中醫(yī)書友會第736期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/王三虎
編輯/王超 ⊙ 校對/唐艷輝、錢增顯
I 導讀：本文提出了腫瘤可從六經(jīng)論治的觀點，并具體論述了小青龍湯、五苓散、抵擋湯、麻黃湯、半夏瀉心湯、三承氣湯、麻子仁丸、小柴胡湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆湯、黃連阿膠湯、烏梅丸等在惡性腫瘤中的應用思路，是王老師用經(jīng)方治療腫瘤的心得，很耐讀，對普通疾病的治療也很有啟發(fā)。
腫瘤可從六經(jīng)論治
大家公認的《傷寒論》中直接描述腫瘤的條文可以說只有第167條：“病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結，死。”但經(jīng)典就是經(jīng)典，《傷寒論》作為中醫(yī)非常重要的經(jīng)典著作，也具有經(jīng)典著作所具有的“初讀還比較好理解，每一次讀都有不同感受，常讀常新”的特質(zhì)。
我讀《傷寒論》40余年，感悟頗多。但在2008年7月我的代表作《中醫(yī)抗癌臨證新識》定稿之時，還不敢說《傷寒論》與腫瘤有多大關系。所以上有《內(nèi)經(jīng)》，下有《金匱要略》、《千金方》與腫瘤的關系而獨缺《傷寒論》。六年多以來，臨床閱歷漸豐，經(jīng)方感悟愈多，頓覺《傷寒論》與腫瘤有千絲萬縷的聯(lián)系，不寫不足以釋然，惟有一吐為快。
《傷寒雜病論》自晉·王叔和重新編次改名《傷寒論》以來，不少醫(yī)家長期認為書中的六經(jīng)辨證理論只適于指導外感病，直至清代，始有人提出了不同意見。如柯韻伯說：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒、雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制。”俞根初在《通俗傷寒論》中首次提出“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”，當代醫(yī)家陳亦人后來居上，對“六經(jīng)鈐百病”多所發(fā)揮。但百病是否包括腫瘤卻少有人談，當然也不是一個口號所能服人的。只能以事實為依據(jù)，理通為準繩。
腫瘤從六經(jīng)論治的舉例如下：
一、 太陽經(jīng)主人體之表，為諸經(jīng)之藩籬。風為百病之長，風邪襲人，太陽首當其沖。風寒襲表，肺失宣降，津液不循常道，到處流動成飲，日久凝聚成痰，不僅阻塞氣道，也可阻塞食管進而造成氣機滯澀，吞咽不利。一方面，痰飲上犯，吐涎沫不絕；一方面，臟腑失卻濡潤，腸道干澀，便如羊屎。這兩個癥狀就是判斷食管腫瘤預后的金標準。吐涎沫越多，大便越干澀難解，預后越差。
對于舌體胖大，陽虛明顯者，我經(jīng)常用小青龍湯原方獲效，可謂陰霾散盡，陽回津生。風邪隨經(jīng)入腑，影響膀胱氣化，水津不布，少腹乃至腹部脹大、下肢水腫不消，這是惡性腫瘤患者常見的難癥，五苓散就是的對之方。
若血水互結，或寒邪化熱，傷血動血，瘀血在少腹不去，硬滿疼痛，腹部尤其是婦科惡性腫瘤經(jīng)常遇到這種情況，我取抵當湯的水蛭（可參考岳美中：生水蛭是不一般的活血藥）虻蟲活血化瘀，力量強大而不傷正氣。其中水蛭用12克，虻蟲用3克，都已經(jīng)高出現(xiàn)在藥典3克和1.5克的常用量。依據(jù)就是《傷寒論》抵當湯用水蛭30個、虻蟲30個，我就不信漢代的水蛭虻蟲比現(xiàn)代的小那么多。
