淋巴結(jié)腫大在臨床上很常見，在外科、五官科、內(nèi)科、腫瘤科都可以接診到淋巴結(jié)腫大的患者，而發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，會讓很多人感覺害怕和恐懼，主要是因為少數(shù)的患者最后被診斷出惡性的疾病，其中就包括血液科常見的惡性淋巴瘤。
隨著淋巴瘤的知名度上升，而很多人誤認(rèn)為淋巴結(jié)腫大了會不會就是患上淋巴瘤，因此上海國際醫(yī)學(xué)中心故有必要向大家講解一下相關(guān)的知識。
△ 本文稿根據(jù)《微課丨賈麟：淋巴結(jié)腫大怎么辦？》，由上海國際醫(yī)學(xué)中心編輯整理，本文所示觀點僅供參考，請勿照搬照套！
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什么是淋巴結(jié)？
淋巴結(jié)屬于人體的免疫系統(tǒng)，它是由薄層致密結(jié)締組織被膜包繞的外周免疫器官，是淋巴細(xì)胞增殖和分化的場所，正常成人身體的淋巴結(jié)數(shù)量大概是300-600個，兒童的數(shù)量較多，老年人減少，人體淋巴結(jié)分布廣泛，主要分布于脈管分叉、軀體和關(guān)節(jié)的凹陷部位。
而淋巴結(jié)的命名也主要是按照它所在部位命名，比如腋窩淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)，縱膈淋巴結(jié)，腹膜后淋巴結(jié)等等，人體淋巴結(jié)根據(jù)分布的情況又可分為淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)，每一組群淋巴結(jié)收集相應(yīng)區(qū)域的淋巴液回流，淺表淋巴結(jié)主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頸前、頸后、頜下頦下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等處，深部淋巴結(jié)就包括縱膈淋巴結(jié)，腹膜后淋巴結(jié)，腸系膜淋巴結(jié)等等。
正常情況下，淺表淋巴結(jié)常成鏈狀與組群分布，直徑多在0.2-0.5cm，呈豆形或橢圓形，質(zhì)地柔軟，扁平，表面光滑，無壓痛，與周圍組織無粘連，正常人淺表淋巴結(jié)，除頜下、頸部、腹股溝外，一般不易捫及。兒童由于不斷接觸新的抗原，常常在耳后、頸部可以摸到＜1cm的質(zhì)地柔軟的可滑動的無痛淋巴結(jié)，這樣的情況多數(shù)是正常，無需特殊處理。深部淋巴結(jié)腫大常常需要借助影像學(xué)檢查，比如超聲，CT等才能發(fā)現(xiàn)。每個部位的淋巴結(jié)屬一組，當(dāng)一組淋巴結(jié)腫大時，我們稱局部淋巴結(jié)腫大，當(dāng)兩組以上的淋巴結(jié)腫大時，我們稱全身淋巴結(jié)腫大。
02
淋巴結(jié)在身體里
起什么作用？
通俗一點講，我們把免疫系統(tǒng)比喻成身體的國防系統(tǒng)，把淋巴結(jié)和淋巴組織看做是我們國防軍隊中的兵，而根據(jù)不同的作戰(zhàn)功能，可以分成三大兵種：
第一大兵種是“哨兵”，它們會及時發(fā)現(xiàn)侵襲人體的病原體，也會及時發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)部發(fā)生惡變的細(xì)胞等隱患，這叫做免疫監(jiān)視作用；
第二大兵種是“工程兵”，它們會構(gòu)建起堅固的屏障，防御外來的細(xì)菌、病毒等，這叫做免疫防御作用；
第三大兵種是“特種兵”，它們會奮不顧身地去鏟除膽敢入侵的外來之?dāng)澈桶l(fā)生惡變的內(nèi)在隱患，這叫做免疫清除作用。
