至今為止，糖尿病仍是伴隨終身的一種慢性疾病， 對(duì)糖尿病的治療與管理將伴隨糖尿病患者一生。因此，選擇一種最佳治療方案，選擇一種最為理想的藥物，能夠嚴(yán)格控制高血糖、 預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。
一、什么樣的降糖藥物是最為理想的？
在我國(guó)糖尿病患者中，餐后血糖升高者要占88%，單純餐后血糖升高的比例達(dá)49%，僅表現(xiàn)為單純空腹血糖升高的只占12%；2型糖尿病患者的餐后血糖控制均不夠理想，經(jīng)治療后，餐后2小時(shí)血糖≤10.0 mmo l/L的比例僅為53.4%，這不僅與我國(guó)糖尿病患者的生理特點(diǎn)有關(guān)，也與醫(yī)生和患者大多只關(guān)注和重視空腹血糖有關(guān)；餐后血糖升高使血糖的波動(dòng)增加，更容易出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，所以控制餐后血糖非常重要。因此，理想的降糖藥應(yīng)該能夠顯著改善進(jìn)餐后第一時(shí)相胰島素的分泌，有效控制三餐后血糖波動(dòng)，同時(shí)其降糖效力不應(yīng)過(guò)分持久，以減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)體重影響較??；
二、格列奈類降糖藥的作用機(jī)制：
格列奈類藥物作用與磺脲類藥物的作用機(jī)制相似，都是作用于胰島B細(xì)胞膜上的受體，通過(guò)一系列細(xì)胞內(nèi)電活動(dòng)，最終刺激胰島素的分泌，但他們是作用于不同的受體，因此他們雖然都是促進(jìn)胰島素分泌，但卻有著不同的臨床特點(diǎn)。
1、格列奈類能夠促進(jìn)進(jìn)餐后第一時(shí)相胰島素分泌，改善胰島素抵抗
進(jìn)餐前服用瑞格列奈與那格列奈，在餐后30分鐘，胰島素的濃度明顯增加，說(shuō)明格列奈類降糖藥能夠刺激胰島素的第一時(shí)相分泌，而且那格列奈比瑞格列奈分泌的胰島素更多。格列奈類藥物作用快，作用時(shí)間短；作用快可模擬進(jìn)餐時(shí)引起的生理性的第一時(shí)相胰島素分泌，而作用時(shí)間短，則不會(huì)引起基礎(chǔ)或第二時(shí)相胰島素分泌的升高，從而避免高胰島素血癥，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，避免過(guò)度刺激胰島β細(xì)胞，改善胰島素抵抗。 起效快、作用時(shí)間短，因此也被稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑， 它比格列美脲等磺脲類藥物能更快地促進(jìn)胰島素分泌，從而能夠較好地降低餐后血糖。 格列奈類刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素的作用與血糖濃度有關(guān),當(dāng)血糖升高時(shí),分泌胰島素的作用增強(qiáng), 但當(dāng)血糖過(guò)低時(shí),分泌胰島素的作用減弱,因此,對(duì)餐后血糖升高具有更強(qiáng)的降糖效果,而且發(fā)生低血糖情況更少。
2、保護(hù)胰島β細(xì)胞功能
格列奈類藥物能夠改善胰島素抵抗，對(duì)胰島β細(xì)胞有保護(hù)作用；格列奈類還具有恢復(fù)胰島素的加工處理能力；格列奈類不會(huì)影響β細(xì)胞的凋亡，而長(zhǎng)期使用磺脲類降糖藥會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病患者β細(xì)胞數(shù)量和功能進(jìn)一步喪失；
3、格列奈類可以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝障礙，抗動(dòng)脈粥攆硬化
4、格列奈類具有抗氧化應(yīng)激和抗炎作用
三、格列奈類藥物有哪些種類、如何使用?
