[生活圈]咳嗽有分類 對癥再用藥
【咳咳咳！一招找準(zhǔn)病根，搞定咳嗽】感冒、空氣污染都可能引起咳嗽。許多人認(rèn)為咳嗽只是小毛病，多喝水、吃點(diǎn)藥就挺過去了。其實(shí)，咳嗽的原因并沒那么簡單，超過3周就應(yīng)該警惕。而8周以上的咳嗽，則可能是某些慢性病的征兆。采訪呼吸科專家，幫你揪出咳嗽病根，明明白白治咳嗽↓↓
咳嗽的辯證分類及用藥
半夏止咳糖漿 用法用量 本品為糖漿劑，口服，一次20毫升，一日3次，小兒酌減。 藥理作用 主要有鎮(zhèn)咳祛痰，平喘，止嘔等作用。1．鎮(zhèn)咳祛痰平喘：半夏主含成分為β－谷甾醇及其葡萄糖甙，能抑制咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳，甘草在口服后，能覆蓋發(fā)炎的咽部粘膜，減少對它的刺激，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。紫菀、款冬花煎劑也有鎮(zhèn)咳作用，陳皮主含揮發(fā)油，也有明顯祛痰作用，苦杏仁主含杏仁甙，在體內(nèi)慢慢分解，逐漸產(chǎn)生微量氫氰酸，不致引起中毒，而呈鎮(zhèn)靜呼吸中樞作用，因此能使呼吸運(yùn)動趨于安靜而奏鎮(zhèn)咳平喘之功效。2．止吐：口服制半夏或生半夏流浸膏，均有一定的止吐作用。 適應(yīng)癥止咳祛痰。主治外感風(fēng)寒咳嗽，痰多色白粘膩，氣逆嘔吐，苔薄白或白滑或白膩，脈浮滑等。主要用于急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘及感冒等上呼吸道感染等病。1．上呼吸道感染，辨證為外感風(fēng)寒感冒咳嗽痰多，色白粘膩，鼻塞流清涕，惡寒微發(fā)熱，苔白滑，脈浮滑等，可用本方進(jìn)行治療；2．急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、辨證屬于寒痰濕痰犯肺，表現(xiàn)為咳喘氣喘，痰白粘膩，胸脘痞悶，食少嘔吐，苔白膩，脈滑等，均可用本方治療。不良反應(yīng) 制劑 姜半夏、苦杏仁、款冬花、紫菀、陳皮、瓜萎皮、麻黃、甘草、白糖。 注意事項(xiàng)
止咳中成藥應(yīng)該要辨證選用
天氣越來越冷，咳嗽的患者驟然增多。許多人不愿用止咳的西藥，而希望服用止咳的中成藥。雖然市面上賣的每種止咳中成藥包裝上都標(biāo)有“止咳化痰”、“鎮(zhèn)咳平喘”等功能，但由于中醫(yī)講究辨證施治，所以對止咳中成藥應(yīng)辨證選用，只有這樣才能達(dá)到應(yīng)有的治療效果。
咳嗽是冬季的常見癥狀，一旦出現(xiàn)咳嗽，最受人們青睞的莫過于中藥止咳口服液、糖漿、膏滋之類。雖然每種止咳中成藥都標(biāo)有“止咳化痰”、“鎮(zhèn)咳平喘”等功效，但由于中醫(yī)講究辨證施治，所以在選藥時(shí)應(yīng)避免盲目和隨意性。下面列舉幾種常用止咳中成藥供大家參考：
杏仁止咳糖漿由杏仁、桔梗、遠(yuǎn)志、陳皮、甘草等藥組成，此糖漿用于風(fēng)寒咳嗽。對于熱性、風(fēng)熱感冒，如口干舌燥、咳痰等熱性表現(xiàn)者則不宜。
牛黃蛇膽川貝液由人工牛黃、蛇膽汁、川貝母等藥組成，其中牛黃可清熱鎮(zhèn)驚，蛇膽屬祛風(fēng)化痰藥物，故此，該口服液只適用于熱性咳嗽，而不宜于寒咳。適應(yīng)對象是“上火”較重并兼痰多者，一般用于熱癥較深階段。
梨膏類梨膏由梨、麥冬、貝母、款冬花、百合、冰糖等組成。這類膏滋藥多系潤燥生津之品，適用于陰虛咳嗽。此種咳嗽多見于干燥時(shí)節(jié)或久咳傷陰者，表現(xiàn)為咽干口渴、干咳痰少或無痰。對于寒咳較多者若誤用則適得其反，同時(shí)，平常脾虛者應(yīng)忌用。
強(qiáng)力枇杷露由枇杷葉、桑白皮、桔梗、百部、白前、罌粟殼等藥制成。本露鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)，主要是其中罌粟殼收斂止咳作用強(qiáng)勁，對于久咳不止，干咳無痰及使用一般止咳藥無效者，中醫(yī)會考慮使用該藥。
風(fēng)寒咳嗽
多系外感風(fēng)寒所致，這種咳嗽表現(xiàn)為咳嗽聲重、咳痰稀薄色白，伴有畏寒、頭痛、鼻塞音重、打噴嚏、流清涕等癥狀。病人舌苔白，多伴有怕冷的現(xiàn)象。宜服溫化寒痰止咳藥，如消咳喘、半夏露、杏蘇止咳糖漿、桂龍咳喘寧、小青龍顆粒、通宣理肺口服液等。
風(fēng)熱咳嗽
