據(jù)疫情全面放開已經(jīng)近9月了，大家也陸續(xù)經(jīng)歷了首陽(yáng)、二陽(yáng)甚至三陽(yáng)四陽(yáng)…，陽(yáng)康之后的人們，今年最多的體檢項(xiàng)目就變成了胸片、胸部CT。而體檢結(jié)果其中肺結(jié)節(jié)，似乎特別常見。
某度一查，感覺自己得了肺癌….
那肺結(jié)節(jié)到底有沒有那么可怕，今天就借此機(jī)會(huì)和大家詳細(xì)聊聊“肺結(jié)節(jié)”。
什么是肺結(jié)節(jié)？
肺結(jié)節(jié)并不是疾病名稱，而是影像學(xué)術(shù)語(yǔ)。是在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或者亞實(shí)性肺部陰影。
肺結(jié)節(jié)不等于肺癌，90%以上的肺結(jié)節(jié)是良性的。
早期肺癌在影像學(xué)上常表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。秉承著“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)就變得至關(guān)重要。
胸部低劑量CT（LDCT）可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，目前公認(rèn)的肺癌篩查金標(biāo)準(zhǔn)。
推薦肺癌高危人群每年做一次胸部LDCT，胸部LDCL對(duì)人身體幾乎無(wú)損傷。
肺癌篩查的高危人群：年齡40~80歲，并且至少合并以下任意1條危險(xiǎn)因素：①累計(jì)吸煙指數(shù)≥20包年；②環(huán)境或職業(yè)暴露（氡，硅，鎘，砷，鈹，鉻，鎳，石棉，柴油煙霧，煤煙，放射性元素）；③一級(jí)親屬肺癌家族史；④合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或陳舊性肺結(jié)核；⑤既往惡性腫瘤史；⑥長(zhǎng)期吸入二手煙（家庭或室內(nèi)工作場(chǎng)所，>2 h/d，至少10年）或長(zhǎng)期暴露于廚房油煙中（炒、煎、炸等烹飪）。
未定性結(jié)節(jié)通常需要復(fù)查，通過(guò)每次隨訪的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)下次隨訪的時(shí)間，建議盡量在同一就診醫(yī)院進(jìn)行隨訪。
我們需要完善相關(guān)檢查評(píng)估全身情況，根據(jù)威脅最大的病灶選擇最佳的治療策略，權(quán)衡利弊并進(jìn)行個(gè)體化處理。
1.高危人群定期篩查；2.盡量遠(yuǎn)離各種環(huán)境職業(yè)致癌因素（吸煙、二手煙、各種室內(nèi)外空氣污染/職業(yè)暴露）；3.保持良好的心態(tài)和健康的生活習(xí)慣。
綜上
提高肺癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之重。
首先肺結(jié)節(jié)并不是疾病名稱，而是一個(gè)影像學(xué)術(shù)語(yǔ)。結(jié)節(jié)就是局限性圓形、橢圓形或不規(guī)則形的東西。
所以肺結(jié)節(jié)，在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或者亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。
根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小不同：
? 直徑<5mm稱為微小結(jié)節(jié)；
? 直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；
? 直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。
根據(jù)密度成分，可將肺結(jié)節(jié)分為：
純磨玻璃結(jié)節(jié)（PGGN）、實(shí)性結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PSN）。
首先，我可以很負(fù)責(zé)的告訴你：
肺結(jié)節(jié)不等于肺癌。
在我國(guó)開展的社區(qū)肺癌高危人群低劑量胸部CT（LDCT）篩查結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)陽(yáng)性率高達(dá)22.9%（804/3 512），其中惡性結(jié)節(jié)患者比例達(dá)6.34%（51/804），肺癌檢出率為1.5%（51/3 512）。
所以，90%以上的肺結(jié)節(jié)是良性的。
良性的肺小結(jié)節(jié)是不需要臨床干預(yù)，更不需要外科手術(shù)處理。
很多肺結(jié)節(jié)是歲月留下的瘢痕，
是肺部陳舊性改變或者良性結(jié)節(jié)。
因?yàn)樵缙诜伟]有特異性臨床表現(xiàn)，中晚期可以表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征及副癌綜合征等。
但是早期肺癌在影像學(xué)上常表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。
秉承著“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)就變得至關(guān)重要。 1. 胸部X線：簡(jiǎn)便易行經(jīng)濟(jì)，但分辨率低，不易檢出肺部小結(jié)節(jié)和縱隔、心包后等隱蔽部位的病灶，對(duì)早期肺癌的檢出有一定的局限性，不推薦用于肺癌的篩查。
胸片（左圖）看不見肺結(jié)節(jié)，CT（右圖）清晰地顯示肺結(jié)節(jié)
2. 胸部CT：是當(dāng)前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨訪中最重要和最常用的影像檢查方法，具有更高的分辨率，可檢出肺部微小病灶和普通X線胸片難以顯示部位（如心臟后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨頭等）的病變。
