編譯：趙婷、徐晶晶
來源：“骨科周訊”公眾號
引言
尺橈骨骨干骨折占所有小兒骨折的5%-10%。其發(fā)病率近年來顯著增加。骨折多發(fā)于夏季。大多數(shù)的（90%）骨折發(fā)生在戶外，干燥天氣比陰雨天氣增加了50%的骨折風(fēng)險。手術(shù)治療小兒前臂骨干骨折也有所增加：2000-2009年接受彈性髓內(nèi)釘治療的患兒比例由13%提高到53%。毫無疑問，前臂骨干骨折有潛在危害且治療困難。尺橈骨是唯一的并且不同于任何其他長骨。該病顯示了并發(fā)癥的真正風(fēng)險和長期病狀，是罕見的小兒骨折之一。
該綜述文章旨在全面闡明骨骼生長人群的尺橈骨骨干骨折，緊扣近期公布的關(guān)于此類骨折治療和預(yù)后的證據(jù)，還輔以作者首選的診斷和治療方法。出于此目的，在涵蓋英文刊物的數(shù)據(jù)庫PubMed和OvidMedline中，使用“前臂”、“骨干”、“骨折”、“兒童”和“青少年”等關(guān)鍵字進(jìn)行計算機(jī)文獻(xiàn)檢索。我們還檢查了這些文章的有效參考文獻(xiàn)。
前臂功能解剖
前臂是上肢的重要組成部分，可提高上肢的活動度，帶動手掌至人體的軀干。此外，它具有廣泛運(yùn)動度（～170°）。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動基于前臂雙骨之間明確的位置分布；尺骨靠近直軸，而彎曲的橈骨圍繞直軸旋轉(zhuǎn)。橈骨和腕骨之間的橈腕關(guān)節(jié)帶動手掌，因此手掌移動與橈骨相關(guān)。負(fù)責(zé)前臂運(yùn)動的肌肉都位于前臂，除了一種強(qiáng)旋后肌——肱肌。前臂的另一作用是將手掌的負(fù)荷向上傳輸至肱骨。其發(fā)病機(jī)制特殊，即大多數(shù)負(fù)荷（60-95％）由橈骨沿骨間膜的中心環(huán)向尺骨傳輸。
損傷機(jī)制和骨折類型
前臂骨干骨折通常由間接創(chuàng)傷所致。該骨干主要由皮質(zhì)骨組成，它比干骺端牢固且需要極大的創(chuàng)傷能量才受損。通常情況下，兒童在摔倒時會伸出上肢保護(hù)自己。在那一瞬間的手掌通常是旋前的，這導(dǎo)致降落期間前臂迅速旋后。橈骨承受了最高的負(fù)荷并最先骨折，引發(fā)背側(cè)彎曲。遠(yuǎn)端骨折部分轉(zhuǎn)向旋后（圖1）。大多數(shù)前臂骨干骨折同時累及橈骨和尺骨。一個直接的打擊，如交通傷，可能會導(dǎo)致單獨(dú)的單骨骨折。前臂骨折典型的類型是年幼兒童之間的青枝骨折和年齡較大兒童的完全骨折或短斜形骨折。粉碎性骨折或弓形骨折較為罕見。
圖1 小兒前臂骨干骨折最典型的損傷機(jī)制是：兒童在摔倒時為保護(hù)自己伸展上肢并旋前。在碰撞的時候，前臂旋前會承受創(chuàng)傷能量（箭頭）并突然骨折至旋后位，導(dǎo)致背側(cè)彎曲。
檢查及表現(xiàn)
可見畸形、壓痛和活動受限是前臂骨干骨折最明顯的臨床癥狀。輕微畸形的前臂骨折可能不易在不會說話的幼兒中檢查出來，因?yàn)樗麄冎槐憩F(xiàn)出運(yùn)動不適和活動受限。診斷依賴于X光片。正位和側(cè)位X光片應(yīng)同時包含腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。必須注意的是，骨折最大的角度可能超出兩個X光片顯示的角度。骨折骨骼兩側(cè)的皮質(zhì)不匹配表示旋轉(zhuǎn)畸形（圖2）。另外，比較二頭肌結(jié)節(jié)和橈骨莖突的位置，兩者互為180°則表示旋轉(zhuǎn)。由正位X光片確定橈骨彎曲的斷裂。X光片不僅可以鑒別診斷雙骨折，也能鑒定可能的骨折脫位：孟氏骨折脫位包括橈骨頭脫位合并尺骨的塑性變形或骨折。蓋氏骨折脫位由橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位組成。
