青年股骨頸骨折是臨床上難以處理的問(wèn)題。我們關(guān)于青年股骨頸骨折的治療與預(yù)防的知識(shí)仍有較大空白。內(nèi)固定治療青年股骨頸骨折后如何避免骨折畸形愈合和不愈合仍是一個(gè)難題。目前的內(nèi)固定技術(shù)可以促進(jìn)股骨頸骨折愈合，但是股骨頸短縮仍會(huì)造成步態(tài)異常和功能受限等負(fù)面影響。
股骨頭壞死也依然是股骨頸骨折的一個(gè)重大并發(fā)癥，一半以上的青年股骨頸骨折患者會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死。為了使青年股骨頸骨折獲得愈合，不僅需要使用合適的內(nèi)固定裝置進(jìn)行固定，而且需要解決代謝、內(nèi)分泌和/或遺傳因素等生物學(xué)因素的影響。此外，如何預(yù)防低能量的股骨頸骨折（例如：應(yīng)力骨折）也是一個(gè)尚需探討的領(lǐng)域。
引言
青年股骨頸骨折面臨眾多挑戰(zhàn)。老年患者的移位型股骨頸骨折通?？梢允褂藐P(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療，然而，對(duì)于年齡較小（小于60歲）的患者，由于人工關(guān)節(jié)的壽命以及較高的活動(dòng)能力需要，保留自身關(guān)節(jié)是其主要的治療目標(biāo)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)卻并非最佳選擇方案。
在治療青年股骨頸骨折的時(shí)候，我們認(rèn)為至少有以下5個(gè)方面值得加以進(jìn)一步研究。第一，如何復(fù)位和維持（至為關(guān)鍵）股骨頸骨折？第二，如何防止粉碎性股骨頸骨折出現(xiàn)股骨頸短縮？對(duì)于患者，是不能夠接受骨折愈合但是出現(xiàn)繼發(fā)性短縮的。第三，如何減少移位型股骨頸骨折后的股骨頭壞死發(fā)生率。
第四，有沒(méi)有其他因素導(dǎo)致股骨頸骨折愈合困難？骨折代謝的本質(zhì)因素究竟是什么？第五，雖然對(duì)股骨頸骨折的治療進(jìn)行研究非常重要，但是也應(yīng)了解如何預(yù)防青年股骨頸骨折。本文試圖對(duì)上述我們知識(shí)空白的五個(gè)方面進(jìn)行一些探討。
一、股骨頸骨折的復(fù)位和維持
青年股骨頸骨折的受傷機(jī)制大多為高能量損傷，例如交通事故損傷或高處摔傷。健康的年輕患者其髖部骨骼密度較高，因此暴力造成髖部的非病理性骨折。傳統(tǒng)的股骨頸骨折固定方法包括：多枚螺釘固定和角穩(wěn)定裝置，例如加壓髖螺釘。但是即使股骨頸骨折被成功復(fù)位，上述固定方法對(duì)維持骨折復(fù)位的作用卻存在不同。
股骨頸骨折的復(fù)位方法有很多。通過(guò)牽拉下肢手法閉合復(fù)位的技術(shù)，其復(fù)位成功率不同。有時(shí)可以取得類(lèi)似“解剖”的復(fù)位效果，但是卻無(wú)法真正得到完美的復(fù)位效果。一般是通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估復(fù)位效果，那些事實(shí)上并不完美的復(fù)位在X線片上或許已經(jīng)比較理想可以接受。那些復(fù)位并不完美的情況是不是會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)？
影像學(xué)上復(fù)位不良的股骨頸骨折其并發(fā)癥發(fā)生率非常高。為了取得良好復(fù)位，常常需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位。但是骨折端的嚴(yán)重粉碎也會(huì)影響骨折復(fù)位，對(duì)于這些病例，醫(yī)生需要考慮究竟是否要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位。還有就是如何維持理想的復(fù)位。
在老年患者股骨頸骨折中，單純螺釘固定的理念是基于螺釘與骨質(zhì)之間的三點(diǎn)接觸。螺釘與骨質(zhì)接觸的點(diǎn)包括：股骨外側(cè)皮質(zhì)、股骨頭軟骨下骨以及股骨頸完整的下方和后方區(qū)域，后者與股骨干保持連接。對(duì)于骨質(zhì)較差的股骨頸骨折患者，避免骨折移位非常重要。
由于青年患者的骨質(zhì)較好，因此可能不一定需要考慮螺釘入點(diǎn)的技術(shù)問(wèn)題。但是，對(duì)于股骨頸粉碎性骨折的患者，存在“骨折間隙”，“骨折間隙”也應(yīng)被看做是股骨頸骨密度出現(xiàn)了下降。這時(shí)或許需要使用具有角穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置來(lái)避免骨折移位。
