十三、心神寧片
治療郁證，用的是解郁的藥。在郁證里，首先就是肝膽病，肝郁、膽郁。肝膽都屬木，膽屬甲木，肝屬乙木，甲乙木嘛！關(guān)于木郁，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有一篇大論，叫“五常政大論”。論中有一句話：“土疏泄，蒼氣達?！边@個話很有意思，土代表六腑，六腑要疏通排泄。六腑“傳化物而不藏”，飲食水谷都要經(jīng)過六腑的消化代謝。也就是說，土代表腸胃活動的機能，它要疏通排泄，必定要“蒼氣達”。肝膽屬木，木之色為蒼，故蒼屬于肝膽?！吧n氣達”，肝膽木氣就調(diào)達了。這個人消化排泄都很正常，“土疏泄”，必然肝膽之氣就調(diào)達了，“蒼氣達”。
到了金元時期，出來一位朱丹溪，朱震亨，這人很有才，也很了不起，他就從《內(nèi)經(jīng)》的“土疏泄，蒼氣達”中有所領(lǐng)悟，把原話換了一下位置，提出了“肝主疏泄，腎主閉藏”，直接把“疏泄”歸肝膽了。從那以后，中醫(yī)學里頭才有肝主疏泄理論。
換而言之，肝氣的疏泄前提是六腑之氣調(diào)達。如果六腑之氣不調(diào)達，肝氣也就不調(diào)達了。這樣一來，就把升降浮沉的物質(zhì)運動規(guī)律具體化了。張仲景治療少陽病用小柴胡湯，是因為肝膽主出入，少陽主樞。樞，就像是開門、關(guān)門的門軸似的，能夠往外開，也能夠往內(nèi)合。開合中間的一個機關(guān)叫做樞。小柴胡湯可以通過利少陽之樞來解決疾病，故在臨床上應(yīng)用的機會很多。《傷寒論》有六個柴胡方劑，小柴胡湯用得最多。
等到了清朝的時候，出了一位葉天士先生，他是溫病學大師，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證的方法來治療溫熱病。他主張藥得用甘寒，治傷寒也好，治雜病也好，偏于一點兒寒涼，甘寒辛涼，來解決溫熱病的問題。
葉天士很了不起，其人才氣太大了。他看金元時期的李東垣講升降，講《脾胃論》，是側(cè)重于脾，而忽略胃。李東垣《脾胃論》的學說側(cè)重于脾，常用人參、黃芪、白術(shù)、紫草、羌活、防風、升麻、柴胡等，這都是針對脾的。
葉天士對于李東垣忽略胃很不滿意，就提倡治胃，尤其是養(yǎng)胃陰。胃是陽明啊，陽明屬燥啊，故胃得要潤。他給胃陰虛起了個名，叫“胃汁竭”。胃里的津液叫“胃汁”，“竭”就是窮竭了。胃汁少了，肝陽就會亢盛了，肝風、肝火、肝陽、肝氣這一系列的肝病就發(fā)生了?！拔钢撸侮柨骸！彼烷_出一個方子，都是一些甘寒的藥味，如沙參、麥冬、玉竹，疏肝也就是佛手、香櫞、橘葉這樣的藥，就不用柴胡了。
張仲景的那個時代還用柴胡。到了清朝的時候，葉天士提出“胃陰論”，就不用柴胡了。不但不用柴胡，還說了一句話：“柴胡劫肝陰。”為什么不用柴胡呢？因為柴胡這個藥能劫伐肝陰，吃了不好。
葉天士這個人很有貢獻，他開創(chuàng)了衛(wèi)氣營血辨證。吳鞠通、王孟英，以及后來擅治肝病的王旭高，都受他的影響。《臨證指南醫(yī)案》是葉天士的著作，這本書要看一看。他很能夠讀張仲景的書，把《傷寒論》研究得很好，但不是死讀書，都在張仲景的經(jīng)方基礎(chǔ)上有加減化裁。
小柴胡湯是調(diào)節(jié)氣機升降出入的代表方劑，和《神農(nóng)本草經(jīng)》、《素問·五常政大論》的“土疏泄，蒼氣達”、朱丹溪的肝主疏泄理論一致，這就是一個時代的學術(shù)成就。后世的本草著作沒法和張仲景的用藥對上號。
關(guān)于升降出入作用，漢朝的小柴胡湯、金元時期的補中益氣湯，效果都是明顯的。物質(zhì)的運動就是四個字：出、入、升、降，匯聚在一起就叫“大氣一轉(zhuǎn)”。大氣轉(zhuǎn)動了，人就沒有病了。
劉度周博士臨床經(jīng)驗淺述按語：劉渡舟教授（1917－2001），為我國已故著名中醫(yī)學家，北京中醫(yī)藥大學終身教授，首批中醫(yī)博士生導師。長期從事中醫(yī)教學、臨床和科研工作，臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對經(jīng)方頗有獨到的見解。
1 劉渡舟教授治療慢性病毒性肝炎臨床經(jīng)驗淺述
劉渡舟教授在長期的臨床實踐中，根據(jù)中醫(yī)的理論，結(jié)合肝的生理病理特點，總結(jié)探索出一套獨特的辨證論治方法，對慢性遷延型肝炎，慢性活動型肝炎，無癥狀病毒攜帶者，臨床治療效果顯著。尤以乙型肝炎更為突出。茲將治療經(jīng)驗概括整理如下。
1氣血陰陽分型的辨證模式
慢性病毒性肝炎多見于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及兩種病毒以上重疊的復合型肝炎。劉老認為本病的致病因子是感受了外界的濕熱毒邪，滯阻于肝臟，使肝的疏泄功能障礙，導致人體氣機升降出入的活動失常，而使肝臟本身的氣血失調(diào)，濕熱之毒損害了肝臟發(fā)為肝炎。認為肝病的一般發(fā)病規(guī)律是先氣后血，然亦有未經(jīng)氣分而直達血分或復從血分進入氣分者。另外肝炎的發(fā)病，除感染外界的濕熱疫毒邪氣外，與人體自身正邪的盛衰、情志的郁暢諸因素密切相關(guān)。肝病一旦發(fā)生，其病變影響廣，上可影響心肺，橫可影響膽胰，中可影響脾胃，下可影響腎與膀胱、胞宮等臟器，而形成虛實錯雜，寒熱互見的種種證候，臨床治療頗為棘手。劉老在治療中對此病始終把握其生理病理特性，尋求本病的發(fā)展規(guī)律，提出陰陽氣血的辨證層次，分型立項，并參考病程的長短、病位的深淺、病勢的輕重、正邪的進退，在千變?nèi)f化之復雜證候中，分離出氣分的陽、陰證，血分的陰虛證，以及陰虛陽亢證的四大證型。在此基礎(chǔ)上分證型論治，有提要鉤玄，執(zhí)簡馭繁之妙。
中醫(yī)理論認為，肝為厥陰風木之臟，體陰而用陽。言其體陰，是因為血屬陰而肝主藏血，以血為體；且肝腎同源，精血互相化生。肝臟必須依靠陰血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能。氣屬陽謂其用陽，是指肝氣主疏泄，調(diào)暢氣機，以動為用；且內(nèi)寄相火，敷布少陽生發(fā)之氣，有促進生化代謝的功能。在五行肝屬木，其“母”屬水，其“子”屬火，水為陰，火為陽，木介于陰陽水火之中，故古人又把肝稱為陰盡陽生之臟，實指肝之陰陽有轉(zhuǎn)化之特點。蓋肝臟以陰血養(yǎng)其體，以陽氣資其用，則剛?cè)釀屿o結(jié)合，氣血陰陽貫通，疏泄暢利，氣機調(diào)和而井然有序。若肝氣、肝血、肝陰、肝陽任何一方發(fā)生病理變化，都能影響肝臟正常的生理功能，所以肝病的證治規(guī)律應(yīng)以陰陽氣血的病理變化為依據(jù)。
?。?）氣分證：是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主疏泄喜條達疏利，最畏肝氣郁結(jié)不暢，所以肝病首先是肝郁氣機壅滯阻塞，代謝不利。病在肝逆在脾胃，而使清陽不升，濁陰不降，運化腐熟水谷功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)木郁土塞之象。癥候上則見：口苦，心煩，飲食不馨，嘔惡痞滿，肝區(qū)脹痛，身懶體疲，下肢痠沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調(diào)，舌苔白膩，脈弦沉滑。這類病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，還可出現(xiàn)肝功能的異常。治療方法，以疏肝解郁，清熱解毒利濕為主。
?。?）血分證：是由于肝病遷延，氣分濕熱進入血分。氣病及血，久病入絡(luò)，或素有肝經(jīng)氣血不和又染外來病邪，而出現(xiàn)的血絡(luò)瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛，故臨床癥見肝區(qū)刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢，脈來弦澀，舌邊紫暗，或有瘀斑。女子可有月經(jīng)前后不定期，閉經(jīng)痛經(jīng)。重者可見面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。治當養(yǎng)血活絡(luò)化瘀，兼清熱利濕解毒，并注意脾氣的盛衰情況。
（3）陰虛證：是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝陰不足而致。臨床可見疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見腰膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。西醫(yī)檢查肝脾腫大，脾功能亢進，
門靜脈高壓．血小板降低，或白／球蛋白倒置，兩種球蛋白升高。這類病人肝功能損害比較
嚴重，多見于肝硬化病人。治當滋陰柔肝，軟堅化瘀消痞。
?。?）陽虛證：是脾腎陽氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾陽而見由肝傳脾，發(fā)生中寒不運，腹脹不利之變。或見肝病及腎，腎陽虛衰不能主火，發(fā)生腹脹、腹水、小便不利等癥。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無力，重者可見面色黎黑。B超提示：肝萎縮、脾大、腹水。實驗室檢查：總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數(shù)及TTT值上升。這類病人已發(fā)展為中期或晚期肝硬化，治當疏肝健脾，溫補腎陽，氣化水陰。
2柴胡劑群為主的論治經(jīng)驗
柴胡劑群義指小柴胡湯及其類方所組成的方劑群組。源自仲景《傷寒雜病論》，醫(yī)圣擬用此類方劑，意取疏調(diào)和解少陽之法。劉老在慢肝的治療中，師仲景之法而又不拘泥于其方，根據(jù)慢肝的特點，創(chuàng)制柴胡解毒湯、柴胡活絡(luò)湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡姜桂湯共為治療慢肝氣血陰陽四個病變階段的首選方劑。
2.1柴胡解毒湯
組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、蚤休、草河車、炙甘草、蒼術(shù)等；主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉(zhuǎn)氨酶高，黃疸指數(shù)高；以苔膩、尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點。
病案1，孫某，男，22歲。患乙肝1年余。實驗室檢查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT230.6IU／L。服聯(lián)苯雙脂等降酶藥，ALT始終未降至正常值?？滔赂螀^(qū)脹痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝，肝膽疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機。擬柴胡解毒湯加虎杖、大金錢草、垂盆草、蛇舌草。復診諸癥明顯減輕，仍用柴胡解毒湯加減治療。月余后化驗肝功ALT降至28IU／L，轉(zhuǎn)用柴胡活絡(luò)湯活血解毒治療澳抗三陽。其后又多次化驗肝功ALT值穩(wěn)定在正常水平。
使用本方，若黃疸指數(shù)高，大便偏干，熱盛于濕，可與茵陳蒿湯合方；若轉(zhuǎn)氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂盆草、大金錢草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背痠凝而脹，身沉重口渴尿黃，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增強清利濕熱之功，方名三石解毒湯。濕熱郁滯氣機不利肝區(qū)作痛加川楝、延胡、虎杖祛濕熱調(diào)暢氣機止痛。亦可加連翹、竹葉增強清利氣分濕熱之功。
