在肺結(jié)節(jié)影像診斷的過程中，發(fā)現(xiàn)不同結(jié)節(jié)的特征，與病理進(jìn)行對(duì)照，有助于結(jié)節(jié)的定性診斷。本文對(duì)肺結(jié)節(jié)CT征象的基本定義參考自Fleischner協(xié)會(huì)2008年發(fā)布的胸部成像術(shù)語表[4]。
2.1 形態(tài)及大小
肺結(jié)節(jié)指直徑<3 cm的肺內(nèi)圓形、類圓形或不規(guī)則形病灶。圓形或類圓形的形態(tài)稱之為圓形腫塊征，反映了腫瘤向各個(gè)方向膨脹、堆積式的生長(zhǎng)方式；不規(guī)則形可能由于病灶生長(zhǎng)異質(zhì)性或收縮所致。
結(jié)節(jié)大小是衡量結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)之一，一般以長(zhǎng)徑表示。盡管大小本身在結(jié)節(jié)定性診斷作用微小，但仍有研究[5]表明<5 mm的結(jié)節(jié)中，惡性比例僅為0～1%。通過結(jié)節(jié)大小反映的結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速率（體積及倍增時(shí)間）是結(jié)節(jié)良惡性評(píng)判的一個(gè)重要指標(biāo)[6]。在考慮持續(xù)性存在的亞實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，實(shí)性成分的存在和大小是結(jié)節(jié)隨訪管理的主要決定因素[7]。
2.2 瘤肺界面
結(jié)節(jié)與正常肺組織的分界面稱為瘤肺界面，由于結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式不同，可表現(xiàn)為清楚光整、清楚毛糙、模糊，瘤肺界面是結(jié)節(jié)定性診斷的重要依據(jù)。一般而言，良性結(jié)節(jié)的邊界清楚光整，但部分炎性結(jié)節(jié)因有滲出而邊界模糊，亦有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)邊界清楚光整[8]。
2.2.1 分葉征
分葉征在CT圖像上表現(xiàn)為病灶表面呈花瓣?duì)疃鄠€(gè)弧形（圖1），病理學(xué)上常由于病灶邊緣細(xì)胞生長(zhǎng)分化時(shí)間快慢不同，或病灶內(nèi)部纖維組織牽拉收縮，或肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)阻擋引起腫塊的生長(zhǎng)受限所致。有學(xué)者[9]以分葉部分的弦距與距長(zhǎng)之比將其分類：≥0.4為深分葉，≈0.3為中分葉，≤0.2為淺分葉；同時(shí)將弦距≤4 mm的定義為細(xì)分葉，并認(rèn)為深分葉高度提示肺癌的診斷。研究[10]表明，在較小結(jié)節(jié)中細(xì)分葉與深分葉有同樣的診斷意義。
2.2.2 毛刺征
毛刺征指自結(jié)節(jié)邊緣向周圍放射、伸展的細(xì)密短線影（圖2）；病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞向周圍基質(zhì)中浸潤性生長(zhǎng)并牽拉周圍組織，或腫瘤內(nèi)不規(guī)則增生的纖維收縮所致，是診斷惡性腫瘤特異性較強(qiáng)的征象。雖然毛刺征高度提示結(jié)節(jié)惡性，但其也可出現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)中[11]。
2.2.3 尖角征
尖角征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣較粗大而長(zhǎng)的線條影，近端更粗大，呈明顯的尖狀突起，又稱桃尖征（圖3），其遠(yuǎn)端?？捎虚L(zhǎng)線條牽引，多為纖維收縮牽拉所致，良性結(jié)節(jié)多見，主要與棘狀突起鑒別。
2.2.4棘狀突起
棘狀突起是基底位于腫瘤表面、形態(tài)似小三角形的突起，橫斷面圖像上一側(cè)可有弧形的膨脹性表現(xiàn)（圖4）；病理基礎(chǔ)是腫瘤在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤的腫瘤組織，反映了腫瘤的異質(zhì)性，是肺癌的重要特異性征象。
2.2.5 暈征
暈征是指結(jié)節(jié)邊緣的磨玻璃密度影，邊界模糊不清（圖5），常見于炎癥。最初在侵襲性曲霉病中有描述，后在支氣管肺泡癌中也有報(bào)道，在血管肉瘤、絨癌及骨肉瘤等惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤中亦可出現(xiàn)[12]。該征象提示病變可通過肺泡孔蔓延，如出血和肺部感染。
