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我國是世界糖尿病大國。2019 年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布的數(shù)據(jù)顯示，在全世界糖尿病患病人數(shù)最多的前 10 名國家中，中國排在第一位，中國糖尿病患病人數(shù)已達 1.16 億^[1]。2020 年 4 月，由滕衛(wèi)平教授發(fā)布的中國最新糖尿病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患病率已達 12.8%，糖尿病前期患病率為 35.2%^[2]。

大部分中國 T2DM 患者是以餐后血糖（PPG）升高為主要表現(xiàn)。針對亞洲人群進行的 DECODA 研究顯示，亞洲糖尿病患者以 PPG 升高為主，單純 PPG 升高的糖尿病患者占糖尿病患病人數(shù)的 45%^[3]；而中國流行病學篩查診斷數(shù)據(jù)亦顯示，糖尿病患者單純 PPG 升高的比例達 50%，糖尿病前期中約 70% 為單純性糖耐量異常（IGT）^[4]。

餐后高血糖定義及病理生理

餐后高血糖的定義為攝食后 1～2h PG>7.8 mmol/L。餐后高血糖的主要病理生理基礎(chǔ)與第一時相/早相胰島素分泌缺陷、外周組織胰島素敏感性（IS）下降、胰升血糖素分泌在進餐后不受抑制及餐后肝糖輸出持續(xù)增高相關(guān)^[4]。同時，餐后高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的風險增高相關(guān)，循證證據(jù)也已證明^[5]，相較于空腹血糖（ FPG ) 和糖化血紅蛋白（ HbA_1c），餐后高血糖能夠顯著增加 T2DM 患者心血管疾病、惡性腫瘤和全因死亡風險。

大量流行病學研究也已證實，餐后或負荷后高血糖與多種疾病相關(guān)，一方面，餐后高血糖與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的風險增高相關(guān)，可能的機制是快速升高的 PPG 造成血糖波動，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮功能下降、血管反應(yīng)性增加；另一方面，餐后高血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生的風險增高相關(guān)，2h PG 是全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素，也是心血管疾病和全因死亡的預(yù)測因素，可能的機制是餐后血糖引起血糖波動，促進氧化應(yīng)激（OS）反應(yīng)和損害內(nèi)皮功能所導(dǎo)致；此外，餐后高血糖還能對機體造成其他不良影響，如胰島 β 功能的進一步惡化等^[4]。

所以，有效控制 PPG 能夠使 T2DM 患者得到多方面的獲益，對 T2DM 患者糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展起到緩解作用。

餐后血糖控制

控制 PPG 對 HbA_1c 達標及減少血糖波動非常重要，PPG 的控制目標也應(yīng)遵循個體化的原則，如下圖所示^[4]：

T2DM 患者 PPG 控制目標

T2DM 患者控制 PPG 的方法除了生活方式干預(yù)之外，需要選擇能夠有效降低 PPG 的藥物。以降低 PPG 為主的口服降糖藥包括 α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4 抑制劑（DPP-4i）；注射制劑包括短效胰島素及速效胰島素類似物、短效胰升血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）^[4]。

常用降低 PPG 藥物特點

GLP-1RA 屬于 T2DM 治療領(lǐng)域的新型降糖藥，近年來在臨床治療中已被廣泛應(yīng)用。GLP-1RA 具有葡萄糖濃度依賴性促進胰島素分泌、促進胰島素合成、抑制胰高血糖素分泌、刺激胰島 β 細胞增殖和分化、抑制 β 細胞凋亡、改善胰島素的敏感性、單獨使用不增加低血糖發(fā)生風險等特點而表現(xiàn)出良好的降糖效果^[6]。

GLP-1RA 也可作用于大腦的食欲調(diào)節(jié)中樞，通過抑制食欲，減少攝食，抑制胃排空，增加飽腹感，減少胃酸分泌等多重生物效應(yīng)，表現(xiàn)出顯著的減重效應(yīng)^[7,8]。從目前所開展的上市后藥物心血管事件評價研究可知，GLP-1RA 類藥物不增加心血管風險，部分藥物還顯示出心血管獲益^[9-12]。

