按照140/90mmHg的血壓控制目標(biāo)值，成人高血壓患者中大約有13%屬于頑固性高血壓。頑固性高血壓的常見危險因素包括高齡、肥胖、鹽攝入過多、慢性腎臟病和糖尿病等。頑固性高血壓的處理是一個非常棘手的臨床難題。2017年美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療指南提出了頑固性高血壓的七步處理流程。
第一步：確認存在治療抵抗
頑固性高血壓（resistant hypertension）是指：
?診室SBP/DBP ≥130/80 mmHg，使用≥3種抗高血壓藥物（作用機制互為補充，包括利尿劑）且為最佳劑量
?或者診室SBP/DBP<130/80 mm Hg，但使用≥4種抗高血壓藥物
第二步：排除假性頑固性高血壓
?確保診室血壓測量正確
?評估治療依從性
?獲得家庭、工作或動態(tài)血壓讀數(shù)，排除白大衣效應(yīng)
表1 診室血壓、HBPM和ABPM中SBP/DBP的對應(yīng)數(shù)值
備注：ABPM，動態(tài)血壓監(jiān)測；HBPM，家庭血壓監(jiān)測；DBP，舒張壓；SBP，收縮壓
表2 根據(jù)診室血壓和診室外血壓的分類
第三步：識別并改變影響血壓水平的生活方式因素
常見因素包括：
?肥胖
?體力活動少
?過量飲酒
?高鹽、低纖維飲食
表3 高血壓的非藥物干預(yù)
第四步：停用或減少使用影響血壓的藥物
血壓難以控制，還要排除合并用藥的影響，例如NSAID、抗抑郁藥、緩解充血藥物、口服避孕藥以及甘草、麻黃等中草藥。
詳見>>>血壓升高？小心！可能是這些藥物挖的「坑」
第五步：篩查高血壓的繼發(fā)原因
引起繼發(fā)性高血壓的疾病種類繁多，較常見的有以下幾種：
?原發(fā)性醛固酮增多癥（醛固酮/腎素比率升高）
?CKD（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）
?腎動脈狹窄（年輕女性，已知的動脈粥樣硬化疾病，腎功能惡化）
?嗜鉻細胞瘤（偶發(fā)性高血壓，心悸，出汗，頭痛）
?阻塞性睡眠呼吸暫停（打鼾，呼吸暫停，日間過度嗜睡）
詳見>>>一表縱覽：繼發(fā)性高血壓的常見病因、篩查和診斷
表4 繼發(fā)性高血壓的臨床特征
第六步：藥物治療
治療要點包括：
?最大限度的利尿劑治療
?加用一種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑
?加用其他不同作用機制的藥物
?CKD和/或使用血管擴張劑（例如米諾地爾）的患者使用袢利尿劑
?CCB、RAS抑制劑和氯噻酮的組合是常用的三藥方案，在此基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（四線藥物）可產(chǎn)生良好的降壓效果
?肼苯噠嗪或米諾地爾也可作為頑固性高血壓患者的備選方案
詳見>>>【收藏】2017指南：抗高血壓藥物一覽表
第七步：會診或轉(zhuǎn)診
如果存在下述情況，需請高血壓領(lǐng)域的專家會診或者轉(zhuǎn)診到高血壓專科：（1）患者有繼發(fā)性高血壓或者疑診繼發(fā)性高血壓；（2）經(jīng)過6個月治療，患者血壓仍未能控制。
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