寒主凝澀，與風相合，深入經(jīng)絡臟腑，損筋傷骨，疼痛難忍，表現(xiàn)在腫瘤臨床往往是癌癥骨轉(zhuǎn)移的證候，與麻黃湯證的“頭痛身痛，骨節(jié)疼痛”常有相合，可大膽用之。陽和湯用麻黃，《日華子本草》謂麻黃“破癥堅積聚”，良有以也。麻黃是我們學的第一個中藥，麻黃湯則是第一個方劑。但是，好多中醫(yī)，一輩子都沒有用麻黃湯的機會。因為老師講了，麻黃發(fā)汗力強，麻黃湯是發(fā)汗之峻劑。實際上，麻黃用12克，也未必能達到汗出透徹的效果。所以，張錫純用麻黃湯加知母，越婢湯加阿司匹林，均是增強其發(fā)汗作用。
還有，太陽變證的半夏瀉心湯證，進一步發(fā)展，就由寒熱錯雜到“寒熱膠結”了，所以半夏瀉心湯是我在臨床上治療胃癌的基本方。
二、陽明經(jīng)涵蓋了胃與大腸。火熱內(nèi)盛之人，邪已入陽明易化熱成積，腑氣不通。便秘是腫瘤臨床特別常見的癥狀，往往要從陽明入手。三承氣湯、麻子仁丸自然常用，但腫瘤患者的特殊性，單純使用原方的機會不多，使我只能執(zhí)其法而不拘其方。
我體會到，便秘之所以難治，一個是患者使用嗎啡類止痛藥的副作用太大，一個是三承氣湯的癥狀不典型，還有一個可能是麻子仁丸還不夠全面或完善。麻子仁丸用白芍通便已經(jīng)超出現(xiàn)在中醫(yī)的常識了，但不用石膏就說不通了。既然脾受約束不能為胃行其津液，光潤腸通便是不行的，一定要解決為什么脾受約束的問題?！案t胃氣強”，胃熱太盛，傷津耗液才是關鍵，經(jīng)證和腑證，可以同時并見。胃腸直接相通，緊密關聯(lián)，唇齒相依。張仲景不是已經(jīng)明言“胃中必有燥屎五六枚”嗎，不瀉胃火怎么行，瀉胃火才是釜底抽薪，比直接通便要好多了，而石膏就是不二之選。我經(jīng)常在麻子仁丸的基礎上加生石膏30克，甚至90克，通便效果堪告同道。
三、少陽經(jīng)涵蓋三焦和膽經(jīng)，表里之間，樞紐所在。還由于肝膽相連的原因，對于肝膽惡性腫瘤，我是以小柴胡湯為基本方的。其實，小柴胡湯后加減法中就有“脅下痞硬者去大棗加牡蠣”的明示，小柴胡湯寒熱并用，補瀉兼施的特點也符合惡性腫瘤寒熱膠結、正虛邪實的基本病機。尤其是肝癌、膽囊癌引起的惡性腹水，小柴胡湯的疏利三焦水道不可或缺，配合五苓散化氣行水，確有其效。
而肝癌、膽囊癌引起的黃疸，除了配合陽明病篇的茵陳蒿湯、梔子柏皮湯清熱利濕退黃，疏利肝膽氣機常用外，柴胡桂枝干姜湯治療有濕熱向寒濕轉(zhuǎn)化，或濕熱未盡，脾腎陽虛，陰寒已見，雖是我的心得，但三承氣湯、麻子仁丸也是從張仲景《傷寒論》第259條“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”悟出來的。
少陽風火相煽，煉津成痰，日久成毒成塊，阻塞經(jīng)絡隧道，頸項、腋下、腹股溝淋巴結腫大經(jīng)常是惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)，局限在頸前的癭瘤石硬不平則往往是甲狀腺癌的表現(xiàn)，我均以小柴胡湯加味取效。在腫瘤臨床上，發(fā)熱既常見又難醫(yī)。其中常見的往往是感冒引起，發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，或寒熱往來，頭暈目眩，面色通紅，口干口渴，舌苔薄，脈數(shù)，我基本上是“三陽合病，治從少陽”的思路，小柴胡湯和麻黃湯（或桂枝湯，關鍵在有汗無汗，有無咳喘）、白虎湯同用，常能取效迅速。
