。
三、氣血失調(diào)
氣血是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等一切組織器官進(jìn)行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而氣血的生成與運(yùn)行又有賴于臟腑生理機(jī)能的正常。因此，在病理上，臟腑發(fā)病必然會影響到全身的氣血，而氣血的病變也必然影響到臟腑。氣血的病理變化總是通過臟腑生理機(jī)能的異常而反映出來。由于氣與血之間有著密切關(guān)系，所以在病理情況下，氣病必及血，血病亦及氣，其中尤以氣病及血為多見。
氣血失調(diào)的病機(jī)，同邪正盛衰，陰陽失調(diào)一樣，不僅是臟腑、經(jīng)絡(luò)等各種病變機(jī)理的基礎(chǔ)，而且也是分析研究各種疾病病機(jī)的基礎(chǔ)。
（一）氣失調(diào)
氣的病變，包括氣的生成不足或耗散太過，氣的運(yùn)行失常，以及氣的生理功能減退等，具體表現(xiàn)為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆、氣閉、氣脫等幾個方面。
1．氣虛：氣虛是指元?dú)獠蛔?，全身或某些臟腑機(jī)能衰退的病理變化。氣虛主要表現(xiàn)為元?dú)獠蛔?，臟腑功能活動減退，以及機(jī)體抗病能力下降等方面，其形成的主要原因多是先天不足，或后天失養(yǎng)，或肺脾腎功能失調(diào)，也可因勞傷過度、久病耗傷、年老體弱所致。氣虛多見于慢性疾患、老年患者、營養(yǎng)缺乏、疾病恢復(fù)期以及體質(zhì)衰弱等病變。其臨床表現(xiàn)以少氣懶言、疲倦乏力、脈細(xì)軟無力等癥為重要特點(diǎn)。
各臟腑氣虛的特點(diǎn)，多與其生理功能有關(guān)，如肺氣虛的特點(diǎn)是“主氣”的功能衰退；心氣虛的特點(diǎn)是“主血脈”和“藏神”的功能衰退；脾胃氣虛的特點(diǎn)是“腐熟水谷”和“運(yùn)化精微”的功能衰退以及中氣下陷等；腎氣虛的特點(diǎn)是“藏精”、“生髓”和“氣化”、“封藏”以及“納氣”等功能的衰退等。
因肺主一身之氣，脾為后天之本、氣血生化之源，脾肺氣虛直接影響元?dú)獾纳?，故臨床上所謂氣虛證，多是指脾氣虛和肺氣虛以及脾肺氣虛。
氣虛和陽虛，雖然都是臟腑組織機(jī)能活動的衰退和抗病能力的減弱，但氣虛則是指單純的機(jī)能減退，而陽虛則是在氣虛進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了陽氣虛少，所以氣虛屬于陽虛的范疇，氣虛可發(fā)展為陽虛，但氣虛則不一定陽虛。其區(qū)別在于：氣虛是虛而無寒象，而陽虛則是虛而有寒象。
由于氣與血、津液的關(guān)系極為密切，因而在氣虛的情況下，必然會影響及血和津液，從而引起血和津液的多種病變。如氣虛可導(dǎo)致血虛、血瘀和出血，也可引起津液的代謝障礙，如脾氣虛不能運(yùn)化水濕而形成痰飲、水腫等。
2．升降失常：升降失常包括氣陷、氣脫、氣滯、氣逆和氣閉等。
（1）氣陷：氣陷為氣虛病機(jī)之一，是以氣的升舉無力，應(yīng)升反降為主要特征的一種病理變化。氣陷多因氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來。脾宜升則健，脾氣虛，易導(dǎo)致氣陷，常稱“中氣下陷”。機(jī)體內(nèi)臟位置的相對恒定，全賴于氣的正常升降出入運(yùn)動。所以，在氣虛而升舉力量減弱的情況下，就會引起某些內(nèi)臟的下垂，如胃下垂、腎下垂、子宮脫垂、脫肛等，還可伴見腰腹脹滿重墜、便意頻頻，以及短氣乏力、語聲低微、脈弱無力等癥。
