復(fù)方豬苓湯治療慢性腎小球腎炎的臨床研究 目的：觀察治療慢性患者的臨床療效運(yùn)用與探索治療慢性證有效治法方藥。方法：臨床診斷為證患者0例作為研究對象，隨機(jī)分成組（治療）、對照組（治療），每組各30例，治療前后、、、、中醫(yī)證候積分變化，用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異結(jié)果：（1）在降低中醫(yī)證候積分方面（P<0.0（P>0.05）（2在改善（P<0.0（P<0.0（P<0.0在改善（P<0.0（P<0.0（P>0.05）在改善（P<0.0（P>0.0（P>0.05）在改善（P<0.0（P>0.0（P>0.05）結(jié)論：（）改善臨床癥狀，改善，的作用。（）在總體療效上優(yōu)于單純，提示慢性慢性 /中醫(yī)藥療法 /治療應(yīng)用 /治療應(yīng)用 /治療應(yīng)用 /中醫(yī)藥療法 /中醫(yī)藥療法 /方法 Clinical observation of chronic glomerulonephritis treated by Compound Polyporus Umbellatus Decoction ABSTRACT Objective: To observe the clinical effect of Polyporus Umbellatus Decoction in treating the syndrome of Yin-deficiency and water-heat combined in the chronic glomerulonephritis Patients. Methods : 60 cases of chronic glomerulonephritis patients with the syndrome of water and heat combined ,were randomly divided into treatment group (30) treated by Compound Polyporus Umbellatus Decoction and control group (30) treated by Polyporus Umbellatus Decoction respectively for 3 months. The urine protein, urine red blood cell, serum creatinine (SCR) and blood urea nitrogen (BUN) were measured before and after the treatment. The changes of accumulating grade of TCM syndrome were observed at the same time. Result: (1) In reducing the accumulating grade of TCM syndrome, there was significant difference in both groups (P<0.01). While no difference between the two groups (P>0.05). (2) The levers of the urine protein were significantly reduced in both groups (P<0.01), and the effect of the treatment group was superior to the control group (P<0.01). (3) The Urine RBC SCR and BUN were significantly reduced in the two groups (P<0.05), but there was no differences between both groups (P<0.05). Conclusion: Both groups have good curative effect in treating syndrome of Yin deficiency and water-heat combined in the chronic glomerulonephritis patients. While the treat meant group is superior to the control group in total curative effect. It is indicated that Qi deficiency of Spleen and kidney is another key pathogenesis in Yin-deficient and water-heat combined syndrome in chronic glomerulonephritis patients. Key words: glomerulonephritis/tcm ther Chronic disease zhuling decoction/ther use Damp dispel diuretic drugs/ther use Qi-reinforcing drugs/ ther use Yin deficiency/tcm ther Dampness-heart/tcm ther Strengthening spleen/methods 慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis, CGN）簡稱慢性腎炎，根據(jù)病理學(xué)的觀點(diǎn)是指各種腎小球疾病的共同后果，有腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮及腎臟體積縮小等形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。我國所謂慢性腎炎是指由多種原發(fā)性腎小球疾病所導(dǎo)致的一組長病程的，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的疾病，多發(fā)于青、中年，絕大多數(shù)患者有不同程度的腎功能損害，終至進(jìn)行性慢性腎功能衰竭，隨著病情的發(fā)展，患者多于2-3年或20-30年后出現(xiàn)腎功能衰竭，系臨床常見病、多發(fā)病。大多數(shù)慢性腎炎的病因不清楚，僅少數(shù)由急性鏈球菌感染后急性腎炎直接遷延而來，或臨床痊愈后重新出現(xiàn)慢性腎炎的一系列表現(xiàn)，慢性腎炎和急性腎炎之間無肯定的關(guān)系，根據(jù)臨床資料，僅少數(shù)慢性腎炎有明確急性腎炎病史。其發(fā)病機(jī)理各不相同，大部分是免疫復(fù)合物疾病，可由循環(huán)內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球，或由腎小球原位的抗原與抗體形成而激活補(bǔ)體，引起組織損傷。國內(nèi)1397例慢性腎衰的資料表明，在引起終末期慢性腎衰的各種病因中，慢性腎炎占64.1%，居首位，且預(yù)后較差[]?！ ?近年來，由于免疫熒光技術(shù)及電子顯微鏡的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的免疫發(fā)病機(jī)理、病理形態(tài)及功能改變等都進(jìn)行了深入的研究，但在治療方面，尚缺乏特效藥物。目前西醫(yī)在治療方面，對慢性腎炎的治療采取綜合性的防治措施，來減慢腎功能的惡化，改善或減輕臨床癥狀，防治嚴(yán)重的并發(fā)癥。常用的治療方法約有：⑴積極地控制高血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，該藥在降低血壓的同時(shí)還能降低腎小球內(nèi)的高壓力，高灌注和高濾過，同時(shí)還能起到減少蛋白尿、減輕腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，延緩腎功能衰竭進(jìn)展的作用。其它如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑利尿劑，β受體阻滯劑、α受體阻滯劑亦為常用藥。