加壓髖螺釘已被成功用于股骨頸骨折，而且其鋼板長(zhǎng)度呈現(xiàn)一個(gè)越來(lái)越短的趨勢(shì)（尤其是在近期）。而在另一方面，其他的固定角度裝置（例如：角度鋼板、股骨近端鎖定鋼板、95°髁鋼板系統(tǒng)）由于不能對(duì)抗骨折短縮而容易造成骨折不愈合。在維持骨折復(fù)位的同時(shí)需要考慮如何避免骨折短縮和取得骨折愈合。
近期，在文獻(xiàn)報(bào)道中，有學(xué)者使用術(shù)中加壓技術(shù)和長(zhǎng)度固定的內(nèi)固定裝置治療股骨頸骨折取得了成功。通過(guò)骨折外翻復(fù)位改變骨折愈合方式也有可能促進(jìn)骨折愈合，但是對(duì)于患者比較難以接受這種人為的畸形愈合。
二、骨折愈合過(guò)程中需避免股骨頸短縮
股骨頸畸形愈合存在多種方式，股骨頸內(nèi)翻畸形愈合會(huì)導(dǎo)致髖部撞擊，髖部活動(dòng)受到影響，同時(shí)，由于關(guān)節(jié)軟骨和/或盂唇出現(xiàn)病變可能會(huì)加速髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。
股骨頸骨折愈合過(guò)程中的股骨頸短縮也會(huì)造成其他問(wèn)題。雖然不一定造成髖部撞擊，但是由于外展肌力下降也有可能對(duì)步態(tài)造成不利影響。此外，由于骨折短縮會(huì)導(dǎo)致骨折的內(nèi)固定裝置更加突出，從而造成對(duì)髖部軟組織的激惹，出現(xiàn)疼痛并且不能患側(cè)臥位休息。
在如何避免骨折愈合過(guò)程中出現(xiàn)短縮方面，外科醫(yī)生的意見(jiàn)并不一致。在一項(xiàng)調(diào)查中，89%的醫(yī)生認(rèn)為股骨頸短縮會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)外展能力造成不利影響，69%的醫(yī)生認(rèn)為短縮會(huì)妨礙患者的功能恢復(fù)。作為一種解決股骨頸短縮的方案，在完成側(cè)方鋼板固定之后，使用非平行的長(zhǎng)度固定的內(nèi)固定裝置與鋼板進(jìn)行鎖定的方法被提出。
有一項(xiàng)研究，使用了多枚松質(zhì)骨螺釘治療56例股骨頸骨折，結(jié)果顯示股骨頸短縮對(duì)功能恢復(fù)存在不利影響。而另外一項(xiàng)多中心的隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折愈合過(guò)程中的短縮會(huì)降低SF-36生理功能評(píng)分和EuroQol 5維評(píng)分。很明顯，在股骨頸骨折愈合過(guò)程中避免出現(xiàn)短縮將是非常有益的。
多個(gè)學(xué)者對(duì)長(zhǎng)度固定的股骨頸骨折內(nèi)固定器械進(jìn)行了研究。通過(guò)插入長(zhǎng)度穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置（全螺紋松質(zhì)骨螺釘）來(lái)完成術(shù)中加壓，可以有效的促進(jìn)骨折愈合和避免股骨頸短縮。雖然鎖定鋼板作為預(yù)防股骨頸短縮的方案被提出，但是其臨床療效并不理想。一項(xiàng)最新的研究證實(shí)鎖定鋼板系統(tǒng)可以有效治療股骨頸骨折，但是由于滑動(dòng)螺釘?shù)拇嬖?，使用該?nèi)固定裝置仍會(huì)出現(xiàn)股骨頸的短縮。
青年股骨頸骨折的特點(diǎn)往往在于骨折端的粉碎。在骨折愈合過(guò)程中，即使沒(méi)有短縮，也會(huì)影響復(fù)位的穩(wěn)定。股骨頸骨折中如果在股骨頸后側(cè)皮質(zhì)上是非粉碎性的骨折，那么進(jìn)行內(nèi)固定以后，可以有效的維持股骨頸長(zhǎng)度促進(jìn)骨折愈合。在股骨頸粉碎性骨折的區(qū)域里使用皮質(zhì)骨植骨可能是需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。
腓骨移植支撐已經(jīng)被成功用于肱骨近端粉碎性骨折，或許在股骨頸骨折的治療中同樣可以取得可靠療效。在一項(xiàng)研究中，作者使用松質(zhì)骨螺釘和腓骨移植支撐技術(shù)治療青年股骨頸骨折，在術(shù)后2年時(shí)，36例患者中有20例患者（56%）具有優(yōu)良的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。
在另外一項(xiàng)研究中，使用外翻截骨和腓骨植骨支撐治療漏診的股骨頸骨折（平均時(shí)間為骨折后14周），95%的患者獲得骨折愈合，功能療效的優(yōu)良率為85%。也有人開(kāi)展生物力學(xué)研究，使用合成的骨密度填充物來(lái)增強(qiáng)粉碎性股骨頸骨折的固定效果。
