中醫(yī)辯證治萎黃探討
萎黃病證：面黃及周身肌膚呈淡黃色，干萎無澤。倦怠乏力，大便溏薄。眩暈、耳鳴、心悸。舌質(zhì)淡，苔薄，脈濡細(xì)。
輕證用小建中湯；桂枝9克白芍18克炙甘草6克生姜片9克紅棗12枚麥牙糖70克（另包）
1.寒重者，加花椒溫中散寒；
2.便溏者，加白術(shù)健脾除濕；
3.氣滯者，加木香行氣除脹；
4.氣虛者，加黃芪、黨參補(bǔ)中益氣；
5.血虛者，加當(dāng)歸溫養(yǎng)補(bǔ)血。
萎黃證加減：
1.若兼陽虛，癥見畏寒喜暖，四肢不溫可加附子；
2.若兼陰虛者，癥見口干咽燥，五心煩熱，方中桂枝、生姜等辛溫之品宜酌減或不用
重證用人參養(yǎng)榮湯；人參3克白術(shù)3克茯苓3克炙甘草3克炙黃芪3克熟地2.3克遠(yuǎn)志1.5克北五味子1.5克當(dāng)歸3克陳皮3克桂心3克白芍4.5克生姜3片紅棗3枚
1.遺精便泄，加龍骨；
2.咳嗽，加阿膠；
3.熱象不顯者，白芍之量宜減。
萎黃證加減：
1.若兼陽虛，癥見畏寒喜暖，四肢不溫可加附子；
2.若兼陰虛者，癥見口干咽燥，五心煩熱，方中桂枝、生姜等辛溫之品宜酌減或不用。
萎黃
本病系脾胃虛弱，氣血虧耗，不能華色而引起的肌膚干萎而黃的一種病證，因其兩目不黃，小便自利，故臨床上易于和黃疸相鑒別．如《金匱要略。黃疸病》篇云；“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。。
病因病機(jī)；
萎黃的形成，大都由于勞傷過度，或饑飽失宜以致脾胃虛弱，氣血化源不足，外不能滋潤皮膚肌肉，內(nèi)無以充養(yǎng)臟腑，氣虧血少而發(fā)黃．此外，失血過多，或久病，大病之后，氣血不足亦可發(fā)為萎黃。誠如戴思恭《證治要訣。五疸證治》篇；“諸失血后，多令面黃。蓋血為榮，面色紅潤者，血榮之也，血去則面見黃色’。
癥狀及分析．
面黃及周身肌膚呈淡黃色，干萎無澤一一氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)。
倦怠乏力，大便溏薄一一脾胃虛弱，運(yùn)化失司。
眩暈、耳鳴、心悸一一清陽不升，心神失養(yǎng)。
舌質(zhì)淡，苔薄，脈濡細(xì)一一氣血不足之征。
治法：健脾和胃，益氣養(yǎng)血。
方藥：小建中湯或人參養(yǎng)榮湯。
二者均有培補(bǔ)氣血的作用，但前者溫中健脾多用于輕證，后者益氣養(yǎng)血多用于重證。若兼陽虛，癥見畏寒喜暖，四肢不溫可加附子，若兼陰虛者，癥見口干咽燥，五心煩熱，方中桂枝、生姜等辛溫之品宜酌減或不用。
[文獻(xiàn)選錄]
《傷寒論．陽明病》?！瓣柮鞑“l(fā)熱汗出者．此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。。傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之。。
《金匱要略．黃疸病》：“病黃疸發(fā)熱，煩喘胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱面黃，肚熱、熱在里，當(dāng)下之”。。黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十曰以上瘥，反劇為難治。。
《諸病源候論。急黃候》；“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃，心滿氣喘，命在傾刻，故云急黃也。有得病及身體面目發(fā)黃者，有初不知是黃，死后乃身面黃者，其候得病但發(fā)熱心戰(zhàn)者，是急黃也。。
《丹溪治法心要。疸》。“用茵陳之藥過劑，乃成陰黃，身目俱黃，皮膚冷，心下疼，眼澀不開，自利，茵陳附子干姜湯主之?！?。
《景岳全書．黃疸》?！瓣桙S證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退。”古有五疸之辨，曰黃汗、曰黃疸、曰谷疸、曰酒疸、曰女癆疸。總之汗出染衣如柏汁者，曰黃汗，身面眼目黃如金色，小便黃而無汗者，曰黃疸。因飲食傷脾而得者，曰谷疸，因酒后傷濕而得者，曰酒疸，因色欲傷陰而得者，曰女癆疸。雖其名目如此，然總不出陰陽二癥，大多陽證多實(shí)，陰癥多虛，虛實(shí)弗失，得其要矣。。
