摘要：

 

妊娠期用藥直接關(guān)系到下一代的身心健康。妊娠期婦女的生理、藥理特殊性，以及胎兒在整個(gè)孕期中對(duì)藥物的敏感性，使得妊娠期用藥安全性問(wèn)題成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。妊娠是一個(gè)特殊階段，在對(duì)孕婦用藥時(shí)要從母嬰兩方面考慮，權(quán)衡利弊，以防用藥不當(dāng)，確保母嬰安全。

 

隨著醫(yī)療和社會(huì)條件的不斷完善，圍產(chǎn)期用藥問(wèn)題已日益受到人們的關(guān)注。以往，孕期用藥主要考慮的是對(duì)母體疾病的治療，而較少考慮藥物對(duì)胎、嬰兒的影響。60 年代初，震驚全球的「反應(yīng)停事件」導(dǎo)致數(shù)千例胎兒出現(xiàn)短肢畸形的沉痛教訓(xùn)，喚起了人類對(duì)藥物致畸作用的高度警惕，及對(duì)圍產(chǎn)期用藥的高度關(guān)注。

 

己烯雌酚是一種廣泛用于治療先兆流產(chǎn)的藥物。1966-1969 年間，美國(guó)波士頓市婦科醫(yī)院的醫(yī)生們?cè)谳^短時(shí)間里先后發(fā)現(xiàn)有 8 名十多歲的少女患陰道癌，大大超過(guò)了自然情況下這種病在少女人群中的發(fā)病率。經(jīng)過(guò)深入的流行病學(xué)調(diào)查，證明這些病例的發(fā)生與患者母親妊娠期間服用己烯雌酚有因果關(guān)系，其相對(duì)危險(xiǎn)度大于 132 倍。其他醫(yī)院也陸續(xù)有報(bào)道，至 1972 年，各地共收到 91 例 8-25 歲的陰道癌患者的報(bào)告，其中 49 例患者的母親在妊娠期間服用過(guò)己烯雌酚。

 

沙利度胺 (反應(yīng)停) 于 1956 年首先在西德上市。因它能用于治療妊娠反應(yīng)，迅速風(fēng)行于歐洲、亞洲、澳洲、北美（不包括美國(guó)）、拉丁美洲的 17 個(gè)國(guó)家。1961 年 10 月，三位德國(guó)醫(yī)生在西德婦科學(xué)家會(huì)議上報(bào)告了一些海豹肢畸形患兒的病例，引起了大家的重視。以后其他地方報(bào)告接踵而來(lái)，許多新生嬰兒的上肢、下肢特別短，甚至沒(méi)有臂部和腿部，手和腳直接連在身體上。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的流行病調(diào)查，證明這種「海豹肢畸形」是與患者的母親在懷孕期間服用沙利度胺有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該藥在幾個(gè)國(guó)家里共引起畸形 1 萬(wàn)余人，僅在西德就有 6000 到 8000 例。美國(guó)、瑞士和當(dāng)時(shí)的東德，由于對(duì)進(jìn)口藥品審批嚴(yán)格把關(guān)，基本上沒(méi)有受到這個(gè)事件的沖擊。

 

妊娠是一個(gè)特殊時(shí)期，母體與胎兒系同一環(huán)境中的兩個(gè)緊密聯(lián)系的獨(dú)立個(gè)體，母體生理反應(yīng)和對(duì)藥物的敏感性較之平常有很大差異，胎兒主要靠胎盤去獲得必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝產(chǎn)物，妊娠期間用藥，由于胎兒對(duì)母體的這種依賴關(guān)系，勢(shì)必對(duì)胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育帶來(lái)影響。

 

