患者女，42歲，患者春節(jié)假期期間，某晚上邀朋友打牌，從晚上七點(diǎn)打到凌晨一點(diǎn)，喝水沒(méi)間斷，可是沒(méi)有上廁所，別人上廁所她不去，因?yàn)樗活欀A牌，忘了。到一點(diǎn)鐘，散席了，一散席，第一感覺(jué)，小腹很脹，小便急迫，馬上就去廁所，但拉完了以后小肚子還是脹，當(dāng)時(shí)她沒(méi)在意。到了第二天，照脹不誤，第三天更脹，有增無(wú)減，而且小便雖解猶覺(jué)未凈，以致小便次數(shù)明顯增多，白天還可以忍受，到了夜晚則小便次數(shù)過(guò)多而嚴(yán)重影響睡眠，若強(qiáng)忍不解則小便自遺。于是到醫(yī)院去檢查，西醫(yī)檢查的結(jié)論是膀胱炎，然后消炎，打針，吃藥。但越搞越厲害，尤其是晚上，好煩躁，不能睡覺(jué)，一會(huì)就要拉一次小便，拉了肚子還脹，晚上幾乎就不能睡覺(jué)了，那么別人就介紹她來(lái)找我看。診見(jiàn)：少腹脹，小便頻，精神疲乏，舌苔薄白滑，脈象細(xì)緩。
這是什么病，怎么辦，你有思路嗎？難道西醫(yī)只會(huì)診斷膀胱炎？哪里難受就哪里發(fā)炎？大家先想想，你有無(wú)經(jīng)歷、聽(tīng)說(shuō)過(guò)這樣的情況呢？到底該怎么辦上面這個(gè)是什么病，大家想一想。那么我首先就詳細(xì)的詢問(wèn)，小便不黃，舌苔也不黃，脈也不數(shù)，這是我第一要搞清楚的，從這些來(lái)看它不是濕熱的淋證，我們首先第一要考慮是不是淋證。中醫(yī)不是說(shuō)“五淋病，皆熱結(jié)，膏石勞，氣與血”嗎？五個(gè)淋?。焊嗔?、石淋、勞淋、氣淋、血淋。那么這個(gè)病人小便不黃，舌苔不黃，脈象不數(shù)，它不是熱，那么利尿的、消炎的藥肯定不行，開(kāi)八正散行不行？肯定不行。八正木通與車(chē)前，扁蓄大黃滑石研，草梢翟麥兼梔子，煎加燈草痛淋蠲。
【功 用】清熱瀉火，利水通淋。
【主 治】濕熱淋證。尿頻尿急，溺時(shí)澀痛，淋漓不暢，尿色渾赤，甚則癃閉不通，小腹急滿，口燥咽干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
八正散行不行？肯定不行。她現(xiàn)在主要是三個(gè)問(wèn)題，第一個(gè)問(wèn)題是小便頻數(shù)，第二個(gè)問(wèn)題是少腹膀胱那個(gè)部位脹痛，第三個(gè)問(wèn)題是忍尿以后就遺尿。那到底是小便解不出，還是遺尿呢？你看看，這三個(gè)問(wèn)題絞在一起了。我們?cè)趺凑J(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題？上面說(shuō)八正散適合熱淋、痛淋，這個(gè)病人的癥狀顯然套不進(jìn)去膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！边@是我們中醫(yī)的理論，中醫(yī)認(rèn)識(shí)小便的輸布、排泄，關(guān)鍵在于兩個(gè)字，就是氣化。膀胱的氣化功能如果失職，輕可以出現(xiàn)小便不利，重可以出現(xiàn)癃閉，復(fù)雜一點(diǎn)，可以出現(xiàn)遺尿，是不是？那么這個(gè)病人的癥狀表現(xiàn)無(wú)非都在這個(gè)范圍之內(nèi)，就是膀胱的氣化失職，小便又頻數(shù)，又遺尿，又少腹脹，那么聯(lián)系起來(lái)是一個(gè)什么病呢？一想就想到了《傷寒論》的蓄水證，《傷寒論》的蓄水證是外感引起的，是外寒入里，我們習(xí)慣地稱(chēng)為太陽(yáng)腑證，外邪入里，邪結(jié)膀胱，形成蓄水，脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利、少腹膀胱脹痛，用五苓散來(lái)治療。那這個(gè)病是不是蓄水呢？她也是個(gè)蓄水證，病機(jī)就是一個(gè)，病因不同而已。張仲景講的蓄水證是外寒進(jìn)入膀胱，引起蓄水，影響膀胱的氣化功能。