《臨證指南醫(yī)案。疸》蔣式玉按：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，浸子肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色，陽主明，治在胃。陰黃之作，濕從寒化，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如薰黃，陰主晦，治在脾?！?/p>
1醫(yī)案舉例
1.1胸痹
安某，女，71歲，2017年3月19日初診?；颊?016年三月初晨練慢跑時(shí)，突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，呈壓迫狀，遂至縣醫(yī)院就診。心電圖檢查示心肌缺血，診為冠心病心絞痛。住院治療半月，癥狀緩解出院。近1周又覺心前區(qū)悶痛，勞累后加重，自服改善心肌供血藥物，效果不明顯，遂求治于中醫(yī)。目前患者癥見：心前區(qū)悶痛，乏力，心悸，畏寒肢冷，無口干口苦，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。
辨證：心陽不振，血行不利，心脈痹阻。處方：黃芪桂枝五物湯，黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗10g，甘草5g。5劑，日1劑水煎服。并囑適寒溫、調(diào)情志。5日后復(fù)診，諸證緩解。后以初診方加減服用15劑，諸證不顯而停藥。
按：胸痹之病，是由于心氣心血不足，陰寒、痰濁、瘀血等邪氣留踞胸中，脈絡(luò)痹阻而出現(xiàn)胸痛、背痛，或者肩胛間痛、兩臂內(nèi)痛等為特征的常見心胸病證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛。”陽微言本虛，陰弦言標(biāo)實(shí)，陽微陰弦，即心之陰陽氣血虛損，邪氣郁阻脈絡(luò)?；颊邽槔夏昱?，畏寒肢冷而無口干口苦，陽氣心血之不足可知。黃芪桂枝五物湯方中，黃芪益氣，桂枝通陽祛邪，芍藥養(yǎng)營，生姜、大棗溫通衛(wèi)陽，調(diào)和營衛(wèi)，共奏通陽行痹之功。正如清·陳念祖《金匱方歌括》所說:“此即桂枝湯去甘草之緩，加黃芪之強(qiáng)有力者，于氣分中調(diào)其血，更妙倍用生姜以宣發(fā)其氣，氣行則血不滯而痹除，此夫倡婦隨之理也?！贝送猓粜乇砸婞S芪桂枝五物湯證又兼瘀血之象明顯者，本方又可與桂枝茯苓丸合方。
1.2自汗
張某，女，40歲，2017年2月15日初診。病人2016年12月份因小腿骨折而行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)自汗，時(shí)發(fā)時(shí)止。自服止汗類中成藥，效果不顯，遂來求診于中醫(yī)?；颊甙Y見：自汗，動(dòng)則尤甚，面色無華，神疲乏力，畏寒，眠差，胃納欠佳，大便時(shí)溏，舌淡苔薄，脈細(xì)弱無力。
辨證：表氣不固，營衛(wèi)不和。方藥：黃芪桂枝五物湯加減，處方：黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗10，浮小麥30g。5劑，日1劑水煎服。服5劑，諸癥減輕。又續(xù)服本方半月，自汗癥狀消失。囑其自行配服玉屏風(fēng)散，以鞏固療效。
