溫膽湯出自《三因極一病證方論》?由半夏、竹茹、陳皮、枳實、茯苓、生姜、大棗、甘草組成。具有理氣化痰?清膽和胃之功。方中半夏燥濕化痰?降逆和胃；竹茹清熱化痰?止嘔除煩；枳實、陳皮行氣消痰；茯苓健脾滲濕；生姜、大棗、甘草益脾和胃?調(diào)和諸藥。全方共奏理氣化痰?和胃清膽之功。伍老根據(jù)異病同治的原則?運用溫膽湯加減治療多種疾病?效果顯著。馬某?男?78歲。心慌胸悶1年余?近日因情志不舒而加重?癥見：形體肥胖?神疲乏力?心悸不寧?胸悶氣短?偶有心前區(qū)隱痛?不思飲食?口粘口苦?睡眠欠佳?小便微黃?大便不通?舌質(zhì)暗紅、苔厚膩?脈弦滑、時有結(jié)代。心電圖示：頻發(fā)性室性早搏?異常T波。中醫(yī)診斷：（1）心悸；（2）胸痹。辨證為痰瘀互結(jié)?心神被擾。治宜清熱化痰?活血安神。予溫膽湯加減：法半夏10g?茯苓15g?陳皮10g?甘草6g?竹茹10g?枳實10g?丹參15g?琥珀3g（沖服）?三七粉3g（沖服）?夜交藤15g。7劑。二診：心悸明顯減輕?胸悶略減?口粘感消失?納增?睡眠改善?仍感大便不暢?小便平?舌苔漸退?脈弦、偶有結(jié)代。上方加郁金10g、枇杷葉10g、杏仁10g、火麻仁15g?7 劑。三診：患者訴胸悶顯著減輕?心悸偶作?食眠皆正常?大便通暢?小便平?仍覺氣短乏力?舌質(zhì)稍暗、 苔白?脈沉。上方去琥珀?加生曬參10g?繼服7劑。四診：患者訴心悸消失?胸悶緩解?后復(fù)查心電圖大致正常。按：《血證論》曰：“心中有痰者?痰入心中?阻其心氣?是以心跳不安?！笨梢娞敌皟?nèi)擾是心悸發(fā)病的重要原因。本例心悸?有典型的痰熱內(nèi)擾表現(xiàn)?如胸 悶、口粘、納呆?苔膩等?除痰邪外?還兼有瘀血?心前區(qū)隱痛、舌質(zhì)暗都是瘀血的表現(xiàn)。故治療上應(yīng)從化痰活血入手?選用溫膽湯加味。方中法夏、茯苓、陳 皮、竹茹燥濕化痰?枳實行氣消痰?丹參、琥珀、三七活血化瘀?夜交藤養(yǎng)心安神。全方共奏化痰活血?養(yǎng)心安神之功。二診時因胸悶改善不顯?故加用郁金、 枇杷葉理氣寬胸?這是伍老常用的藥對?治療胸悶效果頗佳。再加杏仁、火麻仁潤湯通便治療便秘。三診時出現(xiàn)氣虛癥狀明顯?故去活血化瘀的琥珀?加用生曬參益氣以扶正祛邪。陳某?女?52歲。自述兩年前發(fā)現(xiàn)脖子增粗?并伴有心慌、汗出、失眠等癥?在某醫(yī)院診斷為甲狀腺功能亢進。經(jīng)用西藥治療?癥狀改善不顯?后求伍老診治。癥見：頸粗癭腫?眼突?面紅?心悸?汗出?心煩易怒?失眠?納可?二便平。舌質(zhì)紅、苔黃膩?脈弦數(shù)。查 FT3、FT4均高于正常。中醫(yī)診斷為“癭病”。辨證為氣郁痰結(jié)。選用四逆散合溫膽湯加減。處方：柴胡10g?白芍15g?法半夏10g?陳皮10g?茯苓 15g?甘草6g?枳實10g?竹茹10g?浙貝母10g?僵 蠶10g?生牡蠣15g（先煎）?夏枯草10g?黃連6g?夜交藤15g。7劑。二診：藥后諸癥明顯改善?癭腫見消?納可?二便平?仍覺汗出較多?舌苔漸退?脈稍數(shù)。上方加浮小麥30g?繼服14劑。三診：癭腫明顯消退?癥狀大有改善?納可?二便平?舌質(zhì)紅、苔薄?脈稍數(shù)。后去黃連?加酸棗仁10g?繼服。加減治療兩月余?臨床癥狀消失?復(fù)查FT3、FT4、TSH基本正常。按：癭病多由于情志抑郁?肝失疏泄?肝旺侮脾?脾失健運?水濕不化?日久形成痰濁內(nèi)蘊?濕痰隨經(jīng)流注?匯集于結(jié)喉而成。故治療上應(yīng)以解郁化痰?軟堅散結(jié)為法。故選用四逆散合溫膽湯加減治療。方中黃連、半夏、茯苓、竹茹清熱化痰?柴胡、枳實理氣解郁?僵蠶、浙貝、生牡蠣、夏枯草軟堅散結(jié)?化痰消癭。其中僵蠶配浙貝是伍老常用的軟堅散結(jié)的藥對?