（1）低劑量CT（LDCT）可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，目前公認(rèn)的肺癌篩查金標(biāo)準(zhǔn)。與常規(guī)胸部CT比較，低劑量CT放射劑量少，但圖像清晰度不足，故適用于肺結(jié)節(jié)的初篩和檢出。
（2）高分辨率CT（HRCT）：薄層CT重建影像技術(shù)可更好地顯示直徑<5 mm的微小結(jié)節(jié)、中央氣道內(nèi)和第6、7級(jí)支氣管和小血管，能更加敏感地發(fā)現(xiàn)微小肺結(jié)節(jié)并且明確病灶與周圍氣道和血管的關(guān)系。所以對(duì)于LDCT篩查時(shí)或常規(guī)CT所發(fā)現(xiàn)的一些可疑病變可以進(jìn)一步行HRCT。
3.磁共振成像（MRI）檢查：考慮到圖像分辨率等因素，對(duì)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DWI-MRI或可作為L(zhǎng)DCT或PET-CT的補(bǔ)充檢查手段。但DWI-MRI對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)、微小亞實(shí)性結(jié)節(jié)和亞厘米實(shí)性結(jié)節(jié)，敏感度尚不理想。
4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）檢查：PET-CT 在肺癌的診斷、分期、治療評(píng)價(jià)中具有較高的敏感度和特異度。對(duì)于結(jié)節(jié)直徑≥8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實(shí)性成分≥8 mm者，根據(jù)患者情況可推薦使用 PET-CT進(jìn)一步判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。
我們建議應(yīng)該做。指南推薦肺癌高危人群每年做一次胸部LDCT。LDCT是目前檢出早期肺癌最好的方法，能檢出直徑小于1cm的微小肺癌，檢出的肺癌中80%為早期肺癌，早期肺癌患者術(shù)后十年生存率接近100%，術(shù)后不需要放化療、靶向治療等高額的治療手段。
一次胸部LDCT的檢查劑量?jī)H為一年接受的天然本底劑量的1/3，對(duì)人身體幾乎無(wú)損傷。很多人害怕X線的輻射，千方百計(jì)避免使用CT來(lái)篩查早期肺癌，不主動(dòng)去檢查，早期肺癌拖到晚期，喪失治療機(jī)會(huì)，甚至失去寶貴的生命，才更是一場(chǎng)災(zāi)難。充分認(rèn)識(shí)胸部LDCT的作用，不需要“談放射線色變”。
1. 肺癌的危險(xiǎn)因素：
（1）吸煙：吸煙是公認(rèn)的肺癌病因中最重要的致病因素。
（2）二手煙：二手煙（被動(dòng)吸煙）也是肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，與女性肺癌發(fā)病的相關(guān)性更加顯著。
（3）環(huán)境污染：廣義的環(huán)境污染包括室外大環(huán)境污染和室內(nèi)小環(huán)境污染。工業(yè)廢氣、汽車尾氣等導(dǎo)致的空氣污染（PM2.5）與肺癌發(fā)病率增加有關(guān)。
（4）職業(yè)暴露：長(zhǎng)期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質(zhì)如鈾和鐳等，均可增加肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且吸煙可明顯加重這些致癌因子的致癌作用。
（5）其他危險(xiǎn)因素：既往惡性腫瘤病史、一級(jí)親屬肺癌家族史、慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核等慢性肺部疾病及其他危險(xiǎn)因素（電離輻射、水果和蔬菜攝入量低、缺乏體力活動(dòng)、硬皮病等）。
2.肺癌篩查的高危人群：
年齡40~80歲，并且至少合并以下任意1條危險(xiǎn)因素：①累計(jì)吸煙指數(shù)≥20包年；②環(huán)境或職業(yè)暴露（氡，硅，鎘，砷，鈹，鉻，鎳，石棉，柴油煙霧，煤煙，放射性元素）；③一級(jí)親屬肺癌家族史；④合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或陳舊性肺結(jié)核；⑤既往惡性腫瘤史；⑥長(zhǎng)期吸入二手煙（家庭或室內(nèi)工作場(chǎng)所，>2 h/d，至少10年）或長(zhǎng)期暴露于廚房油煙中（炒、煎、炸等烹飪）。
建議對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行肺癌篩查。
醫(yī)生閱讀CT圖像后，將肺內(nèi)有陽(yáng)性意義的結(jié)節(jié)（通常肺窗結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑超過(guò)了5mm）分成良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)與未定性結(jié)節(jié)。未定性結(jié)節(jié)通常需要復(fù)查，科學(xué)隨訪尤為重要。復(fù)查的時(shí)間并不是機(jī)械性地定為3個(gè)月、6個(gè)月、一年等間隔，而是要測(cè)量病變的倍增時(shí)間(即病變體積增加一倍的時(shí)間)來(lái)評(píng)價(jià)病變變化的速度。
在肺內(nèi)結(jié)節(jié)隨訪過(guò)程中，大家不用特別擔(dān)心。因?yàn)槟[瘤有自己的生長(zhǎng)特性，隨著時(shí)間它會(huì)慢慢增長(zhǎng)，實(shí)性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間為149天，半實(shí)性結(jié)節(jié)則為457天，而磨玻璃結(jié)節(jié)則可長(zhǎng)達(dá)813天。所以即使在首次胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)考慮是“原位癌或微浸潤(rùn)癌“，在3～6個(gè)月的隨訪中，它通常不會(huì)由一個(gè)很早期的腫瘤變成晚期腫瘤或發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)疾病的整體預(yù)后并沒有任何影響。
