第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心血管外科重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）近日收治暴發(fā)性病毒性心肌炎患者1例，嚴(yán)重心功能不全，在應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療并成功撤機(jī)，最終安全出院。本文對此病例進(jìn)行個(gè)案報(bào)道，并總結(jié)我們在應(yīng)用ECMO上的一些經(jīng)驗(yàn)。
顏某某，女性，33歲，因'上呼吸道感染4 d伴陣發(fā)性胸痛2 d'入院，既往體健，無高血壓、過敏等病史，正?；橛??；颊咧髟V入院前自覺患上'感冒'，伴有呼吸困難以及陣發(fā)性胸痛等癥狀，2 d后出現(xiàn)胸痛加重，呼吸困難呈喘憋樣發(fā)作。查體：心率120次/min，血壓98/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。聽診：雙肺呼吸音可聞及濕啰音，心率不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。既往體健，孕一產(chǎn)一。入院檢查，患者入院后查心電圖提示陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；冠脈造影基本正常；血檢查提示，血鉀：3.1 mmol/L；肌鈣蛋白：13.43 ng/ml，肌紅蛋白：274.4 ng/ml，肌酸磷酸激酶：61.90 μg/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14.56×109/L，中性粒細(xì)胞比率：85.8%，淋巴細(xì)胞比率：6.7%，血紅蛋白：96 g/L，血小板：157×109/L；肌酐：123 μmol/L，尿素：17.3 mmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：1775 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：1108 U/L，總膽紅素：15.4 μmol/L，白蛋白：27 g/L；B型尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）：1947 pg/ml。入院診斷為：暴發(fā)性心肌炎，心律失常，心功能不全。治療過程如下：
1．入院后予以多巴胺，腎上腺素等強(qiáng)心、改善內(nèi)循環(huán)、激素沖擊、抗病毒治療后，患者癥狀未見明顯緩解，出現(xiàn)血壓持續(xù)性下降，急查床旁超聲提示：左心室收縮功能低下［左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）：12%］。遂緊急在清醒狀態(tài)下局麻給予ECMO輔助循環(huán)，模式采用股靜脈-股動(dòng)脈（V-A）轉(zhuǎn)流，流速維持3.0~3.5 L/min。
2．患者在ECMO輔助循環(huán)后第2天出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰、心衰癥狀，查血壓108/100 mmHg，心率135次/min，超聲結(jié)果提示：左心收縮功能低下，左心室脹滿，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉狀態(tài)，室壁幾乎無運(yùn)動(dòng)。考慮患者出現(xiàn)心肌頓抑，心衰加重，外周阻力高，遂予氣管插管輔助呼吸，并加用小劑量硝普鈉擴(kuò)張外周血管。
3．患者ECMO輔助循環(huán)后第3天復(fù)查心臟超聲，左心室仍脹滿，收縮功能未見明顯恢復(fù)，遂在全麻下于右側(cè)小切口開胸，經(jīng)肺靜脈通道，左心房置入引流管，緩解左房充盈狀態(tài)，減輕容量過負(fù)荷，利于左心室功能恢復(fù)，另一方面增加主動(dòng)脈近端血供，增加心肌氧供。同時(shí)予以患者抗生素預(yù)防感染，曲美他嗪保護(hù)心肌，干擾素抗病毒，免疫球蛋白、磷酸肌酸、輔酶q等營養(yǎng)心肌等輔助治療。
4．術(shù)后第7天，心臟彩超提示左心收縮功能正常（EF：45%），BNP：1700 pg/ml，肌鈣蛋白：0.57 μg/L，血清降鈣素原：1.67 ng/ml；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：17.98×109/L，肌酐：75 μmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：23 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：23 U/L，總膽紅素：19.5 μmol/L，白蛋白：31 g/L，遂入手術(shù)室給予撤除ECMO，術(shù)后返回ICU后第2天拔除氣管插管，繼續(xù)予以其他相關(guān)對癥治療1周后，患者順利出院。出院診斷：暴發(fā)性心肌炎，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心功能衰竭（NYHA Ⅳ級）。
