肛瘺的分類
編譯/吳盟
摘要
本文根據(jù)肛瘺的發(fā)病機(jī)理及盆底的正常肌肉解剖，對近15年來治療的400例肛瘺進(jìn)行了分類。我們發(fā)現(xiàn)了四種主要類型，而且每種類型都有許多變化，并對此進(jìn)行了描述。希望這能提醒外科醫(yī)生注意可能遇到的各種復(fù)雜情況。
沒有精確的解剖知識是不可能進(jìn)行手術(shù)的，尤其是肛瘺，過激的手術(shù)會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。因此，外科醫(yī)生閱讀關(guān)于這種疾病的解剖學(xué)概念的文獻(xiàn)是最有指導(dǎo)意義的。
直到十九世紀(jì)中葉，關(guān)于盆底肌肉解剖的觀點(diǎn)，都是簡單而不完整的。從希波克拉底時(shí)代起，人們就知道肛管周圍有一圈肌肉， 這對于排便自制是必不可少的，但直到十九世紀(jì)后半葉，德國和法國的解剖學(xué)家才準(zhǔn)確地描述了這個(gè)遠(yuǎn)不簡單的區(qū)域的情況。然后，外科醫(yī)生慢慢地認(rèn)識到它的解剖的復(fù)雜性，直到最近幾年，內(nèi)外括約肌的確切關(guān)系一直還存在混亂。
1934年，Milligan和Morgan在充分研究的基礎(chǔ)上提出了肛門直腸解剖的外科觀點(diǎn)。這些作者介紹了肛門外括約肌是環(huán)繞著內(nèi)括約肌的肌肉圓筒的概念，他們的主要貢獻(xiàn)之一是強(qiáng)調(diào)了所謂“肛門直腸環(huán)” 在維持自制非方面的重要性。從解剖學(xué)上講，這個(gè)環(huán)是恥骨直腸肌，是所有具有括約肌作用的肌肉中，最高、最有力的一種肌肉。根據(jù)瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，對肛瘺進(jìn)行分類；肛瘺是指位于肛直環(huán)水平以下的肛門瘺，而肛門直腸瘺至少部分位于肛直環(huán)上方。值得注意的是，這些作者并沒有用“肛門直腸環(huán)”一詞表明進(jìn)入直腸的高度。的確，值得注意的是，直到最近，瘺管的分類并不主要取決于內(nèi)口的情況。如下所示，有理由證明，在某些情況下，是沒有任何類型內(nèi)口的存在。肛門直腸瘺的瘺道穿透肛管中部的外括約肌，并向上延伸至坐骨直腸窩頂部(圖1)。此延展會位于恥骨直腸肌上方，其所產(chǎn)生的硬結(jié)可通過直腸壁感覺到。Goligher(1961)修改了分類,將高位肛門直腸瘺劃分為延伸到坐骨直腸窩頂部的“坐骨直腸瘺”(圖1)，和穿過提肛肌，終止于直腸旁的“骨盆直腸瘺” (圖2)，遺憾的是，這些術(shù)語并不是很具體，而且有許多不同的解釋?！案亻T瘺”一詞具有普遍性，它沒有傳達(dá)瘺管發(fā)生過程的確切信息。同樣，在美國，“肛門直腸瘺”僅表示肛門直腸區(qū)域的所有瘺。Goligher用“骨盆直腸瘺”來描述一條穿過提肛肌進(jìn)入骨盆終止于直腸旁的盲瘺；然而，它常常被錯(cuò)誤地認(rèn)為是一個(gè)真正在盆腔內(nèi)進(jìn)入直腸的瘺道。
圖1.經(jīng)典的圣馬克肛門直腸瘺。這會導(dǎo)致肛門直腸環(huán)上方感覺到硬化，但炎癥僅限于坐骨直腸窩。
圖2.在1961年Goligher首次描述的這種類型中，感染通過提肛肌傳播，硬結(jié)很容易通過直腸壁感覺到，但沒有穿透直腸。
最近有三位作者為瘺管解剖的研究做出了相當(dāng)大的貢獻(xiàn)。Eisenhammer(1958) 強(qiáng)調(diào)了括約肌間平面在瘺管的發(fā)病和播散中的重要性。Steltzner(1959)在其出色的專著中將瘺管分為三大類：“肌間”(內(nèi)括約肌和外括約肌之間)，“經(jīng)括約肌”(穿過外括約肌進(jìn)入坐骨直腸窩) 和 “括約肌外”(從會陰皮膚直接穿過坐骨直腸窩、提肛肌和直腸旁脂肪進(jìn)入直腸, 在所有括約肌外)。Lilius(1968)，雖然對瘺管術(shù)中解剖發(fā)現(xiàn)的解釋持懷疑態(tài)度，但進(jìn)一步擴(kuò)展了肌間播散的概念，特別是向上到直腸壁的延伸。