此類咳嗽的特點(diǎn)是頻咳、咳聲洪亮、痰色黃稠難咳，伴有發(fā)熱、頭痛、咽痛、口渴、鼻涕黃濁而黏稠等癥狀。病人舌質(zhì)紅、舌苔黃。宜用清熱化痰止咳藥，常用的有羚羊清肺散、蛇膽川貝液、枇杷露、羅漢果止咳沖劑、鮮竹瀝口服液、祛痰靈、急支糖漿、鎮(zhèn)咳寧糖漿等。
風(fēng)燥咳嗽
此類咳嗽表現(xiàn)為干咳無痰，或痰少而黏、不易咳出，或痰中有血絲，伴有咽干、鼻唇干燥等癥。風(fēng)燥咳嗽者宜用清肺燥兼宣肺疏表藥，可用雪梨膏、枇杷葉膏、川貝雪梨糖漿、羚羊清肺丸、杏蘇二陳丸等。
痰濕咳嗽
此類咳嗽以體弱老人居多，其特點(diǎn)是咳聲重濁，痰多而黏膩、呈灰白色，進(jìn)甘甜油膩食物后加重，伴有胸悶、食少、體倦、便溏等癥狀。宜用理肺健脾、寧嗽祛痰藥，如半夏露、半夏天麻丸、橘紅痰咳沖劑（口服液、膏劑）、二陳丸等。多痰哮喘者可加服人參蛤蚧丸，但不可服用雪梨膏、梨膏糖等。
久咳陰傷
此類咳嗽的特點(diǎn)是久咳干咳，咳聲短促，或痰中夾有血絲，常伴有午后顴紅潮熱、盜汗、神疲等癥狀。
兒童咳嗽需分病因用中成藥
【慧聰制藥工業(yè)網(wǎng)】溫差開始加大，孩子由于免疫系統(tǒng)發(fā)育還不健全，此時(shí)家長稍稍照顧不周，就會導(dǎo)致孩子感冒咳嗽?，F(xiàn)在幾乎每個(gè)家庭都為孩子準(zhǔn)備了一些治療感冒咳嗽的中成藥。專家指出，家長要學(xué)會給孩子正確使用止咳類中成藥。
輕微咳嗽別吃止咳藥
兒科主任醫(yī)師張思萊指出，有的家長一旦發(fā)現(xiàn)孩子咳嗽，就希望馬上用藥將咳嗽止住，其實(shí)這樣做不但對孩子不利，有的時(shí)候反而是有害的。因?yàn)榭人员旧硎菣C(jī)體一種自我保護(hù)性的反射動作，呼吸道里的病理性分泌物以及從外界進(jìn)入呼吸道的異物，可借咳嗽反射的動作排出體外。張思萊提醒，孩子一天偶爾咳嗽幾聲或者輕度咳嗽，家長不需要馬上給孩子用止咳藥。但是如果孩子咳嗽頻繁、劇烈，甚至影響孩子進(jìn)食和睡眠，此時(shí)就需要用止咳藥了。
外感咳嗽分清風(fēng)寒風(fēng)熱
張思萊表示，中醫(yī)認(rèn)為咳嗽一般與肺、脾、腎三臟有關(guān)，尤其對于學(xué)齡前兒童肺、脾二臟關(guān)系更為重要。引起小兒咳嗽的原因可能是外感，也可能是內(nèi)傷。當(dāng)機(jī)體不能適應(yīng)外界的氣候變化時(shí)，就會發(fā)生外感咳嗽，外感咳嗽分為風(fēng)寒咳嗽和風(fēng)熱咳嗽。
風(fēng)寒咳嗽主要表現(xiàn)為頭痛鼻塞、流清涕，初起咳嗽咽癢，吐白色稀薄痰，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白。治療應(yīng)該辛溫散寒，止咳化痰?？煞脙和宸慰诜骸⑾却?、解肌寧嗽丸、半夏露、通宣理肺丸等中成藥。
風(fēng)熱咳嗽主要表現(xiàn)為發(fā)熱、口干咽燥、胸悶、咳嗽痰多，咳黃痰（或濃痰），且咳痰不爽，或久咳不止，舌質(zhì)紅，舌苔黃。治療宜采用疏風(fēng)清熱，宣肺化痰?？煞蒙吣懘ㄘ愐?、川貝枇杷露、小兒急支糖漿、桑菊銀翹散、羅漢果止咳沖劑、銀黃口服液等中成藥。
飲食不節(jié)制易患內(nèi)傷咳嗽
由于學(xué)齡前兒童各臟腑稚嫩，如果飲食不節(jié)制，影響了各臟腑的功能，尤其是脾胃失調(diào)，最終傷及肺臟，就會引起內(nèi)傷咳嗽。而內(nèi)傷咳嗽一般有痰濕咳嗽、痰熱咳嗽和陰虛燥咳。
痰濕咳嗽一般表現(xiàn)為咳嗽伴有喘、胸悶、痰多清稀。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩。治療應(yīng)該宣肅肺氣，燥濕化痰?？煞眯犹K飲、復(fù)方鮮竹瀝口服液等中成藥。
痰熱咳嗽主要表現(xiàn)為咳嗽發(fā)作頻繁、痰黃黏稠難咳、發(fā)熱口渴、面紅耳赤、煩躁不安。舌質(zhì)發(fā)紅，舌苔黃膩。治療宜采用宣肅肺氣，清肺化痰?？蛇x用健兒清解液、橘紅丸、猴棗散等。
而陰虛燥咳主要表現(xiàn)為久咳不愈、干咳無痰或痰少黏稠難以咳出或痰中帶血、口渴喜飲、咽喉干燥、聲音嘶啞。舌質(zhì)紅，少苔。治療應(yīng)該采用養(yǎng)陰清肺，潤燥化痰，可選用養(yǎng)陰清肺口服液、小兒止嗽金丹等。
江小姐最近感冒，咳嗽、流鼻涕打噴嚏，還怕冷，痰白。按照平時(shí)的習(xí)慣，感冒她總會先扛著，實(shí)在難受才到藥店買些藥吃。這次扛不住了，鼻塞嚴(yán)重，喉嚨痛，聲音嘶啞講不出話來，上班通電話都困難，于是她跑到公司樓下藥店買了一些蛇膽川貝枇杷露和一盒感冒藥?？墒菦]想到，止咳藥不但不管用，反而越來越咳。
