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一切∮隨緣:

左肺體積縮小，上葉可見一實(shí)變影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣平直，跨多個葉段，支氣管壁增厚，病灶內(nèi)部可見空洞影，平掃密度尚均勻，增強(qiáng)掃描可見低密度壞死，血管束穿行病灶內(nèi)，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左肺舌段可見一類圓形孤立性結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，臨床:無肺部癥狀，以腦出血入院，實(shí)驗(yàn)室:感染指標(biāo)無增高，考慮:一元論左肺支氣管結(jié)核，二元論:左肺上葉支氣管結(jié)核，舌段腫瘤(腺癌)建議支氣管鏡檢查。

暈暈菜:

患者老年男性，以突發(fā)頭暈伴右側(cè)肢體無力5小時入院。

有吸煙史。

輔助檢查血常規(guī)中性分類百分比增高，降鈣素原增高。

（一）胸CT：左肺固有上葉及舌葉上舌段膨脹不全，病灶對胸膜無侵犯，實(shí)變病灶內(nèi)可見低密度區(qū)，及沿支氣管內(nèi)低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描可見病灶強(qiáng)化，靜脈期延遲，舌葉支氣管纖細(xì)，氣管外可見鈣化淋巴結(jié)，冠狀位病灶周圍可見小的衛(wèi)星灶

綜合考慮感染性肉芽腫性病變

1、 結(jié)核?

2、 放線菌感染？

（二）右肺下葉前基底段實(shí)性結(jié)節(jié)，周圍有短毛刺刺，冠狀位可見分葉，不除外惡性病變，小細(xì)胞肺癌？

joyzhy:

老年女性，左肺上葉支氣管壁增厚、周圍鈣化，遠(yuǎn)端肺實(shí)變，上葉體積減小、強(qiáng)化散在低密度區(qū)，臨近縱隔多個飽滿小淋巴結(jié)，考慮1結(jié)核，2，支氣管內(nèi)占位性病變。  體積小、增強(qiáng)未見確切腫塊，散在鈣化，提示慢性感染，綜合考慮結(jié)核>腫瘤，建議結(jié)合纖維支氣管鏡檢查。

那個人:

老年男性，腦出血，高血壓病史，可能和肺沒啥關(guān)系。如果相關(guān)，肺腦一元，臨床會考慮腫瘤結(jié)核，奴卡，隱球菌，肺克等，影像，左側(cè)胸廓縮小，左肺上葉外圍大，肺門小的實(shí)變影，上葉支氣管壁增厚，狹窄擴(kuò)張？實(shí)變邊緣平直為主，實(shí)變明顯強(qiáng)化，有粘液栓，血管有破壞，實(shí)變周圍有樹芽，肺門淋巴結(jié)腫大伴鈣化。支持結(jié)核。問題左肺下葉還有個膨隆結(jié)節(jié)，支氣管關(guān)系密切。一元結(jié)核，或者上面結(jié)核，下面?zhèn)€癌？

張延軍:

左肺上葉尖后段見條片狀高密度影，界不清，貼于縱膈旁，密度不均勻，增強(qiáng)后見多發(fā)斑片狀壞死區(qū)，界欠清晰，支氣管鑄型形成，相應(yīng)尖后段支氣管狹窄，閉塞，臨近肺葉內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)，偏清，下舌段見一小結(jié)節(jié)，位于胸膜下，縱隔及左肺門見腫大淋巴結(jié)，后者密度不均內(nèi)夾雜鈣化灶。臨床以出血入院，考慮炎性，結(jié)核?建議支氣管鏡除外占位

紅星:

男性，65歲。突發(fā)頭暈伴右側(cè)肢體無力5小時余。左側(cè)丘腦出血破入腦室。

左肺上葉支氣管變窄，管壁局限性增厚，相應(yīng)左肺上葉見大片狀實(shí)變影，內(nèi)部見多發(fā)小空洞影，病變內(nèi)側(cè)緣邊界較清晰，外緣邊界不清，有滲出性病灶，部分邊界平直，胸膜下見小結(jié)節(jié)狀影。

增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部見斑片狀壞死區(qū)，實(shí)變影中見多發(fā)微血管征象，血管顯示粗細(xì)不一，毛糙。

考慮：鱗癌并左肺上葉不張、阻塞性肺炎。

鑒別診斷：淋巴瘤？

放射線:

左肺上葉大片實(shí)變，邊緣平直收縮，部分邊緣膨隆，密度不均，內(nèi)可見低密度壞死，病灶內(nèi)血管影模糊，左側(cè)胸腔體積縮小，左肺上葉支氣管開口處延壁增厚，縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮鱗癌，鑒別支氣管內(nèi)膜結(jié)核

許慧良:

老年男性患者，因腦出血入院，白細(xì)胞及CRP、PCT正常，胸部CT：左肺上葉大片實(shí)變密度影，邊界不規(guī)則，左上葉開口處見管壁明顯增厚，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，考慮惡性病變，鱗癌伴肺不張