本文嘗試進(jìn)一步將手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的瘺管與肛門直腸肌肉的解剖聯(lián)系起來(Parks，1969 a，b)。關(guān)于這個(gè)問題所有外科思考的關(guān)鍵是‘高位瘺管’的性質(zhì)。該術(shù)語含糊不清，因?yàn)橄蛏系臄U(kuò)展，有許多不同的方式。高位瘺管不一定是很難治療的。因此，必須有一個(gè)精確的命名，這將有助于對瘺管解剖有一個(gè)立體式的三維概念和手術(shù)治療的難易的含意。如我們所見，至少有五種不同類型的瘺管可以說是高位的；有些是容易的，有些是很難治療的。能夠區(qū)分它們是很重要的。
解剖
盆底的肌肉以兩個(gè)圓柱體的形式排列，一個(gè)在另一個(gè)里面(圖3)。內(nèi)筒是腸道末端，由直腸下部和肛管組成，包含黏膜、黏膜下層和環(huán)形肌層及縱向肌層。肛管內(nèi)圓柱體的圓形肌層大大增大，形成龐大的內(nèi)括約肌。外圓筒由外括約肌和恥骨直腸肌組成。它的上部扇形，形成一個(gè)漏斗狀結(jié)構(gòu)，由提肛肌組成，將腹腔與會陰分開。
圖3.圖示試圖顯示盆底的雙重起源。骨骼肌(A)圍繞著腸道的末端，如(B)所示。
圖4.盆底冠狀斷面再次顯示了結(jié)構(gòu)的雙重起源，特別是顯示了括約肌間平面、坐骨直腸窩和直腸旁間隙。為了簡化，故意忽略了直腸壁和肛管的縱肌層。
有兩個(gè)大的間隙被提肛肌隔開(圖4)。上面是直腸旁間隙，下面是坐骨直腸窩，兩者都含有脂肪。一旦瘺管穿透了內(nèi)臟的壁(即肛管)，它就可以在這些空間中廣泛地分支。分布在坐骨直腸脂肪是常見的，但偶爾瘺道會向上穿過提肌板進(jìn)入直腸旁間隙。由于提肌漏斗的方向向上，一般認(rèn)為坐骨直腸窩高于肛管上緣。肛門直腸窩頂部瘺管的擴(kuò)展會導(dǎo)致肛門直腸環(huán)上方的硬化(圖2)。這種高位的擴(kuò)展，常常引起一些恐懼，這些恐懼通常是毫無根據(jù)的。
兩個(gè)肌肉圓筒，內(nèi)臟和軀體，被括約肌間平面分開(圖5)。這個(gè)平面是一個(gè)胚胎融合層，主要包含疏松組織和血管。感染很容易在其中傳播，了解其關(guān)系對于治療瘺管至關(guān)重要。
圖5.肛門直腸環(huán)切片，顯示內(nèi)括約肌、外括約肌和括約肌間平面。坐骨直腸窩的脂肪也清晰可見。
圖6.肛管的切片顯示，一個(gè)導(dǎo)管穿透內(nèi)括約肌，在括約肌間平面以腺體結(jié)構(gòu)結(jié)束。
發(fā)病機(jī)理
如果不簡要的考慮一下發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)有概念，就很難理解肛瘺的發(fā)病途徑。1878年，Chiari首次描述了導(dǎo)管或腺體，這些腺體從肛管的皮膚-粘膜交界處排放到肛隱窩（圖6）。從那時(shí)起，人們就對他提出的細(xì)菌在肛腸感染發(fā)展中的作用進(jìn)行了大量的討論。由于發(fā)現(xiàn)這些結(jié)構(gòu)的頻率很低和尺寸很微小，他的觀點(diǎn)一直受人質(zhì)疑。然而，還沒有其他合理的原因來解釋肛門直腸感染的起源，并且越來越多的證據(jù)表明它們與此有牽連（Parks，I961；Lilius，1968）。Eisenhammer （1958）也提出，此類結(jié)構(gòu)在括約肌間的感染是導(dǎo)致瘺管的主要原因，并提出了基于這一假設(shè)的手術(shù)措施。在大多數(shù)人中，這些腺體穿過內(nèi)括約肌到達(dá)括約肌間區(qū)的疏松組織。在這里，它們經(jīng)常形成由淋巴組織包圍的小腺體結(jié)構(gòu)。（圖.7）可能是后一種組織引起了結(jié)核病和克羅恩病，并造成對肛門部位的影響。(Parks and Morson，1962年)。肛腺是內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，一般不延伸到外括約肌群，這是一個(gè)對治療具有重要意義的因素。
圖7所示。肛門腺體的顯微照片顯示其內(nèi)層柱狀上皮和周圍淋巴組織。
雖然并非所有的瘺管都是由于括約肌間原發(fā)性感染所致，但這些考慮強(qiáng)調(diào)了肛管中部的括約肌間在肛瘺發(fā)病機(jī)制中的重要性。本文的一個(gè)核心概念是，在瘺管的起源點(diǎn)有一個(gè)位于括約肌間平面的原發(fā)性膿腫。從這里可以向下延伸到肛緣，向上延伸到直腸壁，或者通過外括約肌，向外延伸到坐骨直腸窩（圖8）。無論如何，這些瘺管是繼發(fā)于原發(fā)性膿腫的。