2.3 密度
密度是評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的重要特征，包括空泡征、空洞征、鈣化征、壞死征、脂肪征、強(qiáng)化征及支氣管-血管改變等。鑒于已有大量文獻(xiàn)分析各個(gè)征象，筆者簡(jiǎn)單總結(jié)征象形成原因，并重點(diǎn)關(guān)注空泡征及支氣管-血管改變。
結(jié)節(jié)密度不同的原因主要有：(1)病灶的起源細(xì)胞不同，其生長(zhǎng)及分化自然不同。2015年最新的WHO肺部腫瘤分類中將其分為：上皮性腫瘤、間葉性腫瘤、淋巴組織增生類腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。如間葉性腫瘤細(xì)胞可完全或不完全分化出脂肪及骨等組織。(2)病灶的生長(zhǎng)方式及血供不同。如實(shí)性結(jié)節(jié)為軟組織密度，由于血供不同，相對(duì)于炎癥的明顯強(qiáng)化，惡性結(jié)節(jié)一般表現(xiàn)為中度強(qiáng)化、廓清緩慢等特征；>2 cm結(jié)節(jié)還可因中心血管供血不足、受壓或破壞等出現(xiàn)壞死，多見于鱗狀細(xì)胞癌。持續(xù)性存在的亞實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)的磨玻璃樣密度，多沿肺泡壁貼壁式生長(zhǎng)，其在結(jié)節(jié)內(nèi)的分布及CT值的測(cè)量可為結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供重要信息。(3)病灶的微環(huán)境改變。如結(jié)節(jié)可因營養(yǎng)不良或酸堿微環(huán)境改變形成鈣化。
2.3.1 空泡征
空泡征是指病灶內(nèi)<5 mm的透亮區(qū)，大多1～2 mm，單個(gè)或多個(gè)，形狀可不規(guī)則，位于結(jié)節(jié)中央或邊緣，病理基礎(chǔ)為正常的含氣肺組織未被腫瘤組織充填?？张菡鞒Ｒ娪谙侔叻直媪T或靶掃描可提高其檢出率。
2.3.2 支氣管-血管改變
支氣管-血管為次級(jí)肺小葉的固有結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)可對(duì)其造成推移、牽拉、侵襲等改變，歸納為以下幾種：(1)無明顯改變，支氣管-血管走行正常，無狹窄或擴(kuò)張，管壁無增厚，多見于良性病變或磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤前病變。(2)受壓推移，支氣管-血管雖局部走行改變，管腔狹窄，管壁無增厚（圖6），多見于良性病變。(3)彌漫均勻增厚，即管壁彌漫均勻增厚，伴或不伴走行改變（圖7），常提示炎性改變。(4)不均勻增厚，即管壁局限不規(guī)則增厚，管腔狹窄、牽拉扭曲，血管扭曲、增粗或聚集等（圖8），為腫瘤組織向支氣管-血管束或小葉間隔浸潤生長(zhǎng)或刺激增生的纖維成分牽拉周圍結(jié)構(gòu)所致。(5)截?cái)啵?dāng)腫瘤生長(zhǎng)過快，細(xì)胞填滿支氣管管腔時(shí)即發(fā)生支氣管截?cái)啵殡S病灶遠(yuǎn)端的阻塞性改變（圖9）；良性病變中，支氣管在病灶邊緣截?cái)嘧畛Ｒ娪诮Y(jié)核球。
2.4 結(jié)節(jié)鄰近結(jié)構(gòu)改變
2.4.1 胸膜凹陷征
胸膜凹陷征是指病灶牽拉臟層胸膜與壁層胸膜形成喇叭狀凹陷（圖10），間隙內(nèi)為水，為病灶小葉間隔及胸膜下間質(zhì)內(nèi)小葉纖維組織增生所致，多見于惡性結(jié)節(jié)。此征象多見于病灶和胸膜間距離2 cm左右，遠(yuǎn)離胸膜的病灶其間質(zhì)增生尚無法傳遞到胸膜下，而緊貼胸膜的病灶常合并胸膜的粘連和增厚。
2.4.2 血管集束征
血管集束征是指結(jié)節(jié)周圍的小血管受牽拉向病灶處聚攏，并在病灶處中斷或穿行其中（圖11）；其病理機(jī)制為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的促血管生成因子使肺癌周圍小血管增粗，使小血管受結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕組織的牽拉而向病灶內(nèi)聚攏，多見于惡性病變[13]。
2.4.3 衛(wèi)星灶
衛(wèi)星灶指結(jié)節(jié)周圍肺野內(nèi)多發(fā)的、微小的、點(diǎn)狀或線樣密度增高影（圖12），為周圍血管、支氣管或纖維組織增殖或鈣化灶，多見于良性病變[14]。