麗:

老年男性，左肺上葉實(shí)變影，支氣管截斷，呈鼠偽狀狹窄，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，可見壞死，內(nèi)血管毛躁，周圍可見阻塞性炎癥，考慮惡性，鱗癌，另縱隔及左肺多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左肺孤立結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。

謝加平:

左肺上葉大斑塊影，密度不均勻，實(shí)性中等強(qiáng)化，伴隨多灶壞死，支氣管血管束破壞粗細(xì)不均，邊緣毛糙，病灶邊界有平直和膨隆，胸膜下栽贓征，左肺舌葉結(jié)節(jié)，左肺門和縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，首選肺炎型肺Ca，與TB鑒別，肺穿刺病檢！

洪橋愛:

老年男性，既往長期吸煙史，此次因腦出血入院，CT提示左上肺容積縮小，左上葉支氣管起始段狹窄，支氣管壁增厚，可見鈣化，左上尖段不張，可見粘液栓，腺泡結(jié)節(jié)，考慮支氣管結(jié)核并肺不張；左下內(nèi)前基底段結(jié)節(jié)，邊緣膨隆，支氣管截斷，毛玻璃影邊界清楚，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化，考慮腺癌（粘液腺癌？）

山鷹勇涌:

肺癌是否埋藏在這個低密度里

不張的肺組織里有腫塊？

這個結(jié)節(jié)血管是貼著邊的，推擠的

不吝慷慨:

沒有呼吸道癥狀，明顯強(qiáng)化，中間多發(fā)壞死，支持結(jié)核，鑒別op和IMT

一切∮隨緣:

這個結(jié)節(jié)縱隔窗和肺窗不一樣大，感覺不是那么實(shí)

嘻嘻??:

里面多發(fā)低密度邊界清楚，里面有類似支氣管走形，里面有低密度

燁:

粘液栓病例，有強(qiáng)化支持腫瘤，無強(qiáng)化支持結(jié)核，這粒好像沒強(qiáng)化，結(jié)核放前面

琦遇:

這個支氣管粘液栓

鱗癌也可以，關(guān)鍵看近端

山鷹勇涌:

結(jié)核里面不是沒有血管嗎

這個低密度里有血管

和肌肉比，還是強(qiáng)化不明顯

一切∮隨緣:

血管受侵，變直僵硬

感覺有些強(qiáng)化與不強(qiáng)化影分界不太清

胸膜上還有很多結(jié)節(jié)

琦遇:

這個兩支支氣管粘液栓也可以

中間有血管，血管有破壞

結(jié)核和鱗癌都可以

這個粘液栓密度夠高的，加個鑒別粘液腺癌

嘻嘻??:

里面這個大的低密度區(qū)有輕度強(qiáng)化？動脈期與靜脈期相差10.7HU

若晗:

血管感覺像擠壓，再破壞吧

結(jié)果：

              回顧性分析

影像與臨床：

1.老年男性患者，以腦血管意外入院，缺乏呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。

2.左肺主支氣管不均勻狹窄。上葉支氣管起始段未能顯示，推測已阻塞。上舌段支氣管狹窄，管腔外側(cè)旁見鈣化結(jié)節(jié)影，未見強(qiáng)化。

3.左肺上葉體積明顯縮小伴實(shí)性密度區(qū)，后外緣以明顯上移葉間裂為界，頗為清楚。萎陷之實(shí)性密度區(qū)密度不甚均勻，未見鈣化，明顯不均勻強(qiáng)化并見血管穿行，可疑“液性”低密度區(qū)，有沿支氣管分布趨勢。

4.影像縱隔窗與肺窗圖像不能對應(yīng)，但舌段仍可見散落小片影及類橢圓形結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)影密度偏低不均，邊緣光整，未見典型分葉及毛刺。

5.左上縱膈見增大淋巴結(jié)，輕度強(qiáng)化。

綜合分析：

1.支氣管改變應(yīng)當(dāng)是本例焦點(diǎn)。周圍肺組織則可能因不張的存在而改變或掩蓋了病灶的原貌，如形態(tài)及強(qiáng)化特點(diǎn)等等。

2.如支氣管局限性腔內(nèi)阻塞及相應(yīng)腔內(nèi)外結(jié)節(jié)影，加之相對少血供，更有利于肺鱗癌伴肺不張（或阻塞性肺炎）的判斷。所謂“反S征”，這是較為經(jīng)典的影像學(xué)表現(xiàn)之一，本例似乎不典型。

3.如果支氣管受累較為廣泛或散落，或伴鈣化，或伴遠(yuǎn)段支氣管擴(kuò)張，或伴粘液潴留，則應(yīng)想到結(jié)核的可能。本例部分老師判斷結(jié)核，或著眼于此。

4.左上縱隔及主動脈窗增大且強(qiáng)化淋巴結(jié)，頗使人躊躇。