建議在同一就診醫(yī)院進(jìn)行密切隨訪，切勿隨意更換醫(yī)院就診。因?yàn)樵趯?shí)際工作中，最常見的情況是在A機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，再到B機(jī)構(gòu)復(fù)查，兩個(gè)機(jī)構(gòu)的CT報(bào)告結(jié)果不一致，報(bào)告顯示結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目發(fā)生變化，引起有結(jié)節(jié)的人群恐慌。CT報(bào)告肺結(jié)節(jié)在短期內(nèi)“長(zhǎng)大”、“增多”，最常見的原因是測(cè)量誤差。只有在同一機(jī)型，同一掃描條件下，盡量控制測(cè)量誤差，對(duì)病灶進(jìn)行觀察，才能確定病灶是否真的增大或增多，才能做出較為準(zhǔn)確的診斷，診斷精準(zhǔn)了，患者才能從后續(xù)的治療與處理中獲益。
注：臨床隨訪薄層CT顯示肺結(jié)節(jié)有以下變化時(shí)，多考慮為惡性：（1）直徑增大、倍增時(shí)間符合惡性腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；（3）亞實(shí)性結(jié)節(jié)縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾?；?）血管生成符合惡性腫瘤規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺或胸膜凹陷征；（6）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT顯示增強(qiáng)>15~20 HU時(shí)，惡性的可能性較大。對(duì)于懷疑惡性結(jié)節(jié)者，可申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，進(jìn)行臨床干預(yù)。
區(qū)別于晚期肺癌的肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，多原發(fā)肺癌（MPLC）是指在同一患者一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不同部位，同時(shí)或先后發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性肺癌。
多原發(fā)肺癌的每一個(gè)病灶都是相對(duì)獨(dú)立的，它們之間通常沒有聯(lián)系，病理類型可不同也可相同，但一般都是早期病變。根據(jù)病灶是否存在實(shí)性成分、生長(zhǎng)部位和血供的不同，病灶的威脅程度不同。
比如雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中（左圖）左肺上葉尖后段斜裂旁見不規(guī)則結(jié)節(jié)，以實(shí)性成分為主伴周圍磨玻璃密度，呈暈征改變，大小約1.6cm×1.3cm×2.0cm，緊鄰周圍血管，斜裂牽拉凹陷，這就是威脅最大的病灶，也是我們首先需要處理的病灶，而（右圖）右肺下葉基底段實(shí)性小結(jié)節(jié)，大小約6mm×4mm，邊界較清，相對(duì)比較穩(wěn)定，可以繼續(xù)密切隨訪，我們需要根據(jù)威脅最大的病灶選擇最佳的治療策略，因?yàn)槠錄Q定患者的預(yù)后。
這就如打地鼠一樣，看哪只先冒頭就先打哪個(gè)。——“打地鼠”原則。
但往往有的患者會(huì)有不止一個(gè)具有威脅性的病灶，且分布在不同肺葉，尤其是患者為高齡且合并很多基礎(chǔ)疾病、肺功能情況不佳，這時(shí)就需要權(quán)衡利弊并進(jìn)行個(gè)體化處理。
1.高危人群定期篩查
2.盡量遠(yuǎn)離各種環(huán)境職業(yè)致癌因素
·吸煙是國(guó)際公認(rèn)的導(dǎo)致肺癌最重要因素之一，一定不要抽煙，并遠(yuǎn)離二手煙、三手煙的暴露；
·注意防護(hù)各種室內(nèi)外空氣污染（工業(yè)廢氣、汽車尾氣、家庭廚房油煙等）；
·避免各種職業(yè)暴露（煤炭、石油、化工、水泥等粉塵、毒氣、輻射等）。
3.保持良好的心態(tài)和健康的生活習(xí)慣
·遠(yuǎn)離癌癥性格，如長(zhǎng)時(shí)間愛生悶氣、性格郁悶或急躁愛發(fā)脾氣等。
·調(diào)整好生活的節(jié)奏，要保持規(guī)律的作息、均衡的飲食，避免過(guò)度勞累和熬夜，并定期鍛煉，提高機(jī)體的免疫力。
目前在世界范圍內(nèi)，肺癌是發(fā)病率與病死率最高的惡性腫瘤。我國(guó)情況相似，最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)新發(fā)肺癌約82萬(wàn)例，死亡71萬(wàn)例，新發(fā)及死亡人數(shù)均居惡性腫瘤之首。面對(duì)吸煙、空氣污染、人口老齡化加劇等嚴(yán)峻形勢(shì)，我國(guó)肺癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)。近年來(lái)，肺癌治療取得了較大進(jìn)展，我國(guó)肺癌的5年生存率也從16.1%（2003—2005）提高到19.7%（2012—2015），但仍有約75%的患者在診斷時(shí)已處于肺癌晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳根治性治療時(shí)機(jī)。
綜上，提高肺癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之重。
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