⑵抗凝藥和血小板解聚藥物的應(yīng)用：研究發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)凝血在腎炎中起到了重要作用，如果病人有低蛋白血癥（白蛋白<25克/升），有明確的高凝狀態(tài)和某些容易發(fā)生高凝狀態(tài)的病理類型，可較長時(shí)間應(yīng)用抗凝藥或抗血小板藥物，常用的抗血小板藥物有潘生丁、阿司匹林，抗凝藥物有肝素、華法林等。⑶對伴有高脂血癥、高尿酸血癥的治療：伴有高膽固醇的患者除飲食控制外，需用甲基二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑類的藥物，該藥能抑制膽固醇的合成，從而達(dá)到降脂的作用，可預(yù)防腎小球硬化。少數(shù)慢性腎炎氮質(zhì)血癥特別是高齡的病人合并有高尿酸血癥者，增加尿量和使尿液堿化十分重要，還可用抑制尿酸生成的藥物如別嘌呤醇[]。⑷關(guān)于激素及細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用：國內(nèi)外對慢性腎炎是否應(yīng)使用激素和細(xì)胞毒藥物尚無統(tǒng)一看法，一般不主張應(yīng)用。但也有學(xué)者認(rèn)為對于病理類型為輕度系膜增殖性腎炎、微小病變型、有腎病綜合征表現(xiàn)、腎功能正常者，可以使用，無效者應(yīng)逐步撤去。⑸防治能引起腎損害的因素：避免上呼吸道及其他部位的感染，以免加重病情，慎用或免用腎毒性和易誘發(fā)腎功能損傷的藥物。⑹減少水鈉潴留：對腎功能正常的水鈉潴留者，可用噻嗪類利尿藥；對腎功能差者，可改用髓袢利尿劑。⑺飲食中蛋白的控制，對于腎功能不全者，根據(jù)其腎功能減退程度而控制蛋白攝入量，一般應(yīng)限制在30-40g/d，并以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，或補(bǔ)充必須的氨基酸。⑻預(yù)防和積極治療感染：已發(fā)生感染，如上呼吸道感染、尿路感染等，應(yīng)立即予以相應(yīng)的處理[]。 中醫(yī)藥方面，近年來有了較大的進(jìn)展，廣大的中醫(yī)學(xué)者從不同的角度對本病加以闡發(fā)，百家爭鳴，顯示出中醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)越性，逐漸形成了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎炎的原則與方法。如在病因病機(jī)方面，有部分學(xué)者認(rèn)為風(fēng)邪及風(fēng)濕之邪的致病特點(diǎn)與西醫(yī)變態(tài)反應(yīng)性疾病相似，因此從風(fēng)立論治療慢性腎炎應(yīng)貫徹始終等[]。但礙于發(fā)病地區(qū)的差異及慢性腎炎的病理類型不同，致使各地報(bào)道有關(guān)慢性腎炎的中醫(yī)病機(jī)也不盡一致。較多學(xué)者認(rèn)為，慢性腎炎為本虛標(biāo)實(shí)之患，本虛以肺、脾、腎三臟為主，標(biāo)實(shí)則以水濕、瘀血、熱毒為重，在辨證分型方面，依據(jù)上述病機(jī)，或以本虛為主，或以標(biāo)實(shí)為法，從而分為氣虛、陽虛、水濕浸漬及上盛下虛等等，可喜的是隨著慢性腎炎微觀辨證研究的日趨深入，揭示了在病理、生化、免疫等方面的客觀指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型之間有一定的相關(guān)性，部分學(xué)者通過這些指標(biāo)的檢測，進(jìn)而彌補(bǔ)傳統(tǒng)辨證手段的不足。但是，單個(gè)指標(biāo)難以概括高度證型的內(nèi)涵，且許多指標(biāo)缺乏特異性等等[]。因此，提出具有時(shí)代特征，并且有祖國醫(yī)學(xué)特色的慢性腎炎病因病機(jī)及治則方藥是急迫須要的?！ ?隨著慢性腎炎科研工作的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)慢性腎炎的中醫(yī)證型在各種因素的影響下，表現(xiàn)為陰虛者不斷增多，有明顯上升的趨勢[]。此與傳統(tǒng)對慢性腎炎重溫陽而薄滋陰的觀點(diǎn)有著本質(zhì)上的區(qū)別，亦顯示出慢性腎炎中醫(yī)病機(jī)發(fā)展新的趨勢。例如，杜雨茂教授即提出“腎病詳陰虛”之論，指出中醫(yī)歷來對急、慢性腎臟病疾患病因病機(jī)之認(rèn)識(shí)，多重外感、濕熱、瘀毒、痰濁、陽氣虛諸因，而略陰虛?？v觀急、慢性腎小球腎炎等的病變過程，陰虛內(nèi)熱水停者并非少見[]。此說與我等研究不謀而合，近年來我們的研究亦發(fā)現(xiàn)，陰虛水熱互結(jié)亦屬慢性腎炎的常見病機(jī)之一。在此思想指導(dǎo)下，我們確立了滋陰清熱利水之法，以經(jīng)方豬苓湯為主進(jìn)行治療，取效較好。但是，在長期運(yùn)用豬苓湯治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證時(shí)，發(fā)現(xiàn)亦有其不足之處，突出表現(xiàn)在近期療效，尤其是在迅速消除癥狀方面取效滿意，而遠(yuǎn)期療效，并不盡如人意。是故，我們嘗試佐以健脾益腎藥并用之于臨床，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用來治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證，收效更為滿意，據(jù)此推測陰虛水熱互結(jié)證中可能存在著脾腎氣虛的一面?！ ?為近一步驗(yàn)證上述推想，我們擬以豬苓湯為對照，選用治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證，以期探測慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證中是否存在脾腎氣虛的基本病機(jī)，為臨床尋取更為有效的治療方法方藥提供參考，亦為經(jīng)方的靈活化裁治療今病提供有益的借鑒，故開展本項(xiàng)研究工作 研究對象和研究方法 1 病例選擇 1．1診斷標(biāo)準(zhǔn) 1．1．1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1．1．1．1慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎臟病專業(yè)組于1992年6月安徽太平會(huì)議擬定的標(biāo)準(zhǔn)，見中華內(nèi)科雜志1993，（32）：131原發(fā)性腎小球分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要）①起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重，隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)。②可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種（如血尿或蛋白尿）或數(shù)種。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)可伴有腎病綜合征或重度高血壓?！ ?③病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)，發(fā)作時(shí)有類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動(dòng)緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重?！?1．1．1．2慢性腎炎輕重分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（鄭莜萸主編．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162） 病情的輕重主要從蛋白尿、腎功能、水腫、高血壓、血瘀證等方面判斷。凡具備下列1項(xiàng)即可確定。 ①重度 a.