1、孕婦的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱減慢，口服藥物吸收峰值常偏低，早孕反應(yīng)孕婦口服效果更差；妊娠期血容量明顯擴(kuò)張，血漿流量增加 35%，血液稀釋，血藥濃度降低，妊娠期腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加約 50%，腎的排出過(guò)程可能加快，也會(huì)導(dǎo)致血藥濃度降低，藥物半衰期可能會(huì)縮短，故孕期的用藥量和給藥間隔比非孕期大而短；妊娠期血漿白蛋白減少，藥物蛋白結(jié)合率降低，血中游離藥物增多，可致藥物分布容積增大，妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重，肝臟對(duì)藥物的清除減慢，妊娠晚期仰臥位時(shí)腎血流量減少，可使腎排出藥物延緩，尤其伴高血壓者，腎功能受影響，藥物排泄減慢減少。這些特點(diǎn)可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。

 

2、胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：大多數(shù)藥物能經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，脂溶性大、解離度低、蛋白結(jié)合率低的藥物更易經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)入胎兒體內(nèi)，藥物還可以通過(guò)胎兒吞噬羊水自胃腸少量吸收。藥物主要分布于胎兒肝臟、腦、心臟等器官，由于胎兒的肝臟發(fā)育不完善，藥物代謝酶缺乏，對(duì)藥物的解毒能力較低，胎兒的腎小球?yàn)V過(guò)率低，藥物及降解產(chǎn)物排泄延緩。一方面，藥物通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒與其代謝產(chǎn)物經(jīng)胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)到母體再代謝的速度相比，后一過(guò)程往往慢得多，所以藥物易在胎兒體內(nèi)蓄積。另一方面，胎兒的血液循環(huán)特點(diǎn)造成藥物分布不均勻，即藥物易在多血的器官如肝臟中蓄積，而在少血的器官如肺感染時(shí)則難以到達(dá)局部發(fā)揮作用，同時(shí)分布的不均衡容易導(dǎo)致藥物中毒。

 

3、胎兒的發(fā)育特點(diǎn)：受精后 2 周內(nèi)，孕卵著床后，藥物對(duì)胚胎是「全」或「無(wú)」的影響?！溉? 有害藥物全部或部分破壞胚胎細(xì)胞，致使胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)?！笩o(wú)」: 有害藥物并未損害胚胎或僅損害少量細(xì)胞，此期細(xì)胞在功能上具有潛在的多向性，可以補(bǔ)償、修復(fù)損害的細(xì)胞，胚胎仍可繼續(xù)發(fā)育不出現(xiàn)異常；受精后 3-8 周，第 15-25 天，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于分化發(fā)育階段；第 20-30 天，是頭與脊柱的骨骼和肌肉發(fā)生及肢芽出現(xiàn)階段；第 20-24 天，是胚胎器官分化發(fā)育階段，細(xì)胞開始定向發(fā)育，難以通過(guò)分化代償來(lái)修復(fù)受損細(xì)胞，當(dāng)受到有害藥物作用后，即可產(chǎn)生形態(tài)上的異常而形成畸形，為藥物的敏感期，尤其是 8 周內(nèi)為高分化期， 亦為藥物的高敏感期，致畸危險(xiǎn)最大；9 周至足月是胎兒生長(zhǎng)、器官發(fā)育、功能完善階段，唯有神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和牙齒仍在繼續(xù)分化，特別是神經(jīng)系統(tǒng)分化、發(fā)育和增長(zhǎng)是在妊娠晚期和新生兒期達(dá)最高峰，當(dāng)受到有害藥物作用后，由于肝酶結(jié)合功能差和高血腦通透性，造成胎兒功能發(fā)育遲緩 (IUGR)、低出生體重、功能行為異常、早產(chǎn)率增加等。在妊娠期絕對(duì)安全的藥物幾乎是沒(méi)有的，為此，應(yīng)盡量避免使用不必要的藥物。

 