按：汗證乃由陰陽失調(diào)，腠理不固，汗液外泄而致。其中時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)則尤甚，不受外界影響者為自汗。其臨床常見證型有肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和、陰虛火旺、邪熱郁蒸等。該患因手術(shù)損傷氣血，氣虛失于固攝而出現(xiàn)自汗，血虛失養(yǎng)則面色無華。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。方中以黃芪益氣固表，桂枝溫經(jīng)解肌，白芍和營斂陰，二藥一散一收，調(diào)和營衛(wèi)，配以生姜、大棗，助桂、芍調(diào)和營衛(wèi)，加浮小麥加強(qiáng)其斂汗之功。諸藥合用，切中病機(jī)而收止汗之效。
1.3心悸
徐某，女，56歲，2017年5月10日初診。患者近一年來無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短、乏力，勞累及休息欠佳時(shí)加重。心電圖檢查示偶發(fā)室性早搏。住院用藥后癥狀有所減輕?；颊甙朐虑耙蚣沂虏賱冢剐募掳Y狀加重，遂來求診于中醫(yī)。患者癥見：心悸，乏力，氣短，面色無華，身體消瘦，畏寒，肢冷，舌淡紫，苔薄白，脈結(jié)代。
辨證：心血虧虛，陽氣不足，血行不利。處方：黃芪桂枝五物湯，黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗10g。7劑，日1劑，水煎服。7日后復(fù)診，心悸、乏力諸證緩解。續(xù)服7劑諸癥消失而停藥。
按：心悸的形成，常與心虛膽怯、心血不足、心陽虛衰、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)。本案患者乃氣血兩虛、心陽不振、血行不利所致。心陽不振，鼓動(dòng)乏力，心脈不利故見心悸，氣血不足，血虛失養(yǎng)故見乏力、氣短、畏寒，舌淡紫、脈結(jié)代亦為血行不利之象。黃芪桂枝五物湯用黃芪補(bǔ)氣生血，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行，桂枝通陽，芍藥和血，姜棗調(diào)和營衛(wèi)，且生姜辛散，可增強(qiáng)桂枝溫煦之力，又可增強(qiáng)桂枝通脈之力。諸藥合用，通過補(bǔ)氣方法來和血通脈，溫助陽氣，故服用14劑而諸證皆失。
1.4痹證
劉某，女，35歲，2016年10月20日初診。半月前秋收時(shí)汗后淋雨出現(xiàn)周身疼痛，當(dāng)時(shí)未在意，之后疼痛漸重，化驗(yàn)類風(fēng)濕因子、血清抗鏈球菌溶血素“O”及血沉未見異常，自服天麻丸等中成藥效果不顯，遂求治于中醫(yī)?；颊甙Y見：周身疼痛，畏寒，惡風(fēng)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀。
辨證：風(fēng)寒阻絡(luò)，營衛(wèi)失和。處方：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗10g，防風(fēng)10g。6劑，日1劑水煎服。6日后復(fù)診疼痛有所緩解，繼續(xù)服用10劑，諸證消失而停藥。
按：痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致，往往以肌肉、關(guān)節(jié)的疼痛、屈伸不利為主要臨床表現(xiàn)。該患汗后肌疏，復(fù)又淋雨，風(fēng)寒之邪外襲，痹阻經(jīng)絡(luò)而全身疼痛，畏寒、惡風(fēng)乃營衛(wèi)不和之象。黃芪桂枝五物湯中，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)散寒，暢行氣血，去甘草之壅滯，倍生姜加黃芪，可以走表祛邪，益衛(wèi)固表，加防風(fēng)以增其祛風(fēng)散寒之用。
1.5中風(fēng)后遺癥