尿蛋白檢查持續(xù)++～+++，甚則持續(xù)出現(xiàn)+++，或24小時(shí)尿蛋白定量在2.1～3g之間，血清白蛋白＞30g/L。 b.腎功能不正常(血肌酐≥133-442μmol/L)。 c.明顯浮腫及高血壓?！ ?d.有明顯血瘀證表現(xiàn)：(1)面色黑或晦暗 (2)腰痛固定或呈刺痛，肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木 (3)舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑 (4)脈象細(xì)澀 (5)尿纖維蛋白降解產(chǎn)物含量升高 (6)血液流變學(xué)檢測全血粘度、血漿粘度升高 凡具備以上2項(xiàng)表現(xiàn)者即可確定血瘀證 ②中度 a.尿蛋白檢查持續(xù)++，或24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)在1～2g之間，腎功能正常。 b.浮腫可輕可重，可有高血壓 c.有血瘀證的臨床表現(xiàn)。凡具備上述1項(xiàng)血瘀證表現(xiàn)者即可確定③輕度a.尿蛋白檢查持續(xù)±～++，或24小時(shí)尿蛋白定量在1g以下，腎功能正常b.浮腫不明顯，血壓正常c.有或無血瘀證臨床表現(xiàn)1．1．2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（鄭莜萸主編．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162） 1．1．2．1證侯 （本證）肝腎陰虛證 主癥：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱或口干咽燥，腰脊酸痛。 次癥：遺精，滑精，或月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)?！ ?（標(biāo)證）濕熱證 主癥：皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，面目或肢體浮腫?！ ?次癥：口苦或口干、口粘脘悶納呆，口干不欲飲苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)?！?2 納入標(biāo)準(zhǔn)（鄭莜萸主編．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162） 2.1符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.2符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者 2.3年齡范圍（18-65）歲 2.4簽署進(jìn)入研究知情同意書 3 排除標(biāo)準(zhǔn)（鄭莜萸主編．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162） 3.1腎功能不全第3，4期患者，或腎功能衰竭者?！ ?3.2經(jīng)檢查證實(shí)由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物等繼發(fā)性因素所致者。 3.3妊娠期或哺乳期婦女?！ ?3.4合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者?！ ?4 本研究按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇在福建中醫(yī)學(xué)院國醫(yī)堂門診病人共60例。試驗(yàn)期間停用其藥物，病人自愿并能主動(dòng)配合，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為組和對照組各30例?！ ?治療組中男9例、女21例，年齡29—6，平均年齡42．8±8．6，其中伴有高血壓者例，病程最長者6年，病程最短者1年，其中有部分患者曾經(jīng)做過腎活檢病理檢查，診斷為IGA腎病者例、系膜增性腎小球腎炎者例、局灶性節(jié)段性腎小球硬化者1例。 對照組中男10例、女20例，年齡25—57，平均年齡39．4±7．8，其中伴有高血壓者1例，病程最長者7年，病程最短者1年，其中有部分患者曾經(jīng)做過腎活檢病理檢查，診斷為IGA腎病者例、系膜增生性腎小球腎炎者例、膜增殖性腎小球腎炎者1例、膜性腎病1例。兩組間經(jīng)齊同性檢驗(yàn)有可比性?！ ?5 研究方法5．1 藥物 ?。贺i苓9g、茯苓9g、阿膠9g、澤瀉9g、滑石9g、生黃芪15g、芡實(shí)12g、菟絲子12g；每日劑，水煎服，治療個(gè)月?！?：豬苓9g、茯苓9g、阿膠9g、澤瀉9g、滑石9g每日劑，水煎服，治療個(gè)月。．． 5．2 觀察方法 治療前一周停服其他藥物，服藥前全部作尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能（血肌酐、尿素氮）記錄體征、血壓、癥狀、舌象、脈象等變化，詢問療效出現(xiàn)的時(shí)間，及有無不良反應(yīng)，療程結(jié)束后全部復(fù)查上述各項(xiàng)檢查?！ ?6 觀察指標(biāo)及檢測方法 6．1 安全性觀測 6．1．1一般體格檢查項(xiàng)目及癥狀詢問?！ ?6．1．2貝雅公司生產(chǎn)CLINITEK尿液分析儀，國產(chǎn)顯微鏡等分別作血、尿常規(guī)化驗(yàn)?！ ?6．1．3采用美國貝克曼公司生產(chǎn)BEKMAN全自動(dòng)生化分析檢測腎功能（血肌酐、血尿素氮) 6．1．4 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、檢測指標(biāo)、嚴(yán)重程度、消除方法等等?！?6．2 療效性觀測 6．2．1 主要相關(guān)癥狀 目睛干澀、視物模糊、頭暈耳鳴、五心煩熱、手足心熱、口干咽燥、腰脊酸痛、咽喉腫痛、小便黃赤、灼熱或澀痛不利、口苦或口干、口粘、脘悶納呆、口干不欲飲等，程度不同用記分方法表示，治療前及治療后每2周觀察記錄1次?！ ?6．2．2 主要相關(guān)體征 皮膚癤腫、瘡瘍、浮腫、舌象、脈象等，程度不同用記分方法表示，治療前及治療后每2周觀察記錄1次?！ ?6．2．3 相關(guān)的理化檢查 6．2．3．1 尿常規(guī)：治療前及治療后每2周檢查記錄1次?！ ?6．2．3．2 2小時(shí)尿蛋白定量：治療前及治療后每月檢查記錄1次?！ ?6．2．3．3 尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)：治療前及治療后每月檢查記錄1次。 6．2．3．4 腎功能（血肌酐、尿素氮）：治療前及治療結(jié)束后各檢查記錄1次。 7 療效判定（鄭莜萸主編．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，1627．1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 7．1．2 臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時(shí)尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；腎功能正常?！?7．1．3 顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少≥40%，RBC減少≥3個(gè)/HP或2個(gè)“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少≥40%；腎功能正?；蚧菊＃ㄅc正常值相差不超過15%）?！ ?7．1．4 有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少<40%，RBC減少<3個(gè)/HP或1個(gè)“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少<40%；腎功能正常或改善。 7．1．5 無效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善或加重者?！ ?7．