導(dǎo)讀：世界上沒(méi)有十全十美的醫(yī)療制度，在中美兩種制度下都工作過(guò)的我，深有感受。中美的制度各有千秋，但是從規(guī)范完善和人性化的角度上，美國(guó)的醫(yī)療體系是大大的走在前頭。
作者：高磊 來(lái)源：“第二診療意見(jiàn)”微信號(hào)
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每次回國(guó)，與同事朋友聊上中美醫(yī)療制度的差別，大家都是驚嘆于外面的世界有多不一樣。我跟他們說(shuō)，我們?cè)\所給我的規(guī)定時(shí)間是看一個(gè)新病人用40分鐘，看一個(gè)隨訪(fǎng)老病人是20分鐘，而且期間的一半時(shí)間要用于病人教育預(yù)防咨詢(xún)。朋友們眨眨眼睛說(shuō)，如果在國(guó)內(nèi)也這么看病人，一則時(shí)間上不可能，二則后面排隊(duì)的病人都要來(lái)打你醫(yī)生了?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)門(mén)診醫(yī)生一天大致看70到100個(gè)病人。聽(tīng)說(shuō)有手腳快的，一天看150個(gè)門(mén)診。我是驚嘆了，一天8小時(shí)，150個(gè)，怎么看下來(lái)的？
在美國(guó)，醫(yī)生的主要時(shí)間是在門(mén)診。我的一個(gè)月中大致一周時(shí)間在醫(yī)院，另外三周在門(mén)診。在醫(yī)院是處理急性發(fā)病，迅速救治，對(duì)癥下藥，很多疾病都是在2-3天后可以出院。住院周期很短。例如，沒(méi)有并發(fā)癥的急性心梗，放支架后48小時(shí)出院。一個(gè)做開(kāi)胸心臟搭橋手術(shù)的病人，平均術(shù)后4-5天出院。出院后的門(mén)診是隨訪(fǎng)治療的主要環(huán)節(jié)。這樣的醫(yī)療結(jié)構(gòu)恰恰是為了節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，避免院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生及加快病人的康復(fù)。在費(fèi)用上，比如，美國(guó)心電監(jiān)護(hù)病房一天的費(fèi)用大致在2000到3000 美元左右，還不包括診療費(fèi)及藥費(fèi)。是不是還不如住個(gè)總統(tǒng)套房來(lái)的舒服。出院后請(qǐng)個(gè)家用護(hù)工，上門(mén)護(hù)士治療和物理治療師的服務(wù)，這樣一天的費(fèi)用也不會(huì)達(dá)到病房的一半。縮短住院周期，降低費(fèi)用，醫(yī)院高興，病人高興，保險(xiǎn)公司更高興。
在美國(guó)，看門(mén)診是預(yù)約制度?；旧厦總€(gè)有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人都有一個(gè)家庭醫(yī)生。這個(gè)家庭醫(yī)生可以看作是美國(guó)門(mén)診醫(yī)療就診制度的骨架。它的作用猶如一個(gè)門(mén)戶(hù)，面向廣大病人的需求。它又是一個(gè)診治病人的圓點(diǎn)，可以由此擴(kuò)展出去。通常小病咳嗽發(fā)燒或慢性病的隨訪(fǎng)，家庭醫(yī)生都可游刃有余。如果洞察到有關(guān)專(zhuān)科方面的特殊疾病，家庭醫(yī)生會(huì)迅速的把病人轉(zhuǎn)診給相關(guān)的專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同，很多病人可以跨過(guò)家庭醫(yī)生直接看專(zhuān)科。但是HMO的病人必須經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。在美國(guó)經(jīng)常聽(tīng)到很多人抱怨門(mén)診預(yù)約時(shí)間很長(zhǎng)，看一個(gè)專(zhuān)科要等上一兩個(gè)月。其實(shí)這里的原因大致是此醫(yī)生的病人過(guò)度飽和，也就是說(shuō)醫(yī)生已經(jīng)太忙了。我經(jīng)?？吹胶芏噌t(yī)生經(jīng)過(guò)7，8年的行醫(yī)后不再也不能繼續(xù)接受新病人。這時(shí)也表示需要有新的醫(yī)生加入此地區(qū)的必要。我們?cè)\所現(xiàn)在倡導(dǎo)的是當(dāng)天專(zhuān)科會(huì)診，就是如果家庭醫(yī)生當(dāng)天看病人認(rèn)為有會(huì)診需求或病人要求，我們可以在同一天看到病人。在門(mén)診預(yù)約制度以外，大多診所也有Walkin 門(mén)診或Urgent Care門(mén)診，不需要預(yù)約，直接掛號(hào)看病，大大的方便病人的應(yīng)急需求。