格列奈類藥物主要包括瑞格列奈、那格列奈及米格列奈。
1、瑞格列奈：
該藥口服后快速吸收，半小時(shí)內(nèi)起效，達(dá)峰時(shí)間為0.75 小時(shí)，半衰期約1小時(shí)，其代謝產(chǎn)物絕大部分經(jīng)過(guò)膽汁進(jìn)入消化道由糞便排出，其余部分（＜8%）經(jīng)由腎臟排泄，僅0.1%以原型排出，一般4～6小時(shí)后體內(nèi)藥物幾乎就被完全清除，在腎功能不全的患者中亦可應(yīng)用，長(zhǎng)期使用不會(huì)出現(xiàn)蓄積作用，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。
推薦起始劑量為0.5毫克，以后如需要可每周或每?jī)芍茏髡{(diào)整。如果接受其它口服降血糖藥治療的病人可直接轉(zhuǎn)用瑞格列奈治療， 其推薦起始劑量為1毫克。最大單次推薦劑量為4mg， 進(jìn)餐時(shí)服用；最大日劑量不應(yīng)超過(guò)16mg。
2、那格列奈：
那格列奈關(guān)閉胰島β細(xì)胞通道的時(shí)間比瑞格列奈快3倍，起效時(shí)間更快，作用消失亦更快。達(dá)峰時(shí)間半小時(shí)，半衰期1.25小時(shí)，主要通過(guò)肝臟細(xì)胞代謝，其代謝產(chǎn)物幾乎無(wú)降糖活性，主要由腎臟清除，大部分由尿液排出；
那格列奈的常用劑量為餐前120mg，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，劑量應(yīng)根據(jù)定期的HbA1c檢測(cè)結(jié)果調(diào)整，也可通過(guò)餐后1—2小時(shí)血糖來(lái)調(diào)整那格列奈的劑量;對(duì)于治療初始時(shí)HbA1c水平接近治療目標(biāo)的患者（即HbA1c<7.5%），餐前服用那格列奈60mg即可，單獨(dú)應(yīng)用或者與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用均可，根據(jù)降低餐后血糖或糖化血紅蛋白的效果調(diào)整劑量。 對(duì)輕度至中度肝病患者藥物劑量不需調(diào)整。尚未對(duì)嚴(yán)重肝病患者服藥情況進(jìn)行研究，因此嚴(yán)重肝病患者應(yīng)慎用那格列奈；對(duì)對(duì)輕度至中度腎損害患者無(wú)需調(diào)整劑量，在中度至嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率15- 50ml/min/1.73m2）的糖尿病患者，那格列奈的生物利用度和半衰期與健康人相比，其差別也未達(dá)到具有臨床意義的程度，但考慮到其代謝產(chǎn)物主要由腎臟清除，在慢性腎病3b～4期減量使用，5期禁用。
3、米格列奈：
米格列奈達(dá)峰時(shí)間0.23～0.28 小時(shí)，半衰期1.19～1.24小時(shí)，起效時(shí)間比瑞格列奈和那格列奈都快，促進(jìn)胰島素分泌的作用更迅速，維持時(shí)間更短。米格列奈對(duì)胰島β細(xì)胞目標(biāo)通道選擇性更高，不會(huì)影響心肌功能（因?yàn)樵谛募〖?xì)胞上也有相似通道），可能更適用于糖尿病合并冠心病患者。
由于本品空腹口服后能迅速發(fā)揮藥效，如果餐前30分鐘服用，則餐前15分鐘時(shí)血中的胰島素即明顯上升，有可能誘發(fā)餐前低血糖；餐后服用本品，由于不能快速吸收，所以會(huì)降低效果；因此為了有效控制餐后血糖升高，又不至于發(fā)生餐前低血糖，必須于臨餐前5分鐘以內(nèi)口服；通常成人每次10mg，每日3次，可根據(jù)患者的治療效果酌情調(diào)整劑量。
四、格列奈類藥物是一種較為理想的降低餐后血糖的藥物
格列奈類藥物也被稱為——“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”，可明顯改善餐后血糖控制。格列奈類降糖藥促進(jìn)進(jìn)餐后第一時(shí)相的胰島素分泌，改善胰島素抵抗、保護(hù)β細(xì)胞功能，可顯著減低餐后血糖和糖化血紅蛋白，顯著改善糖尿病患者預(yù)后；因此格列奈類降糖藥物是一種較為理想的口服降糖藥。在降低糖化血紅蛋白和餐后血糖方面，瑞格列奈與那格列奈相當(dāng)；在降低空腹血糖方面，瑞格列奈優(yōu)于那格列奈；
五、格列奈類降糖藥的特點(diǎn)
1、有效降低餐后高血糖，具有改善胰島素抵抗和保護(hù)β細(xì)胞功能