2 證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn) 7．2．1臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，證侯積分減少≥95%。 7．2．2顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，證侯積分減少≥70%?！ ?7．2．3有效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥30%。 7．2．4無效：中醫(yī)臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30%?！?注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%?！ ?7．3 主要癥狀的療效評價(jià) 7．3．1 臨床痊愈：治療后癥狀消失。 7．3．2 顯效：治療后癥狀輕重分級(jí)下降2級(jí)，既由重度到輕度?！ ?7．3．3 有效：治療后癥狀輕重分級(jí)下降1級(jí)，既由重度到中度，或中度到輕度?！ ?7．3．4 無效：治療前后無改變?！ ?7．4 尿蛋白療效評價(jià) 7．4．1 臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時(shí)尿蛋白定量正常。7． 4． 1顯效尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少≥40%。 7． 4． 3 有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少<40%?！ ?7．4．4無效：尿蛋白無減少或增加?！ ?7．5 尿紅細(xì)胞療效評價(jià) 7．5．1臨床控制：尿常規(guī)檢查RBC數(shù)正常，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)正常。 7．5．2顯效：RBC減少≥3個(gè)/HP或2個(gè)“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少≥40。 7．5．3有效：RBC減少<3個(gè)/HP或1個(gè)“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少<40%?！?7．5．4無效：尿RBC數(shù)無變化或增多?！ ? 慢性腎炎癥狀分級(jí)量化表 （鄭莜萸主編．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162） 癥狀 輕（1分） 中（2分） 重（3分） 腰脊酸痛 腰脊酸痛偶見，勞累 腰脊酸痛隱隱，休息 腰脊酸痛明顯，不能 后可出現(xiàn)，工作活動(dòng) 緩解，可一般工作 多站多行，休息時(shí)亦有 仍正常 有，影響行動(dòng) 浮腫 晨起眼瞼浮腫，或午 眼瞼及雙下肢浮腫， 全身浮腫，按之深陷 后足腫，腫勢隱約可 按之有陷 見 食少納呆 食欲欠佳，口味不香 食欲不振，口味不香 食欲甚差，無饑餓感 食量減少不超過1/4 食量減少1/41/2 食量減少1/2以上 胃脘脹悶 胃脘稍脹，可以忍受 胃脘脹悶，空腹緩解 胃脘脹悶，終日不解 不影響飲食 飲食減少 難以忍受 目睛干澀 雙目少津，視物易 雙目滯澀不爽，視物 雙目干燥，昏暗不明 感疲勞 常模糊 視物模糊 視物欠清晰 視物糊，辯物費(fèi)勁 視物模糊不清，難辯 物體 頭暈 頭暈輕微，偶爾發(fā)生 頭暈較重，活動(dòng)時(shí)出 頭暈重，行走欲仆， 不影響活動(dòng)及工作 現(xiàn)，休息可安 終日不緩解，影響活 動(dòng)及工作 耳鳴 耳鳴輕微，偶爾出現(xiàn) 耳鳴較重，經(jīng)常出現(xiàn) 耳鳴如蟬，如火車聲 數(shù)秒即逝，不影響聽 持續(xù)數(shù)分鐘，輕度影 持續(xù)不已，明顯影響 力 響聽力 工作和睡眠 五心煩熱 手足心發(fā)熱，偶有心 手足心發(fā)熱，欲露衣 手足心發(fā)燙，欲持冷 煩 被外，時(shí)有心煩 物，終日心煩不寧 手足心熱 手足心發(fā)熱，時(shí)有時(shí) 手足心發(fā)熱，手足需 手足心發(fā)燙，欲接觸 無 暴露 冷物 皮膚癤腫 皮膚淺表紅腫熱痛 皮膚淺表紅腫熱痛， 皮膚淺表紅腫熱痛， 瘡瘍 癤腫直徑不超過 癤腫直徑1.5—3cm， 癤腫直徑超過3cm， 5cm，單發(fā) 或2—3個(gè) 或3個(gè)上 咽喉腫痛 咽喉微紅腫，示輕度 咽喉紅腫，充血或水 咽喉紅腫極顯，咽腔 充血或水腫 腫明顯，咽腔縮小 縮小過半 小溲黃赤 小溲色黃 小溲深黃 小溲黃赤 小溲灼熱 小溲灼熱，不影響排 小溲灼熱，排尿不爽 小溲灼熱，尿道口充 尿 覺痛 血疼痛 小便澀痛 尿時(shí)尿道隱隱痛，不 尿時(shí)尿道較重，排 尿時(shí)尿道痛劇烈，小 不利 影響排尿，可以忍受 尿不爽 便滴瀝或尿閉，局部 紅腫 口中粘膩 口微粘膩，不影響食 口中粘膩，食欲下降 口中粘膩難受，不欲 欲 飲食 口干咽燥 咽喉微干，稍飲水即 咽喉干燥，飲水能解 咽喉干燥難忍，飲水 可緩解 也緩解 口苦 晨起口苦，或口中微 口苦食不知味 口苦而澀 苦 口干 夜間口干 口干少津 口干欲飲 口干不欲 口干不欲飲，但欲漱 口渴不欲飲，但飲則 口渴不欲飲，飲后惡 飲 口 無反應(yīng) 心 舌脈：具體描述，不記分 8 資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用兩樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)?！ ?8．1．1 兩組年齡分布比較：見表1 單位：歲 表1：兩組年齡分布 X t P 治療組 對照組 30 30 42.76±8.61 39.40±7.86 1.58 >0.05 8．1．2 兩組性別分布比較：見表2 表2：兩組性別分布 X2 P 0.0770 >0.05 兩組性別分布有可比性?！?8．1．3 兩組治療前中醫(yī)證候積分比較：見表3 表3：兩組治療前中醫(yī)證候積分 t P治療組 對照組 30 30 10.97±4.69 10.37±4.28 0.52 >0.05 8．1．4 兩組治療前尿蛋白24小時(shí)定量比較：見表4 表4：兩組治療前尿蛋白24小時(shí)定量 t P .06±1.00 .00±0.96 0.24 >0.05 兩組治療前尿蛋白24小時(shí)定量比較，有可比性。 8．1．5 兩組治療前尿紅細(xì)胞比較：見表5 見表5：兩組治療前尿紅細(xì)胞 t P .06±2.98 .94±2.92 0.12 >0.05 兩組治療前尿紅細(xì)胞比較，有可比性?！ ?8．1．6 兩組治療前血肌酐比較：見表6 表6：兩組治療前血肌酐 P 治療組 對照組 10 7 188.70±35.38 0.06 .14±64.93 >0.05 兩組治療前血肌酐比較，有可比性?！ ?8．1．7 兩組治療前血尿素氮比較：見表7 表7：兩組治療前血尿素氮 t P.19±1.74 .64±2.30 0.46 >0.05 兩組治療前血尿素氮比較，有可比性?！ ? 1．1 疾病療效：見表8 表8：疾病療效 2(6.6) 4(13.3) 18(60) 6(20) 19.9 79.9 經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，U=2.0422 P<0.05, 兩組療效有顯著性差異?！? 1．2 中醫(yī)證侯療效：見表9 表9：中醫(yī)證侯療效 （%） （%） （%） （%） 治療組 30 4(13.3) 14(46.6) 9(30) 3(10) 59.9 90 對照組 30 3(10) 13(43.3) 11(36.6) 3(10) 53.3 90 經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，U=0.4770 P>0.05 兩組療效無顯著性差異?！ ?．3 尿蛋白療效：見表10 表10：尿蛋白療效 （%） （%） （%） （%） 治療組 30 4(13.3) 17(56.6) 5(16.6) 4(13.3) 69.9 86.7 對照組 30 2(6.6) 6(20) 16(53.3) 6(20) 26.6 80 經(jīng)Ridit檢驗(yàn)， U=2.5789 P<0.01, 兩組療效有非常顯著性差異 1．