發(fā)熱應(yīng)該是所有人都曾經(jīng)經(jīng)歷過的，或多或少，大部分人也沒有放在心上，總以為自己會好，其實發(fā)熱并沒有這么簡單，如果要讓醫(yī)生評選一個世界上最難的疾病，90%的醫(yī)生都會選擇發(fā)熱待查。

先說一個我自己管過的病人，她的發(fā)熱經(jīng)歷。

22歲的小貝一早起床就感覺頭暈，摸了摸額頭感覺有點熱，但沒有放在心上，洗漱之后照常出發(fā)去上班了，忙碌了一天以后回到家才感覺到頭疼欲裂，測了一下體溫39.0℃，掏出一顆退熱藥吃下之后，安然入睡。

第二天繼續(xù)照常上班，但下午的時候還是出現(xiàn)了發(fā)熱，就去了附近的診所開始了大家熟悉的掛鹽水過程，然而這次似乎跟往常不一樣了，體溫仍然反復(fù)發(fā)作，在診所看了3天以后她來到了當?shù)蒯t(yī)院。

醫(yī)生詳細詢問了她的病史以后建議她住院，她也很聽話當天就住進了感染科的病房，血化驗提示CRP、白細胞、中性粒細胞明顯升高，主管醫(yī)生也敏銳的認為是細菌感染，及時進行了抗生素治療。

效果很好不到兩天就退燒了，主管醫(yī)師建議觀察3天如果體溫沒有再次上升，就可以出院了，小貝聽完也很高興。

可就在第三天的下午小貝再次出現(xiàn)了發(fā)熱，主管醫(yī)師覺得是自己的抗生素使用強度不夠，于是升級抗生素使用了哌拉西林他唑巴坦針抗感染，但后面的結(jié)果跟他預(yù)想的完全不一致，此后他兩次升級了抗生素。

但體溫冥頑不靈，仍然每天下午出現(xiàn)發(fā)熱。就這樣持續(xù)了20來天，小貝自己要求出院到上級醫(yī)院就診。

門診感染科主任后看完后來到了住院部，主管醫(yī)師就是我，詳細翻看了她在當?shù)蒯t(yī)院的所有檢查結(jié)果。查看她整個人精神狀態(tài)良好，跟主任商量后一致考慮藥物熱可能。

跟小貝詳細溝通后我們停止了所有的藥物使用，神奇的是第2天開始她就停止了發(fā)熱，之后再也沒出現(xiàn)發(fā)熱，順利出院。

有時候觀察才是最好的治療。

小貝得的疾病就是發(fā)熱待查，但小貝是幸運，很多人可能終生都解決不了發(fā)熱這個問題。

實習的時候就曾經(jīng)有個讓人絕望的案例。

設(shè)想一下：如果你是一名醫(yī)生，而一個病人在你面前1個多月，每天高熱30℃以上，你窮盡所有手段，完善了現(xiàn)代醫(yī)學的所有檢查（PPET-CT、腰椎穿刺、骨髓穿刺、肝臟活檢、血化驗等等）沒有找出任何問題，進行了多次的多學科討論都找不到診斷思路，給予了現(xiàn)有最好的抗生素，糖皮質(zhì)激素等等諸多藥物，呼吸機、CRRT、血漿置換整個醫(yī)院你可以找到的治療你都使用了。

然后他還是一天天的變差，他全身的器官逐漸衰竭，這時候的醫(yī)生是絕望，他會對自己的專業(yè)水平產(chǎn)生質(zhì)疑，會對醫(yī)學產(chǎn)生質(zhì)疑，甚至會對自己產(chǎn)生質(zhì)疑。

這就發(fā)生在我實習的時候，我看著我老師越來越?jīng)]有信心。

這個病人離世以后很長一段時間，他才重新找回自己的自信，重新找回自己的職業(yè)，自己的定位。

因此如果要全世界的醫(yī)生進行投票決定一種世界上最疑難的疾病，發(fā)熱待查肯定是名列榜首，世界上沒有哪位醫(yī)生有信心說“自己搞定了發(fā)熱待查”。

