2015年08月06日
來(lái)源：北京本地寶綜合報(bào)道
【導(dǎo)語(yǔ)】：“建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。”《意見(jiàn)》要求，到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
國(guó)辦印發(fā)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn) 大病醫(yī)保支付比例今年應(yīng)達(dá)50%以上
未來(lái)大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷能超過(guò)70%
“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”“一場(chǎng)大病消滅一個(gè)中產(chǎn)階級(jí)”……大病是不少家庭“致貧”“返貧”的直接原因。國(guó)務(wù)院辦公廳昨日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)。其中提出，今年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上;年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。這是繼2012年六部門(mén)下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，國(guó)家在重特大疾病保障與救助機(jī)制建設(shè)上的又一“力作”。醫(yī)療專家據(jù)此解讀說(shuō)，未來(lái)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過(guò)70%。
大病保險(xiǎn)已覆蓋約7億人
“建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧?！薄兑庖?jiàn)》要求，到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
2012年以來(lái)，各地相繼啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，截至2014年年底已在27個(gè)省開(kāi)展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋7億人。大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。剛公布的《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期工作要點(diǎn)》透露，廣東將健全重特大疾病保障制度，大病保險(xiǎn)對(duì)患者經(jīng)基本醫(yī)保支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到50%以上。
加強(qiáng)不同保障制度銜接
在提高保障水平方面，《意見(jiàn)》指出，大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。今年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
同時(shí)，加強(qiáng)不同保障制度銜接。做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付等方面做好銜接。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)救助政策。
在嚴(yán)格監(jiān)督管理方面，《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)
為鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù)，《意見(jiàn)》明確，原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)，其意義在于通過(guò)積極探索政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，大力推進(jìn)公共事務(wù)的去行政化，是國(guó)家政府職能轉(zhuǎn)變和社會(huì)治理模式改革的一項(xiàng)制度性創(chuàng)新。
》》什么是大病醫(yī)保?受益人及范圍、資金從哪來(lái)(圖解)
今年年初，深圳市社保局就宣布采用政府團(tuán)購(gòu)方式購(gòu)買(mǎi)重疾商業(yè)險(xiǎn)，減輕患者負(fù)擔(dān)。按照深圳社保局說(shuō)法，目前深圳醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇較高，已基本達(dá)到并超過(guò)國(guó)家規(guī)定的大病保險(xiǎn)要求，“深圳參保人在職人員醫(yī)保報(bào)銷比例為90%，退休人員報(bào)銷比例為95%?！贝朔雠_(tái)新政意在余下的10%、5%上做文章，打通醫(yī)?；菝竦摹白詈笠还铩薄?/p>
廣州
大病醫(yī)保已實(shí)施近一年
廣州大病醫(yī)保是去年9月1日開(kāi)始實(shí)施，但當(dāng)時(shí)的待遇覆蓋范圍僅限為廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及從化城鄉(xiāng)居保參保人。直到今年1月1日，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策在全市全面實(shí)行。也就是說(shuō)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人無(wú)需額外繳費(fèi)，就能按規(guī)定最高享受到12萬(wàn)元的大病醫(yī)保待遇。
目前，廣州城鄉(xiāng)居保參保人近460萬(wàn)，在住院或進(jìn)行門(mén)特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分，大病醫(yī)保金額外支付50%;對(duì)于超過(guò)最高支付限額的，即超出18.28萬(wàn)元后所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用部分，由大病保險(xiǎn)金額外支付70%?！敖刂寥ツ?2月底，廣州已有959名參保人享受到大病醫(yī)保待遇，平均每人額外多報(bào)銷6375元。實(shí)際提升報(bào)銷比例達(dá)到國(guó)家規(guī)定的10%以上的要求，個(gè)別案例甚至更高”，廣州市人社局透露，廣州大病醫(yī)保在無(wú)需參保人額外繳費(fèi)的情況下，單獨(dú)列明部分資金交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作實(shí)施。居民醫(yī)保參保人所發(fā)生大病醫(yī)保待遇，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)適時(shí)結(jié)算。
深圳
大病醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)80%以上
早在2013年，深圳市社保局就透露，深圳大病醫(yī)保報(bào)銷比例為80%以上至95%。
《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》去年1月1日起實(shí)施。其中規(guī)定，深圳醫(yī)療保險(xiǎn)參保人8種情形下可以申請(qǐng)享受門(mén)診大病待遇，包括慢性腎功能衰竭門(mén)診透析;列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥;惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療;血友病?？崎T(mén)診治療等。報(bào)銷比例為：連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月：60%;連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月：75%;連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月：90%。
《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》今年4月15日開(kāi)始試行，參保人參加重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，可享受兩方面待遇：在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按辦法規(guī)定屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)，且應(yīng)由其本人自付的部分累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的，超出部分由承辦機(jī)構(gòu)支付70%;參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過(guò)15萬(wàn)元。近1158萬(wàn)醫(yī)保參保人受益。
專家解讀
大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)如何界定?
大病保險(xiǎn)是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上給予進(jìn)一步保障?！皣?guó)際上有一個(gè)通用概念———家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出?！眹?guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年說(shuō)，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。此次《意見(jiàn)》明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。
《意見(jiàn)》規(guī)定，高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。在界定大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)上，各試點(diǎn)地方有不同的做法，如河南參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！钡木用?，只要在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門(mén)診慢性病)累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用超1.8萬(wàn)元，就可在經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上獲得大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”;甘肅省規(guī)定只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超5000元以后，均可得到大病醫(yī)保報(bào)銷。
就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕多少?
《意見(jiàn)》提出，2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)50%以上，并進(jìn)一步提高支付比例。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高?！坝捎谀壳俺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來(lái)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過(guò)70%?！蹦祥_(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)說(shuō)，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。在確定大病保險(xiǎn)的保障水平時(shí)，《意見(jiàn)》提出兩個(gè)要求：一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”;二是“鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性”。
“全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，才能更好避免因病致貧和因病返貧。
何為大病醫(yī)保?
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是由政府從醫(yī)?；饎潛苜Y金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。
大病如何界定?
以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)病就是大病了。
資金來(lái)自哪里?
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保群眾不額外繳納費(fèi)用。廣東2013年推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作，籌資來(lái)源為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入或者資金結(jié)余。但截至去年年底，廣東大病保險(xiǎn)平均籌資額僅為每人每年25元。覆蓋哪些群體?
今年年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍，有工作的或者是事業(yè)單位，或者是生產(chǎn)單位、企業(yè)單位，屬于城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)。大病醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。
廣東進(jìn)展如何?
廣東保監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，今年上半年廣東保險(xiǎn)業(yè)承辦大病保險(xiǎn)完成全省18個(gè)地市覆蓋。去年全省大病保險(xiǎn)人均賠付7070元，與上年相比上升29%，住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例較制度實(shí)施前提高14.3個(gè)百分點(diǎn)。保險(xiǎn)公司已建成大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)803個(gè)，比上年增加51%。2013年以來(lái)，廣東共有超過(guò)27萬(wàn)人受益于大病保險(xiǎn)。
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