在粉碎性的股骨頸骨折骨折存在間隙的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，和未增?qiáng)固定骨折相比，在內(nèi)固定后使用羥基磷灰石增強(qiáng)固定的生物力學(xué)測(cè)試顯示，增強(qiáng)固定可以防止出現(xiàn)骨折短縮。
三、預(yù)防股骨頸骨折后的股骨頭壞死
青年移位型股骨頸骨折存在股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前公認(rèn)的移位型股骨頸骨折的股骨頭壞死發(fā)生率高達(dá)45%。65歲以下的股骨頸骨折患者中，患者的年齡越大，股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)越高（53.5歲以上患者），而其他的因素并不會(huì)增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。股骨頭壞死的病因?qū)W理論包括：股骨頸骨折移位造成股骨頭的供血血管斷裂以及關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫填塞損傷血供。
前者理論無(wú)法解釋為什么有20%（9/46）的無(wú)移位股骨頸患者也會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死。雖然在近期的一項(xiàng)臨床研究中，股骨頸骨折后關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加大于30mmHg就會(huì)造成股骨頭壞死。但是后者的理論并不能解釋為什么關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)在防止股骨頭壞死的作用并不一致。
顯然，我們對(duì)于股骨頭壞死的病因和預(yù)防方面的了解還很有限。對(duì)于股骨頸骨折進(jìn)行早期復(fù)位和關(guān)節(jié)囊血腫減壓手術(shù)或許可以減少股骨頭供血血管的損傷和促進(jìn)受損血管的血運(yùn)重建。促進(jìn)血運(yùn)重建對(duì)于改善股骨頭壞死或許同樣有益，但是該理念在目前股骨頸骨折的治療中沒(méi)有被很好的理解。
股骨頭壞死是和某些特定的遺傳異常有關(guān)。一項(xiàng)臨床研究顯示，含有Perthes’?。ü晒穷^骨骺的缺血性壞死）的兒童，其胰島素樣生長(zhǎng)因子I（IGF-1）的水平較低。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)股骨頭壞死患者的研究顯示，該類(lèi)人群具有特有的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）多樣性。
VEGF基因及其啟動(dòng)子（可能降低基因表達(dá)）則與特發(fā)性或皮質(zhì)類(lèi)固醇性股骨頭壞死有關(guān)。因此，有些人群可能由于自身的基因因素而易于出現(xiàn)股骨頭壞死，而股骨頸骨折（移位或無(wú)移位）可能是導(dǎo)致該類(lèi)人群出現(xiàn)股骨頭壞死的最終因素。因此，某些成人（和兒童）的股骨頸骨折患者接受生長(zhǎng)因子治療或許可以獲益，今后需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
四、股骨頸骨折愈合不良
股骨頸骨折不愈合與許多因素有關(guān)。在骨折不愈合中與骨折相關(guān)的特定因素包括：感染、血管阻斷（例如在開(kāi)放性骨折）、骨折不穩(wěn)定。
醫(yī)源性因素也有可能造成骨折不愈合，例如：在復(fù)位和固定過(guò)程中損傷了股骨頭的血供造成生物環(huán)境受到影響；而不適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定裝置也會(huì)造成骨折的不穩(wěn)定?；颊咭蛩嘏c骨折不愈合也有聯(lián)系，吸煙、糖尿病、老齡、皮質(zhì)類(lèi)固醇使用史、內(nèi)分泌異常等等原因也會(huì)造成骨折不愈合。對(duì)于上述所有因素進(jìn)行有效處理將會(huì)提高骨折愈合的幾率。
在近期的骨科文獻(xiàn)中，維生素D受到眾多的關(guān)注。在一項(xiàng)研究中，37例股骨頸骨折不愈合的患者中，有68%的患者存在維生素D缺乏。在美國(guó)一個(gè)光照充足的地帶進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模髖部骨折研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)65.8%的患者存在維生素D不足（血清水平小于30ng/dl）和（血清水平小于10ng/dl）.