4、妊娠分期（安全期、高敏期、中敏期、低敏期）

一般而言，服藥時(shí)間發(fā)生在孕 3 周 (停經(jīng) 3 周) 以內(nèi)，稱為安全期。由于此時(shí)囊胚細(xì)胞數(shù)量較少，一旦受到有害物質(zhì)的影響，細(xì)胞損傷則難以修復(fù)，不可避免地會(huì)造成自然流產(chǎn)。此時(shí)服藥不必為生畸形兒擔(dān)憂。若無(wú)任何流產(chǎn)征象，一般表示藥物未對(duì)胚胎造成影響，可以繼續(xù)妊娠。

孕 3 周至 8 周內(nèi)稱高敏期。此時(shí)胚胎對(duì)于藥物的影響最為敏感，致畸藥物可產(chǎn)生致畸作用，但不一定引起自然流產(chǎn)。此時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物毒副作用的大小及有關(guān)癥狀加以判斷，若出現(xiàn)與此有關(guān)的陰道出血，不宜盲目保胎，應(yīng)考慮中止妊娠。

孕 8 周至孕 4-5 個(gè)月稱為中敏期，此時(shí)是胎兒各器官進(jìn)一步發(fā)育成熟的時(shí)期，對(duì)于藥物的毒副作用較為敏感，但多數(shù)不引起自然流產(chǎn)，致畸程度也難以預(yù)測(cè)。此時(shí)是否中止妊娠應(yīng)根據(jù)藥物的毒副作用大小等因素全面考慮，權(quán)衡利弊后再作決定。繼續(xù)妊娠者應(yīng)在妊娠中、晚期作羊水、B 超等檢查，若是發(fā)現(xiàn)胎兒異常應(yīng)予引產(chǎn)；若是染色體異常或先天性代謝異常，應(yīng)視病情輕重及預(yù)后，或及早終止妊娠，或予以宮內(nèi)治療。

孕 5 個(gè)月以上稱低敏期。此時(shí)胎兒各臟器基本已經(jīng)發(fā)育，對(duì)藥物的敏感性較低，用藥后不常出現(xiàn)明顯畸形，但可出現(xiàn)程度不一的發(fā)育異常或局限性損害，如眠爾通引起胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，苯巴比妥引起腦損傷，鏈霉素、奎尼丁引起耳聾等。此時(shí)服藥必須十分慎重。

 

妊娠期間，胎兒通過(guò)胎盤和母體相連。母體把血液中所含的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)胎盤輸送給胎兒供其生長(zhǎng)發(fā)育的需要。胎兒則通過(guò)胎盤把代謝產(chǎn)物傳遞給母體，由母體代為排出。孕婦服藥后，藥物進(jìn)入血液，通過(guò)胎盤亦可進(jìn)入胎兒體內(nèi)。因此，可能會(huì)給胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響。

1979 年，美國(guó)食品藥品管理局 (FDA) 針對(duì)藥物對(duì)胎兒的可能影響，將藥物分為 5 類，這個(gè)分類目前被全世界廣泛接受和使用：

 

A 類: 對(duì)照研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在妊娠期會(huì)對(duì)人類胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，這類藥物可能對(duì)胎兒影響甚微。

 

B 類: 動(dòng)物研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)動(dòng)物胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)人類研究的對(duì)照組；或已在動(dòng)物生殖研究顯示有不良影響，但在很好的人類對(duì)照研究中未被證實(shí)有不良反應(yīng)。

 

C 類: 動(dòng)物研究顯示對(duì)胎兒有不良影響，但在人類沒(méi)有對(duì)照研究；或者沒(méi)有人類和動(dòng)物研究的資料。只有當(dāng)對(duì)胎兒潛在的益處大于潛在的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才可以使用該類藥物。

 

D 類: 有確切的證據(jù)表明對(duì)人類胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，但為了孕婦的獲益這些風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的，例如在危及生命時(shí)，或是病情嚴(yán)重只用安全的藥物無(wú)效時(shí)使用該類藥物。

 