王某，男，65歲，2017年3月28日初診?；颊呋几哐獕翰?0年余，3月前因過勞突然出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓，急于縣醫(yī)院行頭部CT檢查診為腦梗死，經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)，遺留有右側(cè)肢體活動(dòng)不利。為進(jìn)一步治療，求診于中醫(yī)?；颊甙Y見：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，上、下肢肌力2級，伴見右側(cè)肢體麻木，乏力，言語不清，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)澀
辨證：氣虛血瘀，血脈痹阻。處方：黃芪桂枝五物湯加味，黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗15g，川芎10g，牛膝10g，天麻10g。7劑，日1劑水煎服，并囑其功能鍛煉。7劑后自覺右側(cè)肢體麻木有所減輕。后以初診方加減，連服15劑后，右側(cè)肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，麻木不顯，言語較前清晰。又?jǐn)嗬m(xù)服30劑后，右側(cè)肢體活動(dòng)基本恢復(fù)正常，上、下肢肌力4級，生活基本可以自理，言語較清。
按：中風(fēng)后之半身不遂，多由于氣虛不能運(yùn)血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致。該患年老體虛，復(fù)因勞倦因傷，臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，腦脈痹阻而發(fā)為中風(fēng)。方中以黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血和血，溫陽能脈，川芎、牛膝化瘀通絡(luò)，天麻平肝熄風(fēng)祛痰以治其言語不清。臨床上，本方應(yīng)與補(bǔ)陽還五湯相鑒別，前者治在溫補(bǔ)、溫通，而后者治在補(bǔ)氣以行血。
2討論
通過以上幾則醫(yī)案，可見黃芪桂枝五物湯在中醫(yī)臨床中，只要辨證準(zhǔn)確，靈活加減，療效確切?？肌督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》記載：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！贝藯l是論血痹之內(nèi)因?yàn)榻罟谴嗳?，肌表不固，外因?yàn)槠诤钩?，感受風(fēng)邪，血行不暢所致。故治以針法導(dǎo)引陽氣，氣行則血行，陽氣通則邪自去。此為血痹之較輕者，故可刺而已。又云“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中不緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！贝藯l乃論血痹之較重者，所以必須內(nèi)服黃芪桂枝五物湯以益氣和營，通陽行痹，此即《靈樞·邪氣藏府病形》所論“陰陽形氣俱不足，勿取以外，而調(diào)以甘藥也”。通過以上條文可見，血痹病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，乃營衛(wèi)氣血虧虛，感受外邪，血行不利之疾。而黃芪桂枝五物湯方中黃芪補(bǔ)氣生血，益衛(wèi)固表，桂枝辛溫解肌，溫經(jīng)通陽活血，白芍?jǐn)繝I和血，生姜、大棗調(diào)脾胃、和營衛(wèi)。因此，黃芪桂枝五物湯除了益氣養(yǎng)血、通陽行痹以治血痹外，凡辨證屬氣血虧虛、營衛(wèi)不和、血行不利、血虛失養(yǎng)之病證，皆可據(jù)證用之，同時(shí)根據(jù)具體情況，靈活加減，或者合方。如見瘀血阻滯，可合桂枝茯苓丸或加桃仁、紅花、川芎，如見陽虛水泛，可合真武湯，如見肝血不足，可合酸棗仁湯，如見陽虛寒凝，血脈滯澀，可合當(dāng)歸四逆湯，如見陰寒內(nèi)盛，可合四逆湯，總以切中病機(jī)為要。
中風(fēng)先兆