而淋巴瘤，其實是淋巴結(jié)或者淋巴組織發(fā)生了惡變，也就是本來應(yīng)該進(jìn)行免疫監(jiān)視的“哨兵”罷工了，本來應(yīng)該進(jìn)行免疫防御的“工程兵”也不聽指揮了。最可惡的是，本來應(yīng)該進(jìn)行免疫清除的“特種兵”卻把槍口對準(zhǔn)了自己人，也就是侵襲正常的人體組織。所以，發(fā)生淋巴瘤時，也常常會表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，還有一些患者會伴隨著發(fā)燒、盜汗、體重下降等癥狀。
03
淋巴結(jié)腫大
分為哪些情況？
在理解了淋巴結(jié)在身體中的作用以后，接下來介紹淋巴結(jié)腫大可能發(fā)生于哪些疾病就很好理解了。臨床上，我們可以見到局限性淋巴結(jié)腫大，也能見到全身性淋巴結(jié)腫大。
局限性淋巴結(jié)腫大常常是由引流區(qū)域的組織或器官的炎癥或病變所引起。比如，牙痛牙周炎或者智齒冠周炎，可以引起附近頜下淋巴結(jié)腫大，慢性扁桃體炎咽喉炎可以引起頸部淋巴結(jié)的腫大，下肢和會陰部的感染如丹毒、腳癬、生殖器的炎癥等，可引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。而一些惡性腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移也可以引起局限性淋巴結(jié)腫大，一般是向胸導(dǎo)管方向轉(zhuǎn)移，上腹部腫瘤較少向下轉(zhuǎn)移，比如左鎖骨上淋巴結(jié)腫大可以由胃癌轉(zhuǎn)移而來，右鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)腫大可以是肺癌轉(zhuǎn)移而來，腋窩淋巴結(jié)腫大也可以由乳腺癌轉(zhuǎn)移而來，腹股溝淋巴結(jié)腫大可以由生殖器腫瘤或下肢腫瘤轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)腫大可以由甲狀腺癌或鼻咽癌轉(zhuǎn)移，淋巴瘤也可以引起淺表或者深部的淋巴結(jié)局限性的腫大。
那么臨床醫(yī)生如何來鑒別這些局部的淋巴結(jié)腫大呢？
從體格檢查上看，通常來講，由急性炎癥所引起的淋巴結(jié)腫大通常是短期內(nèi)的增大，常伴有疼痛不適，在局部炎癥好轉(zhuǎn)后會慢慢消退，而由慢性炎癥所引起的淋巴結(jié)腫大可以是無痛性的，可以長期存在，一般不超過2cm，通常是1cm左右，質(zhì)地較軟或中等，活動度良好，和周圍組織一般不粘連。而由惡性實體腫瘤比如胃癌，肺癌等引起的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常是無痛性的，質(zhì)地中等或硬，活動度差，和周圍組織粘連，由淋巴瘤引起的局部淋巴結(jié)腫大可以表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性增大的腫塊或淋巴結(jié)，當(dāng)然醫(yī)生還需要通過詳細(xì)的詢問病史，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)或其他的檢查來判斷，比如炎癥引起的淋巴結(jié)腫大很多在超聲影像學(xué)上表現(xiàn)為長形的比如大小是0.5×1.5cm等，血供不豐富，而淋巴瘤引起的淋巴結(jié)腫大通常淋巴結(jié)比較飽滿，在超聲影像學(xué)上常常表現(xiàn)為血供豐富。
04
淋巴結(jié)腫大
常見于哪些疾病？
全身性淋巴結(jié)腫大病因也很多，但不外乎感染、過敏、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病或?qū)嶓w腫瘤幾大類。
最常見的感染就是病毒感染，比如傳染性單核細(xì)胞增多癥（EB病毒感染），傳染性淋巴細(xì)胞增多癥，風(fēng)疹，麻疹，巨細(xì)胞病毒感染，艾滋病等，在細(xì)菌感染中，引起全身淋巴結(jié)腫大的最常見的是結(jié)核，而結(jié)核感染也可以引起局限性的淋巴結(jié)腫大，如頸部淋巴結(jié)腫大，有時候和其他的炎癥感染或腫瘤常常難以鑒別，其他病原體感染有梅毒、黑熱病、弓形蟲病、組織胞漿菌病、性病性淋巴肉芽腫等。