X 級(jí): 動(dòng)物或人類的研究均證實(shí)可引起胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)顯示其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，或兩者兼有，且其潛在風(fēng)險(xiǎn)明顯大于其治療益處。該類藥物禁用于孕婦或可能已經(jīng)懷孕的婦女。

 

2、臨床常用藥物安全性歸納：

A 級(jí): 胎兒安全。此級(jí)藥物極少，維生素屬于此類藥物，如合適劑量的維生素 B、維生素 C 等。但在正常范圍量的維生素 A 是 A 類藥物，而大劑量的維生素 A，每日劑量 2 萬(wàn) IU，即可致畸，而成為 X 類藥物。

 

B 級(jí): 相對(duì)安全。此級(jí)藥物亦不多，部分常用的抗生素均屬此類，如所有的青霉素族及絕大多數(shù)的頭孢菌素都是 B 類藥物。林可霉素、克林霉素、紅霉素、呋喃妥因也是 B 類藥。甲硝唑雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)嚙齒類動(dòng)物可致畸，但在人類，長(zhǎng)時(shí)間積累的大量臨床資料證實(shí)早期妊娠應(yīng)用，也未增加胎兒致畸率，所以 FDA 將其置于 B 類?？菇Y(jié)核藥乙胺丁醇是 B 類藥物。解熱鎮(zhèn)痛藥中吲哚美辛 (消炎痛)、雙氯芬酸、布洛芬均屬 B 類藥。需注意妊娠 32 周以后服用吲哚美辛可能使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或閉鎖，致胎兒死亡，故 32 周后不應(yīng)再服吲哚美辛。心血管系統(tǒng)藥物中洋地黃、狄高辛及西地蘭均屬 B 類藥。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物潑尼松龍也屬 B 類藥。

 

C 級(jí): 權(quán)衡后慎用。此級(jí)藥物較多，其或問(wèn)世時(shí)間不夠長(zhǎng)或較少在孕婦中應(yīng)用，主要是早期妊娠應(yīng)用對(duì)胚胎、胎兒是否會(huì)造成損害尚無(wú)報(bào)道，故難以有比較確切的結(jié)論。使用要謹(jǐn)慎，盡量選用可替代的藥，必要時(shí)權(quán)衡利弊后，向患者或家屬說(shuō)明選用該藥的理由?？共《舅幋蠖鄶?shù)屬于 C 類，如阿昔洛韋及治療艾滋病的齊多夫定。部分抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜劑如乙琥胺、巴比妥、戊巴比妥等，在自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物中，擬膽堿藥、抗膽堿藥均屬 C 類；擬腎上腺素藥中部分屬于 C 類，如腎上腺素、麻黃堿、多巴胺等。抗高血壓藥中甲基多巴、哌唑嗪及所有常用的血管擴(kuò)張藥均屬 C 類藥，利尿劑中呋塞米 (速尿)、甘露醇均為 C 類藥。在腎上腺皮質(zhì)激素類藥物中， 倍他米松及地塞米松均屬 C 類藥。

 