（2）氣脫：氣脫是指氣虛之極而有脫失消亡之危的一種病理變化。由于體內(nèi)氣血津液嚴(yán)重?fù)p耗，以致臟腑生理功能極度衰退，真氣外泄而陷于脫絕危亡之境。氣脫有虛脫、暴脫之分：精氣逐漸消耗，引起臟腑功能極度衰竭者，為虛脫；精氣驟然消耗殆盡；引起陰竭陽亡者，為暴脫。如心氣虛脫則心神浮越，脈微細(xì)欲絕；肝氣虛脫則目視昏蒙，四肢微搐；脾氣虛脫則肌肉大脫，瀉利不止；肺氣虛脫則呼吸息高，鼾聲如雷；腎氣虛脫則諸液滑遺，呼氣困難。陰氣暴脫則膚皺眶陷，煩躁昏譫；陽氣暴脫則冷汗如珠，四肢厥逆等。
（3）氣滯：氣滯是指某些臟腑經(jīng)絡(luò)或局部氣機(jī)郁滯的病理變化。氣滯主要是由于情志內(nèi)郁，或痰、濕、食、積、瘀血等阻滯，以及外傷侵襲、用力努傷、跌仆閃挫等因素，使氣機(jī)阻滯而不暢，從而導(dǎo)致某些臟腑經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)或障礙所致，以悶脹、疼痛為其臨床特點(diǎn)。由于人體氣機(jī)升降多與肝主疏泄、肺主宣降、脾主升清、胃主降濁，以及腸主泌別傳導(dǎo)功能有關(guān)，故氣滯多與這些臟腑功能失調(diào)有關(guān)。
氣行則血行，氣滯則血瘀；氣行水亦行，氣滯則水停。所以氣滯可以引起血瘀、水停，形成瘀血、痰飲、水腫等病理變化。
（4）氣逆：氣逆是氣機(jī)逆亂、失常之統(tǒng)稱。氣逆，主要指氣機(jī)上逆，是氣機(jī)升降失常，臟腑之氣逆亂的一種病理變化。氣逆多由情志所傷，或因飲食寒溫不適，或因痰濁壅阻等所致。氣逆最常見于肺、胃和肝等臟腑。肺以清肅下降為順，若肺氣逆，則肺失肅降，發(fā)為咳逆上氣；胃氣宜降則和，若胃氣逆，則胃失和降，發(fā)為惡心、嘔吐、噯氣、呃逆；肝主升發(fā)，若肝氣逆，則升發(fā)太過，發(fā)為頭痛脹，面紅目赤而易怒。由于肝為剛臟，主動主升，且又為藏血之臟，因此，在肝氣上逆時，甚則可導(dǎo)致血隨氣逆，或?yàn)榭┭?、吐血，或壅遏清竅而致昏厥。
一般地說，氣逆于上，以實(shí)為主，但也有因虛而氣上逆者。如肺虛而失肅降或腎不納氣，都可導(dǎo)致肺氣上逆；胃虛失降也能導(dǎo)致胃氣上逆等，屬因虛而氣逆。
（5）氣閉：氣閉是臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)閉塞不通的一種病理變化。氣閉多是風(fēng)寒濕熱痰濁等邪毒深陷于臟腑或郁閉于經(jīng)絡(luò)，以致某一竅隧失其通順之常所致。如心氣內(nèi)閉則譫語癲狂，神昏痙厥；胸肺氣閉，則胸痹結(jié)胸，氣喘聲??；膀胱氣閉則小便不通；大腸氣閉則大便秘結(jié)；經(jīng)絡(luò)氣閉則關(guān)節(jié)疼痛等。其中以心閉神昏最為嚴(yán)重，一般所說的閉證，主要是指心氣內(nèi)閉而言。
（二）血失調(diào)
血的生理功能異常，主要表現(xiàn)為血液的生成不足或耗損太過，血液的運(yùn)行失常，以及血液濡養(yǎng)功能減退等幾個方面。血失調(diào)包括血虛、血瘀、血熱和出血等。
1．血虛：血虛是指血液不足，濡養(yǎng)功能減退的一種病理變化。其形成的原因：一是失血過多，如吐血、衄血、月經(jīng)過多，外傷出血等使體內(nèi)血液大量喪失，而新血又不能及時生成和補(bǔ)充；二是血液生化不足，脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，化源不足，導(dǎo)致生成血液的物質(zhì)減少，或化生血液的功能減弱；三是久病不愈，慢性消耗等因素而致營血暗耗；四是瘀血阻滯，瘀血不去則新血不生等，最終導(dǎo)致全身血虛。