4 尿蛋白24小時(shí)定量：見表11 表11：尿蛋白24小時(shí)定量 t p 治療組 ±1.00 2.00±0.96 0.81±0.74 1.41±0.95 1.25±0.92 0.59±0.48 7.40 <0.01 <0.01 2.73 <0.01 組內(nèi)治療前后比較用(配對t檢驗(yàn))，均有非常顯著性差異； 1．5 尿紅細(xì)胞療效表1表1：尿 （%） （%） （%） （%） 治療組 16 2(12.5) 4(25) 6(37.5) 4(25) 37.5 75 2(11.1) 2(11.1) 9(50) 5(27.7) 22.2 72.3 經(jīng)Ridit檢驗(yàn)， U=0.5951 P>0.05, 兩組療效無顯著性差異 1．6 尿紅細(xì)胞改善情況：見表13 表13：尿紅細(xì)胞改善情況 t p ±2.98 8.94±2.92 6.63±3.46 7.39±3.26 2.44±4.16 ±2.66 <0.05 2.48 <0.05 >0.05 1．7 血肌酐改善情況：見表14 表14：血肌酐改善情況 t p ±35.38 187.14±64.93 182.10±35.14 ±63.90 6.60±9.17 ±13.48 <0.05 >0.05 0.27 >0.05 組內(nèi)治療前后比較用(配對t檢驗(yàn)), 治療組有顯著性差異； 組間比較用(兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)), 無顯著性差異?！ ?．8. 血尿素氮改善情況：見表15 表15：血尿素氮改善情況 t p 治療組 ±1.74 10.64±2.30 9.43±1.83 9.97±2.11 ±1.04 ±1.01 <0.05 >0.05 0.56 >0.05 組內(nèi)治療前后比較用(配對t檢驗(yàn)), 治療組有顯著性差異； 1．9. 中醫(yī)證候積分治療變化：見表16 表16：中醫(yī)證候積分治療變化 t p ±4.69 ±4.28 2.80±2.27 3.23±1.68 8.17±5.23 ±4.83 8.56 <0.01 <0.01 >0.05 1．10 各項(xiàng)癥狀治療前后比較：見表17 表17：各項(xiàng)癥狀治療前后比較 P P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 0.6708 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 <0.05 >0.05 <0.05 3.1304 <0.01 <0.01 <0.01>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 3.3541 1.1105 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.01 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.01 <0.05 >0.05 、 >0.05 >0.05 >0.05 ①腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變：中性粒細(xì)胞于腎小球內(nèi)聚集并崩解釋放溶酶體酶，損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮和基底膜，暴露基底膜膠原，進(jìn)而使血小板聚集，激活溶血系統(tǒng)，引起毛細(xì)血管微血栓形成[8]。由于血管內(nèi)腔的狹窄，截面積減少及血管彈性減低，使血管阻力增高。同時(shí)，慢性腎炎可使腎血流灌注不足，舒張期血流減少，阻力指數(shù)增高[9]。腎缺血、②細(xì)胞因子的作用：現(xiàn)以證明，許多細(xì)胞因子在腎小球腎炎的病理過程中起者重要作用。如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、、、、、β、α。這些因子功能獨(dú)特，但也有部分功能相似。它們通過旁分泌效應(yīng)和自分泌效應(yīng)的作用，使腎小球病理變化加劇，引起腎小球組織結(jié)構(gòu)和功能異常[11]。③脂質(zhì)代謝紊亂：現(xiàn)以認(rèn)識(shí)到脂質(zhì)代謝紊亂可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞損傷、、、、、④腎小管間質(zhì)病變：腎小球疾病往往始于腎小球損害，之后引起腎小管間質(zhì)的損害，而小管間質(zhì)的病變反過來對腎小球病變的進(jìn)展和預(yù)后有極為重要的影響。腎小球疾病中的腎小管間質(zhì)損傷是腎小球固有細(xì)胞如系膜細(xì)胞、、、、、、、、、、、⑤蛋白尿的因素：蛋白尿不僅是腎臟疾病的結(jié)果，而且在腎臟慢性病變的進(jìn)行性發(fā)展中獨(dú)立地起著重要作用。這些包括:⑴蛋白尿的系膜毒性；⑵蛋白尿?qū)」芗?xì)胞的毒性作用；⑶蛋白尿引起的小管細(xì)胞生物學(xué)變化；⑷蛋白尿引起的小管間質(zhì)缺氧加重[14]?！ ?慢性腎炎的惡化是多種因素綜合作用的結(jié)果，一旦形成慢性腎臟疾病，就會(huì)以不同的程度進(jìn)展，直至終末腎臟病形成，導(dǎo)致腎功能衰竭。 2 中醫(yī)學(xué)對慢性腎炎的認(rèn)識(shí) 2．1 慢性腎炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中的記述 慢性腎炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中無名，涵蓋在水腫、、、、、、、、“風(fēng)邪”、“”有關(guān)?！丁丁贰梆鲅髯⒁喟l(fā)水腫者,乃血變成水之證?！背擞酗L(fēng)濕、《》“去菀陳莝…開鬼門，潔凈府”的治則?！丁贰丁贰 丁贰 丁贰帮L(fēng)邪犯腎”“腎風(fēng)”等理論觀點(diǎn)，提出了其獨(dú)具慧眼的臨床見解。如桂林古本《》“風(fēng)為百病之長，……中于項(xiàng)，則下太陽。甚則入腎。”“風(fēng)病，面浮腫，脊痛不能正立，隱曲不利，甚則骨痿，脈沉而弦，此風(fēng)邪乘腎也，柴胡桂枝湯主之?！鼻艺J(rèn)識(shí)到，水腫的產(chǎn)生，與五臟關(guān)系密切，系多種因素互相影響的結(jié)果，如其在《》“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難，腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其腳逆冷?！边@是對慢性腎炎腎病型患者病因病機(jī)、癥狀、體征的準(zhǔn)確描述等。該書又曰：“男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣里急,小便不利,面色白,時(shí)目暝,兼衄,少腹?jié)M,此為勞使之然?！贝祟愃坡阅I炎并發(fā)感染以及貧血,出血等腎功能不全的論述。在治療方面，不僅提出“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！钡闹委熢瓌t，至今對臨床仍具有普遍的指導(dǎo)意義。且《》“水氣病脈證并治第十四”，無論從病因、、、《》、、 [15]。還有學(xué)者通過對4年間所診治的100例慢性腎炎病人進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)；腎虛占76%，而腎虛中又以陰虛為多見（45/76）[16]；也有學(xué)者對1894例慢性腎炎病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明陰虛占22.44%（425/1894）[17]。盡管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不盡一致，此可能與統(tǒng)計(jì)方法不同所致，但總體趨勢表明，陰虛之證在逐年上升，推測形成陰虛的原因似與下列因素有關(guān)[15]：①體質(zhì)因素：臨床實(shí)踐顯示慢性腎炎多發(fā)于青少年時(shí)期，其發(fā)病年齡平均為27.8歲，因?yàn)榇藭r(shí)腎氣充盛，陽長最旺，而陽盛易傷陰，故易出現(xiàn)陰虛傾向。