D 級(jí): 不得已的情況下使用。由于已有實(shí)驗(yàn)和臨床上的證據(jù)，對(duì)分類屬于 D 類的藥物在妊娠期，特別是在早期妊娠階段盡可能不用。典型如四環(huán)素族，妊娠期用了四環(huán)素或土霉素，破壞胎兒齒釉質(zhì)，致成人時(shí)牙齒發(fā)黃。氨基糖苷類在妊娠期盡可能不用，例如鏈霉素等，可能損害第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)而使聽(tīng)力喪失。抗腫瘤藥幾乎都是 D 類藥。鎮(zhèn)痛藥小劑量使用時(shí)為 B 類藥，大劑量使用則為 D 類藥，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用，主要表現(xiàn)為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不良以及分娩后對(duì)藥物的成癮性等。解熱鎮(zhèn)痛藥中阿司匹林、雙水楊酸、水楊酸小劑量使用時(shí)為 C 類藥，但長(zhǎng)期大劑量服用時(shí)成為 D 類藥?？拱d癇藥幾乎都是 D 類藥，其使用與不良胎兒結(jié)局直接相關(guān)，并且風(fēng)險(xiǎn)隨著用藥數(shù)量的增加而增加，最常報(bào)道的畸形是口面部裂、心臟畸形、神經(jīng)管缺陷和發(fā)育遲緩。要注意的是癲癇患者妊娠后本身胎兒畸形率就比一般人群為高，用抗癲癇藥更增加畸變率，特別是當(dāng)幾種抗癲癇藥同時(shí)應(yīng)用于難以控制的癲癇發(fā)作，則更增加胎兒的畸變率，這是診治癲癇合并妊娠時(shí)，必須要向患者和家屬交代清楚的。鎮(zhèn)靜和催眠藥中地西泮、氯氮卓及去奧沙西泮等都是 D 類藥。利尿劑中氫氯噻嗪、芐塞嗪均屬 D 類藥。香豆素衍生物 (雙香豆素、雙香豆乙酯、華法林) 為 D 類藥，其分子量低，可以容易地通過(guò)胎盤，引起明顯的畸形和胎兒缺陷。約 1/6 的暴露于華法林的妊娠發(fā)生流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)以及新生兒異常。孕早期暴露于華法林時(shí)，胎兒有發(fā)生華法林綜合征 (FWS) 的風(fēng)險(xiǎn)，接觸此類藥物最危險(xiǎn)的時(shí)期是孕 6-9 周，F(xiàn)WS 發(fā)生率可高達(dá) 25%。在中孕期和晚孕期，胎兒暴露于華法林會(huì)造成胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，一般是由于胎兒早期出血和繼發(fā)瘢痕，隨后出現(xiàn)變形引起腦組織生長(zhǎng)發(fā)育異常，對(duì)于嬰兒來(lái)說(shuō)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷雖少見(jiàn)，但較 FWS 更有臨床意義。如果母親需要抗凝，自妊娠 6 周起到 12 周末使用肝素，然后改用華法林，足月后再次改用肝素，可減少胎兒不良結(jié)局。

 

實(shí)際上，目前可供人們應(yīng)用的藥物已成千上萬(wàn)種，在各類藥物中均有 B、C、D 類藥，應(yīng)盡可能選擇 B 類藥或 C 類藥而不用 D 類藥。

 

X 級(jí): 絕對(duì)禁用。常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：艽?，孕期禁用。已知的致畸藥物? 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類、酒精、雄激素、馬利蘭 (白消安)、卡馬西平、氯聯(lián)苯、環(huán)磷酰胺、丹那唑、乙烯雌酚、視黃醇類、異維甲酸、鋰制劑、甲硫咪唑、氨甲喋呤、青霉胺、苯妥英鈉、放射碘、四環(huán)素、丙戊酸鈉、三甲雙酮等。

 

中藥和植物藥: 很難估計(jì)這類藥物的風(fēng)險(xiǎn)或安全性，通常情況下，藥物的成分和劑量都不可知，而且也沒(méi)有針對(duì)其致畸潛能的人類或動(dòng)物研究的報(bào)告，對(duì)于其并發(fā)癥的知識(shí)也僅限于急性毒性反應(yīng)。由于不能評(píng)估此類藥物對(duì)發(fā)育中的胎兒的安全性，應(yīng)當(dāng)告知孕婦盡量避免使用這類藥物。

 

妊娠期高血壓疾病是妊娠期所見(jiàn)的一組高血壓疾病，包括：

（1）妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)，并于產(chǎn)后 12 周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，無(wú)尿蛋白，患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。