圖8. 肛管中段括約肌間原發(fā)灶的各種傳播模式。在這個(gè)和所有隨后的圖表中，恥骨直腸肌已被交叉陰影，以便于識別。
瘺管是否是急性膿腫的后果，這個(gè)問題經(jīng)常被問到。目前的發(fā)病機(jī)理強(qiáng)烈提示膿腫與瘺管是同一疾病：膿腫為急性期，瘺管為慢性期。然而，并非所有急性膿腫都伴有慢性瘺，因?yàn)榧毙愿腥究赡芡耆?，并且不會留下慢性感染病灶。如果慢性感染持續(xù)存在于括約肌間的原發(fā)部位，則會導(dǎo)致瘺管的持續(xù)引流，急性膿腫的復(fù)發(fā)，或兩者兼有。造成誤解的最后一個(gè)原因是肛隱窩與括約肌腺體之間的上皮通道可能被阻塞或破壞。在這種情況下，一個(gè)真正意義上的瘺管就不再存在了；由感染的原發(fā)性膿腫引起一個(gè)竇道。可能根本沒有真正的內(nèi)口; 因此，根據(jù)疾病的“原發(fā)部位”進(jìn)行分類是重要的，盡管兩者通常都并列存在。
解剖結(jié)果評估
對連續(xù)400例肛瘺患者進(jìn)行了分析。該組所有患者都是已被篩選并轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院或?qū)？频幕颊?。排除了因癌癥、潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病引起的肛門直腸疾病。
每例均仔細(xì)評估瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。在大多數(shù)情況下，這是一個(gè)簡單的問題；在其他情況下，特別是在有許多纖維組織形成的情況下，各種肌肉群的識別是一個(gè)困難的問題。任何瘺管的解剖學(xué)分類系統(tǒng)都必須基于瘺管與括約肌之間的關(guān)系，因?yàn)槟壳暗闹委熒婕暗竭@些結(jié)構(gòu)的不同部分，保留其中一些對于直腸自制的維持至關(guān)重要。內(nèi)、外括約肌都參與了這一機(jī)制，但在治療瘺管時(shí)，更重要的是外括約肌和恥骨直腸肌。因此，在以下分類中，將以外括約肌為基礎(chǔ)。例如，“經(jīng)括約肌”一詞(圖9，2型)是指在恥骨直腸水平以下通過外括約肌群的瘺管(Steltzner，1959年之后)。在這種情況下，如果進(jìn)行傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療，只需切斷肌肉群的一部分，因?yàn)樗鼉H僅是切開了瘺管末端的肌肉，而上面的部分可以完整保留?！袄s肌上”瘺管(圖9，3型)經(jīng)過整個(gè)外括約肌群，包括恥骨直腸肌，然后在恥骨直腸肌和肛提肌之間向下轉(zhuǎn)入到坐骨直腸窩。切開這種瘺管所涉及的全部肌肉將會導(dǎo)致失禁。
所有瘺管可分為四大類(圖9)：
1、括約肌間 瘺管僅局限于在括約肌間擴(kuò)展；它是所有類型中最常見的(有時(shí)被稱為‘低位肛瘺’)。
2、經(jīng)括約肌 瘺管從括約肌間以不同水平穿過外括約肌復(fù)合體進(jìn)入坐骨直腸窩。
3、括約肌上 在這一組中，瘺管在括約肌間平面中經(jīng)過恥骨直腸肌的頂部，然后再向下穿過提肌板到達(dá)坐骨直腸窩，最后到達(dá)皮膚。
4、括約肌外 瘺管從會陰皮膚，通過坐骨直腸脂肪和提肛肌進(jìn)入直腸。完全在外括約肌復(fù)合體之外。
第一種完全不涉及外括約肌，因?yàn)榀浌茉趦?nèi)、外括約肌之間的括約肌間內(nèi)走行。治療僅需切斷內(nèi)括約肌，外括約肌未動。在其他三類中，瘺管通過外括約肌和恥骨直腸肌的上方或外側(cè)，傳統(tǒng)的治療方法包括切斷部分肌肉。所有的瘺管都穿過內(nèi)括約肌，除了一些括約肌外型外有待以后討論。
圖9. 肛瘺的四個(gè)主要解剖類型。外括約肌是關(guān)鍵，“經(jīng)括約肌”、“括約肌上”和“括約肌外”指的就是外括約肌。1型，括約肌間；2型，經(jīng)括約??；3型，括約肌上；4型，括約肌外。
圖10.單純性括約肌間瘺，是所有類型中最常見的。急性期表現(xiàn)為肛周膿腫。它不會在任何部位穿過外括約肌。
