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機長缺氧飛行近20分鐘!川航迫降事件調(diào)查報告公布

2018年5月14日,川航3U8633 航班飛行途中駕駛艙右風擋爆裂脫落,在“英雄機長”劉傳健和機組人員努力下,成功備降成都。兩年后,2020年6月2日,中國民用航空局發(fā)布《四川航空3U8633(2018年5月14日)嚴重征候調(diào)查報告》。


上述報告披露了該事件中機組人員“極限操縱”的更多細節(jié):風擋爆裂脫落后,飛機座艙失壓,機組人員在迅速減壓、缺氧、低溫、高風速、高噪音的環(huán)境下,經(jīng)歷了約37分鐘“生死時刻”。


此外,因未能成功取出氧氣面罩,下降期間,劉傳健直接暴露在高空缺氧環(huán)境下19分鐘54秒,但可能因為處于強烈應(yīng)激狀態(tài),并且全神貫注操縱飛機,他缺氧的自主感覺不明顯,也未感覺冷。在飛機姿態(tài)平穩(wěn)后,劉傳健精神略微放松,才感覺到非常冷。

駕駛艙右風擋丟失

第一聲悶響后,風擋在40秒內(nèi)爆裂脫落


經(jīng)CVR(駕駛艙語音記錄儀)辨聽,調(diào)查組將與事發(fā)階段相關(guān)的 37分鐘艙音記錄整理成了文字。

2018年5月14日6:27:18,飛機從重慶江北機場起飛,左座為機長劉傳健擔任PF(操作飛行員),右座副駕駛徐瑞辰擔任PM(監(jiān)控飛行員),第二機長梁某坐在觀察員位置。進入巡航階段,第二機長作為第三成員在客艙1F座位。06:56:46,飛機上升到巡航高度9800m并保持。

07:07:05,飛至B213航路MIKOS西側(cè)約2.2NM處,CVR(艙音監(jiān)察)中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響,機組發(fā)現(xiàn)右風擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋,機組事后描述為“非常碎非?;?,全都裂了”。這時,副駕駛稱,“風擋裂了”。

07:07:10,CVR中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲。07:07:11,機長劉傳健說,“我操作”。07:07:19,機組向成都區(qū)域管制中心(以下簡稱“區(qū)管”)報告飛機故障,申請下高度,區(qū)管指揮下8400m保持后申請返航,報告風擋裂了,決定備降成都。

07:07:42,座艙壓差7.688psi。07:07:45,CVR中第三次出現(xiàn)一聲“嘭”的悶響,隨即CVR中出現(xiàn)連續(xù)噪音,噪音一直持續(xù)到飛機落地。這時距離第一聲悶響僅過去了40秒。

“右風擋的破損使得駕駛艙里的環(huán)境發(fā)生巨變,溫度、壓力、空氣的沖擊,包括噪音,使得飛行員的操縱環(huán)境急劇惡化,并且嚴重威脅到人身安全?!焙娇諏<彝鮼喣蟹治?,這種情況下飛行員很難再操縱,如果處置不當,極有可能導(dǎo)致飛行員失能,即“失去意識”,“如果飛行員失能,那么全機人員均會遇險?!?/span>

上述報告顯示,07:07:46,自動駕駛(AP)斷開,機長劉傳健人工操縱飛機,開始下降高度。飛機先右轉(zhuǎn)隨后左轉(zhuǎn)。07:08:17至07:17:08,區(qū)管通過多種手段持續(xù)呼叫機組,但未收到回應(yīng)。07:09:26,最大下降率 10279ft/min;07:09:47,最大表速 349 節(jié)。

07:10:39,空管雷達顯示飛機應(yīng)答機編碼設(shè)置為7700。07:10:57,CVR中首次出現(xiàn)機組(副駕駛)佩戴氧氣面罩后的呼吸聲。

第二機長進入駕駛艙后使用其EFB[5]查詢了航圖等信息。07:14:25,MCDU飛行計劃更改為直飛崇州(CZH)。07:16:40,飛行高度開始低于23600ft,繼續(xù)下降。07:17:09 開始,區(qū)管連續(xù)呼叫機組,但未收到回應(yīng),區(qū)管向機組盲發(fā)“如果聽到的話聯(lián)系進近124.85”。

07:19:25 和 07:19:32,機組兩次在區(qū)管頻率中宣布 MAYDAY(呼救)。區(qū)管均予以回應(yīng),但CVR和ATC(空管)錄音中未辨識到機組對管制指令的認收。07:19:56,飛機位于CZH 西側(cè)8.9NM,高度開始低于標準氣壓高度6000m。

07:20:17,機組報告座艙失壓。07:20:26,機組再次報告:“客艙失壓,現(xiàn)在飛向崇州后下4200m”。07:20:44,區(qū)管指揮下降至3600m保持,機組未回應(yīng)。07:22:36,飛機位于CZH西側(cè) 2.7NM,高度開始低于4800m。