（2）子癇前期：分為輕度和重度子癇前期。輕度: 懷孕 20 周后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h 或尿蛋白 (+)；重度: 達(dá)到以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng)者: 血壓≥160/110mmHg，尿蛋白 (++)，蛋白尿≥5.0g/24h，血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L，乳酸脫氫酶上升，肝酶上升，持續(xù)頭痛或有其他腦神經(jīng)、視覺(jué)障礙。妊娠期高血壓患者一旦出現(xiàn)蛋白尿即歸入子癇前期。

（3）子癇：子癇前期孕婦抽搐或昏迷，而不能用其他原因解釋。

（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦無(wú)尿蛋白，懷孕 20 周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；20 周后蛋白尿突然增加或血壓進(jìn)一步增高或出現(xiàn)血小板＜100×109/L。

（5）妊娠合并慢性高血壓：血壓≥140/90mmHg，孕前或懷孕 20 周前已診斷高血壓，產(chǎn)后 12 周后仍持續(xù)存在。

 

妊娠期高血壓被認(rèn)為是母體及子宮內(nèi)胎兒死亡、新生兒死亡的重要原因。妊娠期間用降壓藥應(yīng)該充分考慮藥物對(duì)母體的影響及通過(guò)胎盤血液對(duì)胎兒的影響。另外，降壓藥能導(dǎo)致臟器的灌流壓迅速降低，從而導(dǎo)致母體的心輸出量低下以及子宮胎盤血流量的減少，有可能誘發(fā)胎兒窒息，因此必須小心應(yīng)用。治療的目的是為了患者能夠避免重癥高血壓的緊急狀態(tài)以及慢性高血壓，繼續(xù)妊娠，因此需要緩和的降壓。

 

中樞性降壓藥: 英國(guó)高血壓學(xué)會(huì) (BHS) 推薦的妊娠合并慢性高血壓治療藥物為甲基多巴，現(xiàn)仍為妊娠高血壓的一線藥物。一些妊娠高血壓降壓藥物如β受體阻斷劑、周圍血管擴(kuò)張劑和鈣離子拮抗劑等多以此藥作為對(duì)照。

 

鈣離子拮抗劑: 在妊娠早期 (3 個(gè)月內(nèi)) 使用是否增加胎兒畸形危險(xiǎn)性，目前仍有爭(zhēng)議。但硝苯地平用于治療妊娠期高血壓時(shí)，降壓效果緩和，不降低心排出量，具有抑制宮縮的作用。有研究表明，硝苯地平不影響分娩，也不增加產(chǎn)后出血，可作為一線降壓藥物。有報(bào)道提示當(dāng)舌下或靜脈內(nèi)給藥，快速且過(guò)度的血壓下降曾經(jīng)導(dǎo)致心肌梗死或胎兒窘迫。因此，多傾向于使用控釋或緩釋劑型平穩(wěn)降壓。新一代的藥物伊拉地平、尼莫地平、尼卡地平等具有高度血管選擇性，對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后子宮收縮影響弱，可更放心用于妊娠期高血壓的治療。但是，需要注意鈣離子拮抗劑不能和常用于子癇治療的硫酸鎂合用，因硫酸鎂的作用可被鈣離子拮抗劑增強(qiáng)，可能導(dǎo)致突發(fā)且嚴(yán)重的低血壓。

 

β受體阻斷劑: 對(duì)妊娠高血壓的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，且在妊娠后期的短期使用被認(rèn)為是安全的。但因其可通過(guò)胎盤，減少子宮、胎盤供血，可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸障礙和低血糖。吲哚洛爾、阿替洛爾均有上述作用，在早、中期均不宜使用。

 

血管擴(kuò)張劑: 肼苯噠嗪是直接擴(kuò)張血管藥物，對(duì)小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用明顯，降低舒張壓效果明顯，不影響子宮胎盤循環(huán)，對(duì)胎兒無(wú)不良影響。靜脈用藥在國(guó)外作為妊娠重癥高血壓的首選藥物。

 