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任劉友章教授說，像江小姐這樣，由于不對癥隨便服用止咳藥導(dǎo)致咳嗽加重的患者相當(dāng)多，這也是患者服用止咳藥的一大誤區(qū)。他提醒，咳嗽被許多人當(dāng)成小事，事實(shí)上，病因復(fù)雜，病人最好是在醫(yī)生確診后再對癥用藥。
風(fēng)寒咳嗽別用蛇膽川貝
按中醫(yī)說法，咳嗽有外感和內(nèi)傷之分。劉友章教授說，咳嗽病因不同，用藥是大大不同的。如外感風(fēng)寒咳嗽，其表現(xiàn)特點(diǎn)為：咳嗽、胸部緊縮而聲音嘶啞、鼻塞音重、咽喉發(fā)癢，咳痰稀薄色白，常伴有鼻涕、噴嚏等癥狀，舌苔白，多伴有怕冷的現(xiàn)象。在這種情況下，應(yīng)該選用驅(qū)風(fēng)散寒的藥，如杏蘇止咳糖漿。如果選用蛇膽川貝液之類的止咳化痰藥，就會越吃越咳。
他說，止咳化痰的蛇膽川貝液應(yīng)該對癥風(fēng)熱咳嗽。其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為：痰稠、痰黃，口干咽痛，鼻流黃涕，發(fā)熱，頭痛，舌苔黃?？人詴r(shí)多兼有發(fā)熱、出汗。
睡前別服止咳藥
他特別強(qiáng)調(diào)，患者有痰咳不出，不能用鎮(zhèn)咳藥，這樣會壓抑痰更加不能咳出。他說，事實(shí)上咳痰也是一種保護(hù)性反應(yīng)，能將呼吸道異物或分泌物排出體外。另外，痰濕咳嗽不能吃蛇膽川貝枇杷露、雪梨、苷橙以及煙熏臘味食物；燥咳不能吃煎炸、姜蒜等辛辣食品，可吃雪梨、川貝等食物。
有些老年人為了睡眠好，往往會在睡覺前服一些止咳藥。專家指出，由于咳嗽的同時(shí)往往還伴有咳痰的癥狀，在睡前服用作用強(qiáng)的止咳藥，雖然咳嗽是暫時(shí)被止住了，但很容易造成痰液在呼吸道中滯留，使痰液無法通過咳嗽排出，加重呼吸道感染。如果痰液積聚，大量涌出時(shí)會阻塞呼吸道，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致窒息。專家提醒，痰多的患者要避免在睡前服用含有鎮(zhèn)咳作用的止咳藥。
小孩別用大人劑量
另外，專家提醒，雖然同一藥廠，同一品牌，成分一樣的止咳藥，但小孩與大人的用量相差很大。正在發(fā)育的小孩血腦屏障沒完全建立，肝腎功能、免疫力不健全，應(yīng)選擇適合小兒的藥品。若按大人用量，可能會出現(xiàn)頭暈、心跳加快等一系列不適癥狀。
止咳藥服用三大誤區(qū)
誤區(qū)一：止咳中藥與西藥同服：
中西藥各自都有自己的物理、化學(xué)特性，合理同用可減少毒副作用，提高效果，但并不是所有的中西藥都能合用，有的也可能相互干擾，降低效果，甚至發(fā)生中毒。如含麻黃的止咳藥，不宜與降壓藥同用，可能導(dǎo)致高血壓危象和腦出血。因此，中西藥最好不要同用，即使同用也應(yīng)在服用時(shí)間上分開半小時(shí)以上。
誤區(qū)二：中藥無不良反應(yīng)
有人認(rèn)為中藥沒有不良反應(yīng)，可以隨意服用。但是，科學(xué)證明是藥三分毒，不管是中藥還是西藥都有不良反應(yīng)，所以要對癥下藥。例如，川貝止咳露治療風(fēng)寒感冒咳嗽，但對肺熱咳嗽則反而會加重病情；蛇膽川貝液偏寒，風(fēng)寒咳嗽者不宜。
誤區(qū)三：感冒咳嗽就服用抗生素
普通感冒是由病毒引起的，抗生素只對并發(fā)性的細(xì)菌性感染有效，對病毒無效。
柴葛解肌 上呼吸道感染
上呼吸道感染是鼻腔、咽和喉部炎癥的概括，俗稱感冒。感冒是常見的外感病，普通感冒一般5～7天自愈，但現(xiàn)代人心理壓力加重，生活較為安逸，活動少，且加上環(huán)境因素，易患感冒且易傳變，反復(fù)發(fā)作，甚至1年發(fā)作10余次。我院中醫(yī)科自2007—2009年治療冬春季節(jié)時(shí)行感冒360例，取得滿意效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料門診病例360例，其中男179例，女181例;年齡3～80歲不等;療程最短2天，最長2月余。其中反復(fù)感冒者206例，服用西藥或輸液治療無好轉(zhuǎn)者184例。