圖11.兩種類型的高位括約肌間瘺。右側(cè)，瘺管盲端終止于直腸壁。左側(cè)，瘺管在高位重新進(jìn)入直腸。
圖 12.這種類型的括約肌間瘺，會陰完全沒有外口。瘺管始于肛管中段的括約肌間，并沿直腸壁向上或再進(jìn)入直腸。
圖13.這種類型的括約肌間瘺，瘺管向上進(jìn)入直腸旁間隙，而不是局限于直腸壁。會陰可有或無外口。
圖14。盆腔感染瘺管可以向下延伸并到達(dá)肛緣?？裳乩s肌間，可沿括約肌外。這種類型根本不是單純的肛瘺，因?yàn)樗钠鹪赐耆谠摰貐^(qū)之外。
結(jié)果的詳細(xì)分析
四種主要類型的發(fā)生率如圖9所示?，F(xiàn)在將更詳細(xì)地討論這些類型。
1型：括約肌間
有183例(45%)可細(xì)分為7種。
a.單純括約肌間瘺(137例)：在這種情況下，瘺管從括約肌間平面上的原發(fā)膿腫直下到肛緣(圖10)。它是所有類型的瘺中最常見的，在標(biāo)準(zhǔn)的英國外科教科書中通常被稱為“低位肛瘺”。在目前的治療方法中，只有內(nèi)括約肌的下半部必須分開，這很少干擾任何肛門功能。在急性期，此瘺表現(xiàn)為肛周膿腫。
b.高位括約肌間盲瘺(15例)：瘺管在肛管內(nèi)括約肌與直腸縱肌之間的高位延伸，并向上進(jìn)入直腸壁(圖11)。高位繼發(fā)瘺管主要來源中段肛管，一旦原發(fā)感染得到處理，它通常會愈合。不過，即使將整個(gè)內(nèi)括約肌和延伸的瘺管切開，由于括約肌邊緣因瘺道周圍的纖維化而結(jié)合在一起，也很少會發(fā)生失禁。
c.括約肌間瘺，高位瘺管開口于直腸下段(9例)：這是一個(gè)重要的變異，容易誤診。當(dāng)探針通過瘺管時(shí)，它會繼續(xù)進(jìn)入直腸壁內(nèi)的高位繼發(fā)瘺管，然后再進(jìn)入直腸(圖11)。整個(gè)瘺管位于括約肌間，切開上面的組織沒有風(fēng)險(xiǎn)。然而，這很容易被誤診括約肌外瘺管；進(jìn)入外口的探針向上直接通到直腸，可能會引起不必要的恐慌。一個(gè)相當(dāng)簡單的括約肌間瘺，被當(dāng)成是一個(gè)極其困難的括約肌外瘺。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，不難區(qū)分這兩種情況，例如在括約肌間瘺管的情況下，探針位于靠近肛管腔的位置。如果由于舊的疤痕和以前的手術(shù)而難以區(qū)分，在括約肌間瘺而非括約肌外瘺的情況下，將肌電圖針插入到瘺管外側(cè)的組織中會從外括約肌中提取電位。
d.高位括約肌間瘺、會陰無外口(5例)：感染起源于中段肛管的括約肌間，并向上進(jìn)入直腸壁，通常通過高位繼發(fā)開口再次進(jìn)入腸道(圖12)，可能會以盲端的形式終止于直腸壁。.沒有向下延伸至肛緣，根本沒有瘺的外部證據(jù)。瘺管位于深部環(huán)肌和縱肌之間。常被錯(cuò)誤地稱為“粘膜下”瘺。治療簡單，瘺管向直腸敞開。在肛管中段切除最低部分的瘺管是非常必要的，因?yàn)檫@包含原發(fā)感染源，如果留下會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。高位括約肌間瘺在急性期可表現(xiàn)為直腸壁膿腫。這通常被錯(cuò)誤地稱為“粘膜下膿腫”；實(shí)際上，它總是在低位直腸環(huán)肌的深處。它引流，或應(yīng)該是引流向直腸壺腹內(nèi)。本組中有2例在急性期接受了治療。
e.高位括約肌間瘺伴盆腔擴(kuò)展(15例)：感染從括約肌間向上擴(kuò)散到真正的盆腔(圖13)。它位于提肛肌上方。這種類型通常發(fā)生在急性膿腫的階段。正確的治療方法是引流入直腸；試圖通過坐骨直腸窩引流將導(dǎo)致括約肌上瘺的產(chǎn)生，這是一個(gè)更難處理的問題。
f . 盆腔疾病引起的括約肌間瘺(2例) : 括約肌間平面是盆腔感染下行的自然途徑(圖14)。1例因修補(bǔ)股疝用的不可吸收縫合材料感染引起的膿腫；另一例為憩室炎所致。治療包括根除盆腔疾?。灰坏┻@樣，瘺管將在沒有任何局部治療的情況下治愈。因此，這并不是真正的肛瘺，因?yàn)樗鹪丛趨^(qū)域以外，它只是出現(xiàn)在肛緣。因此，任何肌肉部分的切開都是不必要的，也是危險(xiǎn)的。
圖15.簡單的經(jīng)括約肌瘺在恥骨直腸肌以下穿過外括約肌。急性期引起坐骨直腸膿腫。
