2015-03-25 07:05來(lái)源：
丁香園作者：cici
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由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)肥胖與糖尿病學(xué)組主辦的 “第六屆肥胖與糖尿病論壇”于 2015 年 3 月 19 日 -2015 年 3 月 21 日在蘇州昆山舉行，會(huì)議詳細(xì)闡述了目前肥胖與糖尿病最新研究成果，與會(huì)專家圍繞肥胖與糖尿病相關(guān)疾病展開(kāi)了深入的探討。下面就大會(huì)的熱點(diǎn)問(wèn)題做一簡(jiǎn)要介紹。
熱點(diǎn) 1：高血壓發(fā)病的脂肪機(jī)制與治療策略
肥胖與高血壓常常合并存在，肥胖顯著增加高血壓患者多重心血管疾病危險(xiǎn)因素聚集的風(fēng)險(xiǎn)，而脂肪病變?cè)谄渲衅鸬搅耸株P(guān)鍵的作用。
脂肪病變可通過(guò)多種機(jī)制損害血管及升高血壓，促進(jìn)肥胖相關(guān)性高血壓。改善脂肪病變及結(jié)合藥物與介入干預(yù)有助于肥胖相關(guān)性高血壓的治療。
控制目標(biāo)：
（1）血壓：＜140/90mmHg（＞65 歲可適當(dāng)放寬：＜150/90mmHg）；
（2）肥胖：6 個(gè)月時(shí)間時(shí)間達(dá)到 5％的體重下降，嚴(yán)重肥胖（如 BMI＞35kg/m2）可能需要更多的體重減輕，最終盡量達(dá)到 BMI＜24kgm2，腰圍＜90cm（男）/85cm（女）。
熱點(diǎn) 2：正常體重 2 型糖尿病治療首選二甲雙胍
（1）正常體重的 2 型糖尿病患者同樣存在胰島素抵抗及肝糖輸出增多；
（2）二甲雙胍通過(guò)能量調(diào)節(jié)器 AMPK 途徑，改善胰島素敏感性，減少肝糖輸出，調(diào)節(jié)體重；
（3）二甲雙胍對(duì)正常體重 2 型糖尿病患者的獲益：全面強(qiáng)效控糖和胃腸道耐受性，均不受 BMI 的影響；
（4）指南與共識(shí)推薦二甲雙胍作為正常體重 2 型糖尿病患者的首選，可耐受情況下，逐漸加量至最佳有效劑量 200mg/d；
（5）二甲雙胍作為首選用藥控糖更持久，生存率更高。
熱點(diǎn) 3：GLP-1 受體激動(dòng)劑減重新機(jī)制
多項(xiàng)臨床研究均已表明 GLP-1 受體激動(dòng)劑類似物具有減重作用，去年 12 份美國(guó) FDA 已經(jīng)批準(zhǔn)利拉魯肽作為一種減肥藥物上市。
既往大家認(rèn)為該類藥物減重的主要機(jī)制是通過(guò)抑制中樞食欲、減少攝食量來(lái)實(shí)現(xiàn)的，研究人員最近的研究發(fā)現(xiàn) GLP-1 受體激動(dòng)劑還有促進(jìn)脂肪組織脂肪動(dòng)員和β細(xì)胞氧化的作用。
熱點(diǎn) 4：非酒精性脂肪肝肝酶異常與治療策略
表 1 引起 ALT 升高的疾病及特點(diǎn)。
NAFLD 患者的治療遵循下列原則：
1. 生活方式干預(yù)
有效控制體重，體重下降 3%-5%，可降低脂肪含量；體重下降 10%，可改善肝臟組織學(xué)病變，同時(shí)有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。
2. 伴有肝酶升高的治療：
保肝藥物包括：
（1）維生素 E：每日 800IU 口服，可以改善病理證實(shí)的非糖尿病非酒精性肝炎（NASH）患者肝臟組織學(xué)，推薦為一線治療。但目前尚不推薦用于未經(jīng)病理證實(shí)的糖尿病 NAFLD/NASH 及隱源性肝硬化患者。
（2）熊去氧膽酸：不推薦用于治療 NAFLD/NASH.