1.2 治療方法360例均予加味柴葛解肌湯，武火水煎15min溫服。柴胡15g，葛根30g，黃芩12g，赤芍9g，羌活10g，白芷10g，桔梗10g，杏仁6g，黃芪15g，板藍(lán)根10g，甘草6g?？人蕴迭S者加浙貝10g，桑白皮12g;熱盛者加石膏15g，青蒿12g;頭痛重者加藁本10g，菊花10g;咽痛加射干12g，牛蒡子10g;鼻塞者加辛夷10g，薄荷10(后下)，惡寒者加荊芥10g，防風(fēng)10g。
2 結(jié)果
2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：服3～6劑，衛(wèi)表及鼻咽癥狀消失;顯效：服3～6劑后臨床癥狀明顯減輕;無效：上呼吸道感染癥狀改善不明顯及不能堅(jiān)持服藥者。
2.2 治療結(jié)果 痊愈198例，占55%;顯效144例，占40%;無效18例，占5%;總有效率95%。
3 病案舉例
患者，男，44歲，2008年12月13日初診。因發(fā)熱、咳嗽、鼻塞咽痛，周身酸痛不適2天來我科就診。現(xiàn)患者仍發(fā)熱(T 37.5～38.2℃)，頭痛，周身酸痛不適，咽痛，咳嗽，大便干，小便正常。舌苔厚膩微黃，脈浮數(shù)。治以疏表解肌，兼清里熱。柴胡15g，葛根30g，羌活12g，白芷10g，桔梗12g，浙貝15g，杏仁9g，黃芩12g，青蒿9g，金銀花15g ，連翹12g，赤芍10g，薄荷(后下)10g。3劑，一劑兩煎，10～15min，早晚兩次分服。3日后復(fù)診，體溫正常，鼻塞咽痛等癥狀消失，但自感乏力，仍時(shí)有咳嗽，舌苔薄黃，脈象平和。上方加黃芪15g。炙冬花12g。繼服3劑，衛(wèi)表及鼻咽癥狀消失，飲食好，二便調(diào)。囑患者慎起居，適寒溫，以防復(fù)感。
4 討論
柴葛解肌湯始見于《傷寒六書》，原方劑量較小，用于外感風(fēng)寒，入里化熱，具有辛涼解肌，兼清里熱之功。筆者用加味柴葛解肌湯治療外感表證，多獲良效。感冒是常見的普通疾病，發(fā)病率高，且有一定的傳染性，不僅影響生產(chǎn)勞動，有時(shí)還可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極預(yù)防。筆者臨證20余年，觀察現(xiàn)代人感冒單純風(fēng)寒者較少，而感風(fēng)寒入里化熱早快者多見。考慮與環(huán)境因素有關(guān)?，F(xiàn)代人生活較為安逸，活動少，衛(wèi)表不固，肌腠不密，稍感外邪易發(fā)病，甚者輕微受涼即感冒，易傳變，且反復(fù)，甚者一年感冒十余次。臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)即使風(fēng)熱感冒，處方用藥亦應(yīng)重視辛溫解表藥與宣肺之品的應(yīng)用，因風(fēng)寒和風(fēng)熱常相互轉(zhuǎn)化，筆者臨證以柴葛解肌湯配以辛溫解表藥羌活、白芷并少量宣肺止咳藥多獲良效。從臨床來看，若忽視了宣肺，患者往往會出現(xiàn)表證消失而逐漸咳嗽，甚或表證愈而咳嗽重。因此，早期應(yīng)用宣肺止咳之品，在解表祛邪的同時(shí)，還可起到預(yù)防咳嗽的作用?？傊瑢Ω忻暗闹委熤灰盟幘?dāng)，巧妙配伍，就能取得良好療效。
銀花、青蒿、大青葉與柴葛解肌湯
對三陽合病證進(jìn)行探討，在研究柴葛解肌湯的方解和銀花、青蒿、大青葉功效的基礎(chǔ)上，提出了治療三陽合病寒輕熱重證宜選用柴葛解肌湯加銀花、青蒿、大青葉湯。
【關(guān)鍵詞】 三陽合病 銀花 青蒿 大青葉 柴葛解肌湯
銀花，性味甘寒，歸肺、心、胃、大腸經(jīng)，為清熱解毒諸藥之首選藥。青蒿，性味苦辛寒，歸肝、膽經(jīng)，功效退虛熱，截瘧，清熱解暑，應(yīng)用于溫病后期，熱入陰分，或治療瘧疾寒熱往來，外感暑熱等。大青葉，性味苦寒，歸心、肺、胃經(jīng)，功效清熱解毒，涼血消斑，用于溫?zé)岵⌒叭胙趾蜔岫舅轮T癥［1］。柴葛解肌湯，是清解三陽合病的代表方劑，功效解肌清熱，主治外感風(fēng)熱，寒郁化熱［2］。然而柴葛解肌湯中加銀花、青蒿、大青葉三藥則能擴(kuò)大其治療范圍，提高其療效，現(xiàn)淺談之。
1 三陽合病之病機(jī)：外邪亢盛，傳變由外至內(nèi)