圖16.經(jīng)括約肌瘺合并高位繼發(fā)瘺管。左邊，瘺道到達(dá)坐骨直腸窩的頂端，圣馬克醫(yī)院稱為“肛門直腸”瘺。右邊，瘺管穿過提肛肌進(jìn)入直腸旁組織，1961年由Goligher描述。在這兩種情況下，瘺道都沒有與直腸自身相交通。
圖17.括約肌上瘺管在括約肌間向上走行，并穿過所有排便自控肌肉的頂部，然后再向下進(jìn)入坐骨直腸窩。它經(jīng)常與提肛肌上膿腫聯(lián)系在一起。
圖18.圖 由括約肌上瘺管衍生而來的提肛肌上膿腫與直腸壁的距離較近，可以很容易地被食指觸診。
關(guān)于括約肌間瘺的一般評論
括約肌間瘺是最簡單的類型，通常容易治療。高位擴(kuò)展的診斷和治療可能會有一些困難。不過，只要記住括約肌間的解剖，這種類型的手術(shù)應(yīng)該不困難。
2型：經(jīng)括約肌瘺
這類病例有116例，發(fā)病率略低于30%。
a．簡單(85例)：該瘺管從肛管中段括約肌間平面穿過外括約肌進(jìn)入坐骨直腸窩，然后直接到皮膚(圖15)。瘺管通過括約肌的水平各不相同。最常見的情況是，它處于較低的水平，以致于將瘺管打開只會導(dǎo)致外括約肌下部的斷裂。這種情況，不太可能影響肛門功能。最高水平就在恥骨直腸肌下面，然后所有的外括約肌都必須分開。即使如此，恥骨直腸肌通常足以維持近乎完美的排便自控。在高和低之間的每一種等級，可以將它們細(xì)分為低，中和高三種類型。但是，對所有類型的處理都是一樣，是一個(gè)有點(diǎn)武斷的過程。
b．高位經(jīng)括約肌瘺(34例)：這是一個(gè)最重要的瘺，因?yàn)槿绻委煵徽_，會產(chǎn)生可怕的后果。如前所述，瘺管穿過外部括約肌，但隨后被分成兩部分，即低位部分和高位部分(圖16)。低位瘺管通到會陰皮膚。而高位部分可能會到達(dá)坐骨直腸窩的頂端，有時(shí)甚至更高，通過提肛肌真正進(jìn)入盆腔（Goliger，1961）。高位擴(kuò)展會導(dǎo)致肛門直腸環(huán)上方硬化，在每個(gè)直腸內(nèi)都能觸診到。因此，“肛門直腸瘺”是指到達(dá)坐骨直腸窩頂部的瘺管，以及當(dāng)瘺管穿過提肛肌進(jìn)入直腸旁間隙時(shí)的“盆腔直腸瘺”。如果探針進(jìn)入外口，它將直接進(jìn)入瘺管的深部，通常不可能找到延伸到肛管的延伸部分，該延伸部分與主軌道成直角。通常，但并非總是，肛管的原發(fā)灶可以通過肛隱窩水平的硬結(jié)被發(fā)現(xiàn)；在某些情況下，肛門有明顯的開口，瘺管可以逆行探查。這種瘺管固有的巨大危險(xiǎn)是高位盲端的延伸與直腸腔很接近。當(dāng)檢查手指通過直腸壁時(shí)，通?？梢院苋菀椎馗杏X到達(dá)高位延伸頂部的探針(圖2)。最重要是要認(rèn)識到，在這個(gè)水平與直腸的實(shí)際相通是非常罕見的；但是，如果用探針對這種瘺管的上部用力探查，則很可能形成先前不存在的開口。如果發(fā)生這種情況，會產(chǎn)生一個(gè)對病人有嚴(yán)重影響的醫(yī)源性括約肌外瘺。繼發(fā)管道的高度和范圍并不是最重要的，只要它沒有破入直腸。最重要的一步，是找到并打開原發(fā)管道；只要給予充分的引流，延伸至上面的瘺管將會自行愈合。
3型：括約肌上瘺
這類病例有78例，發(fā)病率為20%。瘺管從肛管中部的括約肌間開始，然后在這一平面上向上，到達(dá)恥骨直腸肌水平上方的一個(gè)點(diǎn)。橫向穿過該肌肉頂部，然后向下在恥骨直腸肌和提肛肌之間進(jìn)入坐骨直腸窩(圖17)。它以這種方式環(huán)繞整個(gè)括約肌 。當(dāng)它通過恥骨直腸肌時(shí)，當(dāng)然是在提肛肌上間隙中。通常在這個(gè)空間傳播，向上延伸，很容易在直腸內(nèi)觸及(圖18)。瘺管的這一部分可能在直腸周圍形成馬蹄形的瘺管。
幸運(yùn)的是這種類型的瘺管極為罕見(盡管在這種非典型的系列中發(fā)生率相對較高)，之所以最難治療，是因?yàn)槭中g(shù)切開將導(dǎo)致所有的外括約肌和恥骨直腸肌的斷裂。不過，瘺管本身通常有助于解決這個(gè)問題，因?yàn)楫?dāng)瘺管通過恥骨直腸肌時(shí)，會在其周圍形成纖維組織。通常，馬蹄型延伸會穿過肛門直腸交界處的任一側(cè); 纖維組織在恥骨直腸肌上方呈馬蹄形狀，感覺像一個(gè)獨(dú)特的、相當(dāng)狹窄的、銳利的環(huán)，類似新月形刀刃。這個(gè)纖維環(huán)間接的連接兩側(cè)的恥骨直腸，因此即使后者必須在分期手術(shù)切斷后（可能需要幾個(gè)月），環(huán)本身也具有括約肌作用。