2、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低：格列奈類藥物在飯前服用，吸收快、起效快，作用時(shí)間短，排泄快，不會(huì)在體內(nèi)蓄積，使用方法正確很少引起低血糖。一旦發(fā)生低血糖，也很容易應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充碳水化合物得到糾正,如果反應(yīng)嚴(yán)重,可以輸注葡萄糖；
3、腎功能不全的糖尿病患者也可以應(yīng)用：格列奈類藥物中尤其“瑞格列奈”可以在腎功能不全患者中安全應(yīng)用，瑞格列奈可用于慢性腎病I～5期的患者，無(wú)需調(diào)整劑量，初始治療的劑量建議從0.5毫克開始。那格列奈可用于慢性腎病 1～3a期患者，無(wú)需調(diào)整劑量，3b～4期減量使用，5期禁用。
4、格列奈類服用方法靈活：進(jìn)餐前服藥（餐前15分鐘內(nèi)服用即可），不進(jìn)餐不服藥，加大了患者用藥?kù)`活性，特別適合吃飯沒(méi)規(guī)律的人群。
5、格列奈類是促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素，因此患者必須具有一定的胰島素分泌功能，才能使用，否則無(wú)效。
6、格列奈類降糖藥不良反應(yīng)較少：很少發(fā)生低血糖，也不會(huì)增加患者的體重；對(duì)肝功能影響小,大多是輕度和暫時(shí)性的轉(zhuǎn)氨酶升高,大多不必停藥。
六、格列奈類藥物適用人群
格列奈類藥物主要適用于： 胰島細(xì)胞仍具有分泌功能,但餐后血糖升高的2型糖尿病患者；
七、格列奈類藥物的禁忌癥：
格列類藥物禁用于對(duì)本品過(guò)敏者、1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、妊娠和哺乳女性、兒童患者及有嚴(yán)重肝功能不全的患者；冠心病和心力衰竭患者不應(yīng)服用。
八、格列奈類可與其他多種口服降糖藥或胰島素聯(lián)合使用
當(dāng)患者空腹血糖和餐后血糖都升高，或者單用格列奈類藥物無(wú)法有效控制血糖時(shí)，格列奈類可與其他多種口服降糖藥或胰島素聯(lián)合使用，以便通過(guò)降糖機(jī)制互補(bǔ)達(dá)到更好的降糖效果。同二甲雙胍、胰島素增敏劑、a糖苷酶抑制劑、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)達(dá)標(biāo)2抑制劑、二肽基肽酶4抑制劑等口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用均可取得較好的降血糖效果；但聯(lián)合用藥時(shí)的劑量應(yīng)根據(jù)患者的血糖變化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 瑞格列奈類藥物也可以與注射用降糖藥：胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑和胰島素聯(lián)合使用；睡前小劑量甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈,降低血糖的效果優(yōu)于兩種藥物的單用，甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈能夠更加快速地控制患者的血糖指數(shù)（包括餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白和空腹血糖），對(duì)穩(wěn)定病情、改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥都有較大幫助。
格列奈類降糖藥具有吸收快、起作用快、作用時(shí)間短、降低餐后血糖效果好，不良反應(yīng)少、安全性高等特點(diǎn)；特別適合餐后血糖升高、腎功能不全以及老年患者的2型糖尿??； 用藥過(guò)程中以下2點(diǎn)非常重要，必須要注意：一要在在醫(yī)生指導(dǎo)下使用；二要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖：進(jìn)行空腹及三餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，既能防止低血糖發(fā)生，又能及時(shí)調(diào)整藥物劑量，使血糖盡快達(dá)標(biāo)。
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