發(fā)熱待查的定義？

根據(jù)張文宏主任主筆的“發(fā)熱待查診治專家共識 ”，發(fā)熱待查是指：發(fā)熱持續(xù)３ 周以上， 口腔體溫至少３ 次＞38.3 ℃ （或至少３ 次體溫在1天內(nèi)波動＞1.2℃ ）， 經(jīng)過至少１ 周在門診或住院的系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診的一組疾病。 系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)至少包括３ 大常規(guī)， 糞便隱血試驗、 肝功能、 腎功能、 電解質(zhì)、 血培養(yǎng)、 胸部 Ｘ 線片和腹部 Ｂ 超。 且患者無免疫缺陷相關(guān)疾病史。

這個定義中有幾個關(guān)鍵點：

1. 時間：發(fā)熱持續(xù)三周以上。
2. 要求：口腔體溫要有三次大于38.3℃。
3. 檢查：要求已在醫(yī)院進行過全面的檢查。
4. 既往沒有免疫缺陷病史，最常見的免疫缺陷疾病就是艾滋病。

因此并不是所有的發(fā)熱都有資格被稱為發(fā)熱待查，但一旦被稱為發(fā)熱待查，也就說明疾病的不簡單。

引起發(fā)熱待查的疾病眾多。

引起發(fā)熱待查的病因超過200 種， 但可以歸納為以下4類：

1. 感染性疾?。?/strong> 一直是引起發(fā)熱待查的最主要的病因， 以細菌感染最常見， 病毒次之。 但近年來隨著診療水平的上升，此類疾病持續(xù)下降， 尤其在東南沿海地區(qū)， 其所占比例已降至30％左右。主要病原微生物有細菌、病毒、真菌、立克次體、支原體、衣原體、寄生蟲等等。
2. 非感染性炎癥性疾病：這類疾病在發(fā)熱待查中所占的比重一直呈現(xiàn)上升態(tài)勢，成人still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性多肌痛／顳動脈炎等發(fā)病率日漸上升。但是類風濕性關(guān)節(jié)炎這類常見的風濕免疫系統(tǒng)疾病由于診斷水平的上升，在發(fā)熱待查患者中比例直線下降。由此可見隨著診斷水平的提高，此前諸多的疑難雜癥都得到了明確的診斷。
3. 腫瘤性疾?。?/strong>隨著CT、MRI、PET-CT等醫(yī)學影像進展迅速，難以診斷的腫瘤越來越少，目前就剩少見的血液系統(tǒng)腫瘤、小腸腫瘤等比較難以診斷。
4. 除以上三類以外的其他疾?。?/strong>包括藥物熱、 肉芽腫性疾病、 栓塞性靜脈炎、 溶血發(fā)作、 隱匿性血腫、 周期熱、 偽裝熱等。小貝我們就是考慮藥物熱，在停用藥物后體溫確實好轉(zhuǎn)。

發(fā)熱待查的常見疾病

上述4類原因可解釋約85％ 的發(fā)熱待查病因。盡管在具有大型三甲醫(yī)院中， 經(jīng)過臨床經(jīng)
驗豐富的醫(yī)師診治， 并且應(yīng)用了現(xiàn)代醫(yī)學儀器、 分子生物學與生物化學等診斷技術(shù)， 但仍有約15％ 的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因。
也就是有接近6分之一的病人無法明確原因，這就是發(fā)熱待查的難點，也是痛點。

發(fā)熱待查該如何去診療，如何明確病因呢？

診斷流程

我遇到的發(fā)熱待查病人并不多，但是對于發(fā)熱待查來說我個人認為最重要的是再次追問病史以及詳細的體檢，“視、觸、叩、聽”每個醫(yī)學生的基本功往往能帶來驚喜。