圖2 通過X光片識別骨折部位的皮質(zhì)不匹配，可用于評估前臂骨干骨折的旋轉(zhuǎn)畸形：光滑的骨輪廓出現(xiàn)了“楔形物”，二頭肌結(jié)節(jié)的方向改變，與橈骨莖突互為180°。該圖首次發(fā)表于Acta系列，經(jīng)出版商（芬蘭奧盧大學(xué)）許可轉(zhuǎn)載。
治療目標(biāo)
最重要的臨床目標(biāo)是能夠長期恢復(fù)前臂運(yùn)動的旋轉(zhuǎn)度，同時最大限度地減少并發(fā)癥。在實(shí)際治療中，主要目標(biāo)是確保骨折骨化時對位良好。長骨的自發(fā)重構(gòu)可以作為治療的一部分：但是不應(yīng)高估重構(gòu)的能力，因?yàn)榻嵌茸冃卧谝荒陜?nèi)將自發(fā)糾正不超過1°直到骨骼成熟。因此小兒前臂骨干骨折可接受的骨折對位程度與患兒的年齡相關(guān)。8歲以下的兒童可接受的成角不超過10°-15°，而8歲或以上的兒童可接受的成角為5°-10°。位移應(yīng)不大于骨骼直徑才會被接受，且9歲以下的兒童旋轉(zhuǎn)畸形要小于45°，9歲以上的兒童旋轉(zhuǎn)畸形應(yīng)在30°以下。如果完全位移被接受，則應(yīng)接受不超過10mm的縮短。骨干骨折越是在近端，越應(yīng)盡量接近解剖復(fù)位。（表1）。
表1 可接受的對位和前臂骨干骨折的移位取決于患兒的年齡。
骨折復(fù)位的原理
對于兒童患者，通常在全身麻醉下進(jìn)行骨折復(fù)位。不完全的青枝骨折和弓形骨折無需通過牽引進(jìn)行閉合復(fù)位。在復(fù)位期間，醫(yī)生必須了解損傷機(jī)制：沿著與損傷相反的方向“倒轉(zhuǎn)”骨頭至其解剖形態(tài)下進(jìn)行復(fù)位。因此，旋后骨折通常需要將遠(yuǎn)端部分旋前，這樣還能同時糾正背側(cè)角畸形。旋前骨折需要將遠(yuǎn)端部分旋后從而進(jìn)行復(fù)位。采用三點(diǎn)手法將骨頭的成角畸形矯直。相對的，青枝骨折方面有不同意見：一部分人認(rèn)為應(yīng)避免內(nèi)側(cè)斷裂，避免導(dǎo)致進(jìn)一步畸形，而其他人則建議保持其完整以增加穩(wěn)定性，作者也正是這么做的。完全骨折需要持續(xù)牽引，從而克服肌肉痙攣和糾正可能的縮短。在不穩(wěn)定骨折中，牽引本身也會引起可能的旋轉(zhuǎn)畸形自發(fā)復(fù)位。
實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位之后，建議在肘關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下將長臂制動。肘關(guān)節(jié)處于伸直位可以得到良好的預(yù)后，但這無法實(shí)行。熟石膏是最普遍的材料，受到廣泛的普及，但現(xiàn)代人工合成的石膏也可以使用。石膏應(yīng)該是一個足夠?qū)挼膴A板，能夠同時覆蓋前臂掌側(cè)和背側(cè)，并運(yùn)用適當(dāng)?shù)募m正壓力對抗對位不齊。石膏也應(yīng)該控制尺橈骨分離，用來維持骨間膜的緊張，以及防止骨間隙塌陷。石膏制動旨在阻擋扭屈的肌力，尤其是骨折周圍的旋后肌和旋前肌，直至骨折愈合。通常，近端三分之一處的骨折可以固定在旋后位，中間三分之一處的骨折固定在中位，遠(yuǎn)端三分之一處的骨折固定在旋前位。最后，采用圍手術(shù)期透視檢查來確定最佳的固定位置。
手術(shù)治療
手術(shù)固定顯著不穩(wěn)定骨折，應(yīng)遵循“最終徹底治療”的原則。完全骨干骨折，尤其是那些在同一水平上發(fā)生傾斜或有巨大移位（>10mm）的骨折，以及角曲線大的（>45°）青枝骨折，可以最終通過手術(shù)治療。由于骨折的穩(wěn)定性只能在術(shù)中評估，因此骨骼不穩(wěn)表明任何情況下都不能在治療期前確定內(nèi)固定。手術(shù)治療適用于開放性骨折、部分（粉碎性）骨折、合并脫位、浮動肘和伴有嚴(yán)重軟組織并發(fā)癥的骨折。