三陽合病是六經(jīng)病證之外感病演變過程的反映。六經(jīng)，以陰陽為綱，分三陽和三陰，按疾病的不同性質(zhì)分三陽為太陽病證、陽明病證、少陽病證，此三陽經(jīng)病同時(shí)出現(xiàn)稱為“三陽合病”。人體是有機(jī)的整體，故某一經(jīng)的病變，很可能影響到另一經(jīng)，一般來說，三陽合病的傳變，大多從太陽開始，然后傳入陽明、少陽。三陽合病之病機(jī)：外感風(fēng)寒，寒郁化熱，熱邪由太陽經(jīng)初犯陽明經(jīng)所至。因表寒之邪尚未全解，見頭痛，肢楚，脈浮；寒郁肌腠化熱，見惡寒漸輕，身熱俱增；熱邪初犯陽明經(jīng)，見心煩不眠，鼻干，眼眶痛，舌苔薄黃等內(nèi)熱之證象；而少陽是人體半表半里之樞紐，邪氣由太陽之表傳經(jīng)陽明之里之間，少陽被郁，樞機(jī)不利，則郁而化火，見寒熱往來，胸脅苦滿，口苦，心煩。
2 三陽合病之論治：熱輕者辛涼解肌為主；熱重者瀉熱毒，火郁發(fā)之
太陽表證未解，陽明內(nèi)熱初成，此為三陽合病之熱輕證，治當(dāng)外解太陽之表，內(nèi)清陽明之熱。而當(dāng)太陽表證邪亢，陽明內(nèi)熱已成，少陽之氣火郁，此之為三陽合病之熱重，往往炎夏季節(jié)多見，此時(shí)若單用柴葛解肌湯解肌清熱則難以速效，根據(jù)《素問·熱論》“三陽之邪，多熱毒，郁而發(fā)之，熱先解…”的理論，應(yīng)在解肌清熱的基礎(chǔ)上加重清解三陽之熱毒，宣發(fā)少陽之郁火。
3 柴葛解肌湯：解肌之力強(qiáng)而清熱解毒之力不足
柴葛解肌湯解肌之功效顯著，已為千百年來諸醫(yī)者所證實(shí)，對于三陽合病之“頭痛肌楚”者，柴葛解肌湯的作用不容置疑。方中柴胡、葛根解肌清熱為君藥。羌活、白芷助柴胡、葛根以解肌表，散寒止痛，使解肌之力倍增，以達(dá)外解太陽之表；黃芩、石膏清泄里熱，從而內(nèi)清陽明之熱，此四味為臣藥。柴胡配黃芩又可中和少陽之樞。白芍、甘草酸甘化陰、和營泄熱；桔梗開宣肺氣，以助宣泄邪熱，均為佐藥。生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，并能和中，為使藥。諸藥成方，辛涼解肌，兼清里熱，但對于大熱、咽腫痛、發(fā)斑等熱重纏綿者則顯功力不足。
4 銀花、青蒿、大青葉：解熱毒，透郁火
銀花，味甘寒，歸肺、心、胃、大腸經(jīng)，善治熱毒諸證，無論內(nèi)熱或外熱皆可用之；青蒿，苦辛寒，歸肝、膽經(jīng)，善清透少陽邪熱，又可治療溫?zé)岵『鬅崛腙幏?；大青葉，味苦寒，歸心、肺、胃經(jīng)，善治溫?zé)岵崛胙只蛲飧酗L(fēng)熱、溫病初起［3］。三藥功效各異，歸經(jīng)各有偏重，銀花解內(nèi)外諸毒，青蒿清透少陽邪熱，大青葉又防治熱邪內(nèi)陷，逆轉(zhuǎn)心包，深入血分。三藥組合，從外至內(nèi)，熱毒得清，火郁得透。
5 柴葛解肌湯加銀花、青蒿、大青葉湯：清泄熱毒，透郁，解肌
柴葛解肌湯功效解肌清熱。其中，柴胡、葛根、羌活、白芷皆為辛宣之品，長于解肌，并無解毒功效，單憑黃芩、石膏只能泄陽明之熱。而銀花、青蒿、大青葉體輕達(dá)表，能透熱于外，又清氣分、血分之熱。其中，銀花清解全身上下內(nèi)外熱毒；大青葉防治熱入血分；青蒿配柴胡、黃芩，能清透少陽肝膽之郁火，解半表半里之邪熱［4］。由此可見，柴葛解肌湯加銀花、青蒿、大青葉湯，既能外解太陽之表、內(nèi)清陽明之熱、中和少陽之樞，又能清熱解毒，清氣分、血分之熱，彌補(bǔ)了柴葛解肌湯之不足，擴(kuò)大了其治療范圍，治療三陽合病之寒輕熱重證之“惡寒漸輕、身熱增盛、心煩口渴、頭痛肌楚、目痛、咽痛、發(fā)斑、舌微紅苔薄黃、脈浮微洪”等癥較單用柴葛解肌湯療效顯著。
綜上所述，對于單純的三陽合病熱輕證，運(yùn)用柴葛解肌湯已有顯著療效；對于三陽合病證兼有大熱、咽痛、發(fā)斑等熱重證者，在柴葛解肌湯中加入銀花、青蒿、大青葉三昧，組成柴葛銀蒿大青湯，將更切中病機(jī)，提高療效。
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（編輯：悅 銘）
作者單位：524003 廣東湛江,湛江市第二人民醫(yī)院
柴葛解肌湯（《傷寒六書》）
【組成】 柴胡（6克） 干葛（9克） 甘草（3克） 黃芩（6克） 羌活（3克） 白芷（3克）芍藥（6克） 桔梗（3克）
【用法】水二盅，姜三片，棗二枚，《殺車槌法》加石膏一錢（5克），煎之熱服。本證無汗惡寒甚者，去黃芩，加麻黃；冬月宜加，春宜少，夏月去之加蘇葉。（現(xiàn)代用法：水煎服。）
【功用】 解肌清熱。
【主治】 感冒風(fēng)寒，郁而化熱。惡寒漸輕，身熱增盛，無汗頭痛，目疼鼻干，心煩不眠，眼眶痛，脈浮微洪者。
【案例】
1.溫瘧