在美國(guó)，看門(mén)診是需要醫(yī)療保險(xiǎn)的。每次門(mén)診病人根據(jù)各自不同的保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)一定的COPAY（按照保險(xiǎn)規(guī)定每次看病的自付費(fèi)用），一般在20-40美元。我曾經(jīng)有過(guò)很好的保險(xiǎn)，看任何門(mén)診都沒(méi)有COPAY?，F(xiàn)在不同了，我們單位的醫(yī)療保險(xiǎn)不但我每月要交6，7百美元，而且COPAY也是高的離奇。在醫(yī)療保險(xiǎn)面前人人平等，醫(yī)生也不例外。門(mén)診也有自費(fèi)病人，但是費(fèi)用很難承擔(dān)?？次倚呐K科的門(mén)診自費(fèi)病人需先繳納500美元的預(yù)付。每次我看到這樣的情況，我都會(huì)叫病人去CharityHospital（慈善醫(yī)院或診所）或我們稱(chēng)的公立醫(yī)院，那兒的門(mén)診可以是免費(fèi)的。以往很多診所都不收Medicare和Medicaid（美國(guó)的兩種針對(duì)老人和低收入的政府保險(xiǎn)）的病人，因?yàn)槁?lián)邦醫(yī)療對(duì)醫(yī)生的Reimbursement（償付費(fèi)用）很低。近些年，美國(guó)經(jīng)濟(jì)不景氣及醫(yī)療改革的推動(dòng)，有越來(lái)越多的診所開(kāi)始接受聯(lián)邦保險(xiǎn)了。
在美國(guó)，醫(yī)生一天看完病人并不是一天工作的結(jié)束。整個(gè)一天我需要回復(fù)很多病人的來(lái)電和處理各個(gè)病人的檢查結(jié)果。我們?cè)\所強(qiáng)調(diào)病人的來(lái)電要在1小時(shí)內(nèi)回復(fù)。病人的病情變化或要求藥方Refill（藥方的聯(lián)系處方）都會(huì)通過(guò)我的護(hù)士轉(zhuǎn)到我的電腦上。我會(huì)及時(shí)的給病人打電話(huà)或告知我的護(hù)士如何處理。門(mén)診每次看病人都會(huì)有開(kāi)一些相關(guān)的檢查。如果是復(fù)雜病情的檢查我都會(huì)預(yù)約病人下次門(mén)診時(shí)討論。大多檢查我認(rèn)為沒(méi)有必要回診所的又是病情相關(guān)的，都會(huì)在結(jié)果出來(lái)后打電話(huà)通知病人。多的時(shí)候一天有8到10個(gè)電話(huà)結(jié)果通知。病人在電話(huà)上也會(huì)提出問(wèn)題我們一一解答。曾經(jīng)有一個(gè)病人的結(jié)果是周五晚上出來(lái)的，是正常結(jié)果，但是我知道病人很關(guān)心，打了一天的病人手機(jī)和宅電都沒(méi)人接，最后是周日下午打通，原來(lái)病人出去郊游了。
在美國(guó)，醫(yī)院和診所都在大力推廣電腦化。奧巴馬醫(yī)療改革的一個(gè)方面就是醫(yī)療信息的全面電子化。從2014年開(kāi)始，沒(méi)有實(shí)行電腦化的診所和醫(yī)院將受到經(jīng)濟(jì)上的懲罰。全面電腦化方便了醫(yī)生，也方便了病人。我們整個(gè)系統(tǒng)有8個(gè)醫(yī)院，有統(tǒng)一的電腦系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。病人可以免費(fèi)注冊(cè)到我們的系統(tǒng)。通過(guò)注冊(cè)后，病人有自己的網(wǎng)頁(yè)?？梢圆榭吹礁鱾€(gè)門(mén)診的時(shí)間表，選擇最佳適合時(shí)間預(yù)約就診，亦可在網(wǎng)上反復(fù)取消再預(yù)約。病人所有的檢查結(jié)果都會(huì)直接顯示在病人的網(wǎng)頁(yè)上。通過(guò)網(wǎng)頁(yè)病人也可以給自己的醫(yī)生留言或要求咨詢(xún)，醫(yī)生都會(huì)在最短時(shí)間回復(fù)或回電。