血是維持人體生命活動的重要物質(zhì)之一，對人體具有營養(yǎng)作用。因此，血液虛虧不能營養(yǎng)臟腑組織，必然導(dǎo)致全身或局部失于營養(yǎng)，生理功能逐漸減退等病理變化。其臨床表現(xiàn)以眩暈，面色不華，唇、舌、爪甲淡白無華為重要特征。
由于心主血，肝藏血，脾為氣血生化之源，腎精能化血，所以血虛多與心、肝、脾、，腎等臟功能失調(diào)關(guān)系密切。血虛與陰虛同屬陰血不足，但血虛是虛而無熱象，而陰虛是虛而有熱象。兩者在病機(jī)上既有聯(lián)系又有區(qū)別。
2．血瘀：血瘀是指瘀血內(nèi)阻，血行不暢的一種病理變化。氣滯而致血行受阻，或氣虛而血運(yùn)遲緩，或痰濁阻于脈絡(luò)，或寒邪人血，血寒而凝，或邪熱人血，煎熬血液等等，均足以形成血瘀，甚則血液瘀結(jié)而成瘀血。所以，瘀血是血瘀的病理產(chǎn)物，而在瘀血形成之后，又可阻于脈絡(luò)，而成為血瘀的一種原因。
血瘀的病機(jī)主要是血行不暢。瘀血阻滯在臟腑、經(jīng)絡(luò)等某一局部時，則發(fā)為疼痛，痛有定處，得寒溫而不減，甚則可形成腫塊，稱之為癥。同時，可伴見面目黧黑、肌膚甲錯、唇舌紫暗以及瘀斑、紅縷等血行遲緩和血液瘀滯的現(xiàn)象。
血瘀反過來又可加劇氣機(jī)的郁滯，從而形成氣滯導(dǎo)致血瘀、血瘀導(dǎo)致氣滯的惡性循環(huán)。由于血瘀與氣虛、氣滯、血寒、血熱等病理上相互影響，所以血除有寒熱之別外，常常出現(xiàn)血瘀兼氣虛、血瘀兼氣滯、血瘀兼血虛等病理改變。
3．血熱：血熱是指血分有熱，血行加速甚則瘀阻的一種病理變化。血熱多由外感熱邪侵襲機(jī)體，或外感寒邪人里化熱，傷及血分以及情志郁結(jié)，郁久化火，火熱內(nèi)生，傷及血分所致。
由于血得溫則行，故在血熱的情況下，血液運(yùn)行加速，甚則灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，邪熱又可煎熬陰血和津液：所以，血熱的病理變化，以既有熱象，又有耗血、動血及傷陰為其特征。
4．出血：出血是指血液溢于脈外的一種病理變化。其形成多由火氣上逆，或熱邪迫血妄行，或氣虛不能攝血，或瘀血停滯，或因外傷損傷脈絡(luò)等，使血液不能正常循行而溢于脈外所致。出血之候，隨處可見，由于出血部位、原因以及出血量之多寡和血的顏色之不同，可表現(xiàn)出不同的病理現(xiàn)象。
出血過多，不僅可以導(dǎo)致血虛氣弱，發(fā)展成為氣血雙虛，從而使臟腑組織功能減退：若突然大量失血，還可致氣隨血脫，甚則發(fā)生陰陽離決而死亡。
此外，血的失常還包括血寒，血寒是血分有寒，血行遲緩的一種病理變化，多因寒邪侵襲或陽虛內(nèi)寒所致，以肢體手足麻木冷痛，心腹怕冷，腹有塊痛，得溫則減，女子月經(jīng)不凋?yàn)槠洳∽兲卣鳌?/span>
（三）氣血關(guān)系失調(diào)