陳連年，年五十歲，商人，位天臺城內(nèi)東門。病名：溫瘧。原因：前醫(yī)誤作濕溫證治。證候：日晡潮熱無汗，渴喜冷飲，飲食不進(jìn)，身尚惡風(fēng)，脈象弦數(shù)。診斷：此因風(fēng)發(fā)之伏氣溫瘧也。療法：宜柴、葛以解表熱，知、芩以退里熱，半夏以和陰陽，參、甘以扶元?dú)?，加蔥白、竹葉，引里熱以達(dá)表，仿柴葛解肌湯之意。處方：川柴胡一錢生葛根一錢 肥知母三錢 淡黃芩錢半 生甘草八分 法半夏二錢 海南參二錢 鮮竹葉三十片鮮蔥白三個(gè)。效果：服一劑，驟然戰(zhàn)慄，遍體大汗，不省人事，病家驚慌。余曰：此伏邪外達(dá)之象也，俗稱發(fā)濺，正虛邪勝，不能相敵之故。即時(shí)神清能言，原方去柴、葛、蔥白，加生石膏、水蘆根，專清伏熱，連服二劑而痊。（王經(jīng)邦醫(yī)案，錄自何廉臣.1959.重印全國名醫(yī)驗(yàn)案類編.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社）
〔按〕本案初病為外感之證，當(dāng)發(fā)汗解表，但前醫(yī)誤作濕溫證治，引邪深入?，F(xiàn)癥見日晡潮熱無汗，渴喜冷飲等陽明經(jīng)熱證，而身尚惡風(fēng)說明表邪乃在，故辨證為太陽陽明合病，治宜辛涼解肌，透熱達(dá)表，以柴葛解肌湯加減。
2.面癱
王某，女，54歲，工人，左側(cè)面癱5天。5天前晨起感覺左側(cè)面部不適，查其左側(cè)面部眼裂閉合不全，鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時(shí)口角歪向右側(cè)，苔白，脈浮。證屬邪犯三陽，風(fēng)痰阻絡(luò)，治以解肌清熱、祛風(fēng)化痰。用柴葛解肌湯加減：柴胡、黃芩、白芍、桔梗各12克，葛根、生石膏、羌活、白芷、白附子（先煎）、僵蠶、全蝎5克（研吞），丹參、雞血藤、當(dāng)歸各15克。服7劑后，面癱減輕，上方繼服5劑，后再以上方加地龍、烏梢蛇各15克調(diào)治而基本痊愈，1年后隨訪未見復(fù)發(fā)。（馬有度.2003.方藥妙用.北京：人民衛(wèi)生出版社）
〔按〕本例治用柴葛解肌湯為主，合用牽正散祛風(fēng)化痰止痙，方中葛根、白芷解陽明之邪，羌活解太陽之邪，柴胡解少陽之邪，石膏、黃芩清熱，白芍酸甘收斂，防辛散傷陰，桔梗載諸藥上行三陽，再配以丹參、雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，地龍、烏梢蛇搜剔通絡(luò)。故用之甚效。
3.耳鳴耳閉證
羅某，男，55歲，工人。左耳鳴、耳內(nèi)有閉塞感近1月，目澀，鼻干，苔黃白而膩，脈浮。耳鼻咽喉科檢查見左耳道充血少許，鼓膜未充血，左側(cè)咽鼓管欠通暢，診為卡他性中耳炎。證屬邪犯三陽，清竅不利。治以解肌清熱、通絡(luò)利竅。用柴葛解肌湯加減：柴胡黃芩 白芍 桔梗 龍膽草 蒼術(shù)各12克 葛根 生石膏各30克 羌活 白芷 細(xì)辛 石菖蒲 甘草各9克 蔥白5克 澤瀉 路路通當(dāng)歸各15克。5劑后各恙均減，繼進(jìn)3劑加朱砂3克，生龍牡、磁石各15克，藥盡病愈。（馬有度.2003.方藥妙用，北京：人民衛(wèi)生出版社）
〔按〕本病予柴葛解肌湯解肌清熱，佐以龍膽草、當(dāng)歸清肝瀉火、養(yǎng)血活血，石菖蒲、路路通、細(xì)辛、蔥白通竅開閉，蒼術(shù)、澤瀉除濕利水助其開郁通竅，龍牡磁朱重墜潛鎮(zhèn)，共奏解肌清熱、通絡(luò)利竅之功。三陽經(jīng)邪去，耳鳴耳閉自解。
【方義】感冒風(fēng)寒，邪在肌表，原應(yīng)惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，今惡寒漸輕，身熱轉(zhuǎn)盛，而且鼻干目眶痛，心煩不眠，脈浮微洪，是太陽經(jīng)風(fēng)寒未解，已漸次傳人陽明經(jīng)，所以兼見風(fēng)寒郁于肌腠化熱之證。治當(dāng)以辛涼解肌為主，兼清郁熱。本方用葛根、柴胡解肌清熱為君藥。羌活、白芷助柴、葛解肌表，并除諸痛；黃芩、石膏，清邪郁所化之熱；桔梗宣肺氣以助疏泄外邪；芍藥、甘草合而和營泄熱，皆是佐藥。方中羌活入太陽經(jīng)，葛根入陽明經(jīng)，故不再用引經(jīng)之使藥。原書各藥均未寫用量。但石膏注明為一錢，可知邪初入陽明，熱尚不甚，解肌又多辛涼之品，過量則不利于疏泄外邪，再從原書又特為注明：“本證無汗，惡寒甚者，去黃芩，加麻黃。冬月宜加，春宜少，夏月去之加蘇葉?！笨芍S芩用量亦不宜過大，免苦寒之性，有礙解肌疏邪。