而這一位是因?yàn)槟蛎浺鹆税螂椎臍饣?，雖然病因不一樣，但病機(jī)都是一個(gè)，都是影響膀胱的氣化功能所出現(xiàn)的癥狀。所以我們讀中醫(yī)經(jīng)典不要死板，蓄水證就一定只有外寒才能引起嗎？這個(gè)病人偏偏就是尿脹出來(lái)的蓄水證。那么五苓散正好是治療蓄水證的，但是大家看，她還有一個(gè)特殊情況，精神疲乏，脈象細(xì)緩，這是什么癥狀？這是氣虛的癥狀。既有蓄水，又有氣虛，怎么治？五苓散加上氣虛的藥，正好又是春澤湯，我剛才前面已經(jīng)提到過(guò)了。所以，這個(gè)病人用的是一個(gè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的春澤湯，五苓散加黨參。前面一個(gè)病例，五苓散加丹參這個(gè)病例、五苓散加人參（黨參）現(xiàn)在大家復(fù)習(xí)一下《傷寒論》五苓散，哪位朋友引導(dǎo)下五苓散是古代治療水逆病的專(zhuān)方。所謂水逆病，是一種以口渴而不能多飲水，進(jìn)水即吐，并伴有浮腫、小便不利、水瀉、多汗等的病癥。后世，五苓散被用于治療各種水液潴留體內(nèi)的疾病，比如肝硬化腹水、特發(fā)性水腫、美尼爾氏綜合癥、夏秋季腹瀉、抗生素腹瀉等，此外，痛風(fēng)、脂肪肝、單純性肥胖、腦垂體瘤、尿崩癥等內(nèi)分泌疾病也有使用本方的機(jī)會(huì)。。。。。。。
這多功效，你不愿了解下？五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)是三焦氣化不利。五苓散證以小便不利、煩渴欲飲、飲后欲吐，或頭痛微熱、水逆、吐涎沫、心下痞、水瀉、臍下動(dòng)悸、頭目眩暈、短氣而咳、水腫、舌苔白滑、脈緩或浮為臨床表現(xiàn)，從《傷寒論》條文分布來(lái)看，除71條外，五苓散尚主治“發(fā)汗已，脈浮，煩渴者”(72條)；“傷寒，汗出而渴者”(73條)；“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”等。其病機(jī)為三焦不利，氣不化津，津停不布，或兼外邪未解。蓋“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”；而“通調(diào)水道，下輸膀胱，三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也”。這段津液輸布規(guī)律很重要，大家得背顯然，人體水液代謝是由脾、胃、肺、腎、膀胱、三焦等臟腑共同協(xié)作完成的復(fù)雜過(guò)程。如三焦不利，氣不化津，水濕(飲)內(nèi)停，不能下輸膀胱則小便不利，不能布津上承則渴欲飲水。因非真正津液不足，故雖煩渴欲飲，但飲水不多；而飲入之水，下無(wú)出路，內(nèi)失輸布，反致上逆，故水入即吐，水濕(飲)內(nèi)盛，流動(dòng)不居，動(dòng)于下焦則臍下動(dòng)悸，阻于中焦則心下痞，逆于胃中則吐涎沫，上凌肺氣則短氣而咳，上犯清陽(yáng)則頭眩，下注大腸則為泄瀉，外溢肌膚則為水腫，舌苔白滑、脈緩為水濕(飲)內(nèi)盛之象，如兼太陽(yáng)表邪未解，還可伴頭痛微熱、脈浮等。這段病機(jī)分析，大家得了解由此可見(jiàn)，五苓散證的病機(jī)核心是三焦不能化氣布津，病位在三焦，而不僅是膀胱，病性有水濕(飲)停蓄某處與水津不布全身兩種。西醫(yī)絕然不會(huì)這樣分析，只記得膀胱炎而已五苓散功善化氣布津、分消水氣。
五苓散針對(duì)三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停，水津不布，或兼外邪未解之病機(jī)，根據(jù)“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”、水制在脾的病理生理特點(diǎn)，以淡滲利水為主，結(jié)合化氣布津、解肌發(fā)汗、實(shí)脾制水而組方。方中澤瀉直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕之力較強(qiáng)，重用為君。茯苓、豬苓甘淡滲利，增強(qiáng)利水滲濕之力，為臣。白術(shù)合茯苓健脾布津，且寓實(shí)脾制水之意；桂枝內(nèi)可通陽(yáng)化氣，以恢復(fù)三焦、膀胱氣化功能，外能解肌發(fā)汗，“亦宜入治上焦藥”。綜觀全方，表里同治，三焦兼調(diào)，針對(duì)氣化不利、津停不布病機(jī)，發(fā)揮利水滲濕、化氣布津功效。