腹壁下動脈（inferior epigastric artery）：在近腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)處發(fā)自髂外動脈，在腹股溝管深環(huán)內(nèi)側(cè)的腹膜外組織內(nèi)斜向上內(nèi)，穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，至臍平面附近與發(fā)自胸廓內(nèi)動脈的腹壁上動脈吻合，并與肋間動脈的終末支在腹直肌外側(cè)緣吻合。
輸精管：該結(jié)構(gòu)為白色的條索狀，從膀胱底部后方，由中間向外上走行，跨過Cooper 韌帶進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，腹腔鏡的的觀察下進(jìn)入內(nèi)環(huán)口的位置右側(cè)多是在8點(diǎn)鐘位置，左側(cè)多在4點(diǎn)鐘位置。
精索血管：精索血管從側(cè)方進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，精索血管和輸精管匯合后形成精索。透過后腹膜，精索中的藍(lán)色血管常清晰可見。
死亡冠 （ Corona Mortis ）：大約77％左右的患者在腹壁下動脈和閉孔動脈之間有一支吻合支， 有時這支吻合支比較粗大，稱為異常的閉孔動脈支。
恥骨梳韌帶：在解剖上是有爭議的，但是我們在臨床上可以理解是腔隙韌帶 (陷窩韌帶) 在恥骨梳的延續(xù)，覆蓋于恥骨上支有光澤的纖維結(jié)構(gòu)，由骨膜、髂恥束反折的纖維和腹股溝韌帶組成，并不是真正意義上的韌帶。是用于固定補(bǔ)片的主要結(jié)構(gòu)，但固定時要小心走行于其上的死亡冠血管。
腔隙韌帶（lacunar lig.）：是位于股血管鞘內(nèi)側(cè)，鏈接腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶（未顯示）之間的韌帶結(jié)構(gòu)。
亨勒韌帶（Henle’s lig.）：是腹直肌附著于恥骨聯(lián)合外側(cè)緣的韌帶樣結(jié)構(gòu)。
腹橫筋膜：是腹內(nèi)筋膜的一部分。腹內(nèi)筋膜是被覆在腹壁各部肌肉深面的一層筋膜，由于其被覆的部位不同而有不同的名稱。其中，位于腹前外側(cè)壁（腹橫?。┥蠲娴牟糠址Q為腹橫筋膜，位于膈下的部分稱膈下筋膜，位于腹后壁的部分稱為腰方肌筋膜、腰大肌筋膜和腎筋膜，位于髂窩的部分稱髂腰筋膜，位于盆腔內(nèi)的部分稱為盆筋膜。由此可見，相鄰各部位的腹內(nèi)筋膜是互相延續(xù)的。
圖中藍(lán)色部分指的是腹橫筋膜，它沿著精索延伸成為精索內(nèi)筋膜，沿著股血管延伸成為股血管鞘。在腹股溝韌帶的深面與其走行一致的這么一條就被稱為髂恥束（上圖虛線標(biāo)出來的就是）。
假性疝囊：直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為'假性疝囊'，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。較大的直疝缺損在術(shù)后會留有一個空腔，可將'假性疝囊'拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可以降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率。
髂恥束：由Hesselbach曾在1814年予以敘述，于1836年由Thomson作了詳細(xì)描寫，故髂恥束又稱為Thomson韌帶，也稱髂恥弓、股深弓。髂恥束是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于恥骨上支。通常在開放式前進(jìn)路手術(shù)中較難看到，在開放式后進(jìn)路修補(bǔ)術(shù)或腔鏡修補(bǔ)術(shù)中可以看到，尤其是直疝更為明顯。