主治：外感風(fēng)寒，郁而化熱證。惡寒漸輕，身熱增盛，無汗頭痛，目疼鼻干，心煩不眠，咽干耳聾，眼眶痛，舌苔薄黃，脈浮微洪。（本方常用于感冒、流行性感冒、牙齦炎、急性結(jié)膜炎等屬外感風(fēng)寒，邪郁化熱者。）
【方名】 柴葛解肌湯（陶氏） 【出處】 《傷寒六書》 【分類】 解表劑-辛涼解表 【組成】 柴胡（6克） 干葛（9克）甘草（3克） 黃芩（6克） 羌活（3克） 白芷（3克） 芍藥（6克） 桔梗（3克） 【方論】方中柴胡、葛根解肌發(fā)表為君；石膏、黃芩清內(nèi)郁之熱，羌活、白芷散外感風(fēng)寒為臣；桔梗宣肺利咽，芍藥和營泄熱為佐；生姜、大棗和營衛(wèi)，健脾胃為使。諸藥相配，共奏辛涼解肌，兼清郁熱之效?！ 竟τ谩?解肌清熱。 【用法】水二盅，加生姜三片，大棗二枚，槌法加石膏末一錢（3克），煎之熱服（現(xiàn)代用法：加生姜3片，大棗2枚，石膏12克，水煎溫服）。 【禁忌】 若太陽表邪未入里者，不宜使用本方，恐其引邪入里；若里熱而見陽明腑實(shí)（大便秘結(jié)不通）者，亦不宜使用。 原書主治《傷寒六書》卷3：“治足陽明胃經(jīng)受邪，目疼，鼻干，不眠，頭疼，眼眶痛，脈來微洪，宜解肌，屬陽明經(jīng)病，其正陽明腑病，別有治法?！? 【來源】《醫(yī)學(xué)心悟》卷二。 【組成】柴胡3.6克 葛根4.5克 赤芍3克 甘草1.5克 黃芩4.5克 知母3克 貝母3克生地黃6克 丹皮4.5克 【用法】水煎服。 【功用】解肌清熱 【主治】外感溫邪，內(nèi)有郁熱，發(fā)熱頭痛，不惡寒而口渴者。 【加減】心煩，加淡竹葉10片，譫語，加石膏9克?！ 炯訙p】無汗，惡寒甚者，去黃芩，加麻黃；冬月宜加，春宜少，夏、秋去之加蘇葉。
方解
本方證乃太陽風(fēng)寒未解，而又化熱入里。外感風(fēng)寒，本應(yīng)惡寒較甚，而此惡寒漸輕，身熱增盛者，為寒郁肌腠化熱所致。因表寒未解，故惡寒仍在，并見頭痛、無汗等癥。陽明經(jīng)脈起于鼻兩側(cè)，上行至鼻根部，經(jīng)眼眶下行；少陽經(jīng)脈行于耳后，進(jìn)入耳中，出于耳前，并行至面頰部，到達(dá)眶下部；入里之熱初犯陽明、少陽，故目疼鼻干、眼眶痛、咽干耳聾。熱擾心神，則見心煩不眠；脈浮而微洪是外有表邪，里有熱邪之佐證。此證乃太陽風(fēng)寒未解，郁而化熱，漸次傳入陽明，波及少陽，故屬三陽合病。治宜辛涼解肌，兼清里熱。方以葛根、柴胡為君。葛根味辛性涼，辛能外透肌熱，涼能內(nèi)清郁熱；柴胡味辛性寒，既為“解肌要藥”（《明醫(yī)指掌》卷1），且有疏暢氣機(jī)之功，又可助葛根外透郁熱。羌活、白芷助君藥辛散發(fā)表，并止諸痛；黃芩石膏清泄里熱，四藥俱為臣藥。其中葛根配白芷、石膏，清透陽明之邪熱；柴胡配黃芩，透解少陽之邪熱；羌活發(fā)散太陽之風(fēng)寒，如此配合，三陽兼治，并治陽明為主。桔梗宣暢肺氣以利解表；白芍、大棗斂陰養(yǎng)血，防止疏散太過而傷陰；生姜發(fā)散風(fēng)寒，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥而為使藥。諸藥相配，共成辛涼解肌，兼清里熱之劑?！ ”痉降呐湮樘攸c(diǎn)：溫清并用，側(cè)重于辛涼清熱；表里同治，側(cè)重于疏泄透散。它和一般辛涼解表以治風(fēng)熱表證之方，當(dāng)有區(qū)別。
編輯本段文獻(xiàn)
方論選錄張秉成《成方便讀》卷1：“治三陽合病，風(fēng)邪外客，表不解而里有熱者。故以柴胡解少陽之表，葛根、白芷解陽明之表，羌活解太陽之表，如是則表邪無容足之地矣。然表邪盛者，內(nèi)必郁而為熱，熱則必傷陰，故以石膏、黃芩清其熱，芍藥、甘草護(hù)其陰，桔梗能升能降，可導(dǎo)可宣，使內(nèi)外不留余蘊(yùn)耳。用姜、棗者，亦不過藉其和營衛(wèi)，致津液，通表里，而邪去正安也。”
編輯本段附注
本方是治療太陽風(fēng)寒未解，入里化熱，初犯陽明或三陽合病的常用方。臨床應(yīng)用以發(fā)熱重，惡寒輕，頭痛眼眶痛，鼻干，脈浮微洪為辨證要點(diǎn)。
編輯本段化裁
若無汗而惡寒甚者，可去黃芩，加麻黃增強(qiáng)發(fā)散表寒之力，值夏秋可以蘇葉代之；熱邪傷津而見口渴者，宜加天花粉、知母以清熱生津；惡寒不明顯而里熱較甚，見發(fā)熱重、煩躁、舌質(zhì)偏紅者，宜加銀花、連翹，并重用石膏以加強(qiáng)清熱之功。