金某某，男，51歲，朝鮮族，2004年10月13日就診。
患者二周前頭目眩暈，時(shí)覺腦中昏聵，語言現(xiàn)一過性不利，嘔吐多痰涎，繼而口眼歪斜，口角流涎，左半身肢體麻木，肢冷，頭重腳輕。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診為“腦血栓形成”，經(jīng)輸液用藥治療后，病情有所改善?；颊呓?jīng)門診介紹入院治療。
癥見形體肥胖，皮緩肉松，口角流涎，口眼歪斜，左半身肢體麻木，肢冷，納少肢倦。舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白略膩，脈沉緩滑。腦CT提示顱內(nèi)未見確切異常。
證屬氣虛血瘀，痰濁阻絡(luò)，治宜益氣活血，祛痰通絡(luò)，方予黃芪桂枝五物湯加味。
處方：黃芪35克，桂枝15克，赤芍15克，生姜七片，大棗10枚，半夏15克，茯苓20克，陳皮15克，膽南星15克，石菖蒲15克，遠(yuǎn)志15克，丹參15克，地龍15克，全蟲3克（沖服），蟬蛻15克。5劑。
藥盡5劑，肢體知溫，口角流涎明顯減少，藥已中的，黃芪更為50克，加木耳25克，繼服10劑，口角流涎，口眼歪斜消失，半身麻木、上下肢萎軟無力明顯改善。仍以上方略予增減，藥盡37劑，諸癥消失，握持、步履已如常人，其病告愈。囑其以丸劑，以善其后。
按 本案系因陽氣不足，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，又因脾陽不足，運(yùn)化失司，水濕停聚為痰，氣血痰濁阻滯，脈絡(luò)不暢，諸癥乃作。方用黃芪桂枝五物湯，益氣溫陽，行氣活血，半夏、陳皮、茯苓、膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志，滌痰化飲，開竅醒神，丹參、地龍、全蟲、蟬蛻活血化瘀，解痙通絡(luò)，更佐以木耳祛風(fēng)通絡(luò)，解痙柔筋。諸藥相伍，共湊益氣溫陽、滌痰醒神、活血化瘀之效。
產(chǎn)后身痛
趙某某，女，32歲，漢族，2003年7月19日初診。
患者產(chǎn)后2周始，而現(xiàn)畏寒，汗出，肢倦乏力，身痛，繼而四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)麻木酸痛。其服用生姜湯后覆被取汗，而汗后疼痛非但不減，而諸癥有加?；颊邅碓\時(shí)癥如前述，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
證屬陽氣虛弱，營衛(wèi)不調(diào)，感受風(fēng)邪，血行不暢所致。治宜益氣溫陽，活血通痹，藥予黃芪桂枝五物湯加味。
處方：黃芪35克，桂枝15克，白芍15克，生姜七片，大棗12枚，秦艽15克，木耳25克。5劑。
藥盡5劑，自汗消失，氣力有增，身痛，四肢關(guān)節(jié)麻木，酸痛明顯減輕。上方加附子8克，繼服9劑，諸癥消失，囑其寒溫適宜，飲食有節(jié)，以善其后。
按 本案產(chǎn)后氣血大傷，復(fù)又服生姜湯覆被，強(qiáng)取其汗，致使陽氣更傷，陽氣痹阻，血行不暢，而諸癥乃作。藥以黃芪補(bǔ)氣固表，桂枝溫經(jīng)通陽，白芍養(yǎng)血通痹，生姜、大棗補(bǔ)益脾胃，調(diào)和營衛(wèi)，秦艽乃祛風(fēng)之潤藥，祛風(fēng)而不傷血，黑木耳有潤肺生津、補(bǔ)益氣血之功效，民間常用于治療四肢麻木、抽搐、筋緩等。諸藥相伍，陽氣溫通，氣行血行，寒邪得祛，經(jīng)絡(luò)得通，其證乃愈。
黃芪建中湯臨床應(yīng)用舉隅【摘要】 目的 探討黃芪建中湯的臨床應(yīng)用。方法 通過對胃脘痛、汗癥、心悸、黃疸4例典型病例治療。結(jié)果 黃芪建中湯的加減治療，療效滿意，值得推廣應(yīng)用。結(jié)論 拓寬了黃芪建中湯的運(yùn)用范圍，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的原則。聯(lián)系客服
