作者：李鴻政
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
2015GINA報(bào)告明確指出，有1/3妊娠哮喘女性在妊娠期間哮喘可能改善，1/3保持不變，1/3可能惡化。臨床醫(yī)師清晰意識(shí)到這點(diǎn)很重要，尤其是在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，需要充分做好病患溝通工作。
妊娠哮喘惡化的原因較多，比如患者可能擔(dān)心哮喘治療影響胎兒，所以在醫(yī)師的過(guò)度保守指導(dǎo)下減藥甚至停藥，這當(dāng)然會(huì)引起哮喘惡化，其他原因包括性激素的改變、呼吸道感染等。哮喘惡化對(duì)胎兒的影響很大，這點(diǎn)毋庸置疑。所以預(yù)防哮喘惡化是妊娠哮喘治療的重點(diǎn)。
妊娠自古就是頭等大事，生活中很多妊娠婦女都是不情愿、不敢用藥的，怕會(huì)影響腹中胎兒，這是非常值得欽佩的偉大精神，我們每一個(gè)人都來(lái)自父母，應(yīng)對(duì)此懷有感恩之心。但妊娠哮喘的治療有著很明確的規(guī)范，在擔(dān)心的同時(shí)，我們也要積極處理哮喘。
必須強(qiáng)調(diào)的是：雖然我們無(wú)時(shí)不刻擔(dān)心哮喘藥物會(huì)影響妊娠，但在妊娠期間，主動(dòng)出擊治療哮喘所帶來(lái)的好處遠(yuǎn)勝藥物（包括控制性用藥和緩解癥狀用藥）的潛在危害（A級(jí)證據(jù)）[1]
目前的證據(jù)表明：無(wú)論是ICS（比如布地奈德、丙酸倍氯米松、氟替卡松等），還是β2受體激動(dòng)劑（比如沙丁胺醇、特布他林、班布特羅、福莫特羅、沙美特羅等），或者是白三烯受體調(diào)節(jié)劑（比如孟魯司特）和茶堿，均不會(huì)增加胎兒異常的概率。這一點(diǎn)對(duì)妊娠婦女及醫(yī)生都非常重要。
在給哮喘孕婦選擇藥物時(shí)，必須考慮每種藥物藥代動(dòng)力學(xué)特性、藥效以及危險(xiǎn)性，總的來(lái)說(shuō)，由于倫理學(xué)的原因許多治療哮喘的藥物尚缺乏對(duì)妊娠婦女的安全性資料，畢竟我們不可能在孕婦身上進(jìn)行臨床藥物試驗(yàn)。FDA制定了妊娠期藥物安全等級(jí)系統(tǒng)，將藥物分成5個(gè)等級(jí)（A/B/C/D/X），目前，大多數(shù)治療哮喘的藥物都屬于B級(jí)和C級(jí)，B級(jí)大概是說(shuō)比較安全，而C級(jí)則為可能有危險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊。凡事都有風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)看風(fēng)險(xiǎn)大小，還要看獲益與風(fēng)險(xiǎn)的比值，綜合考慮后出擊，不能因噎廢食，也不要虎頭虎腦。沒(méi)有一種藥物屬于A級(jí)，也就是說(shuō)，對(duì)妊娠哮喘婦女而言，沒(méi)有絕對(duì)安全的藥物。（詳見(jiàn)下表）
哮喘的治療，吸入激素自然是黃金角色，頭等功臣。當(dāng)然，對(duì)妊娠哮喘治療而言，吸入激素（ICS）自然也是非常必要的。
然而，不少患者（甚至部分非呼吸科醫(yī)生）談激素色變，一旦懷孕了就更加是惶恐不安，試圖停掉激素，這種行為必須喝止。目前已經(jīng)有很好的證據(jù)表明[1]:吸入激素（ICS）能夠減少妊娠哮喘惡化，相反，妊娠期間停掉ICS則恰恰可能導(dǎo)致哮喘惡化。
其實(shí)這就一個(gè)權(quán)衡利弊的過(guò)程：若不治療哮喘，一旦哮喘控制不佳甚至惡化，將會(huì)嚴(yán)重影響胎兒；若治療哮喘，則相關(guān)藥物有可能會(huì)影響胎兒。很顯然，哮喘惡化對(duì)胎兒造成的傷害絕對(duì)要大于藥物治療所帶來(lái)的影響，清晰明了地告誡這一點(diǎn)給妊娠婦女將非常重要，因?yàn)橄刂频暮脡暮艽蟪潭壬先Q于患者的治療依從性。
當(dāng)然，除了考慮藥物的安全性以外，藥物的必要性、有效性和用藥途徑也是需要考慮的，盡量使用吸入性藥物治療，因?yàn)檫@可以最大程度減少全身的吸收和對(duì)胎兒的影響。
以上說(shuō)的是哮喘穩(wěn)定期的管理，不要隨便停掉之前的治療，尤其是吸入激素。那么妊娠哮喘急性加重的話呢？可以靜脈用激素嗎？需要積極干預(yù)嗎？
答案是：一旦妊娠哮喘婦女急性加重，我們應(yīng)該更加積極主動(dòng)出擊采取治療措施，而不是猶豫不決。為了避免引發(fā)胎兒缺氧，應(yīng)該盡早用SABA、氧療及趁早使用全身激素。盡管全身激素在妊娠期使用有副作用，但它的益處是大于重癥或不穩(wěn)定哮喘帶來(lái)的危害。具體治療方案，可以參考一般成人哮喘的激素治療療程及劑量。
資料顯示，大約有20%的哮喘孕婦在妊娠期至少有一次到急診室就診，當(dāng)中有60%需要住院，如前所述，如果沒(méi)有得到良好控制的重癥哮喘可導(dǎo)致多種妊娠期并發(fā)癥，而如果哮喘孕婦得當(dāng)適當(dāng)?shù)闹委煵⑹共∏榈玫角‘?dāng)?shù)目刂频脑挘焉锲诘南呛苌俪霈F(xiàn)并發(fā)癥的。
妊娠哮喘本來(lái)就是高危情況，需要呼吸科、婦產(chǎn)科，甚至兒科醫(yī)生的緊密合作，作為呼吸科醫(yī)生，更應(yīng)該清楚清晰了解妊娠哮喘的治療原則及細(xì)節(jié)。而我們的《內(nèi)科學(xué)》、《婦產(chǎn)科學(xué)》等教材卻沒(méi)有對(duì)妊娠哮喘做出明確指示，甚至我們的中華版哮喘指南似乎也無(wú)絲毫提及妊娠哮喘（不排除筆者自己沒(méi)有發(fā)現(xiàn)），而GINA指南用在“妊娠哮喘”的頁(yè)面也不多，2015版進(jìn)一步重視了妊娠哮喘。
參考文獻(xiàn)：
1、2015年GINA報(bào)告
2、鐘南山?！吨夤芟夯A(chǔ)與臨床》。2006
聯(lián)系客服
