目前針對(duì)甲亢本身的治療，國(guó)內(nèi)外指南均推薦三種療法：抗甲狀腺藥物（ATD）、131I 治療、手術(shù)治療。ATD 的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，后兩者則是通過破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達(dá)到治療目的。
與后兩種治療方法相比，ATD 已有 70 年的使用經(jīng)驗(yàn)，依然是治療的主要手段，門診 95% 以上的患者都會(huì)選擇 ATD 作為首次治療方案。今天我們就比較系統(tǒng)的談?wù)?ATD 治療。抗甲狀腺藥物指治療甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物，通過減少過量甲狀腺激素的產(chǎn)生來治療甲亢。廣義上所有能用于治療甲亢的藥物都稱為抗甲狀腺藥物，包括硫脲類藥物、過氯酸鹽、鋰鹽等；但狹義上抗甲狀腺藥物僅指 ATD，主要包括咪唑類和硫脲類兩大類，前者包括甲巰咪唑（MMI，商品名：他巴唑或賽治），卡比馬唑（商品名：甲亢平），后者包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶（MTU）。目前國(guó)內(nèi)主要使用 MMI 和 PTU。優(yōu)點(diǎn)：ATD 治療起效快，療效確切；非破壞性治療，可以保留甲狀腺產(chǎn)生激素的功能；不會(huì)引起不可逆的損傷（藥源性甲減可逆，避免終生 L-T4 替代治療）；可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和輻射暴露；危重情況和某些特殊情況下，只能選用抗甲狀腺藥物。缺點(diǎn)：需要頻繁監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，潛在副作用，療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率較高。
(1) 單獨(dú)使用：作為治療甲亢最主要的方法，通過抗甲狀腺藥物控制甲狀腺激素分泌過多，治療甲亢。這種治療方法治療時(shí)間一般要持續(xù) 12 ~ 18 個(gè)月，需要經(jīng)過初始治療、減量、維持治療三個(gè)階段。(2) 輔助治療：作為甲亢手術(shù)和放射碘治療的輔助治療方法，在手術(shù)治療前短期給予抗甲狀腺藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，為手術(shù)創(chuàng)造條件；或在放射碘治療前后，短期使用抗甲狀腺藥物，以增加放射碘治療的安全性。
(3) 孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者。(4) 手術(shù)前和 131I 治療前的準(zhǔn)備。(5) 手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜 131I 治療者。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) < 3.0 × 10?/L 或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)的患者。2016 年版 ATA《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》及中國(guó)指南目前均推薦除嚴(yán)重病例、甲狀腺危象、孕早期或?qū)?MMI 過敏者首選 PTU 治療外，其他情況 MMI 應(yīng)列為首選藥物。MMI 半衰期 4 ~ 6 h，PTU 半衰期為 1 ~ 2 h，兩種藥物都聚集在甲狀腺內(nèi)。
PTU 抑制甲狀腺合成的作用可持續(xù) 12 ~ 24 h，須 6 ~ 8 h 服藥 1 次，才能維持充分療效；而甲狀腺中的 MMI 濃度可達(dá)血清中濃度的 100 倍，臨床作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 40 h，可以每日單次使用。
治療前應(yīng)向患者告知藥物的服用周期及可能不良反應(yīng)，并告知出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在 ATD 治療開始前，需檢測(cè)血常規(guī)、肝功能，結(jié)果基本正?？蓡⒂?ATD。基于甲亢的程度，MMI 的常用起始劑量為 10 ~ 30 mg qd，PTU 的常用起始劑量為 50 ~ 100 mg q8h，分次口服。病情嚴(yán)重者可以加大劑量，較高劑量甲巰咪唑可更快使甲狀腺功能正常，但是也可能伴隨更多不良反應(yīng)。因此，在最初治療時(shí)使用分次劑量服用可能更合適，若能夠耐受或藥物劑量減少時(shí)，可改為一日一次。很多患者使用小劑量的 MMI 就能控制病情。2016 年版 ATA《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》推薦一個(gè)較為詳細(xì)具體的起始 MMI 劑量指導(dǎo)：
? 如果 FT? 是正常上限 1 ~ 1.5 倍，給予 5 ~ 10 mg；
? 如果 FT? 是正常上限 1.5 ~ 2 倍，給予 10 ~ 20 mg；