在自身免疫性疾病中，成人Still病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，皮肌炎等都可以引起全身淋巴結(jié)腫大。全身淋巴結(jié)腫大在血液系統(tǒng)疾病中主要是淋巴瘤，白血病，組織細(xì)胞腫瘤等，還有一些疾病如結(jié)節(jié)病，壞死性淋巴結(jié)炎也表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大。
05
淋巴結(jié)腫大
需要看什么科？
首先，通過一個簡單的案例來做個介紹：
有一位王女士最近在洗漱的時候無意中發(fā)現(xiàn)頸部長有一個包塊，直徑大概一公分多，不痛不癢，她到網(wǎng)上一查，查到的結(jié)果有淋巴瘤、鼻咽癌、甲狀腺癌、肺癌，于是她立即到醫(yī)院就診，但在門診大廳，王女士不知道這種情況該掛哪個科？導(dǎo)醫(yī)的護(hù)士看到她的情況，考慮是頸部淋巴結(jié)腫大，建議她先掛血液科。
血液科醫(yī)生看診后馬上給她安排了包塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。結(jié)果出來，王女士松了一口氣，報告上面寫的是可見壞死組織和炎性細(xì)胞浸潤。醫(yī)生給開了幾天的“消炎藥”，回家服用一周之后，王女士的包塊并沒有縮小，反而慢慢長大，她再次來到醫(yī)院，她想這次應(yīng)該換一個科室，于是再次咨詢導(dǎo)醫(yī)臺，護(hù)士建議她看普外科。
在普外科門診，醫(yī)生給王女士進(jìn)行了頸部包塊切除活檢，病理報告出來：轉(zhuǎn)移性鱗癌，于是外科醫(yī)生建議馬上到腫瘤科就診。于是第三次來到醫(yī)院的王女士來到腫瘤科門診，腫瘤科醫(yī)生分析后，考慮頸部病灶的轉(zhuǎn)移癌通常是鼻咽癌的可能性大，其他頭頸部鱗癌不能排除，建議馬上行鼻咽頸部磁共振檢查和鼻咽鏡檢查，于是王女士又去了耳鼻喉科進(jìn)行鼻咽鏡檢查，果然在鼻咽頂后壁發(fā)現(xiàn)新生物，取活檢病理報告和頸部包塊的活檢性質(zhì)一致。耳鼻喉科醫(yī)生告訴王女士，鼻咽癌的診斷明確，伴有頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，鼻咽癌治療以放療為主，需要在頭頸腫瘤科進(jìn)行治療。那么王女士的就診可謂是一波三折，輾轉(zhuǎn)了很多科室終于明確了診斷并得到專業(yè)的治療，而其實在臨床上，這種情況經(jīng)常碰到。很多患者會困惑發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，到底應(yīng)該掛什么科，做哪些檢查。
那么，如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，需要看診，可以根據(jù)具體情況去掛相應(yīng)的科室，也可以到醫(yī)院后尋求導(dǎo)醫(yī)的幫助，那么一般而言腫瘤科在判斷腫塊包括腫大的淋巴結(jié)的良惡性方面會比較有經(jīng)驗，可以首先去腫瘤科看，普外科或者整形外科（有部分醫(yī)院的進(jìn)行淋巴結(jié)切除活檢是在整形外科進(jìn)行）可以較快的進(jìn)行活檢病理的檢查，如果腫大比較明顯，可能需要取活檢的，可以首先去外科，如果同時伴有發(fā)熱，盜汗，體重減輕等高度懷疑淋巴瘤可能的，可以首先就診于血液科，當(dāng)然，血液科醫(yī)生還是需要看到確定的病理或者骨髓檢查的結(jié)果才能明確診斷并進(jìn)行后續(xù)的治療。
06
如何鑒別淋巴結(jié)腫大？
1. 病史和體格檢查：
