【適應(yīng)證】 （1）腎臟嚴(yán)重碎裂傷，尤其是貫通性火器傷，大量出血無法控制者。
（2）嚴(yán)重腎蒂損傷或腎血管破裂無法修補(bǔ)或重建者。
（3）腎損傷后腎內(nèi)血管已有廣泛血栓形成，腎臟血循環(huán)嚴(yán)重障礙者。
（4）腎盂撕裂或輸尿管斷裂無法修補(bǔ)或吻合者。
（5）腎臟損傷后感染、壞死及繼發(fā)性大出血者。
（6）腎損傷的晚期并發(fā)癥，如腎盂輸尿管狹窄及腎積水并發(fā)頑固腎盂腎炎、膿腎、經(jīng)久不愈的尿瘺、瘢痕腎、萎縮腎并發(fā)腎性高血壓或腎無功能，合并腎結(jié)石無法保留腎臟者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）腎損傷需行腎切除術(shù)的病人，傷情大多較嚴(yán)重，多伴有休克及大出血或合并傷。應(yīng)積極抗休克治療。待傷情稍穩(wěn)定后再行手術(shù)。但經(jīng)積極抗休克后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)在抗休克的同時手術(shù)探查。
（2）備血供術(shù)中使用。
（3）傷情允許者，術(shù)前應(yīng)行靜脈尿路造影或B超、CT檢查，以了解雙側(cè)腎臟形態(tài)和功能情況。
（4）留置導(dǎo)尿管。
【麻醉與體位】 宜選用全身麻醉。傷情較輕，估計僅為單純腎臟損傷而施行腎臟切除術(shù)者，亦可采用硬脊膜外腔阻滯麻醉。開放傷，需進(jìn)行腹腔探查，或出血嚴(yán)重估計需控制腎蒂或腹腔大血管制止出血者，取平臥位、經(jīng)腹部切口。術(shù)前定位明確，無需探查對側(cè)腎臟且傷情較穩(wěn)定者，取側(cè)臥位，經(jīng)第11肋間或第12肋下緣切口。但一般多采用經(jīng)腹切口。 【手術(shù)步驟】 （1）探查并控制出血：對嚴(yán)重腎臟損傷的手術(shù)，臨床上多采用經(jīng)腹正中或旁正中切口，不但能探查腹腔臟器，也能迅速控制腎蒂，制止出血。一般而言，在探查腎臟之前，應(yīng)先完成對肝臟、脾臟、腸管損傷的處理。若腎臟出血嚴(yán)重，則應(yīng)先控制腎蒂血管，開腹后先將小腸置于腹腔外，并用熱鹽水紗布妥為保護(hù)，露出腸系膜根部及后腹膜。腹膜后多因巨大血腫及尿外滲浸潤而失去正常外觀，應(yīng)仔細(xì)檢查認(rèn)清解剖關(guān)系。在腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)切開后腹膜，上起十二指腸懸韌帶并貼腹主動脈走行向下延長（圖1）。必要時可結(jié)扎腸系膜下靜脈。切開后腹膜后往往可觸到腹主動脈搏動。清除血腫，顯露該段腹主動脈及下腔靜脈，找到腎動脈根部，用軟尼龍絲帶或血管夾控制腎動脈血流（圖2），傷腎出血即可制止。
（2）顯露腎臟：在結(jié)腸外側(cè)切開后腹膜（圖3），然后將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，顯露腎周筋膜并縱行切開，即可在血腫內(nèi)游離并顯露傷腎。
圖1
圖2
圖3
（3）顯露腎蒂血管：用一深直角拉鉤將已切開的腹膜及腎周筋膜牽向內(nèi)側(cè)，以充分顯露腎蒂，再用一小紗布塊鈍性推開腎蒂脂肪組織，直至看清腎動、靜脈。若能分別游離出腎動、靜脈，則可先處理腎動脈（圖4）。
圖4
（4）結(jié)扎腎動、靜脈：用直角或長彎血管鉗繞過腎動脈后方，引過兩根4號絲線，將腎動脈遠(yuǎn)近端各結(jié)扎1次，線尾暫不剪斷。于兩結(jié)扎線間再用一長彎血管鉗夾住，從腎臟側(cè)切斷腎動脈，近端再用1號絲線貫穿縫扎1次（圖5）。放松血管鉗，檢查確系將腎動脈扎牢后再剪去線尾。腎靜脈用同法處理。
圖5
圖6（5）切斷輸尿管，取出腎臟：腎蒂處理完畢后，腎臟即可提出切口之外，僅有輸尿管與其相連。在切口顯露范圍內(nèi)于輸尿管適當(dāng)部位鉗夾兩把止血鉗并于其間切斷，腎切除即告完成（圖6）。輸尿管殘端以絲線雙重結(jié)扎。
（6）關(guān)閉切口：腎床置橡皮引流條，從側(cè)腹壁腹膜外另戳一孔引出。關(guān)閉后腹膜切口，小腸復(fù)位于腹腔內(nèi)，再逐層縫合腹壁各層。 【術(shù)中注意要點】 （1）腎臟嚴(yán)重?fù)p傷出血相當(dāng)猛烈。手術(shù)中應(yīng)先控制腎蒂血管后再切開腎周筋膜。若未控制腎蒂血管而先切開腎周筋膜，則腎周血腫突然減壓，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的出血和手術(shù)野不清，可加重手術(shù)治療的困難。
（2）處理腎蒂是腎切除術(shù)的關(guān)鍵步驟。最好在直視下分別結(jié)扎和切斷腎動、靜脈，這樣最為安全可靠。若分別結(jié)扎腎動、靜脈有困難時，也可以將腎蒂集束鉗夾和結(jié)扎。腎蒂集束鉗夾和結(jié)扎時，應(yīng)注意以下幾點：①首先檢查腎蒂鉗是否牢靠，用長彎血管鉗比腎蒂鉗鉗夾腎蒂更為可靠；②強(qiáng)調(diào)3鉗法，即腎蒂上3把腎蒂鉗（圖7）；③血管鉗的前端不要誤夾其他組織，如系右側(cè)腎切除術(shù)，應(yīng)注意檢查近下腔靜脈側(cè)的一把腎蒂鉗是否誤將下腔靜脈壁或十二指腸壁夾?。虎茉谀I側(cè)和中間的蒂鉗之間切斷腎蒂；⑤先用7號絲線結(jié)扎腎蒂殘端，在結(jié)扎的同時，助手略放松內(nèi)側(cè)腎蒂鉗，以便將腎蒂扎緊，然后移除內(nèi)側(cè)腎蒂鉗，再用7號絲線在原內(nèi)側(cè)腎蒂鉗的壓跡上結(jié)扎1次，最后用1號絲線貫穿結(jié)扎腎蒂殘端，取下中間腎蒂鉗（圖8）。
圖7 3鉗法鉗夾腎蒂
圖8 切斷結(jié)扎腎蒂的方法 【術(shù)后處理】 （1）密切注意全身情況，注意水、電解質(zhì)平衡。
（2）記出入量。尿量少者應(yīng)注意尋找原因，若休克已糾正，血容量已補(bǔ)足尿量仍少者，應(yīng)使用甘露醇或其他利尿藥。
（3）經(jīng)腹腔手術(shù)者一般應(yīng)置胃腸減壓，禁食至胃腸蠕動恢復(fù)，方可拔除胃管。
（4）使用抗生素預(yù)防感染。
（5）傷口引流物于術(shù)后48~72h拔除。
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