最好使用改良切開法，即僅切開內(nèi)口以下的部分括約肌組織。如果可以成功完成，就能得到更令人滿意的功能。關(guān)于這種類型瘺管治療的詳細(xì)說明，將在另一份報(bào)告中發(fā)表。
圖19.兩種類型的括約肌外瘺。左側(cè)，是由于創(chuàng)傷，直腸和會陰之間有直接交通。右側(cè)，是經(jīng)括約肌瘺的瘺管向上穿過提肛肌重新進(jìn)入直腸。任何一種傳統(tǒng)的開放手術(shù)都會導(dǎo)致大便失禁。
4型：括約肌外瘺
這類瘺管罕見，甚至比一般認(rèn)為的更為罕見，在本系列中發(fā)生了20例(5%)。瘺管從會陰皮膚通過坐骨直腸窩脂肪，然后穿過提肛肌，最后穿透直腸壁（圖19）。其路徑位于整個(gè)括約肌環(huán)的外側(cè)，因此稱為“括約肌外”瘺。如果切開該型肛瘺的瘺道，就會導(dǎo)致完全失禁。
導(dǎo)致普通瘺管持續(xù)存在的因素是肛管括約肌間的原發(fā)感染或繼發(fā)性膿腫引流不足的慢性感染，通常位置較高。然而，在括約肌外瘺的情況下，還存在另外的因素。直腸高壓迫使粘液和排泄物進(jìn)入內(nèi)口，成為導(dǎo)致瘺管長期存在的主要因素。用縫合法關(guān)閉直腸開口的嘗試通常由于直腸內(nèi)壓力的影響而失?。灰话阈枰ㄟ^臨時(shí)結(jié)腸造口術(shù)來消除這種情況。括約肌外瘺最容易根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類。
a. 繼發(fā)于經(jīng)括約肌瘺的括約肌外瘺(10例)：幸運(yùn)的是，這是一種罕見的情況；2b型瘺管的高位穿過提肛肌向上進(jìn)入直腸。它可能是自發(fā)的，或者由于過度使用探針而導(dǎo)致醫(yī)源性的原因。現(xiàn)有兩個(gè)原因?qū)е逻@種瘺管長期存在：首先，肛管疾病是主要重點(diǎn)。其次，是直腸內(nèi)高壓對直腸內(nèi)口的污染。在瘺管愈合之前，必須消除這2種因素。直腸自身的感染可通過臨時(shí)結(jié)腸造口術(shù)來克服的。然后,對會陰開口進(jìn)行探查，并打開穿過外括約肌的原發(fā)瘺管，從而消除該病的肛門起源。
b. 創(chuàng)傷引起的括約肌外瘺(2例)：創(chuàng)傷性瘺有兩種原因。異物可穿透會陰進(jìn)入直腸。直腸傷口的污染會導(dǎo)致瘺管的持續(xù)性存在?；蛘呤潜煌萄实漠愇?例如，魚骨)可以到達(dá)直腸，跨過括約肌并穿過直腸壁。然后穿透提肛肌，感染會擴(kuò)散至?xí)?。治療包括去除異物、建立充分的傷口引流和進(jìn)行暫時(shí)性結(jié)腸造口術(shù)以減少直腸壓力。沒有必要切任何括約肌
c. 特殊肛門直腸疾病引起的括約肌外瘺：本標(biāo)題包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和癌癥。這些疾病經(jīng)常引起相當(dāng)嚴(yán)重和奇怪的瘺，這通常是由于不恰當(dāng)?shù)木植恐委熞鸬?；這種疾病本身必須加以處理。本研究排除了此類病例。
d. 盆腔炎癥引起括約肌外瘺(8例)：在這種類型中，腸道某些部位的感染通過盆腔組織向下傳播，穿破提肛肌組織并出現(xiàn)在會陰。(圖14)。乙狀結(jié)腸的憩室炎和回腸末端的克羅恩病是最常見的原因。此外，1例是由于闌尾膿腫破裂進(jìn)入直腸，并向下走行到會陰皮膚。 早期發(fā)現(xiàn)這種罕見的瘺是及其重要的，在這種情況下，放射學(xué)研究是最有幫助的。在2例患者中，所有肛門括約肌都曾被切開，造成失禁，但瘺仍持續(xù)存在。因此，除了切除盆腔疾病外，還必須修復(fù)括約肌，使患者恢復(fù)正常生活。這一系列工作需要數(shù)月時(shí)間。
圖20。急性直腸旁膿腫的兩種形成方式。引流必須以適合該類型的方式進(jìn)行。如果操作不當(dāng)，一種難以治療的括約肌外瘺或括約肌上瘺可能會隨之而來。
提肛肌上膿腫
