臨床上經(jīng)常會使用超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度來對一些疾病進(jìn)行輔助診治，如異位妊娠的鑒別診斷、輔助生殖妊娠概率的評價和絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的預(yù)測等。首先，我們看一下子宮內(nèi)膜正常的厚度是多少？
正常子宮內(nèi)膜厚度是多少？
以正常月經(jīng)周期 28 日為例
增生期的子宮內(nèi)膜厚度為：從 0.5 mm 增生至 3～5 mm。
增生早期（月經(jīng)周期的 5～7 天）子宮內(nèi)膜厚度為：1～2 mm。
增生晚期（月經(jīng)周期的 11～14 天）子宮內(nèi)膜厚度為：3～5 mm。
分泌晚期（月經(jīng)周期的 24～28 天）子宮內(nèi)膜厚度：可達(dá) 10 mm。
絕經(jīng)期女性的子宮內(nèi)膜厚度：應(yīng)小于或等于 5 mm。
我們將從以下幾個子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病問題進(jìn)行探討。
絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚
對于絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度的正常值應(yīng)該是多少，無癥狀或有癥狀的絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜增厚又該如何處理。各方研究結(jié)論尚不統(tǒng)一。
在 2015 年 5 月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布的《子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變》指南中建議，對絕經(jīng)后異常陰道出血的女性進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，對其患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險具有很好的陰性預(yù)測價值。
當(dāng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)這些女性的子宮內(nèi)膜內(nèi)膜厚度 ≤ 4 mm 時，無需對其進(jìn)行子宮內(nèi)膜進(jìn)行取樣病理檢查，因為這些絕經(jīng)后出血的女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險非常低。對于絕經(jīng)后陰道出血且子宮內(nèi)膜大于 4 mm 的女性，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行檢查，如子宮腔聲學(xué)造影、正規(guī)的宮腔鏡檢查術(shù)或者子宮內(nèi)膜活檢。
對于無異常癥狀的絕經(jīng)后女性，如果子宮內(nèi)膜厚度大于 4 mm 時有多大意義，目前尚無定論，通常不建議進(jìn)一步檢查。為了排除子宮內(nèi)膜惡性病變，超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度僅對絕經(jīng)后有陰道出血的女性有意義。
在 2015 年 4 月 ACOG 發(fā)布的《子宮內(nèi)膜癌》實踐指南中建議，對于絕經(jīng)后陰道流血、子宮內(nèi)膜厚度 ≤ 4 mm 的女性，并不需要行內(nèi)膜活檢。
絕經(jīng)后陰道流血、陰道超聲檢查內(nèi)膜厚度>4 mm 的女性，以及內(nèi)膜厚度無法充分檢查的女性，應(yīng)該考慮其他檢查方式，如超聲造影術(shù)、門診宮腔鏡檢查或內(nèi)膜活檢。
由于某些內(nèi)膜癌，特別是 II 型內(nèi)膜癌的罕見病例，其內(nèi)膜厚度可以 ≤ 3 mm，因此對于持續(xù)或反復(fù)出血的情況，無論內(nèi)膜厚度多少，都應(yīng)該立即內(nèi)膜活檢和病理學(xué)檢查。
2010 年 10 月加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）發(fā)布的《無癥狀子宮內(nèi)膜增厚》指南中建議，無癥狀子宮內(nèi)膜增厚定義為無出血的絕經(jīng)后女性超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于 5 mm。建議絕經(jīng)后女性正常子宮內(nèi)膜厚為 5 mm以下。