詳細(xì)的詢問病史，比如淋巴結(jié)腫大的首發(fā)部位，是局限性還是全身性，是不是進(jìn)行性增大，除了淋巴結(jié)腫大，還伴隨著哪些不適，如發(fā)熱，盜汗，胃腸道癥狀，其他部位的疼痛癥狀等，進(jìn)行可靠的體格檢查，包括全身淺表淋巴結(jié)的觸診，肝脾的觸診，我們需要明確腫大淋巴結(jié)的大小，部位，數(shù)目，外形特點，質(zhì)地，是否有壓痛，活動度和與周圍組織的粘連程度，從而初步判斷腫大淋巴結(jié)的可能的原因。
2. 影像學(xué)檢查：
比如超聲、CT甚至全身PET-CT的檢查，可以明確腫大淋巴結(jié)的大小和范圍，是否可能是腫瘤侵犯等，為臨床提供重要的參考價值，如果是淋巴瘤，影像學(xué)檢查還可以協(xié)助疾病的分期和療效的評估。
3. 淋巴結(jié)穿刺和淋巴結(jié)活檢：
淋巴結(jié)穿刺是通過細(xì)針穿刺進(jìn)行的細(xì)胞學(xué)檢查，優(yōu)點是快速，方便，創(chuàng)傷小，易于操作，但有時往往不能獲得滿意的結(jié)果。
就例如上個例子中的王女士，在最開始的穿刺細(xì)胞學(xué)檢查中，并沒有發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞，而且淋巴結(jié)穿刺涂片不能觀察到淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)是否破壞，對于淋巴瘤的診斷和一些分化程度較高的惡性克隆性增殖的淋巴細(xì)胞難以做出明確的判斷。那么，臨床上認(rèn)為，淋巴結(jié)活檢病理是判斷淋巴結(jié)良惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以通過病理形態(tài)學(xué)的診斷，還可以進(jìn)行一些免疫組織化學(xué)檢查，和淋巴細(xì)胞免疫表型的分析，對疾病做出精準(zhǔn)的判斷，如果是淺表的淋巴結(jié)腫大，醫(yī)生通常會選擇病變較為典型的地方進(jìn)行活檢，如果是深部淋巴結(jié)腫大，通常會在CT引導(dǎo)下進(jìn)行深部淋巴結(jié)穿刺，甚至通過縱膈鏡，腹腔鏡或剖腹探查來取得病理，當(dāng)然，這些有風(fēng)險的檢查通常是在權(quán)衡了利弊的情況下進(jìn)行，因為如果不能明確腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，就不能明確診斷，也不能進(jìn)行后續(xù)的針對性的治療
4. 其他：
除此之外，如果患者同時伴有其他癥狀或體征，醫(yī)生懷疑是某一方面的疾病，會相應(yīng)的根據(jù)需要進(jìn)行其他的一些檢查，比如例子中的王女士就進(jìn)行了鼻咽鏡的檢查。
2016 微課堂
綜上所述：
淋巴結(jié)腫大可以見于很多疾病，而最常見的還是感染等引起的反應(yīng)性的淋巴結(jié)腫大，而懷疑有惡性疾病或其他特殊疾病引起的淋巴結(jié)腫大時，我們需要借助相關(guān)的檢查去明確，其中活檢病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大無需恐懼，要去正規(guī)的醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助，進(jìn)行專業(yè)的診斷和治療。而作為血液科醫(yī)生，在此也簡單的科普一下，淋巴瘤有很多種，它也被稱作最復(fù)雜的腫瘤，因為它的臨床表現(xiàn)可以千奇百怪，不僅僅是淋巴結(jié)腫大，還可以有其他很多種表現(xiàn)，所以說淋巴結(jié)腫大不一定是淋巴瘤，淋巴瘤也不一定有淋巴結(jié)腫大，它的類型也有幾十種，可以看得人眼花繚亂，而一部分類型是可以通過化療、免疫治療或放療達(dá)到治愈或是長期生存，一部分可以通過化療結(jié)合造血干細(xì)胞移植明顯的提高生存率和生活質(zhì)量，只有少數(shù)侵襲程度非常高的類型，患者生存期很短，治療效果也不佳。
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