第十三節(jié)肌力訓(xùn)練與肌耐力訓(xùn)練
一、肌力訓(xùn)練方法選擇的原則
1.按肌力選擇即在肌肉功能測試的基礎(chǔ)上,根據(jù)現(xiàn)有肌力水平選擇增強肌力的訓(xùn)練方式
(1)0級肌力
1)電刺激:延緩肌萎縮的發(fā)生。
2)傳遞神經(jīng)沖動的訓(xùn)練:通過主觀努力試圖引起癱瘓肌肉的主動收縮,此時大腦皮質(zhì)運動區(qū)發(fā)放的神經(jīng)沖動,通過脊髓前角細胞向周圍傳遞,直至神經(jīng)軸突再生達到癱瘓肌群。這種主觀努力,可以活躍神經(jīng)軸突流,增強神經(jīng)營養(yǎng)作用,促進神經(jīng)本身的再生。傳遞神經(jīng)沖動的訓(xùn)練可與被動運動結(jié)合進行。
(2)1~2級肌力
1)肌肉電刺激療法:此時由于肌肉已有隨意的肌電活動,因此既可以進行肌電反饋訓(xùn)練,也可使用肌肉電刺激法訓(xùn)練。肌電反饋訓(xùn)練和肌肉電刺激相結(jié)合,有可能取得較好療效。
2)主動輔助訓(xùn)練:在肌肉主動收縮的同時施加外力,以幫助患者完成大幅度的關(guān)節(jié)運動。注意應(yīng)強調(diào)主觀用力,僅給予最低限度的助力,避免以被動運動替代助力運動。
(3)2級肌力:主要開展免負(fù)荷運動,即減除重力負(fù)荷的主動訓(xùn)練。可用帶子懸掛肢體,或把肢體放在敷有滑石粉的光滑平板上進行水平面上運動,或在溫水浴中運動,利用水的浮力消除部分肢體自身的重力,使訓(xùn)練易于完成。
(4)3-4級肌力:由主動運動進展到抗阻運動。對抗較大阻力進行收縮,可增加運動單位募集率,從而提高訓(xùn)練效果。使肌肉對抗它所能承受的最大阻力而竭盡全力進行的收縮訓(xùn)練,稱為最大收縮訓(xùn)練。以低于最大阻力(如80%60%、40%最大阻力等)進行的訓(xùn)練,稱為次大收縮訓(xùn)練。最大收縮或接近最大收縮的訓(xùn)練,重復(fù)次數(shù)較少或持續(xù)很短時間即可引起肌肉疲勞,但只能募集Ⅱa型、Ⅱb型肌纖維,對增強肌力有較好效果。相反,較低強度的次大收縮訓(xùn)練可以重復(fù)較多次數(shù)或持續(xù)較長時間亦不易疲勞,可募集工型纖維,對增強肌肉耐力有利。
2.按肌肉收縮形式選擇根據(jù)患者自身的特點,利用不同肌肉收縮形式的優(yōu)點、避免不同肌肉收縮形式的缺點,也是選擇適合患者訓(xùn)練方法的原則。
(1)等長訓(xùn)練
1)優(yōu)點:①動作較為簡單,易掌握;②不需要或需要很少的器械;③可用于某些等張訓(xùn)練不易鍛煉或無法鍛煉的肌群,如肢體內(nèi)收肌群;④可在石膏、夾板固定時或關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)存在疼痛癥狀等情況下應(yīng)用;⑤潛在的損傷少,較為安全,故可在術(shù)后早期康復(fù)應(yīng)用,或教會患者在家中進行;⑥不引起肌肉肥大;⑦所用的時間較少,費用較低。
2)缺點:①訓(xùn)練效果與功能和技巧之間無直接的關(guān)系,故不能直接運用于增強工作或行為活動能力;②肌力的增強與訓(xùn)練時關(guān)節(jié)角度緊密相關(guān),僅在關(guān)節(jié)活動范圍的某一角度上才能獲得訓(xùn)練效果,若欲達到關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)各點均增強肌力的目的,則需要各個角度訓(xùn)練,這相對較為費時;③由于等長收縮時的屏氣效應(yīng),可加重心血管負(fù)擔(dān);④除非有專門的測定儀器,否則無法向患者提供肌力改變的反饋。
(2)等張訓(xùn)練
1)優(yōu)點:①訓(xùn)練方式豐富,有各種器械可供選擇應(yīng)用;②可在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)運動,在任何角度上均可獲得訓(xùn)練效果;③可客觀量化地觀察運動、肌力的大小及進展情況,因此,具有較好的心理學(xué)效果;④對血壓不造成明顯上升,更適宜于老年人和心血管系統(tǒng)疾病的患者;⑤可訓(xùn)練患者的輔助肌和穩(wěn)定肌;⑥啞鈴等屬自由重量的器械價格相對合理,教會患者后可在家中訓(xùn)練。
(3)注意事項
1)訓(xùn)練中不應(yīng)憋氣,以防發(fā)生心血管問題:對有心血管問題的高?；颊哂纫訌婎A(yù)防措施。
2)患者若發(fā)生局部肌肉疲勞現(xiàn)象或全身不適等時應(yīng)及時報告,以減少訓(xùn)練所致的肌肉疼痛。
3)對某些特殊的神經(jīng)肌肉失能疾病和心肺失能疾病要特別注意運動量。
