一、怎樣預防CKD患者發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢？
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是CKD患者最常見的并發(fā)癥之一，多種因素通過不同機制導致SHPT的發(fā)生或加重甚至發(fā)生多系統(tǒng)損害。因而，預防SHPT應從多方面入手：
1、防止低鈣血癥: CKD患者可出現低鈣血癥，尤其是ESRD患者，而低鈣血癥可降低鈣敏感受體對PTH 分泌抑制的作用，從而促進繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生，因此CKD早期就應該監(jiān)測血鈣，并糾正低鈣血癥。伴發(fā)低蛋白血癥的腎病患者，應該檢測游離鈣?？赏ㄟ^口服鈣制劑（碳酸鈣、醋酸鈣等）治療低鈣血癥。判定治療效果有賴于測定血清鈣和PTH,補鈣的同時可應用骨化三醇作為輔助藥物。
2、防治高磷血癥:磷潴留在SHPT發(fā)病機制中發(fā)揮著重要作用。充分控制血磷是有效治療和預防SHPT的關鍵?？刂蒲椎拇胧┌ǎ海?span>1）限制磷攝入：正常人每天攝入1～1.5g磷，K/DOQI指南推薦CKD5期患者每日磷的攝入在800-1000mg。在大多數食物中，磷與蛋白質高度協(xié)同，限制磷攝入的同時也限制了蛋白質的攝入，為避免蛋白質能量不足性營養(yǎng)不良應避免過度限制磷攝入。CKD患者可以選擇磷蛋白比值較低的食物，如雞蛋清蛋白；同時應限制含磷添加劑的攝入，如某些飲料、加工過的肉制品、速食食物、快餐、速溶食物、奶酪等。（2）充分透析：透析是尿毒癥患者清除磷的主要方式。有報道每周三次每次4小時的血液透析能清除磷約2.1-3.0g，而每日攝入800mg磷的患者，每周磷的總量為5.6g,由于磷從細胞內釋放入血的速度遠遠慢于透析過程中磷的清除速度，因此，每周三次、每次四小時的常規(guī)血液透析對血清磷的清除遠遠不夠；可以通過增加透析頻率或延長透析時間來增加磷的清除。在透析方式上，CAPD對血磷的清除優(yōu)于血透。（3）、磷結合劑的使用：單純通過限制磷的攝入無法控制高磷血癥，可使用磷結合劑。目前臨床使用的磷結合劑有含鈣磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣等）、非鈣磷結合劑（包括碳酸鑭、司維拉姆等）以及含鋁的磷結合劑。鋁鹽是有效的磷結合劑，但是，由于在慢性腎衰竭患者中容易發(fā)生鋁中毒，且鋁在組織中潴留能引起癡呆和骨軟化癥，因此僅限于短期使用。鈣鹽與食物同服能結合腸道的磷，有醋酸鈣和碳酸鈣，主要不良反應是高鈣血癥。司維拉姆和碳酸鑭都能有效降磷而不含鈣，在防治血管鈣化上較含鈣磷結合劑有優(yōu)勢，但這兩類藥物價格昂貴，限制了它們在臨床上的使用。
3、糾正酸中毒:慢性腎衰竭患者常伴有代謝性酸中毒，尤其是透析不充分的患者更加突出，酸中毒會使骨鈣動員增加，骨組織溶解吸收作用加速，骨生成和骨礦化減少。代謝性酸中毒還可引起高磷血癥、低鈣血癥、影響維生素D的代謝，并可間接刺激甲狀旁腺細胞的增生而升高甲狀旁腺激素(PTH)，最終促進轉移性鈣化。對于透析患者，充分透析可糾正酸中毒，可通過提高透析液碳酸氫鹽濃度（>38mmol/L）和口服碳酸氫鈉片（2-4g/d），以達到透析前血清碳酸氫根水平大于或等于22 mmol/L。非透析患者可口服碳酸氫鈉，碳酸鈣和大黃碳酸氫鈉也有糾正酸中毒的作用。
此外，定期的監(jiān)測血清學指標，包括鈣、磷、iPTH以及25(OH)D，以及早進行干預，也是非常重要的，尤其是針對CKD5D期的患者。
二、怎樣治療CKD患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進？
CKD患者SHPT的治療，應先控制高磷血癥以及維持血鈣水平達標，通過控制血磷和血鈣后，如果iPTH仍然沒有達到目標值，則應使用活性維生素D及其類似物以及擬鈣劑等藥物治療。iPTH明顯升高且不能通過上述措施控制者，需要進行甲狀旁腺手術治療。
1、控制高磷血癥，維持血鈣水平達標