氣和血的關(guān)系極為密切，生理上相互依存，相互為用，故病理上也相互影響而致氣血同病。氣對于血，具有推動、溫煦、化生、統(tǒng)攝的作用，故氣的虛衰和升降出入異常，必然影響及血。如，氣虛則血無以生化，血必因之而虛少；氣虛則推動、溫煦血液的功能減弱，血必因之而凝滯；氣虛則統(tǒng)攝功能減弱，則血必因之外溢而出血。氣滯則血必因之而瘀阻；氣機(jī)逆亂血必隨氣上逆或下陷，甚則上為吐衄，下為便血、崩漏。另一方面，血對于氣，則具有濡養(yǎng)和運(yùn)載作用，在血液虛虧和血行失常時，也必然影響及氣。如，血虛則氣亦隨之而衰；血瘀．則氣亦隨之而郁滯；血脫，則氣無所依而脫逸。氣血關(guān)系失調(diào)，主要有氣滯血瘀、氣不攝血、氣隨血脫、氣血兩虛和氣血不榮經(jīng)脈等幾方面。
1．氣滯血瘀：氣滯血瘀是指氣機(jī)郁滯，血行不暢而氣滯與血瘀并存的一種病理變化。氣滯和血瘀，常同時存在。由于氣的運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血運(yùn)的障礙，而形成氣滯血瘀，也可因閃挫外傷等因素，而致氣滯和血瘀同時形成。在一般情況下，肝主疏泄而藏血，肝的疏泄在氣機(jī)調(diào)暢中起著關(guān)鍵性的作用。因此，氣滯血瘀多與肝的生理功能異常密切相關(guān)：其次，由于心主血脈而行血，故在心的生理功能失調(diào)時，則多先發(fā)生血瘀而后導(dǎo)致氣滯。氣滯血瘀，在臨床上多見脹滿疼痛，瘀斑及積聚癥瘕等癥。
2．氣虛血瘀：氣虛血瘀是指氣虛而運(yùn)血無力，血行瘀滯，氣虛與血瘀并存的一種病理變化。氣能行血，氣虛則推動無力而致血瘀。輕者，氣虛無力，但尚能推動，只不過血行遲緩，運(yùn)行無力；重者，在人體某些部位，因氣虛較甚，無力行血，血失濡養(yǎng)，則可見癱軟不用，甚至萎縮，肌膚干燥、瘙癢、欠溫，甚則肌膚甲錯等氣血不榮經(jīng)脈的具體表現(xiàn)。
3．氣不攝血：氣不攝血，是指因氣的不足，固攝血液的生理功能減弱，血不循經(jīng)，溢出脈外，而導(dǎo)致咯血、吐血、衄血、發(fā)斑、便血，尿血、崩漏等各種出血的病理變化。其中因中氣不足，氣虛下陷而導(dǎo)致血從下溢，則可見崩漏、便血、尿血等病癥。
4．氣隨血脫：氣隨血脫，是指在大量出血的同時，氣也隨著血液的流失而散脫，從而形成氣血兩虛或氣血并蛻的病理變化。常由外傷失血或婦女崩漏、產(chǎn)后大出血等因素所致。血為氣之載體，血脫，則氣失去依附，故氣亦隨之散脫而亡失。
5．氣血兩虛：氣血兩虛，即氣虛和血虛同時存在的病理變化，多因久病消耗、氣血兩傷所致，或先有失血，氣隨血耗；或先因氣虛，血的生化無源而日漸衰少，從而形成肌膚干燥、肢體麻木等氣血不足之證。
四、津液失常
津液的正常代謝，是維持體內(nèi)津液的正常生成、輸布和排泄之間相對衡定的基本條件。
津液代謝失常，是津液的輸布失常、津液的生成和排泄之間失去平衡，從而出現(xiàn)津液的生成不足，或是輸布失常、排泄障礙，以致津液在體內(nèi)的環(huán)流緩慢，形成水液潴留、停阻、泛濫等病理變化。
津液的代謝，是一個復(fù)雜的生理過程，由于多個臟腑的多種生理功能的相互協(xié)調(diào)，才能維持正常的代謝平衡，其中與肺脾腎的關(guān)系更為密切。所以，肺、脾、腎等臟腑中，任何一臟或任何一種生理功能的異常，均能導(dǎo)致津液的代謝失常，形成體內(nèi)津液不足，或是津液在體內(nèi)潴留，從而內(nèi)生水濕或痰飲。
（一）津液不足
津液不足，是指津液在數(shù)量上的虧少，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)則臟腑，外而孔竅、皮毛，失其濡潤滋養(yǎng)作用，因之產(chǎn)生一系列干燥失潤的病理變化。津液不足多由燥熱之邪或五志之火，或高熱、多汗、吐瀉、多尿、失血，或過用辛燥之劑等引起津液耗傷所致。