利尿劑: 降壓作用比較弱，而且在妊娠早期應(yīng)用利尿劑，使母體血容量不能擴(kuò)張至正常妊娠水平，從而可能促使先兆子癇的發(fā)生。噻嗪類利尿劑有導(dǎo)致胎兒、新生兒黃疸、低鉀血癥、血小板減少等不良反應(yīng)的存在，原則上應(yīng)避免過(guò)量使用。

 

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB): 在中期和晚期妊娠用藥，ACEI 可導(dǎo)致胎兒異常，如羊水過(guò)少、肺發(fā)育不全、胎兒生長(zhǎng)阻滯、腎臟發(fā)育不全、新生兒無(wú)尿和新生兒死亡等。因可導(dǎo)致胎兒腎臟發(fā)育不全，ACEI 在妊娠中期和晚期是禁用的或在妊娠期通常是禁用的。ARB 因可導(dǎo)致胎兒畸形和死胎，妊娠期也不應(yīng)使用。

 

妊娠期糖尿病 (GDM) 指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。

 

妊娠對(duì)糖尿病的影響：妊娠使孕婦對(duì)胰島素的需求量增加。妊娠使糖尿病診斷和治療難度加大：妊娠早期的食欲不振和劇烈嘔吐；分娩期體力消耗加大、進(jìn)食減少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盤娩出后，胰島素需要量驟減；腎排糖閾降低，尿糖不能準(zhǔn)確反映病情；易引起酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。

 

糖尿病對(duì)孕婦的影響：妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高；感染發(fā)病率高，而感染易引起酮癥酸中毒；產(chǎn)科其它并發(fā)癥：羊水過(guò)多、羊膜感染、胎膜早破、早產(chǎn)等；產(chǎn)后出血率高。

 

糖尿病對(duì)胎兒的影響：巨大胎兒發(fā)生率高；畸形胎兒發(fā)生率高；胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、死胎發(fā)生率高。

 

糖尿病對(duì)新生兒的影響：新生兒低血糖發(fā)生率高；新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率高。

（1）飲食營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)于 GDM 患者來(lái)說(shuō)十分重要，部分 GDM 患者僅需飲食營(yíng)養(yǎng)控制即可維持血糖在正常范圍，因此所有 GDM 產(chǎn)婦均應(yīng)盡可能接受營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的營(yíng)養(yǎng)咨詢意見(jiàn)，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案。

（2）GDM 的運(yùn)動(dòng)治療已得到廣泛關(guān)注和認(rèn)可。婦女孕前和孕期經(jīng)常保持運(yùn)動(dòng)可以減少 GDM 發(fā)生。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以降低 GDM 孕婦產(chǎn)后發(fā)生 2 型糖尿病的幾率。

（3）對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)治療不能控制的 GDM 患者，胰島素是主要的治療藥物。

（4）口服降糖藥治療 GDM 尚存爭(zhēng)議。由于妊娠期用藥的特殊性，一直將口服降糖藥治療列為妊娠期禁忌。既往研究認(rèn)為，妊娠期應(yīng)禁用口服降糖藥，因其有增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。然而越來(lái)越多新發(fā)現(xiàn)表明，對(duì)于糖尿病的妊娠婦女，一些口服降糖藥是安全有效的。

2009 年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）報(bào)道，目前在美國(guó)有 13% 婦產(chǎn)科醫(yī)生把格列苯脲作為 GDM 的一線用藥。

 

一般感冒，癥狀較輕，如流清涕，打噴嚏，對(duì)胎兒影響不大，也不必服藥，休息幾天就會(huì)好的。但在妊娠早期 (5-14 周)，主要是胎兒胚胎發(fā)育器官形成的時(shí)間，若患流行性感冒，且癥狀較重，則對(duì)胎兒影響較大，此期間服藥對(duì)胎兒也有較大風(fēng)險(xiǎn)。

 