患兒的年齡會影響治療策略，學(xué)齡前兒童通常不采用任何接骨術(shù)治療。學(xué)齡兒童最常見的手術(shù)是彈性髓內(nèi)釘（ESIN）固定，這是該年齡組患兒前臂骨干骨折主要的固定方法。與年齡較小的兒童相比，ESIN的并發(fā)癥更常見于10歲以上的患兒。現(xiàn)在至少有80％的前臂骨折需要由ESIN手術(shù)固定。細(xì)的髓內(nèi)釘釘本身提供的穩(wěn)定性不盡人意。然而，髓內(nèi)釘產(chǎn)生令人滿意的穩(wěn)定性來自于其彎曲后產(chǎn)生的張力；彎曲的髓內(nèi)釘在兩個骨頭間共同建立圍繞整個前臂骨折的張力架（圖3）。ESIN通常是由鈦或不銹鋼制成。BESIN（生物可降解-彈性穩(wěn)定-髓內(nèi)-釘）是一個創(chuàng)新技術(shù)，正在進(jìn)行臨床評估。
圖3 學(xué)齡兒童的不穩(wěn)定前臂骨干骨折已接受手術(shù)治療并由ESIN固定（a,b）。細(xì)髓內(nèi)釘?shù)闹睆街桓采w髓內(nèi)骨道最小直徑的40％（c,d），但由于髓內(nèi)釘彎曲，接骨術(shù)的穩(wěn)定性仍然令人滿意。ESIN即彈性穩(wěn)定髓內(nèi)釘。
與治療成人一樣，骨骼即將發(fā)育成熟的青少年通常采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路并結(jié)合剛性鋼板和螺釘內(nèi)固定，以實(shí)現(xiàn)差別極小的復(fù)位。鋼板固定與ESIN的功能預(yù)后相同。鋼板固定的并發(fā)癥風(fēng)險與ESIN報道的類似。然而，鋼板固定往往需要廣泛的長切口，因此相比于微創(chuàng)技術(shù)其美學(xué)效果較差。過去的幾年中只有5％的骨折由鋼板和螺釘固定，而不考慮其令人滿意的療效。鋼板是一種合適的方法，尤其適用于再骨折病例，因?yàn)樗鑳?nèi)骨道可能阻塞，而且可能需要更多的剛性。部分骨折以及軟組織損傷嚴(yán)重的骨折可能需要進(jìn)行外固定。
其他治療
若采用保守治療，建議在術(shù)后1、2、3周進(jìn)行影像隨訪以預(yù)防畸形愈合。3周后，對于那些未發(fā)生在移位的骨折患者,跨肘關(guān)節(jié)石膏可以換成前臂石膏，以改善石膏的舒適度，并且不會增加骨折再移位的風(fēng)險。然而，如果創(chuàng)傷后約4-6周沒有并發(fā)癥發(fā)生，拆除石膏前,X線檢查不會提供其他更多的信息。若愈合令人滿意，則可以允許患者進(jìn)行輕度的活動，但幾個月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)烈運(yùn)動，因?yàn)槲磥?-6個月再骨折的風(fēng)險增加。一些學(xué)者建議后期隨訪，以確保實(shí)現(xiàn)令人滿意的活動度(0°-100°)。
手術(shù)方式治療骨折一旦解除固定，應(yīng)在4-6周內(nèi)進(jìn)行X線片檢查。一些醫(yī)生不喜歡采用ESIN固定前臂骨折。建議移除ESIN不得早于術(shù)后6個月以防再骨折，同理，鋼板的拆除不得早于術(shù)后12個月。年齡較大的兒童尺橈骨不再生長，髓內(nèi)植入物可以永久保留。然而，兒童患者中移除ESIN的臨床試驗(yàn)證據(jù)尚未發(fā)現(xiàn)。
并發(fā)癥和預(yù)后
近三分之二（60％）的小兒前臂中間三分之一骨折表現(xiàn)出前臂活動的剩余缺失。并發(fā)癥與長度差異、成角不良、旋轉(zhuǎn)不良畸形、骨間肌攣縮和骨間隙狹窄相關(guān)。尸體研究中，橈骨或尺骨20°角畸形會導(dǎo)致旋前和/或旋后減少30％甚至更多。復(fù)位容易失敗，因此畸形愈合是一個常見的并發(fā)癥。
