第一節(jié) 慢性支氣管炎
慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺原性心臟病。它是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病，尤以老年人多見(jiàn)。據(jù)我國(guó)1973年全國(guó)部分普查資料統(tǒng)計(jì)，患病率約為3.82%。隨年齡增長(zhǎng)而增加，50歲以上者可高達(dá)15％左右。1992年國(guó)內(nèi)普查的部分統(tǒng)計(jì)資料，患病率為3.2%。
[病因和發(fā)病機(jī)制]
病因尚未完全清楚，一般將病因分為外因和內(nèi)因兩個(gè)方面。
一、外因
?。ㄒ唬┪鼰? 國(guó)內(nèi)外的研究均證明吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系。吸煙時(shí)間愈長(zhǎng)，煙量愈大，患病率也愈高。戒煙后可使癥狀減輕或消失，病情緩解，甚至痊愈。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，吸煙霧后副交感神經(jīng)興奮性增加，使支氣管收縮痙攣；呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制；支氣管杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力減弱；支氣管粘膜充血、水腫、粘液積聚，肺泡中的吞噬細(xì)胞功能減弱，均易起感染。吸煙者易引起鱗狀上皮細(xì)胞化生，粘膜腺體增生、肥大和支氣管痙攣，易于感染和發(fā)病。
?。ǘ└腥疽蛩? 感染是慢支發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要為病毒和細(xì)菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為多見(jiàn)。在病毒和病毒與支原體感染損傷氣道粘膜的基礎(chǔ)上可繼發(fā)細(xì)菌感染。從痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌四種為最多見(jiàn)。感染雖與慢支的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，但目前尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明為其首發(fā)病因。只認(rèn)為是慢支的繼發(fā)感染和加劇病變發(fā)展的重要因素。
?。ㄈ├砘蛩亍∪绱碳ば詿熿F、粉塵、大氣污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）的慢性刺激，常為慢支的誘發(fā)病因之一。接觸工業(yè)刺激性粉塵和有害氣體的工人，慢支患病率遠(yuǎn)較不接觸者為高。故大氣污染也是本病重要誘發(fā)病因。
?。ㄋ模夂颉『涑槁Оl(fā)作的重要原因和誘因。慢支發(fā)病及急性加重常見(jiàn)于季寒冷季節(jié)，尤其是氣候突然變化時(shí)。寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱上呼吸道粘膜的防御功能外，還能通過(guò)反射引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出困難等，有利于繼發(fā)感染。
?。ㄎ澹┻^(guò)敏因素 據(jù)調(diào)查，喘息型支氣管炎往往有過(guò)敏史。在患者痰液中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量與組胺含量都有增高傾向，說(shuō)明部分患者與過(guò)敏因素有關(guān)。塵埃、塵螨、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、花粉以及化學(xué)氣體等，都可以成為過(guò)敏因素而致病。
二、內(nèi)因
?。ㄒ唬┖粑谰植糠烙懊庖吖δ軠p低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，對(duì)吸入空氣具有過(guò)濾、加溫和濕潤(rùn)的作用；氣管、支氣管粘膜的粘液纖毛運(yùn)動(dòng)，以及咳嗽反射等，能凈化或排除異物和過(guò)多的分泌物；細(xì)支氣管和肺泡中還存在分泌免疫球蛋白A（SIgA），有抗病毒和細(xì)菌的作用。因此，在正常情況下，下呼吸道始終保持無(wú)菌狀態(tài)。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能減弱，可為慢支發(fā)病提供內(nèi)在的條件。老年人常因呼吸道的免疫功能減退，免疫球蛋白減少，呼吸道防御功能退化，單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能衰退等，致患病率較高。
?。ǘ┲参锷窠?jīng)功能失調(diào) 當(dāng)呼吸道副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時(shí)，對(duì)正常人不起作用的微弱刺激，可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多，而產(chǎn)生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。
綜合上述因素，當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，氣道存在不同程度敏感性（易感性）的基礎(chǔ)上，有一種或多種外因的存在，長(zhǎng)期反復(fù)作用，可發(fā)展成為慢支。如長(zhǎng)期吸煙損害呼吸道粘膜，加上微生物的反復(fù)感染，可發(fā)生慢性支氣管炎，甚至發(fā)展成慢性阻塞性肺氣腫或慢性肺心病。
[病理]
早期，上皮細(xì)胞的纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；病程較久而病情又較重者，炎癥由支氣管壁向周圍組織擴(kuò)散，粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮；病變發(fā)展至晚期，粘膜有萎縮性改變，氣管周圍纖維組織增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病變蔓延至細(xì)支氣管和肺泡壁，形成肺組織結(jié)構(gòu)的破壞或纖維組織增生，進(jìn)而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。電鏡觀察可見(jiàn)Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞腫脹變厚，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增產(chǎn)生；毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成和管腔纖維化、閉塞；肺泡壁纖維組織彌漫性增生。這些變化在并發(fā)肺氣腫和肺心病者尤為顯著。
[病理生理]
在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣量（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中段流量多為正常。但有些病人小氣道功能（小于2mm直徑的氣道）已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。
[臨床表現(xiàn)]
一、癥狀
多緩慢起病，病程較長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作而加重。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。開(kāi)始癥狀輕微，如吸煙、接觸有害氣體、過(guò)度勞累、氣候變化或變冷感冒后，則引起急性發(fā)作或加重?；蛴缮虾粑栏腥具w延不愈，演變發(fā)展為慢支。到夏天氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)多可自然緩解。
（一）咳嗽 支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)均可引起咳嗽?？人試?yán)重程度視病情而定，一般晨間咳嗽較重，白天從較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。
（二）咳痰 由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增加，因此，起床后或體位變動(dòng)引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。若有嚴(yán)重而反復(fù)咯血，提示嚴(yán)重的肺部疾病，如腫瘤。急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，則變?yōu)檎骋耗撔?，咳嗽和痰量亦隨之增加。
?。ㄈ┐⒒驓饧? 喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無(wú)氣急現(xiàn)象。反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可伴有輕重程度不等的氣急，先有勞動(dòng)或活動(dòng)后氣喘，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)則喘甚，生活難以自理。
總之，咳、痰、喘為慢支的主要癥狀，并按其類型、病期及有無(wú)并發(fā)癥，臨床可有不同表現(xiàn)。
二、體征