如果從前往后看的話，打開腹外斜肌腱膜后，能夠看到腹橫腱膜弓，提起精索及其附屬結(jié)構(gòu)，可以看到腹股溝管后壁的腹橫筋膜。髂恥束就是該筋膜的一部分而已，位置對應(yīng)于腹股溝韌帶。
肌恥骨孔：最早由法國醫(yī)師 Fruchaud 在1957年提出。人體的腹股溝部位有一個薄弱區(qū)域, 其內(nèi)界為腹直肌外緣, 外界為髂腰肌, 上界為腹橫肌和腹內(nèi)斜肌, 下界為骨盆的骨性邊緣, 這個區(qū)域稱為肌恥骨孔。肌恥骨孔內(nèi)無肌層結(jié)構(gòu), 抵擋腹腔內(nèi)壓力的只有腹橫筋膜, 當(dāng)腹橫筋膜薄弱時就會發(fā)生腹股溝疝。肌恥骨孔概念的提出為腹膜前修補(bǔ)疝提供了可靠的理論和解剖依據(jù)。
危險三角（又稱 Doom triangle）
1991 年由 Spaw 提出。是指在輸精管和精索血管之間，其中有髂外動、靜脈通過。值得指出的是這個三角平面的角度是多變的，是因人而異的，在做腔鏡疝手術(shù)時要注意。
疼痛三角：位于精索血管的外側(cè)、髂恥束的下方。有腰叢神經(jīng)的分支（生殖股神經(jīng)的生殖支和股支、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)）穿過。比較容易損傷的是股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支。所以不能在該區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片!
Retzius 間隙：由瑞典解剖學(xué)家 Retzius 提出, 指的是恥骨膀胱間隙。它位于正中線, 前方有腹直肌、腹橫筋膜和恥骨, 后面是膀胱。這個間隙上至臍平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下動脈, 主要為疏松的結(jié)締組織和脂肪, 基本為無血管區(qū)域。
Bogros 間隙：可以看作是 Retzius 間隙在外側(cè)的延續(xù), 它位于腹壁下動脈的外側(cè), 在下腹部兩側(cè)各有一個這樣的間隙。此間隙最早由 Bogros 提出, 后來由 Nyhus 將這一概念引入 LIHR 中。這個間隙內(nèi)有一些重要的血管和神經(jīng), 操作上必須小心謹(jǐn)慎。
間隙韌帶：這兩個間隙之間有無明顯的界限？有的，即間隙韌帶，從人體的生長發(fā)育角度來看，這兩個間隙還是存在一定的運(yùn)動的，Retzius間隙在出生后，隨著站立的改變，向下方下移，而Bogros間隙隨著骨盆生長向兩側(cè)延伸。間隙韌帶在做TAPP手術(shù)時，分離輸精管時常常遇到。
腹膜前間隙：分前后兩層：
前層（淺層）：緊貼腹橫肌及其腱膜的深面，富含脂肪，腹壁下動靜脈從此通過，又稱腹膜下筋膜。所有的操作都在該層后方進(jìn)行。
后層（深層）：由不規(guī)則增厚的纖維組織組成，易于和腹膜分離，又稱為腹膜前筋膜。
Fowler和Lampe認(rèn)為，腹膜外筋膜包括一層疏松結(jié)締組織即腹膜外脂肪，以及一層位于其表面的較堅韌的膜樣纖維組織。Read認(rèn)為Lampe所說的膜樣腹膜外筋膜就是Cooper所指的腹橫筋膜后層。于是，腹橫筋膜前層、腹橫筋膜后層（膜樣腹膜外筋膜層）和壁層腹膜將腹膜前間隙分隔成兩個外科間隙，分別是壁層間隙和臟層間隙。前者由兩層腹橫筋膜構(gòu)成，內(nèi)含腹壁下血管、輸精管、提睪肌動靜脈、生殖股神經(jīng)生殖支等；后者位于腹橫筋膜后層與壁層腹膜之間，內(nèi)含腹膜外脂肪、臍中間韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶、膀胱等。在臍內(nèi)側(cè)韌帶處，上述筋膜會粘合附著，而兩個間隙相互融合。
需要指出的是，我們在手術(shù)中看到的解剖是「活」的，是有著較多變異的。切不可想當(dāng)然或者僵化。感謝閱讀。
胃腸外科醫(yī)生王長友專欄