2.2柴胡活絡(luò)湯
組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、茜草、炙甘草、紅花、當歸、白芍等；功效：疏肝活血通絡(luò)，兼利濕解毒；主治：肝血瘀阻，絡(luò)脈不通，濕熱毒邪進入血分；以舌苔白膩，舌質(zhì)暗邊有瘀斑，脈弦澀為辨證要點。
病案2，馮某，男，26歲，1995年9月20初診。3個月前體檢查出HBsAg（＋），HBeAg（+）,抗－HBc（+），肝功正常。自訴肝區(qū)持續(xù)疼痛半年之久。現(xiàn)癥：胸膈滿悶，腹脹便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈濡緩。脈證相參，濕邪為盛，劉老認為急則先治其標，當先祛濕化濁，用藿香正氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥15劑后，自訴胸悶、腹脹大有減輕．飲食漸增，大便已轉(zhuǎn)正?！，F(xiàn)其膩苔已薄，然而脅痛依然，入夜痛重，少寐多夢，性情煩急，舌邊暗紅，脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡(luò)脈不通之象。轉(zhuǎn)用疏肝活血化瘀，通絡(luò)解毒利濕之法，用柴胡活絡(luò)湯加減治療。又服藥近2個月，1995年11月31日化驗肝功（－）、HBsAg（－）、HBeAg（－）、抗－HBe（－），肝區(qū)疼痛已消，病愈。
本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡(luò)之藥而成，以達到和肝祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥狀不明顯的慢肝患者、或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急性發(fā)作的恢復期，亦可應(yīng)用此方治療，不必拘泥于血瘀見證。劉老認為肝硬化腹水是由于乙肝的發(fā)展惡化而來服用柴胡活絡(luò)湯臨床觀察能阻斷腹水的發(fā)生，有寓“防”于“治”的特點。若濕熱毒邪已入血分，而又兼轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降，可于本方加入大金錢草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增強解毒祛濕之力，名為三草活絡(luò)湯。
2.3柴胡止痛湯
組成：柴胡、川楝子、延胡、劉寄奴、片姜黃、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，氣血失調(diào)；以肝區(qū)痛重為辨證特點。
肝病的臨床表現(xiàn)為在氣為脹，在血為癥，在水為臌。因血為肝之體，肝炎進入血分，則要重用養(yǎng)血的藥物。可加當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，川芎理血和肝，肝血調(diào)和疼痛不發(fā)。肝絡(luò)瘀阻不通則痛，瘀而出現(xiàn)熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元劑量，亦可加桃仁、紅花活血化瘀。但慎用理氣之香燥藥，因邪氣已傷陰血，復用香燥之品，更加傷陰。
2.4柴胡鱉甲湯
組成：柴胡、鱉甲、牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋陰清熱、軟堅消痞；主冶：陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細數(shù)，低熱少寐，口燥咽干，衄血、脅痞為辨證要點。
本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當重用養(yǎng)陰之藥。甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉，活血涼血且無傷陰傷正之弊。養(yǎng)陰與活血化瘀之藥相互配合，半補半攻，徐徐緩圖，而獲良效。若已是肝硬化血癥疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅消癥。
2.5柴胡姜桂湯（柴胡桂技干姜湯）
組成：柴胡、黃芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蠣；功效：疏肝健脾，溫陽祛寒利水；主治：肝之余邪未去又發(fā)脾陽虛寒證。以口干，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高，屬陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。病及少陰，出現(xiàn)脾腎陽虛，可加入紅人參、附子、肉桂溫補命門，固先后天之本。應(yīng)用本方因其中陽虛寒，故柴胡、黃芩劑量要小。
3嚴格的飲食禁忌
劉老認為，肝膽病多從濕熱之邪而生，膏粱厚味積蘊，熏蒸肝膽，阻滯氣血，新陳代謝不利而致本病。在治療中，嚴忌肥甘厚味飲酒，并摒除盲目服食各種補品是其另一治療特點。服藥期間宜食清淡易消化食物，如牛奶、豆?jié){、豆質(zhì)品、雞蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用維生素豐富的水果、蔬菜。脾虛便溏者忌食生冷。嚴格的飲食禁忌，杜絕濕熱之源，有助于疾病的治療和恢復。
3劉渡舟教授應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗
劉渡舟教授是我國著名的經(jīng)方專家，我有機會隨劉老診病數(shù)年，看到劉老用經(jīng)方簡潔明快，效起如神，常常感喟其對仲景方證的極深感悟，現(xiàn)以柴胡桂枝干姜湯為例，將其用經(jīng)方的經(jīng)驗做一簡介。
柴胡桂枝干姜湯中共有七味藥：柴胡，黃芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蠣和炙甘草。劉老認為：方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意，干姜、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配干姜加強溫中祛寒之功，桂枝配甘草強心取桂枝甘草湯之意，牡蠣配天花粉益陰軟堅。原文中有小柴胡去大棗加牡蠣治療脅下痞堅之說，故本方可治少陽膽熱、太陰脾寒。劉老將此方廣泛應(yīng)用于治療肝病。如各種原因引起的肝功受損、GPT增高以及乙肝HBsAg陽性，幾乎每次門診都會用到。
“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”。劉老認為肝病的治療要時刻考慮到脾。臨床觀察一般肝炎患者久治不愈者大多會轉(zhuǎn)成脾寒，最后由脾及腎而致惡化出現(xiàn)腹水。在這一過程中，脾虛寒是最重要的一個環(huán)節(jié)。治療及時可回歸好轉(zhuǎn)，治療不及時則很容易由脾及腎，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨證為肝膽濕熱，一段時間以后，由于肝病及脾導致脾氣稍稍受傷，這時患者若再繼續(xù)服用苦寒藥物或是恣食生冷，則很容易造成脾胃虛寒，而見腹脹，惡食生冷，大便溏，疲憊不堪，肝區(qū)疼痛范圍增大，由脅及背。此時病已經(jīng)向寒濕轉(zhuǎn)化，隱隱可見水象，故見病家面色萎黃、晦暗而發(fā)黑，舌胖苔白；臨床少陽之郁熱未去，故又有口苦、口渴、心煩、脅痛等癥，所以膽熱脾寒共見，治療必須肝脾共治。劉老一般用原方，較少加減，僅在用量上調(diào)整，柴胡一般用14g，陰傷減量；因有脾虛寒，要溫中健脾，故黃芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般為10～12g；天花粉具有益陰軟堅作用，一般用10g，病人口渴，舌紅陰傷明顯時可加量至12g?；颊叩母姑洝⒚{痛會在幾劑藥后得到明顯改善，但是脾虛寒之證卻非一日溫補即可痊愈，需要守方一段時間。其后在調(diào)治肝病的過程中，若再有脾寒癥狀出現(xiàn)，則再及時用此方調(diào)補。另外劉老有時于方中加黨參、黃芪，加強健脾功能；背痛另加重桂枝劑量使其通暢也；小便少而短加茯苓、豬苓；肝膽濕熱明顯，加少量茵陳。由于方中有桂枝、干姜通陽化陰、溫陽健脾，脾寒消除則運化水濕功能增強，濕濁亦隨之而化，因而有些GPT指標用清利濕熱法不能下降，用此方下降卻很明顯。
柴胡桂枝干姜湯歷代醫(yī)家多有詮釋，但多深奧難懂，很難用于實踐，而劉老卻簡而明了地將此方證概括為膽熱脾寒，極大地方便了后學者，使我們在臨床上面對錯綜復雜的癥狀能夠比較容易地把握，同時從方藥來反推方證的學習方法也為今后更深入地研究經(jīng)方提供了又一條途徑。
4劉渡舟教授應(yīng)用經(jīng)方治驗
隨家嚴劉渡舟侍診，每見用經(jīng)方取效，簡捷明快而深有啟迪。今錄驗案四例如下：
1不孕案：賀某，女，30歲。初診日期：1989年12月20日?；楹笏哪晡丛校瑡D科檢查為“原發(fā)性不孕癥”，多方治療未見喜征。問其月經(jīng)40余日一潮，小腹與腰疼痛，經(jīng)量少內(nèi)挾血塊，大便經(jīng)常秘結(jié)。脈滑數(shù)有力，舌苔薄黃、舌質(zhì)青紫。診為熱與血結(jié)，沖任受阻而難以受孕。治法：瀉熱行瘀，推陳致新，拔其錮結(jié)之勢方能奏效。方用桃核承氣湯：桃仁15g，大黃4g，芒硝4g后下，桂枝10g，炙甘草6g。此方連服5劑，大便作瀉，月經(jīng)下黑色杯血較多，而小腹與腰之疼痛頓釋，其月經(jīng)從此按時來潮。半年后終于懷孕，生一女孩。
按：桃核承氣湯即調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝組合而成。用凋胃承氣湯取其瀉熱破結(jié)以開癥結(jié)；桃仁滑潤而利，善逐瘀血，與硝、黃配伍可使瘀血無所滯留；用桂枝使之通行衛(wèi)氣，氣行則血行以增強逐瘀活血之力，同時桂枝氣溫又可節(jié)制硝、黃之寒性，方義為深。
家嚴對我說，臨床運用桃核承氣湯要注意幾個問題：一是瘀血內(nèi)停，血絡(luò)內(nèi)阻，濁熱擾心，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發(fā)狂。所以《內(nèi)經(jīng)》說：“血在上善忘，血在下如狂”。這是下焦蓄血的一個比較明顯的證候特點；二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是由于情志方面的郁結(jié)而積久不解，也往往是發(fā)生本病的一個重要誘因；三是本方有較強的攻下逐瘀力量，使用時一定要以體實之人、正氣不衰為前提；四是在服藥時間上，應(yīng)以空腹為佳，因為病位在下焦，空腹服藥有利于攻逐瘀熱。要求“先食溫服”也就是這個道理。
2經(jīng)前嘔吐案：楊某，女，20歲。初診日期：1991年11月5日。嘔吐久治不愈。其癥每逢月經(jīng)來潮之前嘔吐不止，不能飲食，待月經(jīng)行后則嘔吐隨之而愈。平素靜默寡言。脈弦，舌苔白滑。證屬少陽、肝膽氣郁所致。治法：疏利肝膽，和胃降逆。方宜小柴胡湯：柴胡20g，黃芩10g，半夏15g，生姜15g，黨參8g，炙草8g，大棗7枚。連服7劑嘔吐未作，續(xù)服7劑井間服逍遙散治療月余，病獲痊愈。
按：《傷寒論》96條有“心煩喜嘔……小柴胡湯主之”；97條有“……邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”的記載。由此可見，“喜嘔”乃是小柴胡湯的主證。從理論上講，正如唐容川說：“木之氣主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而胃氣下行，水谷乃化。”如果木郁氣逆，胃氣不得調(diào)順，致使氣逆而痰飲上沖發(fā)為嘔吐?！安≡诟味嬖谖浮保怂浴跋矅I”之由也。此女平素肝氣多郁，“女子善懷”，月經(jīng)前則氣血蘊蓄不伸，更能加重郁結(jié)之勢。肝膽氣郁必然疏泄不利，胃氣必受其脅而有作嘔之機；待月經(jīng)來潮，肝膽氣郁隨之得以疏泄，逆胃之勢則減，自然嘔吐則止。因證屬少陽，必用小柴胡湯治療。若單純和胃降逆止嘔，不疏利肝膽氣機則徒勞無功。