雖然這是一篇關(guān)于瘺管解剖而不是治療的論文，但如果不討論一下有許多潛在的危險(xiǎn)情況，那就太愚蠢了。提肌上方的膿腫可由三種來源引起：盆腔疾?。焕s肌間瘺向上延伸；經(jīng)括約肌瘺向上延伸。經(jīng)坐骨直腸窩引流源自腹部疾病的盆腔膿腫，很可能會導(dǎo)致括約肌外瘺的形成，并產(chǎn)生上述后果。
因原發(fā)性肛門疾病而引起的膿腫，可以通過提肌上方的直腸壁觸摸到。在引流膿腫之前，必須確定其來源。如果是由于高位括約肌間擴(kuò)展的膿腫，可以安全地經(jīng)直腸內(nèi)引流。然而，在這種情況下，如果切開坐骨直腸窩，通過提肛肌引流膿腫，那么一個(gè)括約肌上瘺幾乎肯定會形成，這不是一個(gè)容易治療的情況。相反，如果膿腫是由于經(jīng)括約肌瘺的高位擴(kuò)展穿過提肛肌進(jìn)入骨盆所致，則必須經(jīng)會陰引流，而不是經(jīng)直腸內(nèi)引流。這種病例的經(jīng)直腸引流將不可避免地導(dǎo)致括約肌外瘺的產(chǎn)生(圖20)，并需要臨時(shí)結(jié)腸造口術(shù)才能愈合。在切開提肛肌上膿腫之前，必須確定其確切來源，這是至關(guān)重要。
討論
在了解瘺管形態(tài)方面，發(fā)病機(jī)制與解剖學(xué)一樣重要。幾乎所有的肛瘺都具有起源于肛管括約肌間平面疾病的成分。例如，在不考慮發(fā)病機(jī)制的情況下，很難理解括約肌上瘺的發(fā)生，因?yàn)檫@種類型的瘺管首先在括約肌間平面向上穿行，然后向下進(jìn)入坐骨直腸窩。括約肌外型肛瘺，是因?yàn)榻?jīng)括約肌的向上延伸形成的，所以進(jìn)入直腸的開口是繼發(fā)性的，不是原發(fā)性的。因此，有兩個(gè)內(nèi)口，這兩個(gè)內(nèi)口都必須處理：一個(gè)在肛管的原發(fā)部位，另一個(gè)進(jìn)入直腸自身的繼發(fā)開口。
一般情況下，除恥骨直腸肌外，所有的內(nèi)括約肌和大部分外括約肌都可以切斷，不會有任何嚴(yán)重的功能損失。不幸的是，并非所有情況都是如此。例如，在外括約肌薄弱的老年人中，僅切開內(nèi)括約肌就可能會導(dǎo)致部分排便失禁。因此，術(shù)前評估括約肌的狀態(tài)非常重要。在任何情況下，如果對括約肌切開的權(quán)限存在疑問，進(jìn)行分期手術(shù)并在每次手術(shù)之間有意識的對病人狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)評估，也是明智的。
所有瘺管中最常見的是括約肌間瘺，約占本系列總數(shù)的一半。在這種類型中，僅需切開部分內(nèi)括約肌，且對大便失禁的威脅是極小的。本組主要關(guān)注點(diǎn)是直腸壁的高位擴(kuò)展，或以盲端膿腫終止于直腸，或脹破進(jìn)入直腸。這些高位擴(kuò)展經(jīng)常被忽視，這可能導(dǎo)致此類瘺管的治療失敗。相反，高位擴(kuò)展可能會欺騙外科醫(yī)生，讓他們認(rèn)為瘺管位置是“高”的，并因此很難治療。實(shí)際上，進(jìn)入直腸壁的高位支管，并不難治療，因?yàn)樗梢栽诤翢o顧慮的情況下打開直腸。如果有急性膿腫伴高位括約肌間瘺，也可以引流入直腸。有時(shí)很難確定高位擴(kuò)展確實(shí)是位于括約肌間的，危險(xiǎn)就在這里，因?yàn)槿绻皇堑脑?，就會在無意中造成嚴(yán)重的損害。
經(jīng)括約肌瘺是在恥骨直腸肌下方穿過括約肌群的，因此切開其瘺道難度并不大。處理這種類型瘺的主要困難是發(fā)生在高位的一個(gè)延伸部分，該部分在坐骨直腸窩內(nèi)向上延伸至窩頂，或穿過提肛肌到達(dá)直腸旁間隙。因?yàn)槠渲幸粋€(gè)分支瘺管在括約肌上方，所以被圣馬克醫(yī)院稱為“肛門直腸瘺”。.這個(gè)術(shù)語并不意味著內(nèi)口進(jìn)入了直腸。通過直腸壁可觸摸到硬化，探針可經(jīng)外口向上通過10厘米或更長。這是一幅令人震驚的畫面，可能給人的印象是直腸本身有一個(gè)交通。該高位擴(kuò)展可能非常接近直腸壁，應(yīng)避免探針穿過直腸壁，將相對容易的瘺管變成一個(gè)括約肌外瘺，這是至關(guān)重要。正如PercivalPott在1765年指出的那樣，這類病例只需要打開低位支管，高位擴(kuò)展部分可通過坐骨直腸窩的大切口進(jìn)行自然的引流。如果診斷正確，治療就簡單、安全。