津液不足的病理變化，由于津液虧損程度不同，而有傷津和傷陰之分。津和液，在性狀、分布部位、生理功能等方面均有所不同，因而津液不足的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，也存在著一定的差異。津較清稀，流動性較大，內(nèi)則充盈血脈，潤澤臟腑，外則達(dá)于皮毛和孔竅，易于耗散，也易于補(bǔ)充。如炎夏而多汗，或因高熱而口渴引飲；氣候干燥季節(jié)，常見口、鼻、皮膚干燥；大吐、大瀉、多尿時所出現(xiàn)的目陷、螺癟，甚則轉(zhuǎn)筋等，均屬于以傷津?yàn)橹鞯呐R床表現(xiàn)。液較稠厚，流動性較小，是以濡養(yǎng)臟腑，充養(yǎng)骨髓、腦髓、脊髓，滑利關(guān)節(jié)為主，一般不易損耗，一旦虧損則亦不易迅速補(bǔ)充。如熱病后期或久病傷陰，所見到的舌光紅無苔或少苔，唇舌干燥而不引飲，形瘦肉脫，皮膚毛發(fā)枯槁，甚則肉困、手足震顫蠕動等，均屬于陰液枯涸以及動風(fēng)的臨床表現(xiàn)。
傷津和脫液，在病機(jī)和臨床表現(xiàn)方面雖然有所區(qū)別，但津液本為一體，二者相互為用，病理上互相影響。一般說來，輕者為傷津，重者為傷陰。傷津并不一定兼有傷陰，但傷陰則必兼有傷津，所以說傷津乃傷陰之漸，傷陰乃津枯之甚。
由于津血同源，故津液虧乏或枯竭，必然導(dǎo)致陰血虧乏，出現(xiàn)血燥虛熱內(nèi)生或血燥生風(fēng)等津枯血燥的病理改變。若津液耗損，使血液減少而血行郁滯不暢，從而發(fā)生血瘀之變，終致津虧血瘀。
氣與津液相互依附、相互為用。津液的代謝，有賴于氣的升降出入運(yùn)動；氣有固攝和氣化作用，可以控制和調(diào)節(jié)津液的生成與排泄。氣也要依附于津液而存在，如人體津液大量丟失，氣失其依附而隨之形成氣隨液脫的危重狀態(tài)。
（二）水濕停聚
津液的輸布和排泄，是津液代謝中的兩個重要環(huán)節(jié)。津液的輸布和排泄的功能障礙，雖然各有不同，但其結(jié)果都能導(dǎo)致津液在體內(nèi)不正常的停滯，成為內(nèi)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物的根本原因。
津液的輸布障礙，是指津液得不到正常輸布，導(dǎo)致津液在體內(nèi)環(huán)流遲緩，或在體內(nèi)某一局部發(fā)生潴留，因而津液不化，水濕內(nèi)生，釀成痰飲的一種病理變化。導(dǎo)致津液輸布障礙的·原因很多，涉及到肺的宣發(fā)和肅降、脾的運(yùn)化和散精、肝的疏泄條達(dá)和三焦的水道是否通利等各個方面，但其中最主要的是脾的運(yùn)化功能障礙。
津液的排泄障礙，主要是指津液轉(zhuǎn)化為汗液和尿液的功能減退，而致水液潴留，上下溢于肌膚而為水腫的一種病理變化。津液化為汗液，主要是肺的宣發(fā)功能；津液化為尿液，主要是腎的蒸騰氣化功能。肺腎的功能減弱，雖然均可引起水液潴留，·發(fā)為水腫，但是腎的蒸騰氣化則起著主宰排泄的作用。
津液的輸布障礙和排泄障礙，二者雖然有別，但亦常相互影響和互為因果，其結(jié)果則導(dǎo)致內(nèi)生水濕，釀成痰飲，引起多種病變。
總之，水濕停聚，主要形成濕濁困阻、痰飲凝聚和水液潴留等病理變化。
1．濕濁困阻：濕濁困阻雖為肺脾腎等相關(guān)為病，但以脾不運(yùn)濕為要。濕之為病最多，“其為害最緩，最隱，而難覺察也?！诮?jīng)多見是腫而冷，或腰背強(qiáng)，頭重如裹，或肢作困，為瘡為瘍，濕性纏綿，或全身疼，浮腫、痹證、痿璧，種種為??；人里則氣機(jī)壅塞，為脹為痞，或溫濕寒熱、濕痰泄瀉，為病不一”（《醫(yī)原記略》）。