3心下痞案：孫某，男，37歲。初診日期：1993年9月26日。一年前患胃病，曾診為“淺表性胃炎”?，F(xiàn)心下痞滿，時時惡心，噫氣頻頻，大便溏薄。舌苔白而膩，脈弦而帶滑。自訴有嗜酒之癖，辨證為酒濕傷及中州，脾胃升降失調(diào)，陰陽之氣痞塞不通，而又痰氣膠結(jié)，吳謙稱為：“痰氣痞”者是也。由于此證脾氣不升則寒從內(nèi)生，胃氣不降則熱從內(nèi)起，因此治法若單純治寒、治熱、治虛、治實皆搔不到癢處。只宜調(diào)和脾胃，協(xié)調(diào)中州陰陽?！督饏T要略方論》指示“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！笔璺剑喊胂?5g，黃連10g，黃芩6g，干姜10g，黨參10g，炙草10g，大棗7枚?；颊叻?小時許，大便排泄出痰絮物，似涎如膠甚多，而惡心與噫氣隨之大減。服藥3劑，病告痊愈。
按：半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜痞的代表方。方中用芩、連苦寒以降胃氣；用干姜之辛以溫脾；用參、草、棗以補虛；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可見該方集寒熱補消之藥于一體，清上溫下，辛開苦降甘補，以達到恢復脾胃升降之目的。尤以半夏重用為君，獨具滌痰開結(jié)，和胃降逆之功，正是針對痰氣痞而設(shè)。故患者服藥后大便排出痰絮物是不足為奇的。
4精神分裂癥案：曲某，男，27歲。初診日期：1991年5月29日。其母代訴：因發(fā)高燒送醫(yī)院急診。在醫(yī)院狂躁不安，打罵醫(yī)生，不接受治療。西醫(yī)診為“精神分裂證”?？滔拢颊呔癫话玻?、聽、言、動，時慧時瞇，煩躁而又善悲，五天徹夜不眠，大便數(shù)日未解，且泛惡不欲食。脈弦按之有力，舌質(zhì)紅、舌苔黃而中褐。脈證合參，證屬肝胃氣火交郁，火熱上擾心神而致。其大便不通，舌苔黃褐則主陽明里實已成。治法：疏肝清熱，兼下陽明之實。擬大柴胡湯：柴胡18g，黃芩10g，大黃2g，枳實12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大棗7枚。藥服2劑大便得下，煩躁得減，但舌苔尤未退凈。又繼服3劑，大便又瀉，舌苔方得退凈，且有食欲，情緒穩(wěn)定。唯夜間少寐，轉(zhuǎn)用丹梔逍遙散（改為湯劑）以善其后。
按：大柴胡湯主治少陽陽明并病。方由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。方中大黃配枳實可瀉陽明與少陽之實熱；芍藥配大黃酸苦涌瀉，能土中伐木，以平肝膽之逆。綜觀全方，既疏利肝膽之氣滯，又蕩滌腸胃之實熱；既治氣分，又調(diào)血分，因此對于氣火交郁之精神失常及多種急腹癥功效卓著。
上述案例均用經(jīng)方而獲治愈。其療程短而療效高非同一般，經(jīng)方所以有這樣奇效，可概括有以下特點：
1方證結(jié)合緊密：辨證論治是中醫(yī)必須遵循的準則，理法方藥的統(tǒng)一，又是取得療效的關(guān)鍵?！秱摗芬员孀C論治而著稱，所用之方確能解決病證，這是方證相對的嚴密性。臨床有是證則用是方，隨手拈來立竿見影。因此家嚴再三囑我使用經(jīng)方一定要抓住主癥。例如：太陽病的“惡寒”，陽明病的“法多汗”，少陽病的“喜嘔”等等。
2組方結(jié)構(gòu)嚴謹：《傷寒論》共113首方，用藥僅91味，說明經(jīng)方用藥精練，配伍有度，所選藥物有的放矢、針對性很強，互相配伍相輔相成，相得益彰。正如家嚴所云“其言精而奧，其法簡而詳”，值得學習與研究。
3劑量比例適度：經(jīng)方對劑量的要求十分嚴格，有的方劑雖由同樣藥物組成，但因藥量互不相同而功效、主治各異。因此藥量比例適度也是提高療效的關(guān)鍵。
正由于經(jīng)方具有上述特點，才獲有“醫(yī)方圭臬”之稱，因而被后世醫(yī)家所推崇。
5劉渡舟教授治療慢性胃炎的經(jīng)驗
劉渡舟教授從事中醫(yī)臨床與教學半個多世紀，上溯歧黃之道，下迨諸家之說，力倡仲景之學，博采眾長，學驗俱豐，逐步形成了獨特的學術(shù)思想和醫(yī)療風格，于臨床各科均有自己獨到的經(jīng)驗?，F(xiàn)將劉老在脾胃病治療上的經(jīng)驗簡論于后，雖不能賅盡劉老經(jīng)驗，亦能述其大略。
1尊仲景活用五瀉心湯
慢性胃炎屬于中醫(yī)學“痞證”、“胃脘痛”、“胃痞”的范疇，其臨床癥狀以胃脘脹滿為主，而《傷寒論》五瀉心湯是治療心下痞氣的主方，與慢性胃炎正相合拍。導師劉渡舟教授認為：慢性胃炎的中醫(yī)治療首當從脾胃不和入手，脾胃之氣不和，升降之機乖戾，使氣痞于心下而成心下痞。五瀉心湯中，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方是調(diào)理脾胃陰陽的，大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯乃是針對寒熱具體情況而制訂的，雖然不能完全歸咎于脾胃的氣機升降失調(diào)，然氣機痞于心下，而使胃脘之氣不和則一。因此，仲景創(chuàng)五瀉心湯以治療心下痞證，為后世留下了寶貴的財富，為脾胃病的治療提出了系統(tǒng)的方法。劉渡舟教授從事中醫(yī)臨床50余年，對仲景之學有高深的造詣，現(xiàn)就導師應(yīng)用瀉心湯類方治療慢性胃炎的經(jīng)驗論述如下。
1.1半夏瀉心湯
本方由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。它是治療脾胃之氣失和，心下痞滿而挾有痰飲的一種痞證，后人將其稱為痰氣痞。因其挾有痰飲，故兼有嘔吐之證。此證氣機升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故用芩、連之苦寒以降之；脾氣不升而生寒則腸鳴下利，故用干姜之辛熱以溫之；痰飲擾胃，逆而作嘔，故用半夏降逆和胃以止嘔；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以人參、草、棗以補之。本方清上溫下，苦降辛開，寒熱并用，以和脾胃，為治療心下痞的主方，也是導師治療慢性胃炎的常用方。
1.2生姜瀉心湯
藥物組成：生姜、甘草、人參、干姜、黃芩、黃連、半夏、大棗。本方即半夏瀉心湯加生姜減干姜用量而成。治療胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腸鳴下利，或脅下作痛，小便不利，脈沉弦，舌苔水滑。證屬脾胃虛弱，中氣不運，飲食不化，水飲內(nèi)停而成痞。藥用生姜健胃以散水飲，佐以半夏滌痰以消痞氣；干姜溫中以祛寒氣；人參、甘草、大棗甘溫扶虛，補中益氣；黃芩、黃連苦寒而降，以治胃氣上逆。劉老對生姜瀉心湯的使用得心應(yīng)手，井有自己獨到的見解。劉老認為：本方的辨證要點為脅下有水氣，臨床表現(xiàn)當為脅下疼痛及腹中腸鳴。在使用本方時通常加茯苓以健脾利水。本方在治療慢性胃炎的應(yīng)用中與半夏瀉心湯有異曲同工之妙，臨床區(qū)別主要在于嘔與利的多少，以及有無腸鳴。
1.3甘草瀉心湯
藥物組成：炙甘草、黃芩、黃連、干姜、半夏、大棗。本方即半夏瀉心湯減人參，加重甘草之劑量而成。治療心下痞硬而滿，腹中雷鳴，下利頻作，水谷不化，干嘔心煩不得安之虛氣痞。方以甘草命名，義在緩客氣之逆，益中州之虛；佐以大棗之甘，則扶虛之力為大；半夏辛降，和胃消痞；芩、連清其客熱；干姜溫其里寒。務(wù)使中氣健運，寒熱消散，胃氣不痞，客氣不逆則愈。本證由于反復誤下，脾胃氣虛較重，成痞利俱甚之證。因此，按林億所云，此方無人參，乃脫落之故，本方當有人參為是。本方與半夏瀉心湯相比較，增加了炙甘草的用量，而藥味相同。因此，在臨床應(yīng)用時，應(yīng)當互相發(fā)明，虛相明顯時，即可用半夏瀉心湯加重炙甘草用量治療，經(jīng)方之用，也當以變?yōu)殪`。以上半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯均為治療心下痞的方劑，皆以脾胃升降夫常，寒熱錯雜而出現(xiàn)的心下痞滿與嘔、利等證為主。三方藥物相仿，治療略同，但同中有異，其中辛開、苦降、甘調(diào)各有偏重。如半夏瀉心湯證以心下痞兼嘔為主；生姜瀉心湯證以心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴與下利為主；甘草瀉心湯證則以痞利俱甚，谷氣不化，客氣上逆，干嘔心煩不得安為主。
1.4大黃黃連瀉心湯
《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！贝藯l述證簡單，只有一脈一證。一證者，心下痞，按之濡也，說明病人只是感覺心下胃脘部位有堵悶痞塞之感，但按之卻柔軟，而無堅硬疼痛，是屬氣痞。一脈者，就是關(guān)上浮，關(guān)脈以候脾胃，浮脈又主陽熱，今陽熱之脈，僅見于關(guān)上，說明中焦有熱，影響脾胃氣機升降，故心下痞塞不通。然未與有形之物相結(jié)，故雖痞塞而不疼痛。本證后世醫(yī)家稱之為熱痞，劉渡舟教授在火證論中叫做“火痞”，其治療當瀉熱消痞。方中大黃苦寒，瀉熱和胃開結(jié)，黃連苦寒，清心胃之火。以麻沸湯漬之，則味輕氣薄，清熱而不瀉下，治在胃而不及腸。二藥合用，使熱去結(jié)開，則痞滿自消。
6劉渡舟教授治療慢性胃炎的經(jīng)驗
1.5附子瀉心湯
《傷寒論》第155條曰：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！北緱l論述熱痞兼下焦陽虛的證治。無形邪熱結(jié)于中焦，脾胃升降之機乖戾，故見心下痞滿；下焦陽虛，不能溫陽固表，故見惡寒汗出。治療當瀉熱消痞，扶陽固表。方用大黃、黃連、黃芩苦寒瀉熱，以麻沸湯浸漬片刻，取其味薄氣輕，以清瀉上焦之邪熱，達到消痞的目的；附子久煎別煮取汁，使辛熱之藥發(fā)揮溫經(jīng)扶陽的作用。
病案舉例劉xx，女，58歲?；加新晕秆?0余年，病情時好時壞，經(jīng)常不能離開治胃藥物，飲食稍有不慎，病情就要發(fā)作，始終無怯根治。近來病情又加重，心下痞滿，噯氣頻作，嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，腸鳴漉漉，飲食少思，左脅下空痛不舒。望其人體質(zhì)肥胖，面部虛浮，色青黃不澤。胃脘處按之柔軟不痛，胃中有振水聲。舌苔水滑，脈滑無力。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。尊仲景之法以生姜瀉心湯散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黃連6克、黃芩6克、黨參10克、半夏15克、炙甘草10克、大棗12枚、茯苓30克。此方連服7劑，痞消胃開，大便成形，脅痛腸鳴均輕。后依法調(diào)理3個月有余，飲食二便均至正常，體力如常，復查胃鏡，病灶基本消夫，病獲痊愈。
2效東垣擅調(diào)脾胃升降
李東垣，受業(yè)名門，在用汗、吐、下等常法治療乏效時，宗元素“養(yǎng)胃氣”的家法，以飲食勞倦內(nèi)傷立論，從脾胃施治，竟獲卓效。他在傳統(tǒng)的傷寒外感學說的基礎(chǔ)上，發(fā)展了內(nèi)傷學說，著《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》等書，其臨證施治，特別強調(diào)脾胃的作用，遣方用藥也多歸于脾胃，崇脾補土，自成一家，被后人稱之為“補土派”。他把物質(zhì)在體內(nèi)的主要運動形式--升降，緊密地落實到脾胃的功能特點上，在升清與降濁這一對矛盾的運動過程中，認為升清是矛盾的主要方面。臨床強調(diào)升發(fā)脾胃之氣的重要性，創(chuàng)制了不少以升陽益氣為主的方劑，擅長用升麻、柴胡、葛根、黃芪等升提之品，成為補土派的顯著特色之一。東垣之后，其脾胃學說不斷得到充實與發(fā)展，中醫(yī)對于脾胃病的認識和治法日臻成熟，后人用“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”之說，確立了李東垣及其脾胃學說在中醫(yī)學史上的地位。導師劉渡舟教授認為，仲景治病，擅調(diào)樞機開合，其論為“開合樞”，即太陽為開，陽明為合，少陽為樞。東垣治病，擅調(diào)氣機升降，倡導“升清陽，降濁陰”，臨床喜用風藥升脾胃之陽氣而達到降濁陰的目的。劉老對東垣的脾胃學說，推崇備至，臨床治療慢性胃炎喜用東垣之法，其常用之方為補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯。