（3）Omega-3 脂肪酸：推薦為 NAFLD/NASH 的特異性治療藥物還為時(shí)尚早，但是可以作為伴有高甘油三脂血癥的 NAFLD 患者的一線用藥。
（4）胰島素增敏劑：二甲雙胍：對(duì)肝組織學(xué)改善不明顯；TZDs：可用于非糖尿病 NASH，吡格列酮可以用于治療病理證實(shí) NASH，對(duì)其長(zhǎng)期的安全性需要進(jìn)一步評(píng)估。糖尿病 NAFLD/NASH 為其適應(yīng)癥
3. 伴糖尿病的治療
需考慮降低脂肪含量、改善胰島素抵抗的藥物，除 TZDs 外，GLP-1 受體激動(dòng)劑、DPP-4 抑制劑和α- 糖苷酶抑制劑都可以應(yīng)用。
4. 代謝手術(shù)對(duì) NAFLD 的影響
代謝手術(shù)對(duì)肥胖的 NAFLD 和 NASH 的患者不是禁忌癥，對(duì) NAFLD 引起的肝硬化患者代謝手術(shù)的有效性和安全性尚未建立，將代謝手術(shù)作為特異性治療 NASH 的方法尚不成熟。,
5. 伴有高膽固醇血癥時(shí)他汀類藥物的治療
NAFLD/NASH 患者應(yīng)用他汀類藥物增加嚴(yán)重藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足，在證明他汀類藥物治療 NASH 有效性安全性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果出現(xiàn)之前，他汀類藥物還不能用于 NASH 的治療。
6. 伴有高血壓時(shí)降壓藥物的選擇
吡啶類鈣離子拮抗劑，RAS 阻斷劑（ACEI、ARB）
熱點(diǎn) 5：肥胖與高尿酸血癥
血尿酸水平男性 >420μmol/L（7mg/dL），女性 >357μmol/L（6mg/dL），即可診斷為高尿酸血癥。但高尿酸血癥不等于痛風(fēng)，5%-18.8% 高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)，1% 痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，30% 急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：急、快、重、夜、單一、非對(duì)稱；第一趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)；數(shù)日可自行緩解；反復(fù)發(fā)作，間歇期正常。
既往研究證實(shí)，血尿酸水平隨 BMI 增加而增加，男性體重增加 30％，血尿酸增加 1.0mg/dL，女性體重增加 50%，血尿酸增加 0.8 mg/dL。肥胖患者瘦素水平升高，高瘦素水平直接抑制腎臟尿酸排泄，導(dǎo)致高尿酸血癥。
專家指出，對(duì)于合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的高尿酸血癥患者，血尿酸水平 >420μmol/L（7mg/dL）必須起始藥物治療，控制目標(biāo)為血尿酸＜360μmol/L（6mg/dL）。
對(duì)于肥胖的高尿酸血癥患者，減肥應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
（1）節(jié)食不宜過(guò)度饑餓，饑餓時(shí)產(chǎn)生大量酮體，可抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄；
（2）運(yùn)動(dòng)不宜大汗淋漓，運(yùn)動(dòng)時(shí)汗液過(guò)度蒸發(fā)，使尿酸從腎臟排泄減少。及時(shí)補(bǔ)水，保持每日尿量在 2000mL 以上至關(guān)重要。
此外飲食注意事項(xiàng)：
（1）酒類，與白酒和啤酒相比，葡萄酒對(duì)血尿酸的影響不明顯；
（2）肉類，牛肉所含嘌呤最低，禽類高于畜類；
（3）海產(chǎn)品類，貝類如蛤蜊，魚(yú)類如刀魚(yú)含嘌呤極高；
（4）含糖飲料特別是果糖與高尿酸血癥密切相關(guān)。