由于上面提到的原因，括約肌上型瘺管尚未得到普遍認(rèn)識。該瘺道通過括約肌間向上并穿過全部括約肌上方，即在恥骨直腸頂部。不過，隨著時(shí)間的推移，炎癥會導(dǎo)致周圍組織的纖維化，其通常以新月環(huán)的形式向后、向側(cè)面延伸，約占肛門周長的180度。它附著在恥骨直腸肌上，當(dāng)后者收縮時(shí)，它會以有效的括約肌作用向前牽拉。因此，它通常被認(rèn)為是恥骨直腸肌本身，或至少是它的上部。如果瘺管在后正中打開（幾乎所有該類型都起源于肛門后聯(lián)合處），則恥骨直腸被完全分開，但仍附著在肌肉上的纖維新月體會被留下，并發(fā)揮有效的括約肌作用。 這是讓外科醫(yī)生能夠在不引起大便失禁的情況下治療括約肌上瘺的一個(gè)因素。即使如此，對于這種類型，最好不要一次切斷其下面的所有肌肉，因?yàn)檫@可能會發(fā)生廣泛的分離。如果分兩個(gè)或三個(gè)階段進(jìn)行，纖維組織會形成，從而錨定部分分開的括約肌，并防止最后手術(shù)中的廣泛分離。
括約肌外瘺可能是由幾種不同的方式引起的。由于高位瘺道可突破進(jìn)入直腸，它可能繼發(fā)于經(jīng)括約肌瘺或括約肌上瘺。如果是這樣的話，必須記住，肛管壁本身仍有該瘺的原因，必須被根除才能治愈。此外，在直腸壺腹還有一個(gè)開口，它受直腸腔間歇性高壓的影響。糞便經(jīng)瘺道從高壓區(qū)進(jìn)入低壓區(qū)，是造成這種情況持續(xù)存在的第二個(gè)因素。有時(shí)，直腸開口可以縫合，而不會隨后發(fā)生破裂，但這是例外，而非常規(guī)。通常需要做一個(gè)臨時(shí)結(jié)腸造口術(shù)來降低直腸壓力，然后才能愈合。
無肛門疾病的其他類型的括約肌外瘺，只需要清除盆腔內(nèi)的污染源。例如，創(chuàng)傷性瘺管通常單獨(dú)用結(jié)腸造口術(shù)就會治愈。由于患有克羅恩病回腸感染或乙狀結(jié)腸憩室炎的病例需要切除受影響的節(jié)段，無需對瘺進(jìn)行局部治療。
.圖21. 環(huán)形播散的三個(gè)平面，即“馬蹄形”。
本文的中心主題之一是瘺管穿過括約肌水平的重要性。不過，通常還會發(fā)生另一種播散方式，可稱為“環(huán)形播撒”。在穿透括約肌后，瘺道可能在環(huán)中央結(jié)構(gòu)周圍的脂肪組織中擴(kuò)展。這個(gè)過程可能發(fā)生在三個(gè)層面，最常見的是坐骨直腸窩(圖21)。該疾病的主要部位通常在肛管的后正中，其瘺道會穿透外括約肌。然后，它分成兩條分支，進(jìn)入每側(cè)坐骨直腸窩。這種類型的環(huán)周向傳播通常被稱為“馬蹄形”。除了坐骨直腸窩外，它還可以發(fā)生在括約肌間平面或提肛肌上方的直腸旁組織。盡管可能需要大的切口來為這些瘺道提供足夠的引流，但這并不會有失禁的風(fēng)險(xiǎn)。在因經(jīng)括約肌瘺向上延伸引起的提肌上馬蹄形瘺的困難病例中，所有附著在尾骨上的肌肉可能都必須分開，但是不應(yīng)該對完全位于切口前面的括約肌環(huán)造成損傷。
必須再次強(qiáng)調(diào)的是，這篇論文是基于選定的一系列患者，并不代表該病在總體人群中的發(fā)病率。從其他數(shù)據(jù)來看，以下發(fā)病率可能更為典型：括約肌間 70%，經(jīng)括約肌 23%，括約肌上 5%，括約肌外 2%。
這種分類的目的是幫助外科醫(yī)生對疾病進(jìn)行手術(shù)治療。該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生理既重要又脆弱。肛門括約肌的部分損傷是不可避免的；為了減少失禁的風(fēng)險(xiǎn)，必須將失禁控制在最低限度。因此，重要的是要準(zhǔn)確地知道瘺管與括約肌各部分之間的關(guān)系。更常見的瘺管分類更像是在地圖上描繪標(biāo)準(zhǔn)路線，但如果可以傳達(dá)三維而非二維概念，則會更有幫助。通過了解瘺管可能遵循的路徑，外科醫(yī)生可以檢查個(gè)案病例的解剖結(jié)構(gòu)，并判斷他可以安全切開的組織。
致謝
感謝Jean Ritchie博士和Marjorie Green夫人的寶貴幫助和圣馬克研究基金會提供的慷慨財(cái)政支持。
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