07:24:20,機組在成都終端管制室(以下簡稱“進近”)頻率報告Mayday,現(xiàn)在在崇州盤旋下高度。07:24:32,進近回答:“收到了,當前位置繼續(xù)右盤旋下高度,下到修正海壓2700m,修正海壓1004”。

07:30:17,機組盲發(fā)“現(xiàn)在左轉(zhuǎn)02R落地”。07:34:42,APU(輔助動力裝置)主電門接通(由于斷電導(dǎo)致APU不可用)。07:35:46,襟翼手柄設(shè)置到3位。07:37:32,進近指令“可以落地02R跑道,風向250,2m/s,RVR大于2000m”。

07:37:45,機組報告“塔臺,8633 02R落地,占用跑道”。07:41:05,3U8633使用襟翼3在成都雙流機場02R跑道落地。07:43:07,飛機最后停止在E8與02R 跑道連接處。07:44:06,3U8633與塔臺建立聯(lián)系,機組報告無法自主滑行,有機組、乘務(wù)員受傷。


機長暴露在高空缺氧環(huán)境近20分鐘


調(diào)查報告顯示,客艙失壓時,正在提供餐飲服務(wù)的5號乘務(wù)員被拋起,落地時腰部著地受傷。失壓后,客艙氧氣面罩脫落。乘務(wù)長通過廣播要求旅客系好安全帶,拉下氧氣面罩吸氧。

風擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓,副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位,此時右座側(cè)桿出現(xiàn)向前、向右的大操縱量輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側(cè)桿所致)。同時自動駕駛儀斷開,飛機姿態(tài)瞬間急劇變化,機長立即人工操縱飛機。

副駕駛破損的襯衫及其受傷的左臂

副駕駛靠自身力量返回駕駛艙座椅。期間,副駕駛身體被駕駛艙儀表、風擋邊框等硬物挫傷或劃傷,身體受到安全帶的拉扯。駕駛艙門在風擋爆裂脫落、座艙失壓的同時打開,一些物品被氣流帶離飛機。事后,調(diào)查組在四川省雅安市寶興縣一座山上找到了頭等艙靠枕。

調(diào)查組在四川省雅安市寶興縣一座山上找到了丟失的 130VU (含右側(cè)遮光板)和頭等艙靠枕

機長曾試圖用右手取出氧氣面罩,但由于左手操縱側(cè)桿,氧氣面罩位于身體左后側(cè),且飛機抖動劇烈,主要精力用于控制狀態(tài),使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地,責任機長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度 10000 ft 以上高空缺氧環(huán)境的時間為 19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

報告顯示,在駕駛艙噪音造成無法語音交流的情況下,飛行機組成員之間通過手勢交流。副駕駛在回到座位上以后,將應(yīng)答機設(shè)置為7700;第二機長進入駕駛艙后,通過拍肩的方式示意副駕駛識別應(yīng)答機,并在發(fā)現(xiàn)機長沒有佩戴氧氣面罩后,立即進行了提醒;在下降過程中使用手持話筒向空管發(fā)出了“MAYDAY”、“客艙失壓”等關(guān)鍵遇險信息以及機組意圖;第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流,相互鼓勵;第二機長不時為責任機長和副駕駛?cè)啻昙绨蚝褪直?,以緩解寒冷帶來的不適。

風擋爆裂脫落導(dǎo)致飛機座艙失壓,這時,影響飛行機組成員生存的最主要因素是缺氧。飛機失壓時,第二機長在頭等艙已能明顯感覺到氧氣不足,類似他曾經(jīng)在高山和空中跳傘時缺氧的感覺。在駕駛艙內(nèi)的機長可能因為處于強烈應(yīng)激狀態(tài),缺氧的自主感覺不明顯。副駕駛在窗外時,有“呼吸很困難、非常憋”等缺氧感受,但意識清醒,使勁用雙手將身體撐回駕駛艙。當風擋脫落時,外界高度約為32000ft,理論計算機外氣溫約為-49.9℃。副駕駛因為坐在風擋玻璃脫落的窗口,感覺非常冷。副駕駛部分身體被吸出窗外,但根據(jù)其本人回憶,其在駕駛艙外低溫環(huán)境中暴露的時間較短,因此沒有發(fā)生身體凍傷。機長因在全神貫注操縱飛機,未感覺冷。在飛機姿態(tài)平穩(wěn)后,精神略微放松,才感覺到非常冷。坐在后排觀察員位置的二機長感覺“風還好,雖然冷,但還能忍受”。

結(jié)合機長能準確操縱飛行、3 名飛行員均未凍傷、第二機長的 EFB 能正常使用,間接證明風擋爆裂后駕駛艙內(nèi)溫度遠高于外界大氣溫度。根據(jù)模擬分析數(shù)據(jù),整個下降過程駕駛艙內(nèi)溫度在-24℃至8℃之間波動,其中處于-24℃的時間約1.5分鐘,處于-11℃的時間約7.5分鐘,處于-11℃至 0℃的時間約6分鐘。
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