目前我們?cè)\所已經(jīng)開(kāi)始Open note，就是病人看完醫(yī)生后，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷會(huì)自動(dòng)傳輸?shù)讲∪俗约旱木W(wǎng)頁(yè)上便于病人查看。對(duì)于醫(yī)生，所有病人信息都在電腦上，查看方便。就是病人不在我們系統(tǒng)的醫(yī)院或診所看病，如果另個(gè)單位用的是同一電腦系統(tǒng)（例如，Epic是個(gè)很廣泛應(yīng)用的醫(yī)療電腦系統(tǒng)），經(jīng)過(guò)病人同意，一秒內(nèi)病人的信息便可傳輸?shù)轿业碾娔X上。沒(méi)有以往等Fax的煩惱。就是我沒(méi)有電腦在身旁，用我的Iphone也可以進(jìn)入我們的系統(tǒng)查看相關(guān)資料。由于信息電腦化，所有我開(kāi)的檢查的結(jié)果都會(huì)傳輸?shù)轿业碾娔X。有不正常的結(jié)果我會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出處理。醫(yī)療的全面電子化無(wú)線(xiàn)化增強(qiáng)了病人與醫(yī)生間的聯(lián)系，而且進(jìn)一步避免了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。
在美國(guó)，各個(gè)醫(yī)療診所都在積極促進(jìn)醫(yī)生和整個(gè)診所的病人滿(mǎn)意度。病人來(lái)看醫(yī)生一方面是尋求對(duì)疾病的醫(yī)治，另一方面也是得到一種服務(wù)。醫(yī)療重點(diǎn)在病人而不是醫(yī)生。病人可以選擇醫(yī)生而醫(yī)生不能選擇病人。診所作為一種服務(wù)機(jī)構(gòu)不能承擔(dān)因醫(yī)生或其他工作人員的服務(wù)質(zhì)量而減少病人的后果。每月有專(zhuān)業(yè)的調(diào)查機(jī)構(gòu)會(huì)向你的病人發(fā)出調(diào)查表格統(tǒng)計(jì)對(duì)醫(yī)生乃至整個(gè)診所的評(píng)價(jià)。病人滿(mǎn)意度已經(jīng)與醫(yī)生的收入聯(lián)系，并且不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生也會(huì)下崗。病人滿(mǎn)意度差的診所，可想而知，會(huì)在醫(yī)療行業(yè)激烈的競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。
在美國(guó)，醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷進(jìn)步，醫(yī)療觀念也在不斷進(jìn)步。以前我們的醫(yī)療注重?cái)?shù)量（Volume），你看了多少病人做了多少手術(shù)，你的收入與你的工作量成正比。很常見(jiàn)的一種衡量醫(yī)生工作量的指標(biāo)是RVU（relative value unit）。我們知道數(shù)量與質(zhì)量是不能化等號(hào)的。某些不良醫(yī)生及診所為了增加收入開(kāi)不必要的檢查做不必要的手術(shù)，無(wú)形中增加了全民醫(yī)療費(fèi)用，并且也危害了患者的身體健康。上述的情況正在改變。近年來(lái)，美國(guó)醫(yī)療已從注重?cái)?shù)量轉(zhuǎn)向質(zhì)量（Quality）。評(píng)價(jià)醫(yī)生的手段是看你是否遵循了正確的醫(yī)療方針和你的病人的相關(guān)預(yù)后。結(jié)果是，可能你今天看了150個(gè)病人，但是，他們沒(méi)有好的進(jìn)展，數(shù)天或一個(gè)月內(nèi)還要再來(lái)看你或其他的醫(yī)生，那么這樣的情況下你就不能從這些病人的服務(wù)中得到應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，可能還會(huì)有一定的懲罰。
世界上沒(méi)有十全十美的醫(yī)療制度，在中美兩種制度下都工作過(guò)的我，深有感受。中美的制度各有千秋，但是從規(guī)范完善和人性化的角度上，美國(guó)的醫(yī)療體系是大大的走在前頭。
作者簡(jiǎn)介：高磊，MD,PhD,FACC，目前在美國(guó)路易斯安那州Ochsner Clinic從事心臟專(zhuān)科工作。
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