其特色配伍有二：一是澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，化氣利水，分消水氣；二是白術(shù)、茯苓配桂枝，化氣布津，實(shí)脾制水。五苓散方后注云：“多飲暖水，汗出愈?！币话阏J(rèn)為，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解?？肌秱摗放c《金匱要略》所載五苓散，其方后均注明“多飲暖水，汗出愈”，仲景深意實(shí)非助發(fā)汗可以盡釋。因五苓散證主導(dǎo)病機(jī)不是表證，而是三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停。局部蓄水雖多，但輸布全身之津液卻相對(duì)不足?？虑佟秱畞?lái)蘇集·傷寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也”，可謂一語(yǔ)中的。因此，多飲暖水一方面助發(fā)汗解表，另一方面藉本方通陽(yáng)化氣作用，以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能。何以知三焦、膀胱氣化功能恢復(fù)？仲景以“汗出愈”為觀察指征，即多飲暖水后見(jiàn)到汗出，表明內(nèi)停之水濕已除，飲入之暖水已散布全身，外達(dá)皮毛。如此深意，當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟。五苓散方后注云：“多飲暖水，汗出愈?！币话阏J(rèn)為，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解?？肌秱摗放c《金匱要略》所載五苓散，其方后均注明“多飲暖水，汗出愈”，仲景深意實(shí)非助發(fā)汗可以盡釋。因五苓散證主導(dǎo)病機(jī)不是表證，而是三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停。局部蓄水雖多，但輸布全身之津液卻相對(duì)不足?？虑佟秱畞?lái)蘇集·傷寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也”，可謂一語(yǔ)中的。因此，多飲暖水一方面助發(fā)汗解表，另一方面藉本方通陽(yáng)化氣作用，以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能。何以知三焦、膀胱氣化功能恢復(fù)？仲景以“汗出愈”為觀察指征，即多飲暖水后見(jiàn)到汗出，表明內(nèi)停之水濕已除，飲入之暖水已散布全身，外達(dá)皮毛。如此深意，當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟。水液代謝為“水精四布，五經(jīng)并行”，應(yīng)內(nèi)外暢達(dá)、上下通調(diào)，現(xiàn)水液代謝嚴(yán)重失調(diào)，表里上下均有氣機(jī)紊亂，故用五苓散調(diào)和之。
五苓散證中多為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂。如《傷寒論》第156條，為氣機(jī)郁滯于心下，很難說(shuō)有明顯的水液停聚；又如第71～73條，也并無(wú)明顯的水液停聚癥狀，甚至汗出后還致總體水液缺乏；第74條多認(rèn)為是水液代謝失調(diào)后水停胃中。僅《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》中一條明確指出為有水，且亦為水液代謝失常后所引起的局部水停。所以，五苓散證為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂的一組臨床表現(xiàn)，可伴或還未伴水液停聚；五苓散方為調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行，非為利小便所設(shè)。
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