低鈣、高磷是CKD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)病機制之一。高磷除了可直接刺激甲狀旁腺細胞增生和PTH分泌外還能通過增加PTHmRNA的穩(wěn)定性和促進其信號傳導增加PTH的合成，同時持續(xù)的高血磷還會抑制腎臟1-a羥化酶的活性從而拮抗活性維生素D對PTH的抑制作用。因此充分控制高血磷十分重要。但臨床上經常在未控制好血磷的情況下就匆匆使用活性維生素D，這樣不僅不能有效控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，還因為使用活性維生素D后出現高磷、高鈣血癥加重使得繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進難以控制，因此，高磷血癥是透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進治療失敗的根本原因。所以我們認為CKD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進治療首先應該控制高磷血癥，維持血鈣水平達標。
2、合理使用活性維生素D及其類似物
CKD患者，尤其是GFR<60ml/min·1.73m2的患者大都存在1, 25(OH) 2D3水平低下，所以易發(fā)生甲狀旁腺功能亢進。1, 25(OH) 2D3通過維生素D受體(VDR)發(fā)生作用，在尿毒癥時維生素D受體的密度和結合力是降低的，維生素D受體的密度和結合力降低影響活1, 25( OH)2D3抑制PTH作用的發(fā)揮導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。所以，使用活性維生素D及其類似物能夠控制PTH水平。但活性維生素D的使用會導致血鈣、血磷的增加，因此，使用活性維生素D及其類似物治療應該在患者的血鈣、血磷水平得以控制后，并且在使用之后也要動態(tài)監(jiān)測血清鈣磷的水平。具體使用方法如下：骨化三醇：①對于CKD3-5期患者，初始劑量0.25-0.5ug/d；②對于維持性血液透析患者，小劑量從0.25-0.5ug/d開始；大劑量沖擊可以給予4ug biw或2ug tiw使用，最大劑量最好不要超過7-8gu/w。帕立骨化醇：①每日一次給藥：iPTH輕度升高時，初始劑量1ug，每日一次：iPTH明顯升高時，初始劑量2ug，每日一次；②每周3次給藥：基礎iPTH中重度升高則初始劑量為4ug tiw；如基礎iPTH中重度升高則初始劑量為4ug tiw。
3、擬鈣劑的使用
擬鈣劑(calcimimetics)，也稱西那卡塞，能增進CaR對細胞外鈣的敏感度, 從而在血清鈣低于正常水平時也能使受體活化，也就是說，當有擬鈣劑存在時, CKD患者低水平內源性鈣就能對PTH 的分泌產生抑制作用而達到治療SHPT 的目的。擬鈣劑能有效的降低血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者血漿PTH水平而不提高血清鈣或磷的濃度，這也得到一些研究結果的證實：例如2013年的一項meta分析結果顯示西那卡塞可作為SHPT安全有效的治療選擇。另外一項meta分析同樣顯示西那卡塞可有效降低iPTH、血鈣及血磷水平，同時不增加患者全因死亡率及心血管不良事件，但低鈣血癥的發(fā)生率較高。因此，在傳統(tǒng)治療方法無法控制iPTH在目標范圍且無低鈣血癥時，建議選用擬鈣劑治療。多項研究也提示，西那卡塞聯(lián)合活性維生素D或其類似物治療可增加CKD患者MBD生化指標的達標率，因此在無禁忌的條件下，二者可聯(lián)合使用。
4、甲狀旁腺切除術
當藥物治療無效，主要指活性維生素D類藥物治療抵抗，持續(xù)高磷或高鈣血癥、持續(xù)高iPTH，通常需要行甲狀旁腺切除術。其指征：
(1)甲狀旁腺切除指征：CKD3-5D期合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術。
(2)當出現下列情況，建議擇期行甲狀旁腺切除術：