2．痰飲凝聚：痰與飲都是臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙，以致水濕停聚而形成的病理產(chǎn)物，又是多種疾患的致病因素，導(dǎo)致復(fù)雜的病理變化。詳見第七章病因，在此不再贅述。
3．水液潴留：水液潴留多由肺脾腎等臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，從而使水液潴留體內(nèi)，而發(fā)為水腫。水液泛溢肌膚，則頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚則全身水腫。若水邪潴留腹腔，則腹腫脹大，發(fā)為腹水。
氣可以化水，水停則氣阻。津液代謝障礙，水濕痰飲潴留，可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯的病理變化：如，水飲阻肺，肺氣壅滯，宣降失職，可見胸滿咳嗽、喘促不能平臥；水飲凌心，阻遏心氣，心陽被抑，則可見心悸、心痛；水飲停滯中焦，阻遏脾胃氣機(jī)，可致清氣不升，濁氣不降，而見頭昏困倦、脘腹脹滿、納化呆滯；水飲停于四肢，則可使經(jīng)脈阻滯，表現(xiàn)為肢體沉重脹痛等臨床表現(xiàn)。
（三）津液與氣血的關(guān)系失調(diào)
津液與氣血之間關(guān)系失調(diào)，其臨床常見者，主要為水停氣阻、氣隨液脫、津枯血燥及津虧血瘀等幾方面。
1．水停氣阻：水停氣阻是水液停貯體內(nèi)，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯的病理變化。津液的生成、輸布和排泄，依賴于臟腑氣機(jī)酌升降出入運(yùn)動，氣行則水行。津液的氣化失常，則水液停聚而形成水濕痰飲，水濕痰飲阻礙氣機(jī)運(yùn)行，水停則氣阻。如水飲阻肺，則肺氣壅滯，失于肅降，可見胸滿咳嗽、喘促不能平臥；水飲凌心，阻遏心氣，致使心陽被抑，則可見心悸心痛；水飲停滯中焦，阻遏脾胃氣機(jī)，則可致清氣不升，濁氣不降，而見頭昏困倦、脘腹脹滿、納化呆滯、惡心嘔吐等癥；水飲停于四肢，則可阻滯經(jīng)脈氣血的流通，故除見浮腫外，尚可見肢體沉困或脹痛等癥。
2．氣隨液脫：氣隨液脫是由于津液大量丟失，氣失其依附而隨津液外泄，從而導(dǎo)致陽氣暴脫亡失的氣陰兩脫的病理變化。氣隨液脫多由大汗傷津，或嚴(yán)重吐瀉，耗傷津液所致。
3．津枯血燥：津枯血燥是指津液虧乏，甚則枯竭，從而導(dǎo)致血燥虛熱內(nèi)生，或血燥生風(fēng)的病理變化。津液是血液的重要組成部分，津血又同源于后天的水谷精微，若因高熱傷津，或燒傷，而使津液大虧，或陰虛癆熱，津液暗耗，均會導(dǎo)致津枯血燥，而見心煩、鼻咽干燥、口渴喜飲、肌肉消瘦、小便短少、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等癥。
4．津虧血瘀：津虧血瘀指津液虧損，血液運(yùn)行不暢的病理變化。津液充足是保持血脈充盈、血液運(yùn)行通暢的重要條件。若因高熱、燒傷，或吐瀉、大汗出等因素，從而使津液大量消耗，則津液虧少而血亦虧虛，使血液循行滯澀不暢，即可發(fā)生血瘀之病變，臨床表現(xiàn)即可在原有津液虧損不足基礎(chǔ)上，出現(xiàn)舌質(zhì)紫絳，或見瘀斑等癥。
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