夜交藤養(yǎng)心安神?甘草和中。全方共奏理氣化痰?軟結(jié)散結(jié)之功。后因出汗癥狀明顯?故加用浮小麥、酸棗仁養(yǎng)心斂汗。李某?女?45歲?反復(fù)失眠兩年余?每晚僅能睡1～2小時?中西藥治療均未獲效。癥見：精神疲憊?頭暈頭痛?心煩易怒?不思飲食?口苦口粘?時有咽痛?小便黃?大便平?舌質(zhì)紅、苔黃膩?脈滑數(shù)寸脈浮。中醫(yī)診斷為：失眠。辨證為痰熱擾心。方選銀翹馬勃散、溫膽湯合酸棗仁湯加減。處方：銀花10g?連翹10g?射干10g?牛蒡子10g?馬勃10g（布包）?半夏10g?茯苓15g?陳皮10g?枳實10g?竹茹10g?甘草6g?酸棗仁15g?川芎6g?知母10g?夜交藤15g。7劑。二診：能入睡4小時以上?諸癥明顯減輕?稱藥極靈驗?咽痛消失?仍覺飲食不振?二便平。舌質(zhì)紅、苔薄黃?脈稍弦。守上方加炒谷麥芽各10g?繼服7劑。三診：訴可睡6小時以上?諸癥緩解。后用歸脾湯以善后。按：失眠虛證多以陰血不足?心神失養(yǎng)為主。實證多以痰、火、食積內(nèi)擾心神為要。本例失眠?查其病歷?前醫(yī)多從滋陰養(yǎng)血?安神定志為主。何以效果不顯？細辨其癥?發(fā)現(xiàn)本例失眠并非虛證?而是痰熱 擾心的實證。胸悶、納呆、口粘、苔黃膩、脈滑等?都是痰邪內(nèi)擾的表現(xiàn)。又見面紅、口苦、咽痛等癥?說明熱邪很盛。并從寸脈浮可以確定邪在上焦。故用銀翹馬勃散清上焦邪熱?溫膽湯清熱化痰?酸棗仁湯養(yǎng)血清熱、除煩安神。全方合用能起到清熱化痰?養(yǎng)心安神的功效。二診時?因食欲不振改善不顯?故加用炒谷麥芽健胃助消化。三診時?病情得到控制?從舌脈可以看出邪氣已退?故改用歸脾湯補益心脾?養(yǎng)血安神?扶正固本。張某?女?54歲?自述患有慢性胃炎十余年?間斷服用中西成藥?時好時壞?近日因病情加重而來就診?癥見：脘腹?jié)M悶?痞塞不舒?噯氣嘔惡?不思飲食?口苦口粘?大便不爽?小便平?舌質(zhì)淡紅、苔黃膩?脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為“胃痞”?辨證為痰熱中阻?升降失調(diào)。治宜清熱化痰?理氣和中。方選四逆散、小陷胸湯合溫膽湯加減。處方：柴胡10g?枳實10g?白芍10g?甘草6g?黃連6g?半夏10g?全瓜蔞15g?陳皮10g?茯苓10g?竹茹10g?紫蘇6g?香附10g。炒麥芽15g。7劑。藥后癥狀明顯改善?嘔惡已除?噯氣偶作?納增?近日出現(xiàn)兩次反酸現(xiàn)象?余癥皆平。舌苔已退?脈弦。守上方加烏賊骨10g、浙貝母10g?7劑。三診：藥后癥狀消失?稍覺乏力?舌質(zhì)淡紅、苔薄?脈沉。后以香砂六君子丸健脾行氣以善后。按：胃痞是由于外邪內(nèi)陷?飲食不化?情志失調(diào)?脾胃虛弱等導致的中焦氣機不利?失降失常而成的胸腹間痞滿悶脹的一種自覺癥狀。本例胃痞?是由痰熱中阻?升降失常所致。故采用四逆散調(diào)理氣機?小陷胸湯合溫膽湯清熱化痰。方中柴胡、枳實、紫蘇、香附行氣消痞；黃連、瓜蔞、竹茹清熱化痰；半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰；白芍、甘草、炒麥芽柔肝潤脾?消食和胃。后因患者出現(xiàn)反酸現(xiàn)象?故加用烏賊骨、浙貝母以制酸。伍老在治療胃痞時?喜用香附配紫蘇行氣消痞?烏賊骨配浙貝母制酸?這是他臨床常用的藥對?療效頗驗。
主講人介紹
陸廣莘，男，漢族，中國中醫(yī)科學院主任醫(yī)師，1948年10月起從事中醫(yī)臨床工作，為全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，首屆國醫(yī)大師稱號獲得者。