輕度感冒，可選用板藍(lán)根沖劑等純中成藥。并多喝開水，注意休息，感冒很快就會(huì)痊愈。

 

感冒高熱、劇咳，可選用柴胡注射液退熱和純中藥止咳糖漿止咳。同時(shí)，也可采用濕毛巾冷敷，用 30% 左右酒精 (或白酒沖淡一倍) 擦浴，起物理解熱作用。

 

抗病毒藥均對(duì)胎兒有不良影響，孕婦不宜使用，若必須使用，則應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。消炎痛是孕婦禁忌退熱藥，阿司匹林在孕 32 周后也不宜使用。祛痰、止咳藥一般比較安全，但含碘制劑的止咳藥，孕婦不宜使用。

 

按照 FDA 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦而言，同一種藥物（指某些藥物）可有兩個(gè)不同的危害性級(jí)別，其危害性是因?yàn)橛盟幍膭┝坎煌?，一種是常用劑量的等級(jí)，另一種是超常劑量的等級(jí)。如維生素 A，正常用量是 A 級(jí)藥物，對(duì)孕婦是安全的，孕婦維生素 A 每日用量不超過(guò) 5000U，而大劑量的維生素 A，每日劑量超過(guò) 15000U，即可致畸，而成為 X 級(jí)藥物，X 級(jí)藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。大量服用維生素 D 可致胎兒高鈣血癥和智能發(fā)育遲緩。大量服用維生素 K 可引起胎兒高膽紅素血癥、核黃疸。大量服用維生素 B6 可使新生兒產(chǎn)生維生素 B6 依賴癥、抽搐。

 

孕前做體格檢查，爭(zhēng)取在健康狀態(tài)下妊娠。

任何藥物的應(yīng)用必須在醫(yī)生、藥師的指導(dǎo)下服用。

孕前如發(fā)現(xiàn)某種慢性疾病，用藥時(shí)要兼顧到妊娠期用藥的連續(xù)性和安全性，避免使用可能危及到胎兒的藥物。

妊娠早期 (12 周內(nèi)) 盡量不用藥。

盡量避免聯(lián)合用藥。

用結(jié)論比較肯定的藥物，避免用新藥。

切忌自己隨意用藥或聽(tīng)信偏方、秘方以防發(fā)生意外。

用藥時(shí)注意包裝袋上的孕婦慎用、忌用、禁用的字樣。

必須用藥時(shí)，盡量選擇對(duì)胎兒無(wú)損害或影響小的藥物。

孕婦誤服致畸或可能致畸的藥物后，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)妊娠時(shí)間、用藥量、用藥時(shí)間等綜合考慮是否終止妊娠。

中成藥的說(shuō)明書大多比較簡(jiǎn)單，許多說(shuō)明書中未設(shè)孕婦用藥注意事項(xiàng)，因孕婦用藥的利弊難以權(quán)衡，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，確保用藥安全。

 

不要談藥色變，事實(shí)上，藥物致畸畢竟概率很小，產(chǎn)科醫(yī)生需要同時(shí)關(guān)注疾病本身對(duì)胎兒的影響與藥物對(duì)胎兒的影響。有時(shí)疾病本身對(duì)胎兒的影響更嚴(yán)重，醫(yī)生的用藥是一權(quán)衡利弊的過(guò)程，醫(yī)生和病人都應(yīng)考慮疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)與不治療的風(fēng)險(xiǎn)孰輕孰重，要增加妊娠期疾病治療的依從性，妊娠期保持愉快的心理狀態(tài)對(duì)自身和胎兒都十分重要。

 

總之，妊娠期用藥，絕對(duì)安全的治療藥物幾乎是沒(méi)有的，因此要避免不必要的用藥，特別是妊娠早期應(yīng)盡量避免用藥。對(duì)于用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，盡可能采取預(yù)防性措施，以減少藥物對(duì)胎兒和孕婦的危害程度。

（作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院主任藥師 李玉珍）