②疾病因素：近年來激素、細(xì)胞毒類藥物、雷公藤、昆明山海棠及利尿藥的廣泛應(yīng)用，容易耗傷陰液，而久病及過用溫燥、苦寒、清利破瘀等藥物，皆可傷陰。[18]蛋白為人體的精微物質(zhì)，蛋白從尿中流失過多，也可造成真陰虧虛，水火不濟(jì)。③生活因素：房事不潔，勞累過度，七情內(nèi)傷，飲食失調(diào)皆可導(dǎo)致陰津耗損。④社會(huì)環(huán)境因素：近年來全球性變暖及難以遏止的環(huán)境污染等，致熱毒蔓延，耗傷陰津，最易導(dǎo)致陰虛火旺之證。加之人們生活方式的改變，各種壓力的劇增等，都可產(chǎn)生陰虛火旺之證等?！ ?陰虛之證一旦形成，陰虛失滋必然虛火內(nèi)盛，而慢性腎炎畢竟屬水氣為患，故其病機(jī)，既有陰虛火旺，又兼水濕內(nèi)停，形成陰虛水熱互結(jié)證?！ 丁?23條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！痹撟C是由于陽明熱證誤下后，邪熱未除，且津液受傷，水氣不利所致。陽明病熱盛于外則脈浮發(fā)熱；津傷則渴欲飲水；水氣內(nèi)停則小便不利，本證的病機(jī)是津傷有熱，水氣不利，治療以清熱滋陰利水為法。用之于臨床不必拘泥是否由陽明熱證誤下，凡病機(jī)的對者，皆可使用。該方在少陰病篇另有一見，如319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之?！碑?dāng)屬少陰熱化，主機(jī)亦為陰虛水熱互結(jié)，故可通用之。該方由豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠組成，豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲瀉以利；滑石甘寒，既能清熱，又能利水，一物而兼二任；阿膠血肉有情之品，咸寒潤下，育陰清熱，對陰傷而有熱者尤宜。五藥配伍[20]，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，共湊水利、陰復(fù)、熱清之效。 近年來，豬苓湯對慢性腎炎之治，取效較佳，如有學(xué)者對臨床以豬苓湯進(jìn)行治療的106例醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，慢性腎炎排在第2位[21]，另一學(xué)者所統(tǒng)計(jì)的119例病案中，慢性腎炎亦是名列前茅[22]。杜雨茂教授以豬苓湯化裁，治療慢性腎小球腎炎效果顯著，認(rèn)為臨證之時(shí)，在準(zhǔn)確辨證的前提下，靈活運(yùn)用豬苓湯，多可隨手取效[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，豬苓湯可以增加無損性大鼠腎組織血流量，抑制免疫復(fù)合物及大鼠尿蛋白排出量，減少腎濕重[23]。還可以減少實(shí)驗(yàn)大鼠尿N-乙酰-P氨基葡萄糖苷，降低24小時(shí)尿蛋白，降低血肌酐，提高肌酐清除率，腎臟的病理也有所緩解[24]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)豬苓湯能有效抑制系膜細(xì)胞增生，降低血肌酐、尿素氮，減輕血尿和蛋白尿癥狀，減緩腎功能損害。通過抑制IL-1β、、α三種細(xì)胞因子的活性可能是他作用的靶點(diǎn)之一。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，豬苓湯可以顯著抑制IL-6mRNA的表達(dá)，提示其可能是通過基因調(diào)控層次發(fā)揮作用，即抑制相關(guān)細(xì)胞因子的基因表達(dá)從而達(dá)到抑制細(xì)胞因子活性的目的[25]。劉渡舟教授針對增殖性腎炎“陰虛水停”的病理特點(diǎn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擬出“滋陰利水復(fù)方”（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、白芍、女貞子、旱蓮草、山萸肉、白茅根、半支蓮、茜草、益母草等），治療腎炎有良好效果，該方可通過抑制腎小球系膜細(xì)胞（MC）分泌細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL—6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）及抑制系膜基質(zhì)膠原合成等環(huán)節(jié)來阻止腎小球系膜增生，從而防止腎小球硬化的發(fā)生，據(jù)研究表明，此方能明顯減輕腎炎大鼠的蛋白尿，有良好的利尿止血作用，能消除氮質(zhì)血癥，拮抗脂質(zhì)過氧反應(yīng)，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增加。證明其滋陰利水復(fù)方是臨床治療腎小球腎炎的有效方劑[26]。中醫(yī)研究認(rèn)為系膜增殖性腎炎的病機(jī)多為陰虛濕熱互結(jié)，與豬苓湯病機(jī)相似[27]。有學(xué)者用加味豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、丹參、益母草、白茅根）治療原發(fā)性系膜增殖性腎炎進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為加味豬苓湯可能是通過抑制細(xì)胞因子的基因表達(dá)、降低細(xì)胞因子的活性對原發(fā)性系膜增殖性腎炎產(chǎn)生治療作用[28]。也有學(xué)者用加味豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、生杭芍、益母草等）來治療系膜增生性腎炎，發(fā)現(xiàn)該方能有效地抑制腎小球系膜的病理性增生，而該方對MsPGN的治療機(jī)理可能是①調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，減輕IC對腎小球的直接損傷，降低腎小球?yàn)V過膜的通透性。據(jù)報(bào)道，豬苓、茯苓、澤瀉等藥都具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，阿膠能降低毛細(xì)血管的通透性；②祛除病灶與修復(fù)腎組織同時(shí)兼顧。該方藥在利水祛邪的同時(shí)，又能滋陰固腎，既有利提高腎小球?yàn)V過率，使毒物外排，又不至于使尿中蛋白質(zhì)喪失；③抑制系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)分泌[29]?！ ?綜前所述，豬苓湯治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證其療效是肯定、 “病”的規(guī)律，即其基本病機(jī)，予以照顧，既辨證論治，又辨病論治，方可進(jìn)一步提高療效?！ ?6 脾腎氣虛病機(jī)與慢性腎炎之關(guān)系 《.陰陽別論》“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水從其類也?！甭阅I炎病程一般較長，常經(jīng)年累月，以正虛為本，正虛之中又以脾腎氣虛最為基本。就慢性腎炎的基本病變而言，均有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿和后期的貧血，此皆與脾腎氣虛密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，屬土而制水，當(dāng)脾虛之時(shí)，運(yùn)化無力，則每每導(dǎo)致水濕內(nèi)留，外溢肌膚而為腫。脾虛不能運(yùn)化和統(tǒng)攝水谷，清陽不升、精微流注，形成蛋白尿，脾失統(tǒng)攝，血不歸經(jīng)，則為血尿，觀慢性腎炎后期，多有貧血表現(xiàn)，多是由脾虛氣血生化無源所致。而腎為先天之本，內(nèi)系元陰元陽，又主水，腎氣虛，下焦氣化無力。