該比例要比同一時(shí)期擇期髖/膝關(guān)節(jié)置換類(lèi)似患者（54.0%）高許多，因此提示維生素D不足人群的髖部骨折發(fā)生率會(huì)出現(xiàn)增高。其他的一些研究同樣發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷骨科患者中存在較高比例的維生素D缺乏。對(duì)骨折患者（包括股骨頸骨折患者）給與維生素D治療進(jìn)行深入的研究具有一定意義。
五、預(yù)防年輕患者出現(xiàn)股骨頸骨折
青年股骨頸骨折的受傷原因大多數(shù)屬于高能量損傷，例如機(jī)動(dòng)車(chē)輛碰撞或從高處摔傷。然而股骨頸不全骨折和應(yīng)力性骨折卻并非高能量損傷所致。
當(dāng)髖部外傷的癥狀和體征被忽視時(shí)，股骨頸應(yīng)力性骨折可以變成完全性骨折。和普通人群相比，耐力運(yùn)動(dòng)員和新兵（圖1）以及骨質(zhì)疏松的患者被認(rèn)為存在較高的股骨頸應(yīng)力骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年輕有活力的人，移位型股骨頸骨折的后果會(huì)是災(zāi)難性的。
圖1 25歲新兵正位骨盆X線片，在基礎(chǔ)的訓(xùn)練后左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛3周。該患者可能是在一次forecd run中出現(xiàn)了股骨頸應(yīng)力性骨折?；颊叩拇x檢查提示存在垂體異常，并且閉經(jīng)幾個(gè)月。
雖然通過(guò)手術(shù)治療，移位型應(yīng)力性股骨頸骨折可以獲得良好的復(fù)位和愈合，但是第一時(shí)間預(yù)防骨折發(fā)生會(huì)更重要。骨骼代謝和/或結(jié)構(gòu)異常與青年應(yīng)力性股骨頸骨折密切相關(guān)。
一項(xiàng)關(guān)于新兵的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生應(yīng)力性骨折的患者其骨骼密度明顯低于沒(méi)有應(yīng)力性骨折的人群。遺傳因素，例如：基因編碼I型膠原的異常、降鈣素受體、維生素D受體、骨保護(hù)素、雌激素受體、低密度脂蛋白受體5在新兵中與股骨頸應(yīng)力性骨折密切相關(guān)。
而同時(shí)，在另外一項(xiàng)有關(guān)士兵應(yīng)力性骨折的研究中又發(fā)現(xiàn)，髖部骨骼結(jié)構(gòu)異常（51%的患者具有髖臼crossover 征，55%的人群α角>50％，47%的人群中心-邊緣角＞40°）會(huì)導(dǎo)致髖部撞擊。對(duì)遺傳、代謝和結(jié)構(gòu)異常等等與股骨頸應(yīng)力性骨折有關(guān)的因素進(jìn)行細(xì)致的檢查有助于減少年輕患者發(fā)生這種疾病的可能。
總結(jié)
對(duì)于青年患者而言，股骨頸骨折是一種毀滅性的損傷。由于髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換手術(shù)是并非年輕患者的最佳選擇，應(yīng)努力對(duì)骨折進(jìn)行有效的治療使之恢復(fù)接近正常。
雖然我們對(duì)于青年股骨頸骨折的病因和治療已經(jīng)有了一些認(rèn)識(shí)，但是還有許多未知的領(lǐng)域需要研究。在今后的研究中，評(píng)估和治療青年股骨頸骨折時(shí)對(duì)骨骼代謝、基因、結(jié)構(gòu)和機(jī)械因素加以重點(diǎn)關(guān)注可以取得更好的療效。
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