此外，過(guò)于激烈的運(yùn)動(dòng)，特別是容易造成關(guān)節(jié)碰撞受傷的項(xiàng)目以及競(jìng)技性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)要盡量少做。一些藥物可以升高血尿酸，如阿司匹林、維生素 B、胰島素、優(yōu)降糖、達(dá)美康等藥物。
另外，需要注意在使用別嘌呤醇前推薦檢測(cè) HLA-B5801 等位基因，如陽(yáng)性，不可使用，否則會(huì)引起嚴(yán)重剝脫性皮炎，死亡率極高。有研究證實(shí)阿托伐他汀兼有降尿酸的作用，建議合并高膽固醇血癥和高尿酸血癥的患者，應(yīng)首選阿托伐他汀降低膽固醇。
熱點(diǎn) 6：減肥飲食應(yīng)低熱量，低脂肪，還是低碳水化合物？
低熱量飲食：每天只攝入 800-150Kcal 熱量，形成能量負(fù)平衡，每周可使體重平均下降 0.5kg。
低碳水化合物飲食：核心是控制碳水化合物的攝入量，可以吃高蛋白的食物，將人體從消耗碳水化合物的代謝轉(zhuǎn)化為以消耗脂肪為主的代謝模式。
低脂飲食：主要是減少食物中脂肪含量，以達(dá)到減少熱量攝入的目的，但不限制食物攝入總量。
減重方法中，飲食干預(yù)永遠(yuǎn)是主角。但目前尚無(wú)一種固定的飲食模式可以推薦作為理想的減重方案，不同的減肥飲食策略（低熱量、低碳水化合物、低脂）到底哪一種效果最好？各大型實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：
（1）長(zhǎng)期低熱量飲食可以顯著改善體重、胰島素抵抗和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素；
（2）低碳高蛋白飲食可以更顯著的維持較輕的減重、體脂和甘油三酯的水平，其效果優(yōu)于低碳高脂飲食及低脂高碳飲食。
（3）不同減肥飲食方案的減重效果差異小，無(wú)論采用何種減肥飲食方案，依從性最高組的體重減輕比依從性最低組更多。
因此，建議在實(shí)踐中推薦患者能夠依從性的任何一種減肥方案，以減輕體重。
熱點(diǎn) 7：BMI 25-28kg/m2 的 2 型糖尿病是否應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療？
減重手術(shù)為何能治療 2 型糖尿病，其機(jī)制尚不清楚。
經(jīng)典的前腸、后腸學(xué)說(shuō)認(rèn)為由于減重手術(shù)后胃腸道改變，食物繞過(guò)了前腸，或較早刺激后腸，引起胃腸道激素改變導(dǎo)致血糖下降。這一假說(shuō)難以解釋三種不同的減重手術(shù)方式（胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃束縛術(shù)和為胃袖狀切除術(shù)）都對(duì)糖尿病有治療作用。顯然后二者并無(wú)前、后腸改變效應(yīng)。另外的學(xué)說(shuō)包括轉(zhuǎn)流術(shù)后膽汁酸改變或細(xì)菌改變只能解釋胃轉(zhuǎn)流術(shù)的可能機(jī)制，不能解釋胃袖狀切除甚至是胃癌行胃切除術(shù)后的降低血糖效應(yīng)。
為此，專家提出減重手術(shù)治療糖尿病的另一種學(xué)說(shuō)：胃中心學(xué)說(shuō)，當(dāng)胃被全部或部分切除或轉(zhuǎn)流后，引起這些尚不清楚的內(nèi)分泌激素改變，從而在手術(shù)后短期使血糖獲得正常?；诖宋钢行募僬f(shuō)，胃手術(shù)后無(wú)論 BMI 多少都會(huì)有顯著的降低血糖效果。最后專家提出中國(guó)的 2 型糖尿病手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：
（1）年齡＜60 歲；
（2）2 型糖尿病病程≤15 年；
（3）胰島儲(chǔ)備功能在正常下限值 1/2 以上，即 C 肽≥正常下限值的 1/2，
（4）BMI>27.5kg/m2。
編輯： 楊茜
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