使水液潴流，精關(guān)不固，蛋白下瀉于尿中，腎精虧乏，無以化血，可導(dǎo)致貧血等，再者，慢性腎炎系機(jī)體自身免疫性疾病，根據(jù)大量的研究證明，中醫(yī)的脾腎與機(jī)體的免疫功能方面有一致之處。首先，脾腎功能正常則機(jī)體的免疫系統(tǒng)穩(wěn)定，反之，脾腎功能受阻，多表現(xiàn)為免疫功能紊亂，從而發(fā)生一系列的病變?？梢娖⒛I二臟與慢性腎炎密切相關(guān)?！?近年來，有學(xué)者認(rèn)為慢性腎炎在發(fā)生發(fā)展的過程中脾腎之氣尤為關(guān)鍵,如學(xué)者郭代岱認(rèn)為脾腎兩虛是慢性腎炎的主要內(nèi)因，脾虛則運(yùn)化失職，難以攝取精微；腎虛則開合不利，不能固攝腎氣[30]。葉任高等報(bào)告，慢性腎炎是在脾腎兩虛的基礎(chǔ)上夾雜水腫，濕熱，瘀血等證侯，其病變規(guī)律為先傷于氣，后損及陰，終致陰陽俱損[31]。孫偉運(yùn)用健脾益腎補(bǔ)氣法治療慢性腎炎102例，取得良好效果，認(rèn)為脾腎氣虛是慢性腎炎的基本病機(jī)，即：臟腑虛損的病位在脾腎，病理機(jī)制為脾腎氣化虛弱，病情發(fā)展變化的重要原因在于正虛夾邪[32]。任秦有等認(rèn)為本病的根本是脾腎虛弱，精關(guān)不固精氣下泄所致[33]。有學(xué)者用健脾益腎法為主治療單純C3系膜增生性慢性腎炎收到良好效果[34]。時(shí)振聲認(rèn)為蛋白尿是腎不藏精，脾不攝精，或脾不升清，精氣下陷而出現(xiàn) [35]。王惠英總結(jié)呂仁和教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“蛋白質(zhì)為人體的精華物質(zhì)，由脾化生，由腎封藏，精氣為水谷精微所化，來源于后天之本——脾胃，故腎氣虛，氣化無權(quán)，精關(guān)不固，封藏失司，精微下泄，則蛋白質(zhì)隨小便漏出[36]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，各類腎小球腎炎和腎病綜合征常有血液高凝狀態(tài)的表現(xiàn)，而以膜性腎炎尤為突出，并且凝血啟動(dòng)是導(dǎo)致病變持續(xù)發(fā)展和腎功能進(jìn)行性惡化的重要因素之一。而許多學(xué)者研究表明，活血化瘀法能夠改善腎小球疾病的高凝狀態(tài)。耿麗芬等通過益腎健脾方治療膜性腎炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行探討，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，益腎健脾也能改善高凝，說明健脾益腎是治療慢性腎炎的基本大法，不僅能治療本虛證，還能通過扶助正氣，調(diào)和氣血達(dá)到減輕或消除瘀血病變的目的[37]?！?由此可見，脾腎氣虛是慢性腎炎普遍共存的基本病機(jī)，健脾益腎則是治療慢性腎炎的常用法則之一?！ ?81%；轉(zhuǎn)為氣陰兩虛者17例，占39.53%；轉(zhuǎn)為氣虛者1例，占2.33%；轉(zhuǎn)為陰陽兩虛者1例，占2.33%。其研究結(jié)果提示慢性腎炎陰虛證的演變過程為：一般陰虛證多為原發(fā)證型，亦有一部分腎氣（陽）虛應(yīng)用大劑量激素類或溫補(bǔ)太過轉(zhuǎn)為陰虛者。其發(fā)展轉(zhuǎn)歸則向耗氣傷陰的氣陰兩虛型演變，甚者病情進(jìn)一步發(fā)展深入，陰損及陽，陽損及陰，導(dǎo)致陰陽兩虛或氣血陰陽俱衰。根據(jù)該學(xué)者以往的資料提示，隨著病程的進(jìn)展，肝腎陰虛逐漸減少，而脾腎氣陰兩虛及陰陽兩虛增多，這可能是慢性腎炎的主要傳變規(guī)律[6]。據(jù)此，我們認(rèn)為陰虛水熱互結(jié)證本身就存在著脾腎氣虛這一基本病機(jī)，隨著病情的自然發(fā)展趨勢或由于治療的失當(dāng)，陰虛水熱互結(jié)證容易走向脾腎氣虛證或氣陰兩虛、 《.本神篇》“是故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣?！钡莱鰞烧呦嗷ヒ来嬷P(guān)系。首先，脾腎氣虛，氣不化津，可直接導(dǎo)致陰虛；脾腎氣虛，不能固精，精微外漏，加之津液不布，化為邪水，致陰津虧少；又可間接造成陰虛水濕內(nèi)停，郁而化熱，則濕熱成矣。陰虛水熱互結(jié)又可導(dǎo)致脾腎氣虛，津液虧少，不能寓氣，久致氣少；加之水熱互結(jié)阻礙氣機(jī)，耗傷正氣，久亦致氣虛。對此，另一學(xué)者通過對193例慢性腎炎患者電腦數(shù)據(jù)分析，歸納出5條病機(jī)變化規(guī)律，其中第4條：一般變化規(guī)律是先傷于氣，后損于陰；第5條：必然轉(zhuǎn)歸是氣陰兩虛或陰陽兩虛[38]?？梢?，陰虛水熱互結(jié)與脾腎氣虛之間互為因果，狼狽為奸，是故病情之錯(cuò)綜復(fù)雜更甚矣?！?鑒此，我們推測：慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證本身即存在脾腎氣虛的另一基本病機(jī)，及陰虛水熱互結(jié)證朝脾腎氣虛的方向發(fā)展是其固有之規(guī)律。同時(shí)，由于脾腎氣虛，更加重了陰虛水熱互結(jié)，形成惡性循環(huán)。是故，在陰虛水熱互結(jié)證之初、 ?、傺a(bǔ)氣而不傷陰助熱；②對慢性腎炎效佳。我們在眾多有健脾益腎作用的藥物中選擇了黃芪、、《》“味甘氣平，氣味俱輕，升多降少，陽中微陰，生者微涼…。[48]”黃芪為補(bǔ)脾益氣之首選藥，生用性平，不傷陰津，且通過補(bǔ)氣升陽，外可抵御邪氣的侵襲，內(nèi)使精微物質(zhì)得以統(tǒng)攝在內(nèi)，而化生氣血，產(chǎn)生陰津；其利水消腫之功效與豬苓湯中的利水藥相配伍，更有相互輝映之妙?，F(xiàn)代研究表明，黃芪能改善腎功能，利尿，促進(jìn)骨髓造血功能，可使蛋白尿、血尿明顯改善，血壓下降，血肌酐、尿素氮明顯改善，有效率80%以上，為現(xiàn)代治療慢性腎炎的首選藥物。近來，對該藥的研究報(bào)道頗多，如：實(shí)驗(yàn)研究[39]表明黃芪能改善慢性腎炎患者異常的血液流變學(xué)，抑制抗進(jìn)的血小板功能，[40]其機(jī)理與黃芪能增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力及調(diào)節(jié)花生四烯酸代謝，抑制血栓素合成，調(diào)整血栓素和前列環(huán)素平衡，以及使血小板內(nèi)CAMP升高有關(guān) [41]。是俊鳳等用黃芪注射液治療以蛋白尿?yàn)橹鞯脑l(fā)性腎小球腎炎30例效果顯著，黃芪控制腎性蛋白尿可能與其含硒有關(guān)[42]。黃芪還可以減少腎小球系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，促進(jìn)單核—巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高腎小球系膜區(qū)對沉積于局部IC的吞噬和清除功能[43]。[44]慢性腎炎患者往往有T淋巴細(xì)胞亞群的比例失調(diào)，功能紊亂。黃芪對T淋巴細(xì)胞具有調(diào)節(jié)功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明，黃芪具有免疫增強(qiáng)和免疫抑制的雙重調(diào)節(jié)作用，低濃度黃芪可促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化能力，而高濃度反而使之受抑 [45]。朱漢威等報(bào)道，系膜增生性腎炎患者SIL—2R明顯升高與其免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)[46]，黃芪能誘生IL-2，但濃度高黃芪在體外實(shí)驗(yàn)中卻抑制了IL-2的生成，證實(shí)黃芪具有免疫調(diào)節(jié)的雙相性[44]。曹禮應(yīng)等報(bào)道黃芪能降低慢性腎小球腎炎患者血IL-6水平[47]?！ 丁贰案势蕉鴿a(bǔ)脾固腎，助氣澀精[48]?！薄丁贰拔陡?，氣平，入脾腎兩臟。能健脾養(yǎng)陰止渴…補(bǔ)腎固精[48]。”《》“甘辛和平，凝正陽之氣，入足三陰，脾、、…菟絲益陰清熱[48]。”