“血壓之所以升高，是因為人體需要更高水平的血壓。我們既不應降低血壓，也不應試圖阻止血壓的代償性升高”——California State Journal of Medicine 1912;10:303-305.
110年前，Cunningham老前輩所說的這句話影響了一代又一代人。在這個觀念的影響下，二戰(zhàn)三巨頭羅斯福、丘吉爾、斯大林因高血壓相繼斷送了生命。
現(xiàn)如今，雖然在大多數(shù)人都認為這個觀點近乎荒謬，但是其遺毒依然沒有完全肅清。其突出的表現(xiàn)是，面對越來越多的新證據(jù)，很多人對于更嚴格的控制血壓仍然心存顧慮，特別是對于已經(jīng)發(fā)生缺血性心腦血管病的患者。
近年來國內外學者先后完成并發(fā)表了多項強化降壓研究，代表性的有：
2015年SPRINT試驗顯示，與收縮壓降低至133mmHg相比，將平均收縮壓降低至121 mmHg，可顯著降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是心力衰竭的發(fā)生風險。≥75歲患者亞組獲益更為顯著。
BPLTTC最新薈萃分析顯示，無論有無心血管病，無論基線收縮壓＜120 mmHg還是≥170 mmHg，只要將收縮壓降低5 mmHg，其降壓獲益的幅度基本一致（Lancet 2021;397:1625）。并且，無論年齡＜55歲還是≥85歲，強化降壓均可獲益（https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8）。
以我國人群為基礎的STEP研究則證實，與130-150 mmHg的控制目標相比，將60-80歲老年高血壓患者的收縮壓降至110-130 mmHg可以使主要復合終點事件降低26%（N Engl J Med. 2021;385:1268-1279）。
這些新證據(jù)強烈提示我們應該更為嚴格的控制血壓，＜140/90 mmHg的血壓控制目標顯然不能使高血壓患者的獲益最大化。
然而，只要提到強化降壓，很多同仁便會擔心心腦供血的問題。這種擔心不無道理，體循環(huán)血壓下降到一定程度勢必會對心腦腎的血液灌注產(chǎn)生不利影響，但這個J點在哪兒，目前并不清楚。或許永遠不會找到這個J點，因為不同臨床特征的患者其最佳血壓水平會有所不同。
假如將＜130/80 mmHg作為大多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標會對心腦血液供應產(chǎn)生不利影響嗎？我們再來看幾項研究。
Zang等以SPRINT研究人群為基礎，分析了強化降壓對冠心病患者的影響（J Hum Hypertens. 2022;36:86-94)，結果顯示強化降壓是冠心病患者全因死亡率的保護性因素（Intensive BP treatment was a protective factor for all-cause death (HR 0.60, 95% CI 0.37-0.96) in the CAD subgroup, compared with standard BP treatment）。
同樣以SPRINT研究受試者為基礎，Dolui等探討了強化降壓對高血壓患者腦血液灌注的影響（SPRINT MIND研究，JAMA Neurol. 2022 Mar 7;e220074）。結果發(fā)現(xiàn)，強化降壓不僅不會減少、反而會增加腦血液灌注，對于有心血管病史者尤為如此（Intensive vs standard antihypertensive treatment was associated with increased, rather than decreased, cerebral perfusion, most notably in participants with a history of cardiovascular disease）。
很多人將缺血性卒中患者視為強化降壓的禁區(qū)，道理很簡單：強化降壓可能降低腦組織血液灌注，從而加重腦缺血。然而，這一觀點更多源自主觀推斷，缺乏有力的研究證據(jù)作支撐。而Kitagawa等人完成的RESPECT研究事后分析卻得出了相反的結論（Hypertens Res. 2022;45:591-601）。RESPECT研究以有腦梗死或腦出血病史的患者為對象，探討了與標準降壓（目標值＜140/90 mmHg）相比，強化降壓（目標值＜120/80 mmHg）對卒中復發(fā)的影響。事后分析表明，有腦梗死病史的患者接受強化降壓治療不會增加復發(fā)缺血性卒中事件的風險，但顯著降低出血性卒中發(fā)生率。所以有卒中病史的患者接受強化降壓仍然存在整體獲益。
舒張壓較低也是影響強化降壓決策的一個常見障礙。降低收縮壓勢必伴隨著舒張壓的下降，對于基線舒張壓水平較低的患者，強化降壓是否會增加卒中患者復發(fā)性卒中事件風險？Shihab等人以SPS3研究受試者為基礎進行了分析。結果顯示，強化降壓不會增加低舒張壓患者復發(fā)卒中的風險（Hypertension. 2022;79:785-793）。
由上述幾項最近幾個月內發(fā)表的研究可見，確診缺血性心腦血管疾病不應稱為阻礙強化降壓的理由，因而＜130/80 mmHg的血壓控制目標具有普適性。
面對不斷涌現(xiàn)的新證據(jù)，我們應該與時俱進，及時調整血壓管理理念。我們應該徹底摒棄Cunningham老前輩的說教，打消顧慮，更為積極的管控血壓，這是降低高血壓相關靶器官損害與致死致殘的關鍵一步。我們必須勇敢地走出去！
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