早期可無(wú)任何異常體征。急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失。啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可聽(tīng)到哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時(shí)有肺氣腫體征（見(jiàn)“肺氣腫”節(jié)）。
三、臨床分型、分期
人的呼吸道對(duì)外界的不同刺激物（感染、抗原性、非抗原性刺激）具有不同的敏感性，引起的病理變化也不同。如氣道敏感性高（高反應(yīng)性），對(duì)抗原性或某些非抗原性刺激可表現(xiàn)高反應(yīng)變化，支氣管收縮，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，分泌物增加，氣道狹窄，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，稱哮喘（見(jiàn)第四章支氣管哮喘）；如氣道慢性炎癥可引起氣道及肺組織病理性改變,發(fā)生阻塞性肺氣腫（見(jiàn)本章第二節(jié)阻塞性肺氣腫）；如氣道敏感性一般，長(zhǎng)期的外界刺激可引起氣道不同部位發(fā)生病理改變，在支氣管系發(fā)生病變，無(wú)并發(fā)癥時(shí)，稱單純性慢性支氣管炎或喘息性支氣管炎；如在小氣道（內(nèi)徑＜2mm）發(fā)生病變，稱小氣道疾患；如為不可逆性氣道阻塞，稱慢性阻塞性支氣管炎，如同時(shí)合并阻塞性肺氣腫時(shí)，則稱慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。對(duì)這一綜合征的概念，國(guó)內(nèi)外尚存在著不同的認(rèn)識(shí)。有待進(jìn)一步明確和探討。
慢性支氣管炎目前仍按下列分型和分期：
?。ㄒ唬┓中? 可分為單純型和喘息型兩型。單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時(shí)加劇，睡眠時(shí)明顯。
?。ǘ┓制凇“床∏檫M(jìn)展可分為三期：
1.急性發(fā)作期 指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇。
2.慢性遷延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延一個(gè)月以上者。
3.臨床緩解期經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽少量痰液，保持兩個(gè)月以上者。
[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]
一、X線檢查
早期可無(wú)異常。病變反復(fù)發(fā)作，引起支氣管管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化，可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯。
二、呼吸功能檢查
早期常無(wú)異常。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速－容積曲線在75％和50％肺容量時(shí)，流量明顯降低，它比第一秒用力呼氣容積更為敏感；閉合容積可增加。發(fā)展到氣道狹窄或有阻塞時(shí)，就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，如第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少（＜70％），最大通氣量減少（＜預(yù)計(jì)值的80％）；流速－容量曲線減低更為明顯。
三、血液檢查
慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時(shí)，可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。喘息型者嗜酸粒細(xì)胞可境多。緩解期多無(wú)變化。
四、痰液檢查
涂片或培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌等。涂片中可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，已破壞的杯狀細(xì)胞，喘息型者常見(jiàn)較多的嗜酸粒細(xì)胞。
[診斷和鑒別診斷]
根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時(shí)，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）亦可診斷。
慢性支氣管炎須與下列疾病相鑒別：
一、支氣管哮喘
喘息型慢性支氣管炎應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀。常有個(gè)人或家族過(guò)敏性疾病史，喘息型慢支多見(jiàn)于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽(tīng)到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫則難予區(qū)別。
二、支氣管擴(kuò)張
具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，合并感染時(shí)有大量膿痰，或有反復(fù)和多、少不等的咯血史。肺部以濕啰音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺?？捎需茽钪福ㄖ海?。X線檢查常見(jiàn)下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT可以鑒別。
三、肺結(jié)核
肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。經(jīng)x 線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。
四、肺癌
患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎。以抗生素治療，未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能，查痰脫落細(xì)胞經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。
五、矽肺及其他塵肺
有粉塵和職業(yè)接觸史。X線檢查肺部可見(jiàn)矽結(jié)了，肺門陰影擴(kuò)大及網(wǎng)狀紋理增多，可作診斷。
[治療]
針對(duì)慢支的病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，采取防治結(jié)合的綜合措施。在急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時(shí)，應(yīng)予解痙平喘的治療。對(duì)臨床緩解期宜加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。應(yīng)宣傳、教育病人自覺(jué)戒煙，避免和減少各種誘發(fā)因素。
一、急性發(fā)作期的治療
?。ㄒ唬┛刂聘腥? 視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G、紅霉素、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等，能單獨(dú)應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。
（二）祛痰、鎮(zhèn)咳 對(duì)急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期病人尤應(yīng)堅(jiān)持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。中成藥止咳也有一定效果。對(duì)老年體弱無(wú)力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，導(dǎo)致病情惡化。
（三）解痙、平喘 常選用氨茶堿、特布他林（terbutaline）等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可使用皮質(zhì)激素，潑尼松20－40mg/d。
?。ㄋ模忪F療法 氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香酊，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超聲霧化吸入有一定幫助，亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。
二、緩解期治療
加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能，氣功亦有一定效果，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，避免各種誘發(fā)因素的接觸和吸入。耐寒鍛煉能預(yù)防感冒。
[預(yù)后]
慢支如無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后良好。如病因持續(xù)存在，遷延不愈，或復(fù)發(fā)作，易并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺心病而危及生命。
[預(yù)防]
首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。
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