| 【名稱(chēng)】 Cloward法頸段脊髓損傷前路減壓術(shù)（Anterior Decompression for Cervical Spinal Cord Injury by Cloward′s Technique ） 【概述】 Cloward于1961年在11例頸椎骨折和骨折脫位病人中應(yīng)用其本人提倡的頸椎前路減壓方法，取得較好的效果。Raynor（1968）、Norrell（1970）、中野（1971）和段國(guó)升（1984）等先后報(bào)告采用此法手術(shù)，認(rèn)為切除突入頸椎管內(nèi)椎體壓縮骨折部分和脫出的椎間盤(pán)組織，可以獲得神經(jīng)功能的改善。 【適應(yīng)證】 （1）頸椎骨折或骨折脫位，脊髓不全損傷，經(jīng)顱骨牽引后功能恢復(fù)不完全，脊髓前方仍存在壓縮椎體后上角、破裂椎間盤(pán)組織和椎體骨折片等壓迫物。
（2）下位頸椎（頸6~7）骨折或骨折脫位，受損平面以下表現(xiàn)為脊髓功能完全性損害，手術(shù)能解除1~2個(gè)頸神經(jīng)根的受壓，可使手指功能改善，但兩下肢功能多難以恢復(fù)。 【禁忌證】 （1）頸椎骨折脫位嚴(yán)重，超過(guò)椎體前后徑的1/3以上，表現(xiàn)為脊髓功能完全性損害者。
（2）呼吸困難或行氣管切開(kāi)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）同“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準(zhǔn)備。
（2）一側(cè)髂骨取骨的皮膚和器械準(zhǔn)備。
（3）準(zhǔn)備術(shù)中攝X線頸椎側(cè)位片，確定骨折部位。 【麻醉與體位】 局部麻醉或氣管插管全身麻醉。取仰臥位，兩肩胛間墊枕，頸部稍伸，頭向切口對(duì)側(cè)傾斜15°。 【手術(shù)步驟】 （1）頸部切口：在骨折椎體平面，由頸前部中線到左側(cè)或右側(cè)胸鎖乳突肌前緣，做左側(cè)或右側(cè)橫切口長(zhǎng)6~8cm（圖1A），左側(cè)切口時(shí)喉返神經(jīng)可少受牽拉。切口沿皮下組織分別向上和向下剝離。
（2）顯露椎體前面：沿胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)頸闊肌和深筋膜，將胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘牽向外側(cè)；甲狀腺、氣管和食管牽向內(nèi)側(cè)。常有甲狀腺中靜脈妨礙顯露，可以在電凝或結(jié)扎后剪斷。沿疏松的結(jié)締組織向深部剝離，手指在中線可摸到頸椎椎體前面，顯露3~4個(gè)椎體范圍（圖1B）。此時(shí)可更換自動(dòng)牽開(kāi)器，注意不可損傷食管。在頸3~4平面，可遇到甲狀腺上動(dòng)脈和喉上神經(jīng)，將之向上牽開(kāi)；當(dāng)暴露頸2~3椎間隙時(shí)，才需要切斷甲狀腺上動(dòng)脈。在頸7平面，可遇到甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)，小心將之向下方牽開(kāi)，不可損傷喉返神經(jīng)。
（3）骨折椎體定位：頸椎骨折脊髓受壓，壓迫主要來(lái)自壓縮椎體的后上角和骨折椎體上方椎間隙破裂突出的椎間盤(pán)組織，也可來(lái)自脫位的椎體后部和突入椎管內(nèi)的骨折片，故常需確定骨折椎體與其上一椎體之間的椎間隙。一般在顯露出椎體前面后，應(yīng)用兩個(gè)注射器針頭，在預(yù)計(jì)的椎間隙和其鄰近椎間隙分別刺入，深度為1.5cm，過(guò)深即有刺傷頸髓的危險(xiǎn)。在手術(shù)臺(tái)旁攝X線頸椎側(cè)位片，洗出濕片后，即可確定骨折椎體及其上一椎間隙。
（4）椎間隙鉆孔：以骨折椎體的上一椎間隙為中心，將兩頸椎椎體前面的前縱韌帶做瓣?duì)钋虚_(kāi)并翻向一側(cè)。頸椎鉆孔前，先在預(yù)定鉆入椎間隙的鄰近椎體部分，以鐵錘打入一個(gè)帶4個(gè)齒釘?shù)慕饘俟潭ōh(huán)，再連接一個(gè)垂直的空心圓筒，以保證鉆骨時(shí)鉆頭不致滑脫或傾斜。再將Cloward型可調(diào)控深度的圓鉆置于空心圓筒和固定環(huán)內(nèi)，由椎體前方向后鉆入。一般頸3~7椎體的前后徑為16~23mm。因此，在鉆入15mm后，每鉆進(jìn)1mm即應(yīng)將圓鉆撤出，以剝離器或吸引器頭端檢查鉆孔底部，如發(fā)現(xiàn)某處的椎體后面薄層皮質(zhì)骨有顫動(dòng)或顯露出后縱韌帶，即應(yīng)終止鉆入，避免鉆進(jìn)過(guò)深損傷硬脊膜和脊髓組織（圖2）。