2.1補脾胃瀉陰火升陽湯
本方為東垣《脾胃論》第一方，出自《脾胃論·脾胃勝衰論》：柴胡、炙甘草、黃芪、蒼術(shù)、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、生石膏。治療各種內(nèi)傷疾病，元氣下降不升，陰火乘機困擾脾胃所致的脾胃清陽不得上升，濕熱困阻中焦，熱多濕少的癥狀。如倦怠懶食，身重而痛，口苦舌干，肌肉消瘦等。本方以柴胡為主，份量獨重，配以升麻、羌活以升舉脾胃之陽氣；輔以人參、黃芪、炙甘草補益脾胃；蒼術(shù)滲濕健脾；黃芩、黃連、生石膏清瀉陰火。
2.2升陽益胃湯
本方出自《脾胃論·肺之脾胃虛論》，由羌活、獨活、防風、柴胡、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪、白芍、半夏、黃連、澤瀉、陳皮組成。治療氣虛、濕多、熱少的內(nèi)傷病。證見怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，口苦舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見灑淅惡寒等肺病癥狀。其病機為濕邪內(nèi)阻，脾胃虛弱，土不生金，脾胃與肺共同為病。治當升陽以燥濕，藥用柴胡、防風、羌活、獨活，風過則干也；白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮益胃以化濕，濕去則陽氣升發(fā)；澤瀉引導濕熱從下而解；黃芪、人參、炙甘草補脾胃之虛，并益肺氣；黃連以清余熱；芍藥和營，收肺氣之散，并節(jié)制風藥的辛燥作用。二方的區(qū)別在于濕熱的輕重和是否兼有肺系癥狀。
7劉渡舟教授治療慢性胃炎的經(jīng)驗
病案舉例董xx，女，37歲。十余年前就發(fā)現(xiàn)有慢性胃炎，一直間斷服藥治療，病情時好時壞。近半年來病情似有惡化，飲食漸減，周身乏力，大便稀溏，日行2次，惡寒怕風，稍有不慎，即患感冒，胃鏡示慢性淺表-萎縮性胃炎。已服中西藥物數(shù)月而無效，特求劉教授用心調(diào)理。視其舌淡而苔白膩，切其脈則濡細無力。辨為久病損傷脾胃，脾之陽氣不升，胃之濁陰不降，濕熱阻于中焦，脾胃化源不足，土不生金，則肺氣也虛，乃脾胃與肺共同為病。治當升舉脾胃之陽氣為主，輔以健脾化濕。方用升陽益胃湯：羌活、獨活、柴胡、防風各4克，紅人參6克，白術(shù)12克，茯苓30克，炙甘草10克，黃芪20克，白芍12克，半夏16克，黃連3克，澤瀉10克，陳皮8克。服藥7劑，納增便減，周身輕松。又服7劑，諸證若失。細心調(diào)理兩月有余，胃鏡復查只有部分淺表病灶存在，自覺飲食體力如常人，數(shù)年之苦，終于痊愈。
3法天士甘寒濡養(yǎng)胃陰
東垣之后，脾胃學說業(yè)已形成，至清代開始認識到了胃病治療證有缺陷，即如華岫云在批注葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃目》中指出的“詳于治脾而略于治胃”。對胃府研究確有殊功，糾正了“略胃”傾向者，莫過于清代溫病大師葉天士，其最大的貢獻在于提出了“滋養(yǎng)胃陰”的治法。葉天士首先繼承了李東垣治脾的思想，但他井不墨守成規(guī)，認為“脾陽不虧，胃有燥火”就不能用治脾之藥籠統(tǒng)治胃，而必須滋胃陰，降胃氣，以潤通為補。臨床常用藥物如麥冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗漿等甘涼濡潤之品，使胃津復來，胃氣自然下行而病愈。他歸納的“納食主胃，運化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和；太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安；脾喜剛燥，胃喜柔潤”則把脾胃分治的理論，敘述得條分縷析，正如華岫云評價“此種議論，實超出千古”。導師劉渡舟教授把東垣理論與葉氏學說定名為南北兩派，認為北方之人，體格強壯，北方氣候，偏于寒冷，故北派治病，用藥辛香燥烈，溫藥取效；而南方之人，體質(zhì)柔弱，南方氣候，偏于溫熱，故南派治病，用藥甘酸濡潤，涼藥見功。劉老在臨床上喜用經(jīng)方治療慢性胃炎，次則效法東垣調(diào)理脾胃升降，然若患燥熱之證，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌膚發(fā)熱，便不通爽，九竅不和者，則屬于胃陰不足，此則不宜芪、術(shù)、升、柴等藥，而當用降胃之法。但所謂胃宜降則和，卻不宜辛開苦降或苦寒下奪以損胃氣，而宜甘平或甘涼濡潤之法以養(yǎng)胃陰，這樣津液來復，通降目的可達，此時則當用天士養(yǎng)胃陰之法。劉老在治療慢性胃炎時，只要辨證屬于胃陰虛證，多以此方為基礎(chǔ)方，隨證加減應(yīng)用，常能取得較好療效。
病案舉例鐘xx，女，68歲。患慢性胃炎多年，近來病情漸重，心下痞滿隱痛，納呆，口干咽燥，渴不欲飲，且飲水不解，大便數(shù)日一行，干如羊屎，舌紅少津而有裂紋，無苔，脈細數(shù)。綜觀脈證，一派陰虛之象，遂處以養(yǎng)胃之方：麥冬20克，玉竹30克，生扁豆15克，生甘草10克，沙參12克，桑葉6克，玫瑰花2克，白梅花2克。連服14劑，諸證始見好轉(zhuǎn)，舌上生苔，原方不變，續(xù)服3個月有余，病情方愈。劉老治療陰虛胃痛，常在大量滋陰藥物的基礎(chǔ)上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋陰藥膩胃。此二藥并有治療肝胃氣痛的作用，且“玫瑰花香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯，而絕無辛溫剛燥之弊”（《本草正義》），對于慢性胃炎之陰虛者，實有一舉兩得之妙。
4創(chuàng)新意首倡“古今接軌”
對于慢性胃炎的治療，劉老除繼承古人經(jīng)驗外，自己在50余年的臨床實踐中，也創(chuàng)造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接軌方”的運用。所謂“古今接軌方”，是指經(jīng)方與后世方聯(lián)合應(yīng)用。劉老治療胃病，首重飲食因素，故接軌之方，常以平胃散為基礎(chǔ)方，合用不同的經(jīng)方，臨床輒獲佳效。與平胃散經(jīng)常接軌的古方有小柴胡湯和大黃黃連瀉心湯，與小柴胡湯合用叫做柴平煎，臨床用于肝郁濕盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方針對飲食、情志、濕熱三大病因，其中的參、草、棗能補益脾胃之虛，對于慢性胃炎，只要不是明顯的胃陰虛證，皆可應(yīng)用。因此，本方是劉老臨床治療慢性胃炎最常用的方劑之一。本方運用的辨證要點是胃痛連脅，舌苔白膩，脈弦。
病案舉例沈xx，男，48歲，患慢性胃炎多年。其人體肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后胃痞，時嘔酸苦，胸脅苦滿。切其脈弦，視其舌苔白膩而厚。通過脈證分析，辨為肝郁胃濕，中焦氣機受阻所致。方用柴平煎：蒼術(shù)10克，厚樸16克，陳皮12克，半夏15克，生姜10克，炙甘草3克，黨參6克，黃芩10克，柴胡12克，大棗5枚。此方服至7劑，則病減大半。囑其“少葷多素，遇事不怒”，繼續(xù)服藥，將息而瘳。
平胃散與大黃黃連瀉心湯接軌治療慢性胃炎脾胃濕熱證型者有立桿見影之效，方用平胃散和胃化濕，大黃黃連瀉熱消痞，二方合用，濕化熱清則痞消病愈。某人患胃病，脘中痞悶，泛酸涌苦，胃中嘈雜，燒心作痛，舌紅而苔白膩，脈濡數(shù)，多方治療不愈，特邀劉渡舟教授會診，切脈視舌，辨為濕濁生熱之證。乃用平胃散加黃連10克，大黃2克，服至7劑則酸水不泛，嘈雜與燒心皆愈。
8劉渡舟教授應(yīng)用小半夏加茯苓湯經(jīng)驗
小半夏加茯苓湯源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》。筆者有機會隨我國著名經(jīng)方專家、北京中醫(yī)藥大學劉渡舟教授侍診多年，見劉老以小半夏加茯苓湯原方治療多種疾患而獲出奇之效，使我們對小半夏加茯苓湯本身及仲景關(guān)于痰飲水氣的理論都有了更深刻的認識。
1小半夏加茯苓湯治療胃脘部疾患
病例：劉某，女，42歲。1995年1月23日初診：1年來不明原因而見惡心、噯氣、心下痞悶、納食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成藥，藥后稍緩。其后病情如故，伴口苦咽干，胸悶心悸頭暈，月經(jīng)2～3月一行，月水量少色暗，呈醬油色，觀舌淡苔白膩，脈沉弦，辨屬水飲停于胃脘之證。治當行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7劑。二診：述服藥后第2天，惡心、噯氣、心下痞悶均明顯好轉(zhuǎn)，胸隔間有豁然開朗之感，頭暈心悸若失，值月經(jīng)來潮，月水顏色轉(zhuǎn)紅，量亦增多，苔膩已減，治療有效繼宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，澤瀉15g，白術(shù)6g，7劑。三診：脘痞、噯氣、惡心、心悸頭暈均好轉(zhuǎn)若失，要求鞏固療效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，豬苓20g，澤瀉16g，白術(shù)10g，桂枝10g，7劑。
按：針對這一病例，劉老分析到，根據(jù)病人的癥狀，最先想到的是肝氣不舒，肝氣犯胃之證，因為有口苦、咽干、目眩的少陽主證，又有心下痞悶，納食不馨、噯氣等肝氣犯胃的癥狀，但仔細分析，舒肝理氣和胃的中成藥不在少數(shù)，病人一定服過，詳問果然多次服過舒肝和胃丸等中成藥，服后稍有好轉(zhuǎn)，但其后病情如故，若是木郁克土之證，癥狀定會明顯減輕，可患者至今未愈，考慮其中該有其他緣由，脾胃主運化受盛，運化不及時，痰濁水飲最易生成，基于此再問診，病人述胃脘部總有水汪汪、涼涼的感覺，自覺胸腹之間氣不通暢，胸隔部似有物阻隔其間，平日口干不欲飲水，與小半夏加茯苓湯證“卒嘔吐，心下痞，膈間有水眩悸”的描述十分相象，觀舌淡苔白膩、脈沉弦，經(jīng)云沉潛水蓄是也，沉脈主水飲，弦亦為陰脈，這樣辨證便從肝胃不和之證轉(zhuǎn)為水飲停于胃院之證，那又如何解釋肝氣不暢的少陽證及月經(jīng)量少的血瘀證呢？水飲阻隔于心下膈間，勢必影響肝氣的運行，服用和胃理氣中藥后，肝氣稍有順暢，但水飲未去，肝氣復又阻滯如初，所以見病情稍有好轉(zhuǎn)復又如故。肝氣不暢，由氣及血，又可見血分不暢，月經(jīng)量少色暗，這樣便有水飲停于心下胃脘為本，肝氣不暢為標，治病先治本，飲去則胃脘部諸證好轉(zhuǎn)，氣暢則噯氣痞悶口苦咽干若失，血行則月水量多色紅。
2小半夏加茯苓湯治療心悸眩暈等非胃脘疾病
小半夏加茯苓湯為水飲停于胃脘而設(shè)，胃脘不適應(yīng)當存在，但嘔吐悸眩痞5個主證中，悸和眩均不是胃脘癥狀，如果患者以心悸眩暈為主證來就診，能否想到用小半夏加茯苓湯呢？
病例：袁某，男，37歲。患高血壓病，頭目眩暈，嘔吐時發(fā)，心悸，脘部作痞，脈弦滑，舌苔白滑。辨證：嘔吐悸眩痞俱見，此乃膈間水飲也。處方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6劑痊愈。