指南建議對于絕后后女性，陰道超聲檢查不應(yīng)該作為子宮內(nèi)膜癌的篩查方法，因為研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度 ≥ 4.5 mm 發(fā)生率高約為 17%，但是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率小于
子宮內(nèi)膜厚度超過 4～5 mm 可作為有出血的絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜取樣檢查的指征，但并不適用于無癥狀的婦女。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的女性，如果超聲發(fā)現(xiàn)其他情況，如血管形成增加、子宮內(nèi)膜不均勻、內(nèi)膜厚度大于 11 mm，應(yīng)進(jìn)一步檢查診治。對于絕經(jīng)后無癥狀的子宮內(nèi)膜增厚且伴有子宮內(nèi)膜癌的高危因素，如肥胖、高血壓、絕經(jīng)時間晚的女性，是否進(jìn)行進(jìn)一步檢查，應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況而定。
子宮內(nèi)膜息肉
子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的子宮內(nèi)膜病變，臨床表現(xiàn)最常見為異常陰道流血。對于子宮內(nèi)膜息肉的診治，2012 年 1 月美國婦科腔鏡學(xué)會（AAGL）發(fā)布了《子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療實踐指南》。
對于子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)，該指南指出：年齡增長是發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉最常見的危險因素。對于患有子宮內(nèi)膜息肉婦女，子宮異常出血是最常見的癥狀。不孕的婦女更有可能存在子宮內(nèi)膜息肉。子宮內(nèi)膜息肉自然消退率高達(dá) 25%，小的息肉更容易自發(fā)消退。他莫昔芬類藥物可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉形成。年齡增加導(dǎo)致息肉惡變的情況較罕見，子宮異常出血癥狀和使用他莫昔芬能夠增加息肉惡變的可能性。
對于子宮內(nèi)膜息肉的診斷，指南建議陰道超聲為子宮內(nèi)膜息肉的診斷提供可靠的信息，且彩色多普勒超聲檢查能夠更好的診斷子宮內(nèi)膜息肉。宮內(nèi)對比超聲的應(yīng)用能夠提高了子宮內(nèi)膜息肉的診斷能力。指南還建議盲目擴張、刮宮或活檢不宜用于子宮內(nèi)膜息肉診斷。
關(guān)于治療，該指南指出，特別是對于小的、無癥狀的息肉，保守治療是合理的。鑒于大多數(shù)息肉是不惡變的，一種方法就是不加干預(yù)的期待療法。研究發(fā)現(xiàn) 25% 息肉可自發(fā)消退，與大于 10 mm 息肉相比，較小的息肉更容易消退。目前不推薦藥物治療息肉。
宮腔鏡息肉切除術(shù)仍然是治療黃金標(biāo)準(zhǔn)，不同的宮腔鏡息肉切除術(shù)臨床預(yù)后沒有顯著差異。絕經(jīng)后有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉女性應(yīng)切除息肉并進(jìn)行病理檢查。由于相對微創(chuàng)性、低成本及較低的手術(shù)風(fēng)險，宮腔鏡息肉切除術(shù)優(yōu)于子宮切除術(shù)。對于患有息肉的不孕癥女性，手術(shù)切除息肉有助于增加自然受孕或輔助生殖受孕率。
2010 年 10 月加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）發(fā)布的《無癥狀子宮內(nèi)膜增厚》指南中也建議，并不是所有絕經(jīng)后無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉的患者都需要手術(shù)，超聲發(fā)現(xiàn)無癥狀息肉的女性，應(yīng)根據(jù)息肉大小、年齡和其他危險因素決定是否進(jìn)一步診治。
子宮內(nèi)膜厚度與異位妊娠關(guān)系
異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見病，對女性生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。臨床上對于早期或無特征性癥狀的患者，有時難以確診。常規(guī)尿妊娠試驗和血 HCG 檢測只能確定妊娠，不能確定妊娠部位，故臨床上常將早期或不典型的異位妊娠與未形成宮內(nèi)孕囊的早早孕相混淆，一時難以鑒別。
遇到這種情況，臨床醫(yī)生經(jīng)常會通過超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度來幫助鑒別診斷這兩種疾病。國內(nèi)外有通過子宮內(nèi)膜厚度對異位妊娠進(jìn)行鑒別的研究報道。