? 如果 FT? 是正常上限 2 ~ 3 倍，給予 30 ~ 40 mg。
「注意」這些粗略的指導(dǎo)方針應(yīng)該視患者具體情況而定，包括患者的癥狀、腺體大小、T? 水平和基礎(chǔ)外周血常規(guī)以及肝功檢測(cè)結(jié)果。
甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素需要 4 ~ 6 周排空，循環(huán)內(nèi) T? 的半衰期在 7 天以上，所以甲亢癥狀控制需要 4 ~ 8 周時(shí)間，可以在用藥前告知患者，建議每 4 周需要復(fù)查甲狀腺功能。甲狀腺功能 T?、 T? 恢復(fù)正常時(shí)，可逐步減少藥物用量，要根據(jù)患者的實(shí)際情況，如癥狀、甲狀腺大小和 T? 水平等進(jìn)行藥物劑量個(gè)體化調(diào)整，每 2 ~ 4 周隨訪 1 次，不宜減量過快，每次減 PTU 5 ~ 10 mg 或 MMI 5 ~ 10 mg，此階段約需 2 ~ 3 個(gè)月。在治療的前幾個(gè)月內(nèi)，盡管 T?、T? 的水平已恢復(fù)正常甚至低于正常，但 TSH 的水平仍可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。每次隨訪要監(jiān)測(cè)患者的代謝狀況以及檢測(cè)甲狀腺功能并維持其正常和穩(wěn)定。如果減量后病情有反復(fù)，則需要重新增加劑量并維持一段時(shí)間。 MMI 的通常維持量為 5 ~ 10 mg/d，PTU 的維持量為 50 ~ 100 mg/d。有些患者可能需要更小的維持量，可每 2 月復(fù)查甲狀腺激素。ATD 治療的療程一般為 12 ~ 18 月，滿足該療程且 TSH 和 TRAb 均正常則可考慮停藥，個(gè)別患者需要延長(zhǎng)維持治療療程。發(fā)生率約 5%，若為輕微、散在的皮疹可考慮聯(lián)用抗組胺藥物治療，或在密切監(jiān)測(cè)皮膚狀況的前提下改用另一種 ATD。如有剝脫性皮炎等嚴(yán)重的皮膚過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，亦不能更換另一種 ATD。發(fā)生率約 0.1% ~ 0.5%，多發(fā)生于初治 1 ~ 3 個(gè)月內(nèi)，故治療初期應(yīng)每 1 ~ 2 周檢查 1 次血常規(guī)，同時(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)咽痛、發(fā)熱等臨床癥狀，但應(yīng)注意，粒細(xì)胞缺乏在開始治療后一年或數(shù)年內(nèi)仍可發(fā)生。臨床上遇到這類患者，需鑒別甲亢本身引起的白細(xì)胞減少與藥物不良反應(yīng)。? 白細(xì)胞減少 < 4 × 10?/L，中性粒細(xì)胞 > 1.5 × 10?/L，可減少 ATD 劑量，試用升白細(xì)胞藥物，如鯊肝醇、利血生等；
? 中性粒細(xì)胞 < 1.5 × 10?/L，需要立即停用 ATD，因?yàn)?PTU 和 MMI 它們之間存在交叉反應(yīng)，不建議從一種 ATD 換成另外一種 ATD。
首先需鑒別甲亢本身引起的肝功能異常與藥物不良反應(yīng)。PTU 引起的藥物性肝炎發(fā)生率為 2.7%，MMI 為 0.4%。PTU 可導(dǎo)致爆發(fā)性肝壞死，其相關(guān)肝毒性通常發(fā)生于開始藥物治療后 90 日內(nèi)，與劑量無(wú)關(guān)；而 MMI 的肝毒性作用主要是膽汁淤積，肝細(xì)胞損傷相對(duì)少見，但仍有發(fā)生。起始 ATD 治療后每 1 ~ 4 周檢測(cè)肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)異常，可同步給予保肝降酶藥物。若轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升或轉(zhuǎn)氨酶 > 3 倍正常上限值，需考慮停藥。
血管炎
PTU 會(huì)引起抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性的小血管炎，發(fā)病率很低，僅 0.1% ~ 0.5%，其風(fēng)險(xiǎn)隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加。PTU 及 MMI 均可引起關(guān)節(jié)痛和狼瘡樣綜合征，發(fā)病率 1% ~ 2%。
對(duì)于選擇藥物治療的甲亢患者，在療程結(jié)束停藥后，應(yīng)在停藥的 6 ~ 8 周復(fù)查，若不復(fù)發(fā)，復(fù)查的頻率可降低，復(fù)發(fā)的患者如再次使用抗甲狀腺藥物治療，病情仍可得到有效控制。 — 參考文獻(xiàn) —
甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南（2019 實(shí)踐版）
2016 年版 ATA《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》
連小蘭. 抗甲狀腺藥物治療的利與弊. 藥品評(píng)價(jià) 2014.(3):23-25.
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