GLP-1RA 受到國內(nèi)外指南推薦

鑒于 GLP-1RA 在糖尿病治療領(lǐng)域中的優(yōu)異表現(xiàn)，其已受到國內(nèi)外權(quán)威指南的廣泛推薦。

2019 年，ESC/EASD 將 GLP-1RA 作為 T2DM 合并 ASCVD 或高危/極高危心血管風險患者的 Ia 級推薦藥物^[13]。

2020 年，美國 ADA 糖尿病診療標準中，對于綜合生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療 HbA_1c 仍然不達標，要求增重風險最小化或促進減重的 T2DM 患者，推薦添加 GLP-1RA 或 SGLT-2 抑制劑進行治療^[14]。

《中國 2 型糖尿病防治指南（2017年版）》建議，GLP-1RA 可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合使用，且在一種口服降糖藥（二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑）治療失效后可加用 GLP-1RA 治療^[15]。

2018 年，我國《GLP-1 受體激動劑臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》中建議 GLP-1RA 可作為單藥或多種口服降糖藥物及基礎(chǔ)胰島素治療控制血糖效果不佳時的聯(lián)合治療藥物^[16]。

GLP-1RA 分類及特點

目前按照持續(xù)作用時間，可將 GLP-1RA 分為長效制劑（如利拉魯肽、度拉糖肽等）和短效制劑（如利司那肽、艾塞那肽等），以及已上市的我國首款原研 GLP-1RA 貝那魯肽，起效更快，可視為速效制劑。按照氨基酸序列同源性，可將 GLP-1RA 分為高同源性制劑（貝那魯肽、利拉魯肽等）和低同源性制劑（艾塞那肽、利司那肽等）。

長效 GLP-1RA 制劑主要促進胰島素分泌，可有效控制全天血糖，尤其對 FPG 降低明顯。短效和速效 GLP-1RA 制劑可有效控制 PPG，降低進餐所帶來的血糖波動，維持 HbA_1c在目標水平，此外還能減輕體重及體質(zhì)量，改善血脂水平，尤其適用于 T2DM 合并肥胖患者的治療^[4,15,16]。

餐后或負荷后高血糖與多種疾病相關(guān)，尤其與糖尿病微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥等發(fā)生的風險相關(guān)。有效控制 PPG 能夠減少血糖波動，并且有助于 HbA_1c 達標，使 T2DM 患者獲得持久獲益。

參考文獻：

1. 2019 年 IDF 全球糖尿病地圖（第九版）

2. Prevalence of diabetes recorded in China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study [J]. British Medical Journal. 2020;28(4);369:m997.

3. Comparison of the Fasting and the 2-h Glucose Criteria for Diabetes in Different Asian Cohorts [J]. Diabetologia. 2000;43(12):1470-1475.

4. 中國 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識 [J]. 中國糖尿病雜志. 2016;24(5):385-392.

5. Predictive Value of Fasting Glucose, Postload Glucose, and Hemoglobin A1c on Risk of Diabetes and Complications in Chinese Adults [J]. Diabetes Care. 2019;42(8):1539-1548.

6. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) [J]. Molecular Metabolism. 2019;30(12):72-130.

7. Drug Therapy in Obesity: A Review of Current and Emerging Treatments [J]. Diabetes Therapy. 2020;11(6):1199-1216.

8. Review of head-to-head comparisons of glucagon-like peptide-1 receptor agonists [J]. Diabetes Obes Metab. 2016;18(4):317-332.

9. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists in Adult Patients With Type 2 Diabetes: Review of Cardiovascular Outcome Trials [J]. Can J Diabetes. 2020;44(1):68-77.

10. Cardiovascular outcome trials of glucose-lowering therapies [J]. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2020;20(3):237-249.

11. Differential Indication for SGLT-2 Inhibitors Versus GLP-1 Receptor Agonists in Patients With Established Atherosclerotic Heart Disease or at Risk for Congestive Heart Failure [J]. Metabolism. 2020;104:154045.

12. GLP-1RAs in Type 2 Diabetes: Mechanisms That Underlie Cardiovascular Effects and Overview of Cardiovascular Outcome Data [J]. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):157.

13. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD [J]. European Heart Journal. 2020;41(2):255-323.

14. Standards of Medical Care in Diabetes 2020 [J]. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1).

15. 中國 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版) [J]. 中華糖尿病雜志. 2018;10(1):4-67.

16. 4.GLP-1 受體激動劑臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見 [J]. 中國糖尿病雜志. 2018;26(5):353-361.

責任編輯：李曉明、成沃若

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