2006 年宋茜等在《實用婦產(chǎn)科雜志》上發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，在對 132 例疑似異位妊娠的患者測量子宮內(nèi)膜厚度及測定血 HCG 及孕酮后發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)妊娠組子宮內(nèi)膜厚度及孕酮值明顯大于異位妊娠組，正常宮內(nèi)妊娠的子宮內(nèi)膜厚度、HCG 及孕酮值大于宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)組。將子宮內(nèi)膜厚度 10.8 mm 作為鑒別宮內(nèi)妊娠和異位妊娠的臨界值。
2008 年 E. MOSCHOS 等在《Ultrasound Obstet Gynecol》上報道，他們對 591 名陰道出血且不能明確妊娠部位的患者進(jìn)行回顧分析，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度越大，宮內(nèi)妊娠的概率就越大。內(nèi)膜厚度每增加 1 mm，宮內(nèi)妊娠的概率將增加 27%。正常宮內(nèi)妊娠，子宮內(nèi)膜厚度不小于 8 mm。
2012 年 Mohamed Ellaithy 等在《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》上報道，他們對 987 名不能明確妊娠部位的患者進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜厚度不能單獨推薦用于預(yù)測是否宮內(nèi)妊娠，應(yīng)結(jié)合 HCG 和孕酮水平進(jìn)行評價。他們提出區(qū)分宮內(nèi)妊娠的內(nèi)膜厚度臨界值為 10 mm。
2015 年 L. Rombauts 等在《Human Reproduction》上報道，他們?yōu)榱送ㄟ^子宮內(nèi)膜厚度來預(yù)測接受輔助生殖患者的異位妊娠風(fēng)險，對 8120 進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜厚度小于 9 mm 患異常妊娠的風(fēng)險是內(nèi)膜大于 12 mm 患者的 4 倍。
子宮內(nèi)膜與輔助生殖
在輔助生殖技術(shù)過程中，子宮內(nèi)膜容受性是胚胎植入并獲得妊娠的關(guān)鍵條件，子宮內(nèi)膜過薄導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜容受性改變，為輔助生殖技術(shù)中取消周期和胚胎種植失敗的原因之一，因此明確子宮內(nèi)膜容受性的特征性改變及相關(guān)影響因素顯得尤為重要。目前臨床上多使用超聲對子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行評估。
2012 年耿琳琳等在《中國計劃生育學(xué)雜志》上報道，對 520 個供精人工授精助孕治療周期婦女的子宮內(nèi)膜形態(tài)分型和厚度進(jìn)行監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)種植窗日 A、B、C 型子宮內(nèi)膜適合妊娠的厚度分別是 8-
為了評價子宮內(nèi)膜厚度與輔助生殖妊娠成功與否的關(guān)系，2014 年荷蘭的研究人員 Annemieke Kasius 等在《Human Reproduction Update》報道了他們系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，對于接受輔助生殖的患者，其子宮內(nèi)膜 ≤ 7 mm 患者臨床妊娠率顯著低于子宮內(nèi)膜>7 mm 的患者。
不過他們最終研究結(jié)論認(rèn)為通過內(nèi)膜厚度來預(yù)測輔助生殖妊娠率仍有局限性?；谀壳暗乃C萃統(tǒng)計分析結(jié)果，把子宮內(nèi)膜厚度作為來決定是否輔助生殖周期取消、冷凍胚胎或體外受精治療似乎并不合理。需要進(jìn)一步研究來明確子宮內(nèi)膜厚度在輔助生殖中的意義。
感謝丁香園原創(chuàng)作者劉磊提供佳作
劉磊 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科 博士
編輯：高瑞秋
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《子宮內(nèi)膜增生管理指南》第一版三分鐘讀完「子宮內(nèi)膜癌」新指南子宮內(nèi)膜增生治療：曼月樂優(yōu)于口服孕激素參考文獻(xiàn)：
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