前臂骨干在骨折部位四個皮質(zhì)出現(xiàn)完整的骨痂至少需要2-3個月。然而，與大多數(shù)兒科骨折相比，前臂骨干骨折延遲愈合較為常見。尺骨骨不連發(fā)生概率要高于橈骨。據(jù)報道，由鋼板和螺釘固定引發(fā)骨不連的發(fā)病率很少（3％）。相比于任何其他兒科骨折，再骨折往往多發(fā)于前臂骨干骨折，其發(fā)病率約為6-10％。甚至在初始骨折一年后，患者可能發(fā)生再骨折。
筋膜室綜合征是一種罕見的并發(fā)癥，多次嘗試閉合復(fù)位和延長手術(shù)時間會增加其風(fēng)險。血管損傷是罕見的。由牽引導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，建議觀察等待3個月，確定是否存在與損傷相關(guān)的神經(jīng)障礙。否則進(jìn)一步行神經(jīng)探查。其他神經(jīng)損傷通常由骨質(zhì)移位所致，最常見的是正中神經(jīng)受損。交叉愈合是一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。需首先行開放復(fù)位暴露兩個獨(dú)立的切口，以防止交叉愈合。損傷后6-12個月應(yīng)切除交叉愈合。
ESIN固定是一種微創(chuàng)技術(shù)，其功能預(yù)后是良好或優(yōu)秀的。不考慮相對高發(fā)（30％）的直接并發(fā)癥，短期問題是很輕微的。并發(fā)癥通常與執(zhí)刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)夹g(shù)的理解缺乏有關(guān)。骨不連或嚴(yán)重的神經(jīng)血管問題是罕見的（0.5-2％）。
爭議和結(jié)論
總之，臨床醫(yī)生在治療潛在危害的前臂骨干骨折時，不僅應(yīng)熟悉手術(shù)與非手術(shù)治療步驟，還要了解前臂功能解剖和損傷機(jī)制。普遍存在的最重要的爭議是非手術(shù)治療或手術(shù)治療的適應(yīng)證。非手術(shù)治療已被廣泛接受仍是小兒前臂骨干骨折最主要的治療方法。
然而，ESIN作為替代非手術(shù)治療的一種選擇，其使用率在過去十年中已增加了四倍，這是難以理解的。眾所周知，非手術(shù)治療在短期內(nèi)有再移位的高風(fēng)險（30％），這可以證明反對使用手術(shù)固定的趨勢在增加。不過，根據(jù)最新的文獻(xiàn)報道，與相應(yīng)的對照組相比，絕大多數(shù)非手術(shù)治療的患者長期隨訪后前臂的表現(xiàn)仍然良好或優(yōu)秀，這又一次支持了非手術(shù)治療是小兒前臂骨干骨折主要的治療方法。
另一個爭議是，盡管單皮質(zhì)螺釘?shù)姆€(wěn)定性不好已是普遍共識，但最近發(fā)表的文獻(xiàn)表明單皮質(zhì)螺釘治療具有的良好預(yù)后。最近，有建議指出ESIN有利于青少年，只要前臂骨骼的生長還未閉合。在手術(shù)治療骨折中固定的類型和持續(xù)時間還未達(dá)成共識。關(guān)于小兒前臂骨干骨折后移除植入物還沒有足夠的證據(jù)。
基于當(dāng)前研究缺乏隨機(jī)性、對比性、前瞻性或獨(dú)立性這一事實(shí)，本文在此提出的治療和術(shù)后隨訪的建議，無法作為臨床結(jié)論強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)。本文依據(jù)的是現(xiàn)有研究的局限性和授權(quán)作者的專家意見，直至未來有高度保證的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果。
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