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得了Graves眼病，怎么辦？

2015.12.22

【中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)科普繼教學(xué)組撰稿】

Graves病(GD)一般指彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)，并?？沙霈F(xiàn) Graves眼病(Graves' ophthalmopathy, GO)， GO病人可伴有或不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）；還可出現(xiàn)在甲亢的前或后，或在甲亢經(jīng)過(guò)藥物、手術(shù)、放射性碘等治療后才發(fā)生。因此在診斷GO時(shí)，甲亢并非必要條件。

作者：湖北孝感市中心醫(yī)院蘇莉

Graves眼病的患者雙眼突出，輕度的眼部不適、如畏光、流淚、充血、水腫等，嚴(yán)重的雙眼視力下降甚至雙目失明。

Graves病導(dǎo)致突眼的病因主要包括：

1、遺傳因素：

人類(lèi)細(xì)胞相容性抗原（HLA）與突眼有密切的關(guān)系；

2、吸煙：

吸煙的甲亢患者其突眼的發(fā)病率較不吸煙者高；

3、免疫因素:

眼部可能與甲狀腺一樣，存在相同的抗原決定族，使TSH受體抗體直接針對(duì)眼球后組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)。細(xì)菌、病毒等外來(lái)抗原的抗體等也可能發(fā)揮作用，另外與機(jī)體T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫有關(guān)，放射性131碘治療時(shí)，因TSH-R作為抗原突然大量釋出，亦可能誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，使眼部病情惡化；

4、球后成纖維細(xì)胞作用：

甲亢突眼患者眼外肌、脂肪細(xì)胞、炎癥浸潤(rùn)細(xì)胞中存在胰島素樣生長(zhǎng)因子（FGF）具有刺激成纖維細(xì)胞增殖的作用。

Graves眼病一般分為輕度、中重度和威脅視力三個(gè)等級(jí)。

輕度的治療原則是維持甲狀腺功能的平衡和局部的對(duì)癥處理；中重度采用激素治療，臨床上既要把握其突眼活動(dòng)期時(shí)及時(shí)治療，Graves眼病的治療過(guò)程中，需要判斷其是否處于活動(dòng)期及其判斷有很多方法，比如傳統(tǒng)的CAS評(píng)分，有7項(xiàng)指標(biāo)，包括炎癥的紅腫熱痛，就是觀察患者的眼瞼、淚阜，球結(jié)膜有無(wú)紅腫疼痛的表現(xiàn)。7項(xiàng)指標(biāo)累積超過(guò)3分以上，就認(rèn)為是活動(dòng)期。

但CAS評(píng)分人為因素比較多，并不是特別好的客觀指標(biāo)。現(xiàn)在比較常用的是影像學(xué)的磁共振，通過(guò)判斷軟組織的炎癥來(lái)判斷是否處于活動(dòng)期。

無(wú)論用什么方法，目的只有一個(gè)：判斷眼病是否處于活動(dòng)期。因?yàn)橹挥性诨顒?dòng)期的時(shí)候淋巴細(xì)胞才活躍，給予藥物治療才有意義。治療時(shí)還應(yīng)充分考慮平衡藥物的有效性和副作用，而此平衡需要依據(jù)是否是活動(dòng)期來(lái)判斷。

傳統(tǒng)上習(xí)慣用口服糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫和非特異性抗炎作用，能減少眼眶后多糖的沉積或加速其吸收，并使眼肌腫脹減輕。

但口服糖皮質(zhì)激素存在一些問(wèn)題：首先是療效不確切，其次是用藥時(shí)間比較長(zhǎng)，效果一般而副作用比較大，所以現(xiàn)在基本不推薦口服用藥。對(duì)于輕度突眼以及非活動(dòng)性突眼，并不需要使用糖皮質(zhì)激素治療或者效果甚微；中重度Graves眼病需要用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，一般都是采用靜脈沖擊治療。

但如果有如下情況是要禁止使用的：

1、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

2、當(dāng)感染缺乏有效對(duì)因治療藥物時(shí)

3、病毒感染，如單純皰疹性角膜炎、角膜潰瘍及接種牛痘

4、活動(dòng)性消化性潰瘍

5、新近做過(guò)胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期

6、中度以上糖尿病

7、嚴(yán)重高血壓（由系統(tǒng)性紅半斑狼瘡等引起者例外）

8、妊娠初期和產(chǎn)褥期。

糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療無(wú)效或有禁忌者也可采用免疫抑制劑沖擊療法及云克治療。

除了藥物治療以外，也可以做眼球外部60Co放射治療，但剛放射治療時(shí)可能眼睛炎癥加劇，必須暫時(shí)性并用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇。長(zhǎng)期而言，對(duì)突眼的改善也有限。在藥物治療一段時(shí)間，通常一年以上，已經(jīng)穩(wěn)定，也沒(méi)有炎癥表現(xiàn)，但仍有明顯突眼、復(fù)視、上眼瞼攣縮或明顯眼袋的現(xiàn)象時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。

眼病變的手術(shù)方法有四種：

1、眼窩減壓術(shù)主要是利用去除眼窩（通常是內(nèi)下側(cè)）的部分骨壁來(lái)增加眼球后組織的空間，讓眼球往后縮，以減少突眼及眼肌對(duì)視神經(jīng)的壓；

2、眼肌手術(shù)：針對(duì)腫大纖維化的肌肉做調(diào)整，以減少?gòu)?fù)視；

3、眼瞼手術(shù)；

4、美容手術(shù)：則是對(duì)眼窩周?chē)[大的皮下組織做修飾，以改善眼的外觀。