按：見頭暈、高血壓便多以肝陽上亢辨證，取用平肝潛陽為常法，對胃脘之嘔吐頻頻泛惡，或忽略不見，或?qū)㈩^暈和胃脘不適分割開來分而治之，如果不對水氣停滯對身體或上或下的影響了若指掌，則很難獨取小半夏加茯苓湯來治療。該病例有力地證明了，以小半夏加茯苓湯獨治水飲，不用天麻、鉤藤等所謂降壓之品，血壓也能下降，顯示了中醫(yī)辨證論治的魅力。水飲停滯，對全身之影響不居一處，僅從上焦而言，水飲上逆于肺，輕者可見短氣，重則暴發(fā)喘滿，水停心下，上凌于心則發(fā)心悸，蔽冒清陽則有目眩，比如仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中苓桂術(shù)甘湯有胸脅支滿目眩之見癥，五苓散有吐涎沫而癲眩之見癥，劉老常用水氣病多方治療或上或下多種疑難雜癥而收奇效，在于劉老深刻體會到了水飲對全身上下的影響。仲景在《傷寒論》、《金匱要略》二書中有短氣喘滿悸眩等癥的描述，但劉老臨證從不拘泥于此，如目為清竅，水飲蔽冒可見目眩，但耳鼻亦為在上之清竅，濁陰在上，清竅不利可致目眩，有時亦可見到耳鳴耳塞嗅覺不靈，諸多臨床見癥也證實了這一點。
3劉老使用小半夏加茯苓湯的用藥特點
半夏、生姜溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔；茯苓健脾益氣，滲利水濕，導水下行，降濁升清。劉老用小半夏加茯苓湯一般半夏、生姜劑量均應(yīng)在15g以上，茯苓用30g，量少則難以取效。劉老在治療過程中非常強調(diào)生姜的作用，總是反復叮囑病人一定要加足量，每片以5分錢幣大小厚薄為宜。其后在自己的臨床實踐中，我對此才深有體會，如某病人服前兩劑藥后病情大減，第3劑因家人代其煮藥未放生姜而自覺藥力不在胃脘部停留卻向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使藥力停留在胃脘部去水飲，足見生姜作用之重要。
另外值得一提的是，劉老用小半夏加茯苓湯時還常配合仲景其他治療痰飲水氣的方劑，從第一個病例中我們可以看到，二診加澤瀉湯以除在上之水，三診又以五苓散利小水，給水邪以出路。這樣由上及下，水邪清除徹底，不留后患，病愈而可收全功。
9劉渡舟教授運用甘露消毒丹治療濕咳病案3則
咳嗽是常見疾患，古今醫(yī)家治驗頗豐。而對于濕邪傷肺所致之咳嗽，臨床報道不多。劉渡舟教授在臨床上對一些咳嗽纏綿，長期不愈的病人，抓住“濕咳”臨床特點，應(yīng)用甘露消毒丹加減治療，往往取得很好的療效?，F(xiàn)舉以下3案以供參考。
例1：鄭某，男，17歲。1993年12月1日初診。自訴咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，服中西藥物治療罔效?？滔驴嚷曔B綿，咯吐白色粘痰甚多，胸悶頭重，身倦肢懶，伴有頤腫，耳中流出黃色滲出物，舌紅、苔白膩，脈浮濡。詢其致病之原，因升學考試，功課繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而發(fā)病。劉老觀其舌苔白厚，脈又浮濡，脈證合參，辨為濕咳，三焦氣郁化熱。疏方：白蔻仁10g、藿香10g、茵陳15g、滑石15g、通草10g、菖蒲10g、黃芩8g、連翹10g、浙貝14g、射干10g、薄荷2g（后下）、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g。囑其忌食油膩厚味助濕之品。服至7劑咳嗽明顯減輕，胸悶體疲亦大有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)痰未全凈，大便偏干，提示有濕濁化熱之象，上方減前胡、桔梗，加竹葉10g、水紅花子10g，利濕清熱從三焦驅(qū)邪外出。三診時，咳嗽基本痊愈，頤消耳不流水，見其苔尚有白膩，乃用化濕和中之方，鞏固療效而愈。
例2：趙某，男，5歲半。1993年7月20日初診。患兒為過敏體質(zhì)，每聞異味則嚏而咳，繼之則喘。近2個月來病情加重，夜間憋氣喉鳴，痰不易出，伴有不欲飲食、煩躁不安、小溲短赤、大便不調(diào)等癥。舌紅苔白膩，脈細滑小數(shù)。辨為濕熱羈肺，肺氣不宣。擬芳香化濁，清熱和濕之法。方用：浙貝12g、菖蒲8g、射干10g、白蔻仁8g、茵陳10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡仁12g、黃芩6g、梔子8g、通草10g、桔梗10g、厚樸12g、前胡10g、紫菀10g，7劑。藥后癥減咳輕，仍守上方加減化裁，咳嗽霍然而瘳。
例3：劉某，男，66歲。1993年10月27日初診。自訴咳喘1年，屢服西藥不效，轉(zhuǎn)延中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥咳嗽喘急，喉中痰鳴，痰白而粘，入夜病情加劇，不能平臥，伴有惡寒、胸憋、鼻塞流涕等癥。視其舌苔白滑而膩，切脈弦細而滑。辨為濕濁痹阻三焦，肺氣不利，治節(jié)不行之證。治擬宣化肺氣，調(diào)暢三焦，清熱化濕。用甘露消毒丹加味：杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、藿香10g、厚樸15g、茵陳12g、通草10g、菖蒲10g、黃芩4g、桔梗10g、連翹10g、浙貝15g、射干10g、薄荷2g（后下）、紫菀10g、大豆卷10g、枳殼10g，7劑。1周后復診，喘急胸悶有所減輕，夜能平臥。效不更方，繼以上方調(diào)治?；颊叻?0余劑，咳止喘平，其他癥狀隨之而瘳。
體會：濕咳緣于濕熱彌漫三焦，肺氣失于宣降。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽與喘，咯痰較多，苔白而厚，脈來濡細，伴有胸滿體倦，頭重，少食等。病程纏綿反復?！端貑枴酚小扒飩跐?，冬生咳嗽”，“秋傷于濕，上逆而咳”的記載。葉香巖《三時伏氣外感篇》說：“夏季濕熱郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰?！蓖趺嫌⒃疲骸胺翘鞖庥信计?，即人氣有未和也?！眲⒗险J為，濕咳雖屬外邪所傷，然和人體內(nèi)生之濕熱緊密相關(guān)。素有痰濕之人，復感外邪，新舊合邪，痹阻于肺，最易發(fā)為濕咳之病。
甘露消毒丹是治療濕溫時疫的一張名方，具有化濁利濕、清熱解毒之功。劉渡舟教授在用藥構(gòu)思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩蘭、菖蒲、白蔻仁等藥；治中焦在苦溫，遣厚樸、蒼術(shù)、陳皮等藥；治下焦宜淡滲利濕，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、澤瀉之屬。若濕熱膠結(jié)，不能外達，在利濕前提下佐以清熱之藥。選用甘露消毒丹治療濕咳，蓋因濕熱為患，壅滯三焦，痹塞氣機發(fā)為咳喘，以本方“清熱于濕中，滲濕于熱下，俾濕化熱清，氣機暢利，則諸癥自除”。
此證如果熱重于濕者黃芩加量，并可加梔子增強清熱之力；濕重于熱者，黃芩減量，并加薏苡仁、澤瀉、蒼術(shù)運脾化濕；痰多喘重者，加杏仁、厚樸宣肺降氣；挾食便燥者，加水紅花子、萊菔子；便秘可加大黃清熱導滯；表證不解者加大豆卷、款冬花、紫菀，亦可加桔梗、枳殼調(diào)暢三焦氣機。
10劉渡舟應(yīng)用五苓散方經(jīng)驗
恩師著名經(jīng)方專家北京中醫(yī)藥大學劉渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心應(yīng)手。他強調(diào)，熟悉和掌握仲景對五苓散證病機的分析和對水氣病的認識是應(yīng)用好五苓散的基礎(chǔ)，在隨診的幾年中，劉老反復要求我們背誦和理解原文，觀老師用五苓散，大致分為以小便不利為主癥及兼癥兩種。
一、小便不利為主要癥狀的病癥
很多患者以小便不利為主要癥狀來就診，小便不利是五苓散證的首要癥狀，最初見于傷寒汗后損傷正氣，邪氣由太陽經(jīng)表傳至經(jīng)府，致膀胱氣化不利，癥見小便不利，微熱消渴，劉老用五苓散關(guān)鍵是抓住膀胱氣化不利這一點最根本的病機，凡小便不利同膀胱氣化不利者皆用五苓散，與原文中一樣的外感引起者可以應(yīng)用，其它原因引起的老師也同樣應(yīng)用，實際上后一情況在臨床上更為多見，比如人至中年，正常人陽氣會稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時僅是功能失調(diào)，不會有畏寒、肢冷等陽虛癥狀，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，五苓散于淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥后氣化功能正常，小便即可通利。這時，一般醫(yī)家往往用腎氣丸治療，而老師卻用五苓散，以病機分析來看，用五苓散要更為適宜，腎氣丸顯然過于滋膩厚重了。
二、小便不利為兼癥的病癥
氣的運行直接影響水的運行，老師對仲景水氣病的學說有很深入的研究，在他的許多著作中都有論述，老師認為三焦為人之氣水通道，有出有入方為正常，若水之通道只入不出，水無出路，則必致水邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽而為眩暈?zāi)棵擅婺[；水飲凌心可致胸憋心悸；水飲凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿腫，這時讓水有出路諸癥方能解決。老師用五苓散治療上中下諸多癥候意在于此，老師曾在他的一部著作中記述過這樣一個病例：一個男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英那等抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，自述發(fā)病前感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃蘇醒，觀其舌淡胖苔白，又詳問知其小便頻數(shù)，排尿不暢尿量甚少，老師診為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，蒙蔽清陽，老師以五苓散利小水，九劑藥后病情大減，癲癇竟得以控制，《傷寒論》中有“渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆”，《金匱要略》中也有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”一條，此病例正是驗證，老師用五苓散通過利下竅而達到利三焦，除三焦之病變的功能。
在門診中，老師很注意詢問病人的小便，問起來十分仔細，如次數(shù)多不多，每次尿量多不多等。這一點十分重要。有的病人以眩暈來就診，雖然小便不利很長時間，但他或覺得習以為常，或覺得小便不利與眩暈關(guān)系不大，醫(yī)生不詳問，他不會自己講出來，老師曾針對一膝關(guān)節(jié)腫痛的患者對我們講述問診要詳盡透徹的道理，這位患者自述雙膝關(guān)節(jié)疼痛，詳問知既痛且腫，再詳問知有小便不利、口渴等氣化不利之證，老師選用五苓散，如果不詳問，是很難用到五苓散的，對于水氣病患者，舌象也很重要，應(yīng)見舌胖苔白水濕之象。
另外值得一提的，老師還用五苓散治療沒有小便不利癥狀的病癥，一個患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見效卻不能根治，痰總是綿綿不絕，老師以五苓散健脾通陽，滲利水濕，藥后尿量增而咳嗽痰多明顯減少，老師說胖人多濕，痰濕一家，用五苓散滲利水濕，濕去則痰不生，此乃正本清源之法。
11劉渡舟教授對小柴胡湯的理解與應(yīng)用探微
劉渡舟教授（1917－2001年）是我國已故名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學終身教授，首批博士生導師。劉老臨證喜用經(jīng)方，擅用經(jīng)方，對小柴胡湯的應(yīng)用尤為得心應(yīng)手，并加減出了一系列柴胡類方和“古今接軌方”（注：劉老把仲景方與后世方結(jié)合應(yīng)用的方劑稱之為古今接軌方），臨床應(yīng)用頻率之高，令我輩嘆為觀止，并常取得意想不到的療效。筆者有幸跟隨劉老攻博侍診三載，得聞先生對本方機理之闡釋，得睹先生臨證療效之神奇，受益匪淺。此僅就導師對小柴胡湯的理解與運用介紹如下，以就正于同道，并以此表示對恩師之懷念。
1尊經(jīng)旨 闡“升降出入” 廣“推陳致新”