①iPTH持續(xù)大于800pg/ml（正常值16-62pg/ml）；
②藥物治療無效的持續(xù)高鈣和/或高磷血癥；
③具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑大于25px并且有豐富的血流；
④以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。
三、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者藥物治療有哪幾種？有哪些特點？
繼發(fā)性甲旁亢的治療是多方面的，應先考慮糾正酸中毒、控制高磷血癥及維持正常血鈣水平，再考慮使用活性維生素D、維生素D類似物以及擬鈣劑。根據作用機制不同，可以分為降磷藥物、維生素D以及擬鈣劑，不同藥物具有不同的特點。
1.降磷藥物：高磷是刺激PTH升高的重要因素，磷結合劑通過降低血磷來達到治療SHPT的效果，部分還可以通過鈣敏感受體減少PTH的分泌。目前使用的降磷藥物主要包括含鈣磷結合劑和非含鈣磷結合劑。1）含鈣磷結合劑主要包括：碳酸鈣、醋酸鈣等，是治療SHPT最常用藥物，具有補鈣、降磷和糾正酸中毒的作用，但有潛在地增加高鈣血癥風險，包括骨外鈣化和PTH抑制，同時有胃腸不適、便秘等消化道副作用。2）非含鈣磷結合劑：目前常用的非含鈣磷結合劑主要指碳酸司維拉姆及碳酸鑭。優(yōu)點：有效降磷、不增加高鈣風險、可改善酸堿平衡，相比含鈣磷結合劑有減輕血管鈣化的風險。缺點是：藥物劑量大，難以保證服藥依從性，費用高昂，有胃腸道副作用。此外，還有含鋁的磷結合劑，其特點是價格低廉、降磷效果肯定，但目前由于有鋁中毒風險已不推薦長期應用。
2.維生素D受體激動劑：維生素D或類似物通過作用于VDR減少PTH的合成達到治療SHPT的效果，藥物包括活性維生素D以及維生素D類似物，是目前治療SHPT的最常見用藥。其特點是能糾正SHPT，并能降低患者死亡率、改善患者預后，部分藥物可以改善CKD患者維生素D缺乏。但是可增加高鈣血癥以及高磷血癥的風險，維生素D類似物具有相對較低的高鈣高磷血癥風險。
3.擬鈣劑：擬鈣劑可通過變構激活甲狀旁腺細胞的鈣敏感受體，減少PTH的釋放。優(yōu)點：該類藥物不會增加腸道對鈣、磷的吸收。在使用傳統(tǒng)治療方法（糾正低血鈣，控制高血磷以及使用骨化三醇及其類似物治療）無法將iPTH控制在目標范圍時，建議CKD 5D期患者可選擇性使用擬鈣劑。缺點是：可引起低鈣血癥，價格昂貴。
四、維生素D及類似物有哪些？分別有什么特點？
根據來源和生物學活性，可以將維生素D及其類似物分為三類：天然維生素D、活性維生素D和維生素D類似物。
天然維生素D包括通過飲食獲取和人體合成的維生素D2和維生素D3。其特點是：不直接發(fā)揮生物學效應的分子，在體內需要經過肝臟和腎臟兩次羥化過程，因此對于疾病狀態(tài)或維生素D嚴重缺乏的人群，不能起到快速有效地治療效果。
活性維生素D是一類廣泛應用于臨床的維生素D制劑，包括1,25(OH)2維生素D和1-α(OH)維生素D兩種?；钚跃S生素D被廣泛應用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）、骨質疏松等治療。其中，1,25(OH)2維生素D被廣泛應用于SHPT的沖擊治療。其特點是：具有較好的SHPT治療效果，但生物半衰期較短，沖擊治療時需要較大劑量的重復給藥。同時，藥物的器官選擇性較低，因此會促進胃腸道對鈣、磷的吸收和腎臟的重吸收，從而升高血鈣、磷，產生嚴重的副作用。
維生素D類似物，如帕立骨化醇、度骨化醇、馬沙骨化醇，是一類合成的維生素D受體激動劑，藥物半衰期長，其特點是：可選擇性地作用于甲狀旁腺的維生素D受體（VDR），與胃腸道的VDR結合能力下降，降低促進腸道鈣和磷吸收的副作用，從而降低高磷及高鈣血癥發(fā)生的風險。如帕立骨化醇的臨床研究結果顯示帕立骨化醇治療組患者血磷沒有明顯改變，血鈣雖較前有明顯增高，但仍在正常范圍內。（未完待續(xù)）
文章來自<CKD-MBD100個為什么>
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