心肌炎中以感染性心肌炎最為常見，腸道病毒和腺病毒所引起的心肌炎占臨床病例的20%~50%[]，普通心肌炎通常沒有明顯的臨床癥狀，僅約有10%的患者存在以下臨床表現(xiàn)：胸痛、心悸或心臟衰竭等征兆，但暴發(fā)性心肌炎可能出現(xiàn)心衰等循環(huán)不穩(wěn)，危及生命安全，加上個(gè)別青壯年感染病史不明確，易被患者本人及醫(yī)生所忽視，誤診為急性心肌梗死，但經(jīng)全面認(rèn)真分析可以鑒別[]。大多數(shù)患有急性心肌炎的患者可以完全治愈，但是，急性心肌炎在早期易于發(fā)生心臟電通路的功能異常而使青壯年發(fā)生猝死，所以更應(yīng)該引起重視。本病例就是1例暴發(fā)性心肌炎（Ⅴ型）所引起的心功能不全的患者，對于這種患者在出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，應(yīng)引起足夠的重視，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全，影響循環(huán)以及生命安全時(shí)，應(yīng)立即給予ECMO等積極治療，能有效地緩解心臟做功，為后續(xù)治療提供時(shí)機(jī)。
近年來，ECMO越來越多地被用于治療急性心功能不全的患者，而且其療效也得到越來越廣泛的支持，它可以同時(shí)對心臟和肺臟輔助[]，早期主要用于嬰幼兒呼吸功能衰竭，現(xiàn)已在成人心臟外科術(shù)后心衰和心臟移植等重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用越來越多[,]，阜外醫(yī)院在2013年就報(bào)道了運(yùn)用ECMO治療180例心外科術(shù)后心衰的患者，脫機(jī)成功率68.9%，生存率可達(dá)60%[]。據(jù)報(bào)道，在ECMO輔助期間，有3%~38%的患者會(huì)出現(xiàn)心肌頓抑，心超提示：心肌收縮力嚴(yán)重降低、主動(dòng)脈瓣呈關(guān)閉狀態(tài)、室壁幾乎無運(yùn)動(dòng)，在常規(guī)治療如液體控制和正性肌力藥物支持治療效果不佳時(shí)，最有效的治療方法即左心室減壓術(shù)，主要有以下幾種方法：（1）聯(lián)合使用主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP），減輕左室后負(fù)荷；（2）經(jīng)皮穿刺左心減壓引流，包括左心房引流（房間隔造瘺）和左心室引流（Impella裝置）；（3）外科左心減壓引流[,]。本例患者采用的治療方法即是通過外科左心減壓引流，減輕前后負(fù)荷，降低左心壓力，實(shí)現(xiàn)左室的真正卸負(fù)荷，促進(jìn)衰竭的左心室功能恢復(fù)，從而為心臟功能的恢復(fù)提供了有利的時(shí)機(jī)。
另外ECMO輔助技術(shù)本身存在著諸如出血、感染等并發(fā)癥[]，嚴(yán)重者可影響整個(gè)治療效果，在患者心功能有效恢復(fù)后，應(yīng)盡快撤除ECMO治療[]。本例患者在EF恢復(fù)至45%，其他生命指標(biāo)基本正常的情況下，筆者就選擇了撤除ECMO。在整個(gè)ECMO治療過程中，對于出血的管理尤為重要，在此病例治療過程，每隔2 h檢測患者活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），使其保持在180~220 s之間，也在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予白蛋白、血漿、紅細(xì)胞懸液等補(bǔ)充血容量以及凝血物質(zhì)；最后在開始準(zhǔn)備撤除ECMO之前，血流量和氧流量逐漸降低，觀察患者病情變化，從而觀察患者的心臟和肺臟功能是否得到了良好的恢復(fù)，在流量降至2 L/h，而患者心臟和肺臟功能未有明顯影響的情況，給予撤除ECMO。
綜上所述，ECMO作為現(xiàn)在重癥治療的終極手段，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用能為患者帶來很大的益處，對于合適的患者，早期運(yùn)用ECMO，并在ECMO治療期間，在充分液體負(fù)平衡和正性活性肌力藥物等支持治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行左心減壓，并對ECMO進(jìn)行規(guī)范的管理，以改善效果。
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