引用本文: 池畔, 王梟杰, 官國先, 等. 全直腸系膜切除術(shù)中直腸系膜分離終點線的發(fā)現(xiàn)和解剖及其臨床意義 [J]. 中華胃腸外科雜志,2017,20( 10 ): 1145-1150. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.10.013
摘 要
目的 探討全直腸系膜切除術(shù)（TME）中直腸系膜的分離終點線，提出'終點線'的概念，以利于中低位直腸癌術(shù)中直腸系膜的游離操作。
方法 對81例低位直腸前切除術(shù)（LAR）術(shù)后標(biāo)本（直腸癌下緣距肛緣5~6 cm）和71例腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）術(shù)后標(biāo)本（直腸癌下緣距肛緣< 5="">
結(jié)果 在LAR術(shù)后大體標(biāo)本上，發(fā)現(xiàn)肛提肌裂孔水平以下的直腸壁無直腸系膜附著；APR大體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)，肛提肌裂孔是直腸系膜的最末端附著緣，且在該水平直腸系膜僅2 mm厚。108例低位直腸癌患者直腸系膜影像學(xué)形態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，直腸系膜組織越接近肛提肌裂孔水平，其高信號系膜影逐漸減弱至消失；高清腹腔鏡和機(jī)器人術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，圍繞盆底肛提肌裂孔出現(xiàn)了一個由盆筋膜圍繞而成的白色線狀結(jié)構(gòu)，由此設(shè)定為TME的'終點線' 。手術(shù)錄像的'終點線'總體顯露概率為45.4%（49/108），其中腹腔鏡'終點線'顯露概率為39.7%（31/78），機(jī)器人則為60.0%（18/30），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.058）；手術(shù)器械中的超聲刀暴露'終點線'的概率為55.4%（41/74），明顯優(yōu)于電鉤的23.5%（8/34），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.002）；而腹腔鏡技術(shù)結(jié)合超聲刀術(shù)中'終點線'暴露概率為52.3%（23/44）。
結(jié)論 環(huán)繞肛提肌裂孔周圍的白色筋膜樣組織為TME的分離'終點線' 。使用超聲刀可以保證TME的手術(shù)質(zhì)量。
自1982年Heald提出應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）治療中低位直腸癌以來，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率大幅下降。直腸系膜切除的完整程度與患者的預(yù)后相關(guān)。但直腸系膜分離至何處為全直腸系膜切除？其終點標(biāo)志在哪里？Heald未描述，也未見其他文獻(xiàn)報道。關(guān)于直腸系膜周圍的筋膜構(gòu)成及其與周圍自主神經(jīng)的關(guān)系，包括前方間隙、后方間隙和兩側(cè)方間隙，目前有多種學(xué)說及爭議，導(dǎo)致TME術(shù)中混淆。此外，TME術(shù)中進(jìn)行中低位直腸的游離時，由于缺乏固有的解剖學(xué)標(biāo)志，導(dǎo)致在游離時極易走錯層面。本研究擬對直腸末端系膜的大體解剖和影像學(xué)形態(tài)進(jìn)行觀察，結(jié)合高清腹腔鏡和機(jī)器人術(shù)中活體解剖結(jié)果，探討直腸系膜的分離終點，提出'終點線'的概念；并通過對在本中心就診的低位直腸癌患者的臨床病理資料和手術(shù)錄像進(jìn)行回顧性分析，探討'終點線'的發(fā)現(xiàn)概率和影響'終點線'顯露的因素；同時，對中低位直腸系膜游離過程中的手術(shù)技巧和筋膜關(guān)系進(jìn)行梳理，探討'終點線'的筋膜組成和臨床意義。
一、直腸系膜“終點線”的判斷
大體標(biāo)本的觀察結(jié)果，見圖1和圖2。影像學(xué)觀察結(jié)果見圖3。手術(shù)錄像觀察結(jié)果：在復(fù)習(xí)觀看本組患者TME手術(shù)錄像時發(fā)現(xiàn)，圍繞著肛提肌裂孔出現(xiàn)了一個類似腹膜后間隙分離的“Toldt線”的環(huán)形白線，將其在腹腔鏡和機(jī)器人下的特征性表現(xiàn)命名為TME的“終點線”，結(jié)合大體解剖標(biāo)本上看，“終點線”相對應(yīng)于肛提肌裂孔。見圖4和錄像1至3（請掃描二維碼觀看）。
圖1 直腸低位前切除術(shù)后大體標(biāo)本所示，肛提肌裂孔水平以下的直腸壁無直腸系膜附著
圖2 腹會陰聯(lián)合切除術(shù)大體標(biāo)本所示，直腸末端系膜環(huán)形附著緣緊靠被切除的肛提肌上緣
圖3 MRI的T2加權(quán)像提示，直腸系膜組織下厚上薄，越接近肛提肌裂孔水平高信號系膜影越弱至逐漸消失
圖4 高清腹腔鏡視野所見 4a.前方終點線； 4b. 右側(cè)終點線及終點線后界； 4c. 左側(cè)終點線
討 論
一、“終點線”的筋膜構(gòu)成和解剖技巧
中低位直腸的游離過程中，我們遵循先分離直腸后方間隙，然后分離直腸前間隙，最后分離兩側(cè)間隙的順序進(jìn)行。據(jù)此作者繪制了直腸后方間隙的筋膜構(gòu)成模式圖、直腸前間隙及鄧氏筋膜的筋膜構(gòu)成模式圖和終點線的筋膜構(gòu)成模式圖。見圖5-10。
圖5 直腸后方間隙模式圖
圖7 S4椎體水平以上直腸系膜周圍筋膜及全直腸系膜切除術(shù)中分離切割線模式圖（橫斷面）
圖8 S4椎體水平以下直腸系膜周圍筋膜及全直腸系膜切除術(shù)中分離切割線模式圖（橫斷面）
圖9 直腸系膜間隙及鄧氏筋膜的筋膜構(gòu)成模式圖
圖10 終點線的筋膜構(gòu)成模式圖
二、“終點線”發(fā)現(xiàn)的臨床意義
“終點線”是客觀存在的，但為什么并不能在每例患者手術(shù)時解剖發(fā)現(xiàn)？作者認(rèn)為原因有二：（1）直腸末端系膜破裂，覆蓋在肛提肌裂孔周圍的肛提肌筋膜表面；（2）分離平面在肛提肌筋膜深面，使該筋膜附著于直腸末端系膜表面。如能顯露“終點線”，表明手術(shù)分離層次正確，可見黃色光滑的末端直腸系膜，在該'終點線'水平行直腸環(huán)周裸化，可做到真正的TME，從而提高腫瘤學(xué)預(yù)后。通過對“終點線”相關(guān)膜解剖和NVB關(guān)系的理解，有助于TME手術(shù)時對盆自主神經(jīng)的保護(hù)，當(dāng)然，這些結(jié)論尚需進(jìn)一步前瞻性臨床研究給予證實。
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