（5）切除壓迫物：應(yīng)用刮匙或特制的Kerrison鉗，切除突入椎管內(nèi)的壓縮椎體后上角，骨折片和破裂的椎間盤(pán)組織（圖3），亦可切除破損的后縱韌帶，顯露硬脊膜。如在手術(shù)顯微鏡下操作，更易看清突入椎管內(nèi)的壓迫物，達(dá)到徹底減壓。后縱韌帶出血和椎體骨質(zhì)滲血分別用雙極電凝和骨蠟止血，椎體止血后多余的骨蠟應(yīng)取出，以免影響植入髂骨柱的骨性愈合。
（6）取髂骨融合：應(yīng)用Cloward取骨環(huán)鉆，前端呈鋸齒狀，內(nèi)徑較圓鉆的直徑大1mm，在髂嵴稍下方從外向內(nèi)鉆入（圖4A），形成圓柱形骨塊（圖4B），其長(zhǎng)度應(yīng)小于該平面椎體前后徑2~3mm。如應(yīng)用骨庫(kù)骨時(shí)，亦當(dāng)修整成與髂骨骨柱同樣的大小。
由麻醉師牽引病人頭部，術(shù)者用骨錘將髂骨柱打入椎骨鉆孔內(nèi)，骨柱前面要低于椎體前面1mm，不可將骨柱打入過(guò)深，防止骨柱突入椎管內(nèi)壓迫脊髓（圖5）。
（7）縫合切口：前縱韌帶瓣應(yīng)盡力縫合，可以阻止骨柱脫出。撤出自動(dòng)牽開(kāi)器和關(guān)閉切口前以雙極電凝細(xì)致止血，因一旦術(shù)后發(fā)生頸部血腫，可導(dǎo)致呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。硅膠管引流應(yīng)深達(dá)椎體前面?？p合胸鎖乳突肌和深筋膜，逐層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）術(shù)中應(yīng)用注射針頭刺入椎間隙定位時(shí)，深度不應(yīng)超過(guò)15mm，以防刺傷脊髓。
（2）突入椎管內(nèi)的骨質(zhì)和椎間盤(pán)組織應(yīng)予切除。僅做骨融合固定而不徹底切除壓迫物，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)多不理想。
（3）椎體間融合時(shí)，髂骨柱的直徑應(yīng)大于鉆孔的直徑1mm，植入后可增加頸椎的穩(wěn)定性。髂骨柱前面不得高出頸椎椎體前面或與其前面相平，以防止骨柱向前脫出；骨柱過(guò)長(zhǎng)或打入過(guò)深，則有損傷和壓迫脊髓的危險(xiǎn)。
（4）止血應(yīng)細(xì)致、可靠，關(guān)閉傷口前仔細(xì)檢查傷口的滲血情況，以雙極電凝止血，甲狀腺動(dòng)脈切斷的近端應(yīng)做雙重結(jié)扎，防止術(shù)后發(fā)生頸部血腫。 【術(shù)后處理】 （1）同“脊髓手術(shù)”的術(shù)后處理。
（2）術(shù)后頭頸兩側(cè)置砂袋予以制動(dòng)。
（3）離床活動(dòng)時(shí)帶硬領(lǐng)2~3個(gè)月。 【主要并發(fā)癥】 （1）術(shù)后血腫。在手術(shù)后1~2d內(nèi)應(yīng)密切觀察手術(shù)局部的腫脹情況，如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，懷疑局部有血腫時(shí)，應(yīng)迅速打開(kāi)傷口進(jìn)行處理。
（2）術(shù)后神經(jīng)癥狀加重。應(yīng)分析原因，如有出血或髂骨柱打入過(guò)深壓迫脊髓時(shí)應(yīng)再次手術(shù)。
（3）骨柱脫出。影響下咽功能時(shí)，應(yīng)取出重新植入。
（4）聲音低粗和嘶啞。術(shù)中損傷喉上和喉返神經(jīng)所致。喉上神經(jīng)由迷走神經(jīng)發(fā)出后與甲狀腺上動(dòng)脈伴行，向內(nèi)進(jìn)入喉內(nèi)支配咽下縮肌、環(huán)甲肌和喉粘膜，受損后聲音低粗，喉部無(wú)感覺(jué)；喉返神經(jīng)鄰近甲狀腺下動(dòng)脈，向上內(nèi)走行于氣管和食管間溝的外緣，進(jìn)入喉內(nèi)支配聲帶的運(yùn)動(dòng)，損傷時(shí)一側(cè)聲帶麻痹，聲音嘶啞。故術(shù)者必須熟悉迷走神經(jīng)和其兩個(gè)主要分支的走行和解剖關(guān)系，當(dāng)分離和切斷甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)必須注意保護(hù)兩神經(jīng)，如因牽開(kāi)器牽拉壓迫過(guò)久致聲音嘶啞時(shí)，應(yīng)放松牽開(kāi)器。 | 