首先就是病史采集： 詳細而有質(zhì)量的病史采集是發(fā)現(xiàn)診斷線索的首要也是最重要的步驟，詢問病史時以下幾點特別重要：

1. 判斷是否為持續(xù)發(fā)熱：發(fā)熱應(yīng)該為其主要臨床表現(xiàn)， 與疾病進程密切相關(guān)。特別需要詢問發(fā)熱有無多日的間歇期及誘發(fā)因素。
2. 記錄熱程：熱程長短對發(fā)熱待查的病因分類診斷具有極大的參考價值。如果熱程相對較短，同時伴有畏寒寒戰(zhàn)等感染體征，首先考慮感染性發(fā)熱。
3. 判斷熱型：隨著臨床上解熱鎮(zhèn)痛藥、 糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物的普遍應(yīng)用，導(dǎo)致熱型已經(jīng)不夠典型。但一些特殊熱型有一定的診斷提示意義， 例如：隔日熱或三日熱考慮瘧疾可能。
4. 詳細詢問伴隨癥狀：伴隨癥狀對發(fā)熱待查的診斷十分重要， 可按照各大不同的系統(tǒng)順序逐一詢問，我一般遵循從上到下的順序，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)；再開始詢問累及全身的血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。
5. 獲取所有外院相關(guān)檢查結(jié)果：詳細的查看患者所有的檢查結(jié)果，包括影像學以及檢驗結(jié)果，可以將檢驗結(jié)果按照時間順序制作表格，查看變化趨勢。
6. 了解相關(guān)病史：患者的既往史與個人史非常重要， 特別是一些流行病學史對于感染性疾病意義重大， 往往是診斷的關(guān)鍵， 例如： 布魯菌病多見于從事畜牧業(yè)（尤其是為動物接生） 的人群中； 冶游史需考慮傳播疾?。?有生食習慣者需考慮寄生蟲疾病。同時有無外出旅游史也極為重要，一旦有非洲或者東南亞旅游史，就需要考慮瘧疾等可能。

常規(guī)的查體肯定是不用多說，對于發(fā)熱待查的病人應(yīng)更關(guān)注隱蔽部位的查體。

像恙蟲病的蟲迦就有可能躲在腋下、腹股溝、頭皮等等并不常見的部位。因此對于隱蔽部位的查體極為重要。

如何進行針對性的檢查。

要給發(fā)熱待查的病人進行全身的檢查，不論是從經(jīng)濟效益還是社會效益來說都可能性較小。完善全身檢查可能需要花費數(shù)萬元，這對很多家庭來說是無法負擔的。

因此需要找到特異性檢查非常重要。

首先需要鑒別出是否是感染性疾??；這從臨床表現(xiàn)，炎癥指標，影像學檢查進行特殊評估。

感染性疾病可以根據(jù)臨床表現(xiàn)進行定位， 常見感染部位包括肺部感染、尿路感染、腸道感染、膽道感染等。

非感染性疾病分為腫瘤性疾病， 結(jié)締組織病及其他類疾病， 多為全身累及， 需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查推論。

腫瘤中最常見的為淋巴瘤， 結(jié)締組織病中最常見為SLE、 成人still病等， 其他類疾病中包括藥物熱等。
如果上述都無法診斷，可以嘗試使用PET-CT檢查，但由于PET-CT價格昂貴（自費7000元），因此需要跟患者家屬進行充分的溝通，取得患者家屬的理解。

發(fā)熱待查最難的點在于診斷，一旦診斷明確，治療就會具有方向性。

但需要注意的一點是在病因尚未明確時不建議使用糖皮質(zhì)激素進行退熱，雖然糖皮質(zhì)激素效果顯著。

糖皮質(zhì)激素對于感染性和非感染性炎癥都具有抑制作用， 因而對包括感染、結(jié)締組織病、 腫瘤在內(nèi)的大多數(shù)病因引起的發(fā)熱待查都具有良好的退熱作用。

由于療效顯著， 基層醫(yī)院在發(fā)熱患者中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重。 激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現(xiàn)， 使診斷更加困難， 長期應(yīng)用還會使?jié)撛诘母腥拘约膊〔ド⒒蛘T發(fā)二重感染， 延誤必要治療。 因此， 原則上不主張在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素， 尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。

病因明確后治療就會相對容易，如是腫瘤就進行抗腫瘤治療，風濕免疫系統(tǒng)就可使用調(diào)節(jié)免疫治療。特殊的病原體感染一旦明確，使用藥物后也會很快好轉(zhuǎn)。

發(fā)熱待查是一個龐大的疾病譜，眾多的疾病都會導(dǎo)致長期發(fā)熱。

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，越來越多的發(fā)熱原因被醫(yī)生找到，但人類對自己的身體還是知之甚少。

人類雖然不斷增進對物質(zhì)世界的認識，但對自己本身，仍是幼稚園的小學生。有人打了個比喻，指出人便象一人擁有一座美麗城堡的大富翁，大廳、偏廳、餐房、桌球室、游泳池無所不有，可惜他卻把自己關(guān)在陰暗冰冷、積滿污水的地牢內(nèi)，整天抱怨自己居住的環(huán)境惡劣。究竟何時他才懂走出地牢，享受自己擁有的一切和城堡外那美麗無盡的天地。————————摘自《玄俠凌渡宇》