四、太陰病的提綱，幾乎就是對腹部惡性腫瘤或腫瘤晚期常見表現(xiàn)的高度概括以及語重心長的提示。腫瘤的病因病機固然復雜，但這樣的持久戰(zhàn)顧護脾胃確實是戰(zhàn)略要點，更不能因為腫塊就濫用下法。寒邪是導致腫瘤產(chǎn)生的重要原因，用四逆輩當無異議，就點到為止了。重要的是同中有異，不要一見腹瀉就止瀉，《傷寒論》第278條：“至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”這在臨床上太重要了。許多健脾益氣藥服后患者腹瀉，只有先哲的條文才能指點迷津。
不僅如此，仲景也在太陰病寥寥8條中從反面告訴我們，芍藥有良好的通便作用，“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”。試想，與大黃相提并論的芍藥，難道不是我們不應該忘卻的通便藥嗎？
五、“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”微為陽虛，細為陰虛，百病之晚期，均涉及少陰心腎，腫瘤亦然。但陽虛易解，陰虛常被忽視。所以，少陰病，更應重視陰液的耗傷。少陰三急下，不比回陽同樣急迫嗎？因為少陰病，人體之陰陽均在非常低的水平，極易造成陰陽離決，所以要洞察秋毫，見微知著，發(fā)在機先。
惡性腫瘤到了晚期，不要說其他因素，只要3天不能入眠，陰液將不復存在。所以，這個緊要關頭，讓患者好好入睡就是最好最要緊的藥。第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！庇腥丝赡苓€不理解治失眠的黃連阿膠湯為什么前面冠以“少陰病”，簡單地說，這個時候的“少陰病”就是ICU病房（重癥監(jiān)護病房）的病人的意思，安然入眠，遠比補液更能顧護真陰。
2004年我第一次到柳州給患胰腺癌的臺灣董先生會診，開的就是黃連阿膠湯。第二次一見面，他說你這樣的醫(yī)生我信，真能解決問題。這與古醫(yī)書講“久病必問寢食”不謀而合。當然，回陽救逆也是回天之機。2012年我從內(nèi)蒙古開會回來，因前列腺癌腹部轉(zhuǎn)移如兒頭（編者按：指腫瘤大?。┙?jīng)我治療腫塊消失的惠老先生病情急轉(zhuǎn)直下，突然面目浮腫，表情淡漠，似睡非睡，四肢不溫，不食不動，舌淡脈細，真少陰陽虛證，急煎服大劑四逆加人參湯3劑，轉(zhuǎn)危為安。此時若用5味藥以上，則大失仲景精義。上個月其女找我舊事重提，才是我寫“《傷寒論》與腫瘤”的直接原因。
六、厥陰病提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止”，是典型的寒熱錯雜證，也是日久不愈，漸至成積之“寒熱膠結”的臨床表現(xiàn)。北京中日友好醫(yī)院黃金昶教授治療胰腺癌用烏梅丸深得我心，也是把握住了惡性腫瘤病因病機復雜，需要補瀉兼施，寒熱并用的基本原則的具體體現(xiàn)。
柳州一個老太太患肺癌在外院住院，其子女說最苦惱的是每日腹瀉10余次，半年多來，日無間斷。我說住到我科，1周內(nèi)大便可正常。結果用烏梅丸，來院服藥后1周也無大便。其后老人住院1年余，再未出現(xiàn)腹瀉。厥陰病提綱下之利不止的“利”，和第338條烏梅丸主之后“又主久利方”的“利”，含義寬泛，也包含了腸道腫瘤的黏液便。為什么要下呢？腸道腫瘤往往是大便不勻，或者說是便秘和腹瀉交替出現(xiàn)，這實質(zhì)上是“寒熱膠結”的表現(xiàn)，寒熱并用乃是正法，濫用下法，遺患無窮。
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