小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病之主方，具有和解少陽的作用。后世發(fā)揮其用，廣泛施治于臨床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。劉老認為，《傷寒論》治郁之法甚多，如梔子鼓湯治療火郁；桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療水郁；茵陳蒿湯治療濕熱郁；瓜蒂散治療痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事論事而比較局限，故其使用較隘。惟小柴胡湯之治氣郁，縱橫捭開，升降出入，無所不包。
升降出入是人體氣機運動的基本形式，《素問·六微旨大論》說：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”天地相召的“生化”之氣，主宰著物質(zhì)的運動，在人與動物，則為生長壯老已，在植物，則為生長化收藏。物質(zhì)運動的目的，用現(xiàn)代語言講，就叫做“新陳代謝”，生化正常，則氣機的升降出入有序，新陳代謝旺盛，人體就健康，若病亦易于恢復；反之，人體即發(fā)生疾病。
對于柴胡的功能，《神農(nóng)本草經(jīng)》明確提出了其具有“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”的作用。劉渡舟教授認為，研究仲景《傷寒論》，論其藥性時當以《神農(nóng)本草經(jīng)》為準，不可以后世本草之論強釋仲景之方。后世雖然認定柴胡有和解少陽、升舉陽氣和疏肝解郁三大作用，然《本經(jīng)》明言“推陳致新”，其實際意義也就是能夠推動人體的新陳代謝。基于以上兩經(jīng)之論，劉老提出了柴胡治療疾病的三大特點：第一，它能開郁暢氣，疏利肝膽，通利六腑，推陳致新，調(diào)整氣機的出入升降；第二，對木郁則能達之，火郁而能發(fā)之；第三，獨具清熱退燒的特殊功能。所以，柴胡治療疾病，既適用于外感，又能治療多種內(nèi)傷雜病。既能治療肝膽疾病，也廣泛適用于它臟之恙，此亦《內(nèi)經(jīng)》“升降出入，無器不有”之內(nèi)涵所在，也是劉渡舟教授臨床喜用柴胡類方的原因所在。
2臨證時 主但見一證 擅靈活加減
劉老喜用柴胡，擅用柴胡，充分體現(xiàn)了其為醫(yī)上溯岐黃之經(jīng)，精通神農(nóng)之藥，中合長沙之論，下逮諸家之說，并有自己數(shù)10年之臨床體會。對于小柴胡湯的應(yīng)用，外感病重其和解少陽，疏利肝膽，通達內(nèi)外之功；內(nèi)傷雜病則倡其開郁調(diào)氣，以利氣機升降出入之樞。臨證之時，主張“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，處方時，以原方為多，但也提倡靈活加減，并創(chuàng)系列柴胡類“古今接軌方”，使小柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍大大擴展，為經(jīng)方治療現(xiàn)代疾病提供了一種新模式，值得后人借鑒。
在應(yīng)用小柴胡湯時，劉渡舟教授僅僅抓住本方是少陽病主方之特點，只要見到“口苦”一證，必用柴胡類方，此筆者侍診3年之心得。問之，先生則曰“小柴胡湯，少陽病主方也。少陽諸證，以口苦為第一證?！彼贾藙⒗蠌纳訇柌√峋V證“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又閱讀《傷寒論十四講》，在書中第三講“試論六經(jīng)為病提綱證的意義”一文中，劉老寫道：“少陽病的提綱證，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨證中的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》說：'火之味苦’。然它經(jīng)之火，甚少口苦，唯肝膽有火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義?！彼?，以筆者之見，劉渡舟教授論“但見一證”，當以口苦為先。
12劉渡舟教授對小柴胡湯的理解與應(yīng)用探微
劉渡舟教授常用之小柴胡湯加減系列方甚多，如治療外感發(fā)熱的柴胡石膏湯（柴胡、黃芩、半夏、黨參、炙甘草、生石膏、連翹、枳殼、桔梗、生姜、大棗），本方退熱其效如神，3劑之內(nèi)多能熱退病愈，劉老稱之為中藥的“阿司匹林”。而在內(nèi)傷雜病的治療中，其應(yīng)用于肝病最多，以小柴胡湯加減出了一系列治療肝炎的方劑，如治療肝病氣分濕熱毒邪的柴胡解毒湯（柴胡、黃芩、土茯苓、鳳尾草、草河車、半夏、土鱉蟲、茜草、蒼術(shù)、海螵蛸、葉下珠），治療肝病血分的柴胡活絡(luò)湯（柴胡、黃芩、土鱉蟲、茜草、紅花、澤蘭、當歸、白芍、草河車、茵陳、鳳尾草、白術(shù)、海螵蛸），治療肝脾腫大的柴胡鱉甲湯（柴胡、黃芩、黨參、甘草、半夏、生姜、紅花、茜草、鱉甲、牡蠣、干姜、土鱉蟲）等，均經(jīng)臨床驗證療效頗佳，體現(xiàn)了劉渡舟教授重視氣機升降出入的學術(shù)思想。
3倡合方 創(chuàng)古今接軌 盡柴胡之功
劉渡舟教授于《傷寒論》研究方面，頗具功底，堪稱當今研究仲景學說的泰斗。晚年有古今接軌論、方證相對論、火證論、水證論、濕證論問世，被稱為其老年五大論。以余之見，五論之中，以古今接軌論為其最得意之作，其臨床實踐也最成功，尤其是柴胡類古今接軌方甚多。與后世方的接軌應(yīng)用，大大擴展了小柴胡湯的臨床使用范圍，使本方的臨床功效發(fā)揮得淋漓盡致，此劉老深研仲景學悅，境界之所至?，F(xiàn)略舉數(shù)例，以資說明。
3.1小柴胡湯與越鞠丸接軌
小柴胡湯，出自《傷寒論》方：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗。功能和解少陽，治少陽證，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，婦人熱入血室，及瘧疾等證。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、炒梔子。能治療氣、血、痰、火、食所致之郁結(jié)，消化不良，胸脘痛悶等證。導師劉渡舟教授認為：小柴胡湯善治兩脅苦滿，能疏理肝膽之郁，而側(cè)重于“橫’；越鞠丸暢氣舒胃，善治胸脘痛悶，而側(cè)重于“縱”。兩方接軌，則互相為援，而有縱橫捭開，疏肝和胃，解郁開結(jié)，暢行三焦滯結(jié)，無往而不利，為接軌方最理想之法也。臨床用于治療郁證、胃病療效驚人。
3.2小柴胡湯與平胃散接軌
平胃散出自《太平惠民和劑局方》方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗。此方功能燥濕運脾，行氣導滯，平胃中之腐，消脘腹之脹滿，對嘈雜反酸，惡心嘔吐，心下痞滿，凡舌苔白厚膩者，其療效如神。小柴胡湯與平胃散接軌，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，平胃散以利氣消滿、苦溫燥濕為長，兩方接軌，則疏肝和胃而使肝胃兩顧，臨床治療慢性胃炎中醫(yī)辨證屬于肝胃不和型者效佳。
3.3小柴胡湯與霍香正氣散接軌
霍香正氣散，出自《太平惠民和劑局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫蘇、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、桔梗、半夏、生姜、大棗。本方治療風寒暑濕雜邪，山嵐瘴氣，內(nèi)傷飲食，憎寒壯熱，頭痛嘔逆，胸滿腹脹，痰嗽氣喘，霍亂吐瀉，瘧痢，不服水土等證。兩方合用，對于肝膽氣郁而見舌苔異常厚膩，濕濁膠著者，有立竿見影之效。臨床治療肝炎、胃炎符合上述病機者。
3.4小柴胡湯與溫膽湯接軌
溫膽湯，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳實、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓組成。本方清膽和胃，除痰止嘔，治痰熱擾動之心煩不寐、胸滿、口苦、驚悸等證。兩方接軌，既能疏解氣郁，又能清熱化痰，對于氣郁痰火所致的失眠、精神病等均有較好療效。
3.5小柴胡湯與黛蛤散接軌
黛蛤散，出自宋代民間驗方：服殼蛤、青黛研成細末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治療木火刑金，咳痰帶血，咽喉不利，頭暈耳鳴，胸脅作痛，每見于婦女，服之多效。木火者，肝膽之郁火也，小柴胡湯疏肝利膽，肝膽舒暢則郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二經(jīng)之火，為治標之法也。兩方接軌，則標本兼顧。
3.6小柴胡湯與三甲散接軌
三甲散，出自《瘟疫論》方：鱉甲、龜板、穿山甲、蟬蛻、牡蠣、當歸、白芍、甘草、土鱉蟲。此方脫胎于《金匱要略》之鱉甲煎丸，具有軟堅消癥，治療肝脾腫大，兩脅痞堅，絡(luò)脈瘀阻，氣血瘀滯等證，須久服而方有效。兩方接軌，一者理氣郁而暢肝氣，一者行血瘀而消癥瘕，合用則對肝病由氣及血，肝脾腫大有明顯療效。本方也是劉老柴胡鱉甲湯之前身，臨床多用于治療肝硬化。
3.7小柴胡湯與四磨飲子接軌
四磨飲子，出自《濟生方》：人參、檳榔、沉香、烏藥。此方功能下降逆氣，順氣扶正，治療正氣素虛，而又肝氣橫逆，上犯肺胃而見氣逆喘息，胸膈不舒，煩悶不食等證。導師治療肝膽氣郁疾患，又見氣之上逆甚為猛烈，或呃、或喘、或嘔、或胸滿不食等證，乃用“柴磨接軌”之法，用之多效。
3.8小柴胡湯與四物湯接軌
四物湯，出自《太平惠民和劑局方》：當歸、川芎、白芍、熟地。此方有補血養(yǎng)肝作用，治療婦女血虛造成的月經(jīng)不調(diào)，頭目眩暈，偏頭作痛，臍腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血為體，以氣為用。如果屬于肝膽氣郁，氣郁火生的口苦胸滿則用小柴胡湯，小柴胡湯治在氣分而不涉及血分；如果肝病由氣及血，而出現(xiàn)陰血不足的手麻頭暈，腰腿酸軟，心煩少寐，下午低燒，脈來弦細等證。導師每用小柴胡湯與四物湯接軌，疏肝解郁，以順其陽用，補血柔肝以滋其體陰，用之則每獲良效。臨床用于治療經(jīng)期感冒、月經(jīng)不調(diào)屬于肝郁血虛者效佳。
他如小柴胡湯與啟膈散接軌治療肝膽氣郁，胸脅苦滿，而又飲食堵塞，噎嗝難下，如梗如阻，憋悶難堪。與顛倒木金散接軌治療氣病及血胸痛連脅之??；與三仁湯接軌，治療少陽合并濕邪之發(fā)熱，也有立桿見影之效。本方與經(jīng)方合用者，如治療肝膽氣機不利，痰氣交郁于上中二焦的柴陷合方，治療濕熱蘊郁肝膽所致黃疽的柴胡茵陳蒿湯等，均為劉老臨床常用之效方。以上只是劉老使用小柴胡湯經(jīng)驗中的九牛一毛，限于論文篇幅，不能詳述。能否反映導師學術(shù)思想，權(quán)作窺管之見。
13劉老的柴胡解毒湯治療病毒性肝炎、肝硬化
〔組成〕柴胡10克 黃芩10克 茵陳蒿12克 土茯苓12克 鳳尾草12克 草河車6克（劉渡舟方）
〔功能〕疏肝清熱，解毒利濕。
〔主治〕急性肝炎或慢性肝炎活動期，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，證見口苦、心煩、脅痛、厭油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白膩、脈弦者。
〔用法〕水煎服，日一劑。
〔方解〕方中柴胡既能清解肝膽邪熱，又能疏肝解郁，《本經(jīng)》謂“主心腹脹，胃中結(jié)氣，寒熱邪聚，推陳致新?！秉S芩《本經(jīng)》謂“主治諸熱黃疸”，清熱利濕，故共為君藥。茵陳蒿功擅清熱化濕、利膽退黃，為治療黃疸之要藥；．土茯苓清熱解毒，淡滲利濕，引邪毒由小便而解；鳳尾草利水解毒，瀉熱涼血；草河車清熱解毒功勝公英、地丁，且有消炎止痛之能，故共為柴胡、黃芩之佐?，F(xiàn)代研究表明，方中柴胡有抗肝炎病毒引起的細胞病變，促進機體免疫、利膽、保肝等作用；黃芩也有護肝、利膽的作用；茵陳蒿利膽、保肝作用顯著；草河車、鳳尾草、土茯苓均有不同程度的抗病毒作用，則為本方治療病毒性肝炎提供了藥理學依據(jù)。