編輯本段藥理作用
具有解熱，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和促進(jìn)體液抗體的產(chǎn)生。
柴葛解肌湯治小兒急性上感
一臨床上小兒急性感冒、急性咽炎、急性扁桃體炎，診斷易發(fā)于佝僂病、消化不良，營養(yǎng)不良的患兒，并發(fā)癥較多。如鼻竇炎、喉炎、中耳炎、頸淋巴結(jié)炎、扁桃體周圍膿腫、支氣管炎、肺炎等。此外，感染播散全身，并發(fā)敗血癥及化膿性病變，如關(guān)節(jié)炎、泌尿道感染，甚者膿胸，胸膜炎，對上呼吸道的毒素及變態(tài)反應(yīng)還可對嬰兒機(jī)體發(fā)生影響，發(fā)生急性腎小球腎炎、心肌炎、風(fēng)濕病、紫癜、皮疹。因此應(yīng)重視。
柴葛解肌湯組成：柴胡 葛根 黃芩 白芍 桔梗 甘草 羌活 白芷 石膏 大棗 生姜
方歌：節(jié)奄柴葛解肌湯，三陽合病細(xì)端詳，黃芍桔甘羌活芷，石膏大棗與生姜。
方中柴胡 葛根解肌退熱，羌活 白芷散表邪，宣痹痛，黃芩石膏清泄里熱，芍藥甘草酸甘化陰，和營泄熱，桔梗宣利肺氣，疏散邪氣，生姜大棗調(diào)和營衛(wèi)，和中。本方寒溫并用，辛涼為主，有辛涼解肌，兼清里熱之功，用于風(fēng)熱感冒，風(fēng)熱乳蛾，也適用于風(fēng)寒郁而化熱，寒溫夾雜。
二 治療依據(jù)：
小兒“陽常有余，陰常不足”，感冒易化熱，以熱證多見。小兒肺臟嬌嫩，而皮毛內(nèi)合于肺，邪易客肺，致肺衛(wèi)失宣，郁而化熱，易出現(xiàn)肺熱之證。小兒“脾常不足”，脾胃功能薄弱，邪襲后，乳食停而不化，郁滯而化熱，產(chǎn)生里熱。因此，小兒里熱證不多見。根據(jù)這些特點(diǎn)，小兒一旦感冒后，寒易熱化或熱為寒閉，或形成寒熱夾雜之證。在這種情況，辛溫辛涼并用，寒溫同用，并佐經(jīng)清里熱，則風(fēng)寒、風(fēng)熱、里熱得到雙解，則熱退病除。
三 臨床應(yīng)用：
小兒急性上感屬感冒、風(fēng)熱乳蛾病證。
1. 感冒：
（1） 風(fēng)寒型：發(fā)熱，惡寒，無汗，噴嚏，鼻流清涕，頭痛體酸，或咳嗽有清痰。苔薄白，脈浮緊。
治法：驅(qū)寒解肌，祛風(fēng)散熱。本方去芩 膏 加荊芥 防風(fēng) 蘇葉。
（2）風(fēng)熱型：發(fā)熱重，汗出熱不解，頭痛，鼻塞流濁涕，口渴，面紅，咽紅，或咳嗽有痰，稠或發(fā)黃，舌尖紅，舌苔薄白，或黃白相兼，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)解表，宣肺清熱。本方去姜棗，加知母蘆根 或花粉以清熱生津。
（3） 寒熱夾雜型感冒：發(fā)熱，惡寒，無汗，流清涕，口渴，咽紅，苔黃，脈浮數(shù)。治法：辛溫辛涼并用，兼清里熱。本方去姜棗，加荊芥防風(fēng) 或蘇葉 知母 射干 板藍(lán)根。
2．風(fēng)熱乳蛾：
發(fā)熱汗出，咽紅腫痛，吞咽痛甚，咳嗽，舌苔黃白相兼，或微黃，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)清熱，解除毒消腫。本方去姜棗，加馬勃 板藍(lán)根 青黛 公英 僵蠶 丹皮局部用錫類散沖喉，化膿者用六神丸。加減：惡心、咳嗽、苔膩者，加霍香 香薷 冬瓜仁 薏仁 ；咳嗽加貝母 百部 杏仁 瓜蔞仁 前胡；高熱驚厥，加鉤藤 天麻 地龍 僵蠶 安神鎮(zhèn)驚；痰多加半夏 天竺黃 或二陳湯；腹瀉加茯苓 薏苡仁；食滯者，表現(xiàn)為不思飲食，嘔吐或噯氣吞酸，大便酸臭或腹痛、腹瀉，苔厚膩 ，或薄白或黃，加炒神曲 焦楂 谷麥芽 藿香枳殼之類消食導(dǎo)滯。若便秘，壯熱口渴者，舌干而黃垢，為食滯郁而化熱，用大黃清熱導(dǎo)滯。夾食滯者，可選午時(shí)茶。
體會：
1. 小兒脾常不足，加消食導(dǎo)滯藥；
2. 小兒易虛易實(shí)，不宜汗之過度；
3. 若服藥熱不退，考慮食滯戀熱，佐以消食導(dǎo)滯之品，加神曲、谷麥芽 焦楂可退熱；
4. 對風(fēng)熱乳蛾，高熱，咽紅腫，盡早用丹皮 僵蠶 以涼血、清熱、消腫，在方中佐丹皮，并不會引邪入里，反而療效迅速。
柴胡
柴胡有解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用，能改善肝臟功能，抑制瘧原蟲、結(jié)核桿菌的生長，故對肝炎、膽囊炎、膽石癥、瘧疾及時(shí)寒時(shí)熱的外感病有良效。