現(xiàn)代研究亦資古人之見，藥理研究表明芡實(shí)能明顯的消除慢性腎炎所致蛋白尿[48]。有學(xué)者用芡實(shí)合劑治療慢性腎炎蛋白尿37例取得較好療效[49]，菟絲子具有增強(qiáng)免疫作用，能促進(jìn)體液免疫，細(xì)胞免疫及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力[48]。有報(bào)告菟絲子黃酮能提高小鼠腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能、 10．1、、 10．1．1 .3%，總有效率為86.7%，而對照組的顯效率為19.9%，總有效率79.9%，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）、、、、 10．1．2 59.9%，總有效率為90%，而對照組的顯效率53.3%，總有效率90%，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）10．1．3 10．1．3．1、、、、10．1．3．2 、、、 10．1．3．3 、、、10．1．3．410．1．3．5 、、10．1．3．6 、、、、、、、10．2 《》“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也?！?[51]長期以來一直認(rèn)為蛋白尿僅僅是腎臟疾病的結(jié)果，但近年來對以往資料的回顧分析及大量的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，尿中蛋白質(zhì)的成分和量的異常不僅是病變的指標(biāo)，而是與腎小球疾病的進(jìn)展關(guān)系密切，蛋白尿可能作為一個(gè)獨(dú)立的致病因素參與腎臟損害的病理過程。在臨床研究方面，許多種腎臟疾病患者尿蛋白量與腎衰速率呈明顯相關(guān)關(guān)系，提示蛋白尿在進(jìn)展性腎功能衰竭的發(fā)展中起著一定作用。Cameron等曾觀察40例腎活檢證實(shí)為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）患者，隨訪6-16年后，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腎病綜合征（NS）者比僅有少量蛋白尿者預(yù)后差。他們在膜增殖性腎炎患者中觀察到類似結(jié)果，持續(xù)大量蛋白尿是預(yù)后不良的標(biāo)志。膜性腎病也同樣如此[52]。[53]Erwin等發(fā)現(xiàn)41%表現(xiàn)為NS的膜性腎病患者，平均隨訪54.8個(gè)月后發(fā)展為進(jìn)行性腎功能衰竭，明顯高于非NS患者。即使在免疫介導(dǎo)的系膜增殖性腎炎，特別IGA腎炎，蛋白尿＞.9%，總有效率為86.7%，而對照組尿蛋白療效的顯效率為26.6%，總有效率80%，兩組比較有顯著性差異（P<0.01），說明治療組的尿蛋白療效較好。我們再以兩組患者治療前后的蛋白尿24小時(shí)定量進(jìn)行比較，治療后與治療前經(jīng)t檢驗(yàn)比較，均有非常顯著性差異，治療組P<0.01,對照組P<0.01，兩組之間用t檢驗(yàn)比較，有非常顯著性差異P<0.01，、、、 10． 《》“”《》“熱在下焦則尿血?！薄?氣厥論》“胞移熱于膀胱，則壅、”《》“是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實(shí)之不同耳?！惫湃藢ρ虻牟∫虿C(jī)有較一致的看法，即多由熱迫血行所致。就本病病機(jī)而言，熱有虛實(shí)之分。首先，腎陰不足，易產(chǎn)生虛火，虛火內(nèi)盛，灼傷血絡(luò)，則迫血妄行而尿血，此為虛熱所致；再者，濕熱為患，久蘊(yùn)體內(nèi)，日久亦深入擾及血分，血不循經(jīng)，則溢出脈外，形成血尿，此為實(shí)熱所致。虛實(shí)膠結(jié)，故使病情復(fù)雜，血尿不易消除。因此，在用藥上宜滋陰養(yǎng)血而不膩濕，清熱利濕而不傷津?yàn)橹?。 “肉眼血尿”，從臨床看來，大部分慢性腎炎患者都不伴“肉眼血尿”，多表現(xiàn)為鏡下血尿，此類患者若不經(jīng)檢查，往往坐失良機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血尿是泌尿系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一，因此，鑒別腎小球性與非腎小球性血尿?qū)εR床診斷和治療有重要意義。近年來，關(guān)于血尿來源的診斷方法多種多樣，如有學(xué)者以尿棘形紅細(xì)胞觀察，同時(shí)結(jié)合尿紅細(xì)胞平均容積測定對鑒別腎小球與非腎小球性血尿頗有價(jià)值[55]。有學(xué)者用尿微量蛋白測定法作為鑒別腎小球與非腎小球性血尿的檢查手段[56]。也有學(xué)者認(rèn)為以MCVB-MCVU的平均值來診斷血尿的來源，具有無損傷、、，、]?？梢娬_判斷血尿的來源對于慢性腎炎的診治具有重要的意義。屬腎小球病變的血尿，紅細(xì)胞有明顯變形、破損、數(shù)量較多。根據(jù)報(bào)道，慢性腎炎血尿患者存在不同程度的血液高凝狀態(tài)，而血液粘滯度增高又進(jìn)一步促使血管內(nèi)血栓形成[58]，所以慢性腎小球腎炎血尿患者高粘綜合征可能是導(dǎo)致腎小球微循環(huán)功能障礙，促使腎功能惡化的重要原因之一[59]。另外，患者血尿的多少與病情密切相關(guān)，血尿多表明腎炎活動(dòng)；血尿消失則病情趨于穩(wěn)定，治療有效。西醫(yī)目前多采用抗凝促纖溶或血小板聚集抑制療法，有一定療效?！ ?5%，總有效率為75%，而對照組尿紅細(xì)胞療效的顯效率為22.2%，總有效率72.3%，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）t檢驗(yàn)比較，均有顯著性差異，治療組P<0.05,對照組P<0.05，兩組之間用t檢驗(yàn)比較，無顯著性差異P>0.05，說明兩組對尿紅細(xì)胞皆有較好的控制作用且療效接近，可能與兩方中皆有阿膠及滑石有關(guān)。阿膠既養(yǎng)血，又止血，滋養(yǎng)陰液，使虛火得降，血循經(jīng)而不妄行；滑石既利濕，又清熱，使?jié)駸犰?、、、、、?0．、、、、、、、、、、《.百病始生》“”之觀點(diǎn)不謀而合?！ <0.05，對照組治療前后用t檢驗(yàn)比較則無顯著性差異，P>0.05，而兩組間用t檢驗(yàn)比較，無顯著性差異，治療組對組內(nèi)患者血肌酐及血尿素氮的控制作用較好可能與治療組對尿蛋白的控制較為理想有關(guān)。當(dāng)然，黃芪對血肌酐及血尿素氮也有明顯改善的作用。慢性腎炎的患者雖有陰虛水熱互結(jié)之外在表現(xiàn)，實(shí)脾腎之氣早已動(dòng)搖，故此，在慢性腎炎病情未進(jìn)一步惡化，演變成腎功能衰竭時(shí)，及早健脾補(bǔ)氣，益腎固精，先安其未受邪之地，防患于未然，意義深遠(yuǎn)，是故投以黃芪、、 、．①本課題僅從臨床角度進(jìn)行了初步探討，關(guān)于復(fù)方豬苓湯治療慢性腎炎的作用機(jī)理尚須進(jìn)一步深入研究。②條件的限制，未能對患者進(jìn)行活體組織學(xué)、、、、③在健脾益腎藥物的選擇上，只選用了黃芪、、④本課題僅針對陰虛水熱互結(jié)之慢性腎炎患者，至于對陰虛水熱互結(jié)之急性腎炎患者是否湊效，則有待日后的研究探討。因此，在今后的工作中，將進(jìn)一步作好上述方面的工作，力爭尋找到更為有效的途徑，為臨床治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證提供借鑒?！ ? ） .古今中外醫(yī)案119例統(tǒng)計(jì)分析[J]，實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1991，5（1）：4-17 [23] 松田秀秋，漢方方劑的藥理學(xué)研究[J]，國外醫(yī)學(xué)，中醫(yī)中藥分冊，1996，18（4）：42 [24] 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