〔按語〕急性肝炎或慢性肝炎活動期總以病邪為主，正邪斗爭激烈，故應(yīng)以祛邪為主。須指出的是，這里的邪與普通的邪完全不同，系指“毒邪”、“疫氣”，所以治療的關(guān)鍵是解毒。但“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，解毒勿傷脾胃，邪衰之后當顧正氣。切忌一味祛邪，忽視后天，損傷正氣。
14劉渡舟應(yīng)用柴平湯的經(jīng)驗
柴平湯首見于《景岳全書》，為《傷寒論》小柴胡湯與《太平惠民和劑局方》平胃散合方而成，小柴胡湯稱之為經(jīng)方（古方），平胃散與之相對則稱之為時方（今方），經(jīng)方與時方合用，劉渡舟教授稱之為“古今接軌方”。本方古人原用做治療濕瘧、食瘧等病，證見發(fā)則寒熱，一身盡痛，脈濡，尚未見治療胃病之論述，劉渡舟教授在《肝病證治概要》一書中根據(jù)“瘧發(fā)少陽”，少陽多郁，濕困脾運，停食而滯的病機，借用本方治療肝郁夾食之證，頗有療效。劉渡舟教授臨床用本方治療多種疾病，只要符合以上病機，均可應(yīng)用。下面將導師劉渡舟教授運用本方的經(jīng)驗簡介如下。
1慢性胃炎
慢性胃炎是消化系統(tǒng)的常見病，是由多種原因引起的胃粘膜慢性炎癥改變。本病屬于中醫(yī)學胃脘痛、痞滿、胃痞等范疇。中醫(yī)學認為，其病因不外乎外邪侵襲、情志不遂、飲食傷胃及稟賦不足等，病變機理多認為是脾氣虛弱、胃陰受損、肝氣犯胃和脾胃濕熱等，治療多采用健脾益氣、滋養(yǎng)胃陰、清熱化濕、疏肝和胃等方法。慢性胃炎的病位在胃，而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪，內(nèi)傷飲食情志。因胃為水谷之海，故飲食因素就成了胃病的第一致病因素。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃氣機升降失常，則清陽之氣不能上升，濁陰之氣不能下降，脾胃之病由是而生。而情志因素也是一個極為重要的因素，憂思傷脾，惱怒傷肝，脾為之虛，肝為之實，肝氣乘脾犯胃，發(fā)為本病。據(jù)臨床所見，慢性胃炎的反復發(fā)作多與情緒關(guān)系密切。從中醫(yī)理論講，肝主疏泄，脾胃的受納消化食物的功能與肝的疏泄有密切關(guān)系。一方面肝的疏泄功能使氣機條暢，有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)，為脾胃的運化功能創(chuàng)造良好的條件。如果肝的疏泄功能異常，不但影響脾的升清，而且也能影響胃的降濁；另一方面，肝能生成膽汁，以助飲食物的消化，而膽汁的分泌又直接受肝之疏泄功能的影響。更為重要的是，肝有調(diào)暢情志的作用，而各種疾病均與情志有密切關(guān)系。肝的疏泄功能正常，則氣機條暢，對情緒刺激的耐受性就高，乃能使氣血和調(diào)，心情舒暢，百病不生。由以上分析可知，作為慢性胃炎的兩個長期刺激因素，飲食和情緒在其發(fā)病中就顯得非常重要。六淫之中，與脾胃關(guān)系最為密切，最為纏綿難解者，莫過于濕邪。脾為陰土，胃為陽土，濕邪在五行中也屬于土，濕土之氣，同類相召，故外來之濕邪，最易侵犯脾胃，而脾胃運化失常，也最容易產(chǎn)生內(nèi)濕。并且濕性粘滯，其為病多纏綿難愈，病程較長或反復發(fā)作。
濕為陰邪，留滯于脾胃，最易阻遏氣機，影響脾胃的升降而發(fā)生疾病。若濕郁日久，則易化熱，濕熱相合，如油入面，極難分解，治療起來也就頗感棘手。正如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》“濕溫、寒濕”條所說“濕為陰邪，自長夏而來，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼則退，故難速已?！庇纱丝梢?，在慢性胃炎的發(fā)病中，飲食、情志、濕邪就成為了三大主要因素，因此對于慢性胃炎的病因治療，必須針對這三種因素方能取得好的療效。
能夠同時針對以上三種病因者，則非柴平湯莫屬。本方用小柴胡湯疏利肝膽，調(diào)暢情志，用平胃散化濕和胃消食，濕去食消則脾胃自健，情緒舒暢則病無反復。柴平湯不僅恰如其分地針對了這三種致病因素，而且方中的人參、炙甘草、大棗還有健脾益氣的作用，也照顧到了疾病后期脾胃氣虛的病機，可以說對于慢性胃炎起到了祛除病因，兼顧病機，祛邪與扶正并舉的效果。因此，該方就成了劉老治療慢性胃炎的常用方劑之一，并常常取得較好療效。
病案舉例：沈某某，男，48歲，患慢性胃炎多年，其人體肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后脘痞，時嘔酸苦，胸脅苦滿。切其脈弦，視其舌苔白膩而厚。通過脈癥分析，辨為肝郁胃濕，中焦氣機受阻所致。方用柴平湯：蒼術(shù)10g，厚樸16g，陳皮12g，半夏15g，生姜10g，炙甘草3g，黨參6g，黃芩10g，柴胡12g，大棗5枚。此方服至7劑，則病減大半。囑其“少葷多素，遇事不怒”，繼續(xù)服藥，將息而瘳。
15劉渡舟應(yīng)用柴平湯的經(jīng)驗
2慢性肝炎
慢性肝炎是指肝發(fā)生炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6個月以上，病情無明顯好轉(zhuǎn)，或肝內(nèi)有慢性活動性炎癥變化者。慢性肝炎可由各種不同原因引起，如慢性病毒感染、自身免疫、藥物和毒物、遺傳性疾病等。其中尤以乙型肝炎病毒引起者最為常見，在我國約有一億二千萬人口為乙型肝炎病毒攜帶者，其中約10％發(fā)展為慢性肝炎，如重疊感染丁型肝炎病毒則病情往往加重。近年來由于開展丙型肝炎病毒標志的檢測，發(fā)現(xiàn)我國慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少見。本病多屬于中醫(yī)學脅痛、黃疸等范疇。若發(fā)展為肝硬化腹水，則基本歸屬于膨脹的范疇。導師劉渡舟教授對肝炎的病因與發(fā)病有自己獨特的認識，并有一整套治療方法。劉老認為，引發(fā)肝炎的主要病因為濕熱毒邪，這種理論認識已在臨床得到了反復驗證。濕熱毒邪在一定條件下，如情志內(nèi)傷或勞倦太過，或飲食所傷等，侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經(jīng)脈，首先導致肝臟氣機的條達失暢，肝氣不暢，疏泄不利則出現(xiàn)氣郁的病變。繼而氣病及血，由經(jīng)到絡(luò)，則可導致經(jīng)絡(luò)瘀阻的病變。在其發(fā)生、發(fā)展過程中，濕熱毒邪不解，每易傷陰動血，從而夾有陰血方面的病理變化產(chǎn)生，此時虛實夾雜，治療頗為棘手。氣滯則血瘀，血瘀則水道不利，加之肝病傳脾，脾失健運，水濕內(nèi)停；且肝失疏泄，三焦水道也為之不利，最終可導致水液停積體內(nèi)，發(fā)展為肝硬化腹水等病。所以，劉老診治肝病，首先辨出陰陽氣血的不同發(fā)病階段。治療氣分肝病，當疏肝清熱，解毒利濕。用方則為劉老自擬的柴胡解毒湯；若轉(zhuǎn)氨酶居高不降者，又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒湯”。入于血分，則又當佐以養(yǎng)血涼血之品，用自擬的“柴胡活絡(luò)湯”以疏肝清熱，活血通絡(luò)，利濕解毒；若濕毒盛而轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降者，則加大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活絡(luò)湯”；若肝脾腫大者，則又有“柴胡鱉甲湯”之疏通氣血，軟堅消痞而治療之；若見大便溏則為肝病傳脾，是少陽病兼見“陰證機轉(zhuǎn)”者，此時柴胡桂枝干姜湯用之最?。徊≡诮?jīng)絡(luò)，脅背脹痛者，又可用柴胡桂枝湯疏通經(jīng)絡(luò)；若出現(xiàn)腹水時，則用桂枝去芍藥湯合麻黃附子細辛湯、實脾飲、真武湯三方分三焦治之；攻補兩難時，則又有白玉消脹湯等方以治之；病情平穩(wěn)時，又常用補中益氣湯以調(diào)治。以上所述，乃劉渡舟教授治療肝病之常法，而劉老在臨床治病之時，思路變化難測，在中醫(yī)辨證論治方面己經(jīng)達到了登峰造極的境界，往往常中有變，“知犯何逆，隨證治之”。由于肝病患者常常影響飲食，出現(xiàn)肝氣不舒，胃中濕停之脅脹脘痞、苔膩、脈弦等癥。對此，劉老常用柴平湯肝胃同治，作為過渡之法，以奏胃開食進之效。臨床用之，療效非凡。
病案舉例：安某某，男，56歲?；悸砸倚透窝锥嗄?，一直間斷服用保肝西藥，病情相對穩(wěn)定。一年前由于工作勞累，飲食不規(guī)律，加之心情不暢，病情反復，逐漸加重，經(jīng)多方治療效果欠佳，于1999年3月B超診斷為早期肝硬化。經(jīng)過劉老中藥調(diào)治，病情漸趨穩(wěn)定。近來由于飲食不慎，進食肉類（劉老治療肝病，要求禁食雞、鴨、魚、肉），而出現(xiàn)肝區(qū)不舒，飲食不香，上脘痞滿，周身疲乏，視其舌苔白膩而厚，切其脈弦，辨為飲食傷胃，肝郁胃濕之證，隨處以柴平湯疏理氣機，和胃化濕，并加入山楂以助消化肉食。此方服用7天，舌苔變薄，胃口漸開，又服7劑，苔變薄白，胃開能食，兩脅不脹，周身疲乏也減。后以他法調(diào)治，病情逐漸穩(wěn)定。
3慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是臨床最常見的膽囊疾病，可與膽石病同時存在，也可由膽汁淤積所致。但就國內(nèi)所見，非結(jié)石的慢性膽囊炎也相當常見。本病有時為急性膽囊炎的后遺癥，但多數(shù)病例并無急性發(fā)作史，而就醫(yī)時即為慢性。臨床以右脅下不適或持續(xù)鈍痛為主要表現(xiàn)。本病多屬于中醫(yī)學脅痛的范疇。病因以飲食、情志等因素為主，病機特別為肝膽郁結(jié)，胃失和降。治療多從疏利肝膽氣機、清利肝膽濕熱等法入手。劉渡舟教授治療膽囊疾病多從少陽入手而擅用柴胡劑，以脅下苦滿為主者，則以小柴胡湯為主方加減之，或去大棗而加牡蠣，或與金鈴子散接軌；合并膽石病則用自擬的柴胡排石湯；以肩背酸痛為主者，常用柴胡桂枝湯疏通太少二經(jīng)之經(jīng)絡(luò)；脅脹而痛，大便不通者，則為少陽陽明合病，大柴胡湯為正治之方；脅脹而大便溏薄，少陽欲傳太陰，當用柴胡桂枝干姜湯；因情志因素引起而脅脹兼周身不適者，用小柴胡湯與越鞠丸合方治之效佳；而脅脹脘痞，膽氣上逆，胃中濕阻，欲疏少陽之氣，平胃中之濕，則又非柴平湯莫屬。
病案舉例：劉某某，男，37歲。素有慢性膽囊炎病史十余年。近來因飲食過于油膩，而致兩脅脹滿，納食不香，上脘痞滿，口苦而粘，經(jīng)B超檢查為慢性膽囊炎，膽壁增厚，肝臟正常。切其脈弦，視其苔白膩而厚。此乃少陽膽氣不疏，復因飲食傷胃，胃氣不降，濕邪內(nèi)停，膽胃同病。治當疏少陽之郁，平胃中之濕，膽胃同治方能見功。為疏柴平湯原方：柴胡14g，黃芩6g，黨參10g，半夏16g，炙甘草10g，蒼術(shù)12g，厚樸16g，陳皮12g，生姜15g，大棗5枚。上方服7劑，諸癥消失。
總之，劉老對于柴平湯的應(yīng)用得心應(yīng)手，其應(yīng)用原則為肝膽氣郁兼脾胃濕、食、痰邪郁滯的病機，臨床辨證要點為脅脹脘痞、惡心口苦、苔膩、脈弦。柴平湯以平胃散化濕消食，以小柴胡湯疏利樞機，并能清熱，二方合用，胃中濕化食消而脾胃升降復常；樞機開闔得暢則氣機出入有序。人體的升降出入正常，則何病之有？臨床使用柴平湯時，只要抓住以上病機特點和辨證要點，用之多能取得神奇療效。
16劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內(nèi)涵與應(yīng)用
劉渡舟教授（1917－2001），為我國已故著名中醫(yī)學家，北京中醫(yī)藥大學終身教授，首批中醫(yī)博士生導師。長期從事中醫(yī)教學、臨床和科研工作，臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對經(jīng)方頗有獨到的見解。
柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摲綒v代均被認為是治療少陽兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無凡，其效果也不能令人滿意。對此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實踐，取得了神奇療效，形成獨到的經(jīng)驗?，F(xiàn)就劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。
l論病機主張膽熱脾寒
劉渡舟教授認為，《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之?！?/span>
關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽病有陰證機轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學傷寒教研室任教之時，大家對本方的機理都感費解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機轉(zhuǎn)”，劉老問何謂“陰證機轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見劉老對醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對本方主證進行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽樞機不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機轉(zhuǎn)”也。此與太陽病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。
2抓主證重視口苦便溏
劉老臨證，主張抓主證，對于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”然就筆者隨診所見，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機理所在。既然是少陽兼太陰之證，當然應(yīng)該有一個少陽主證，作為病在少陽的證據(jù)，又有一個太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽，以口苦為準。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說過，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。
便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)。《傷寒論》太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”突出了下利為重。所以劉渡舟教授認為，陽明主闔，其大便秘結(jié)為實證，太陰主開，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見，劉老對于便溏之證，理解地極其靈活，或為腹瀉如水、或為溏瀉，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學者應(yīng)以病機為準，靈活掌握，莫拘一證之有無，方能學好中醫(yī)。
3談應(yīng)用注重藥量調(diào)整
關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍?！?br> 劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運，脾胃氣機升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。
余侍師一載，見劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機，無論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時溏時干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。
臨床運用該方，當理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應(yīng)用之時，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。
劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯情有獨鐘，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應(yīng)用的基本指導思想進行了闡述，限于篇幅，不再列舉諸多病例，學者若能參透其中機理，則臨證取效有何難哉！
17劉渡舟教授應(yīng)用平胃散的經(jīng)驗
平胃散首見于《太平惠民和劑局方》，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草、生姜、大棗組成。用于治療脾胃不和，不思飲食，心腹脅肋脹滿刺痛，口苦無味，胸滿短氣，嘔噦惡心，噫氣吞酸，面色萎黃，肌體瘦弱，怠惰嗜臥，體重節(jié)痛，常多自利，或發(fā)霍亂，以及五噎八痞，膈氣反胃等證。方后并注曰：“常服調(diào)氣暖胃，化宿食，消痰飲，辟風寒冷濕四時非節(jié)之氣?！笨梢姟毒址健穭?chuàng)平胃散，不但用于治療脾胃不和之證，也作為和胃消食的常服保健藥。因此，后世醫(yī)家對此方推崇倍至，它已經(jīng)成為治療脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而來。
劉渡舟教授治療胃病喜用此方，認為使用本方，當著眼于濕、食二證。胃屬陽明，其氣為燥，當燥不燥而為濕傷，則胃不和，可見心下痞滿、噯氣呃逆、胃脘脹痛、飲食不化、舌苔白厚膩之證。平胃者，削平胃中食滯，祛除胃中濕邪之義。濕邪得去，脾胃健運，則飲食自消。故本方具有健脾和胃，祛濕消食之功。臨床用于濕邪傷胃、飲食不化之證，則相得益彰。劉老臨床應(yīng)用本方，以舌苔厚膩為指征，并經(jīng)常合用不同方劑治療各種疾病。如胃為濕傷，郁而化熱，心下痞滿，口舌生瘡者，則用本方與大黃黃連瀉心湯接軌；心下痞滿而兼見口苦舌紅，脅脹脈弦者，則接軌小柴胡湯疏利肝膽氣機。它如肝病、腎病以及各種內(nèi)傷外感疾病，凡有胃部癥狀而因于濕邪、食滯為患者，均可在辨證論治的基礎(chǔ)上合用本方，濕祛胃開，飲食得進，則病體易于恢復。現(xiàn)將劉渡舟教授臨床應(yīng)用平胃散的經(jīng)驗簡介如下。
1平胃散與大黃黃連瀉心湯接軌
大黃黃連瀉心湯，《傷寒論》方：大黃、黃連。（一方有黃芩）治療“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者”之熱痞證。具有瀉熱消痞的作用。平胃散，《太平惠民和劑局方》方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草。功能燥濕運脾，行氣和胃。治療濕滯脾胃，脘腹脹滿，不思飲食，舌苔白膩而厚等證。劉渡舟教授用兩方接軌，治療食滯傷胃，中焦?jié)駶岵换瑵裼艋療?，食后胃脹痞滿，嘈雜泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生瘡，舌苔白膩，脈沉滑者，效果明顯。劉老用此二方接軌治療濕熱食滯，乃是受《醫(yī)宗金鑒》清胃理脾湯的啟發(fā)。《醫(yī)宗金鑒》歌曰：“清胃理脾治濕熱，傷食平胃酌三黃，大便粘滯小便赤，飲食愛冷口舌瘡。”其方實為平胃散與瀉心湯接軌而成。
病案舉例：陳某，男，38歲。反復性口腔潰瘍，瘡面紅而疼痛，西醫(yī)給予消炎藥物和補充維生素B2治療多日無效，伴有消化不良，大便稀溏，舌質(zhì)紅而苔白膩，脈濡數(shù)。此乃濕熱為患，但清熱則濕不去，但祛濕則熱愈熾，且有苦寒傷脾敗胃，濕濁內(nèi)生之虞。劉老思忖片刻，乃處以平胃散與大黃黃連瀉心湯接軌之法，化濕瀉熱同施，以觀其效。處方：蒼術(shù)10g，厚樸16g，陳皮10g，炙甘草10g，大黃6g，黃連6g。服藥7劑，口瘡痊愈，胃開能食，大便正常。該患者后來又因飲食厚味，多次復發(fā)，皆用此方，每服輒愈。
此方也常用于治療面生痤瘡，療效也佳，其機理與應(yīng)用指征與口舌生瘡基本相同。
又如某西醫(yī)大夫患胃病，脘中痞悶，泛酸涌苦，胃中嘈雜，燒心作痛，舌紅而苔白膩，脈濡數(shù)，多方治療不愈，特邀劉渡舟教授會診，切脈視舌，辨為濕濁生熱之證。乃用平胃散加黃連10g，大黃2g，服至7劑則酸水不泛，嘈雜與燒心皆愈。
2平胃散與小柴胡湯接軌
小柴胡湯，出自《傷寒論》方：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗。功能和解少陽，治少陽證，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，婦人熱入血室，及瘧疾等。平胃散出自《太平惠民和劑局方》方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗。此方功能燥濕運脾，行氣導滯，平胃中之腐，消脘腹之脹滿，對嘈雜反酸，惡心嘔吐，心下痞滿，凡舌苔白厚膩者，其療效如神。小柴胡湯與平胃散接軌。古人亦有先例，叫做“柴平湯”。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，而平胃散以利氣消滿，苦溫燥濕為長，兩方接軌，則疏肝和胃，而使肝胃兩顧。
病案舉例：劉某，女，28歲。正值經(jīng)行之時，因家庭瑣事而與丈大爭吵，遂胸脅滿悶，時欲太息，不顧行經(jīng)而賭氣下水勞動，以致發(fā)生每次行經(jīng)之時，先寒后熱，寒多熱少，有如瘧狀。兼見脘腹脹滿，倦怠乏力，不欲飲食，強食則噯腐吞酸，經(jīng)色赤黑而暗。舌苔厚膩，六脈濡滑。劉老根據(jù)脈滑與舌苔厚膩，辨為肝氣郁結(jié)挾有飲食停滯之證。投與柴平煎加減以疏肝平胃，消食導滯為法。柴胡16g，黃芩8g，半夏14g，黨參10g，蒼術(shù)12g，厚樸10g，陳皮10g，焦三仙30g，炙甘草4g，生姜10g，大棗5枚。水煎服。于每月行經(jīng)之時服3劑，2個月而瘥。
按語：劉渡舟教授為我國名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學終身教授，博士生導師，從醫(yī)60余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗。其為人寬厚，傳授弟子無隱無晦，凡從其學者，皆能得其真?zhèn)?，每遇劉老?yīng)診之時，不但患者熙熙攘攘，學習者也是座無虛席，隨師應(yīng)診者常常達到5人－6人之多。
劉渡舟教授臨證喜用經(jīng)方，擅用經(jīng)方，每以經(jīng)方起沉疴、愈廢疾，其用方簡練，令人稱奇。然劉老并不排斥時方，認為應(yīng)當提倡用時方補充經(jīng)方之不足，提出“古今接軌”之法，倡導經(jīng)方與時方有機結(jié)合應(yīng)和，以應(yīng)對現(xiàn)今復雜的臨床病情。
平胃散是時方中的名方，臨床極為常用，用之得當，療效卓然，其所治之病每與濕、食有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“一切傷食脾胃病，痞脹嘔噦不能食，吞酸惡心并嚏氣，平胃蒼樸草陳皮?！背浞终f明了該方的作用。平胃散具有燥濕健脾、消脹寬胸、理氣化痰、調(diào)和脾胃的作用，臨證之時，凡與濕食有關(guān)的疾病，均可加減或合方用之。
劉老對平胃散情有獨鐘，臨證合方治療多種疾病，從以上與小柴胡湯、大黃黃連瀉心湯接軌中，可以看出劉渡舟教授應(yīng)用平胃散的思路，也可以體會劉老臨床用經(jīng)方與時方合用的方法，體現(xiàn)了劉老“古今接軌論”的臨床意義。
余在臨床治療脾胃疾病時，也常師劉老之法應(yīng)用平胃散，并常在辨證論治的基礎(chǔ)上加入枳殼、桔梗調(diào)理脾胃的氣機升降，桔梗助脾臟之升；枳殼助胃氣之降，脾胃氣機升降正常，則胃病易愈。臨床體會，加入二藥，其效更捷。
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