4)訓(xùn)練中應(yīng)有3~4分鐘的休息恢復(fù)期。
5)注意避免過度工作或過度訓(xùn)練。
6)注意操作方法,避免出現(xiàn)代償運動。
2.機械抗阻調(diào)練
(1)儀器設(shè)備:可根據(jù)需要選擇不同類型器械提供阻力。
(2)操作程序
1)訓(xùn)練強度:一般分為亞極量和極量,前者在增加耐力時或軟組織愈合早期使用,后者在康復(fù)后期使用。
2)運動負(fù)荷量:初始一般以最大負(fù)荷量進行,重復(fù)10次,即10RM;康復(fù)進展期,也可用體重的百分比計算,例如,下肢伸展訓(xùn)練為20%體重,下肢下壓訓(xùn)練為50%體重。
3)重復(fù)次數(shù):增加肌力為目的時,重復(fù)次數(shù)應(yīng)大于5~6次,小于15~20次;以輕阻力改善耐力時,則可安排3~5組共30~50次。
4)組數(shù):為每一訓(xùn)練段中由一定重復(fù)次數(shù)組成、之間有休息的訓(xùn)練單位。訓(xùn)練組數(shù)X每組重復(fù)次數(shù)為總重復(fù)次數(shù)。增加肌力可采用的方法為6RM×3組、12RM×2組、3RM×6組。
5)頻度:隔日或4~5次/周。
6)訓(xùn)練療程:增強肌力為目的時,應(yīng)至少6周以上。
7)運動速度:自由重量或重量滑輪抗阻訓(xùn)練時,宜采用低速,以利于安全和減少勢能作用。
8)訓(xùn)練模式:根據(jù)損傷或疾病的類型、組織愈合的階段、關(guān)節(jié)狀況及對壓力和運動的耐受情況、訓(xùn)練目的和患肢恢復(fù)的功能性活動等因素,可將訓(xùn)練模式分為靜態(tài)、動態(tài)、向心性、離心性。增加靜態(tài)力量可采用等長收縮訓(xùn)練;增加動態(tài)力量可采用等張收縮(再細分可分為向心性收縮、離心性收縮)訓(xùn)練;肌肉骨骼損傷早期可采用漸進抗阻的等長訓(xùn)練;促進功能性活動則采用向心性收縮和離心性收縮交互的形式。
9)運動范圍:包括短弧活動范圍和全關(guān)節(jié)活動范圍。
(3)注意事項:同徒手抗阻訓(xùn)練。但針對骨質(zhì)疏松患者的抗阻訓(xùn)練方式需要進行改良,避免因訓(xùn)練導(dǎo)致急性肌痛和延緩性肌痛等發(fā)生。
3.等長訓(xùn)練
(1)儀器設(shè)備:當(dāng)阻力等于或大于肌肉可產(chǎn)生的力量、關(guān)節(jié)不產(chǎn)生運動時,即可發(fā)生等長訓(xùn)練,故采用自由重量和重量滑輪系統(tǒng)等設(shè)備、等速裝置在角速度為0°/s的各個關(guān)節(jié)角度均可進行該訓(xùn)練。此外,徒手或不用設(shè)備也可進行。
(2)操作程序
1)短促等長訓(xùn)練:①基本方法:訓(xùn)練肌群在可耐受的最大負(fù)荷下等長收縮,持續(xù)6秒,重復(fù)20次,每次間歇休息20秒,1次/天;②“tens”法則方法:訓(xùn)練肌群在可耐受的最大負(fù)荷下等長收縮,持續(xù)10秒后休息10秒,重復(fù)10次為一組訓(xùn)練,共做10組;1次/天,每周訓(xùn)練3~4次,持續(xù)數(shù)周。
2)多點等長訓(xùn)練:在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi),每隔10°做一組等長訓(xùn)練,每組重復(fù)收縮10秒(其中初始2秒為增加張力的時間,最后2秒為降低張力的時間,中間6秒為持續(xù)高強度等長收縮時間);在等速裝置上使用時,角速度設(shè)定為0°/s,然后按要求在定點角度位置上訓(xùn)練。
3)短暫最大收縮訓(xùn)練:是等張和等長相結(jié)合的抗阻訓(xùn)練方式,肌肉抗阻等張收縮后,再持續(xù)最大等長收縮5~10秒,然后放松,重復(fù)5次,每日只訓(xùn)練一個動作,每次增加負(fù)荷0.5kg。
(3)注意事項
1)等長訓(xùn)練也可加強肌肉耐力,但作用較小。
2)短促等長訓(xùn)練時,應(yīng)在間隔休息時輔以節(jié)律性呼吸,以預(yù)防血壓升高。
3)多點等長訓(xùn)練可克服等長訓(xùn)練的角度特異性,但由于生理性溢流的范圍一般在該角度前后方向的10°左右,因此,訓(xùn)練時兩點間的角度范圍不應(yīng)超過20°。
4)多點等長訓(xùn)練更適合于慢性炎癥、關(guān)節(jié)運動尚可,但無法進行動態(tài)抗阻訓(xùn)練的患者。
5)多點等長訓(xùn)練時,每一點的阻力應(yīng)逐漸增加以確保在無痛條件下增強肌力。
6)短暫最大訓(xùn)練時,若等長收縮不能維持5~10秒者,不應(yīng)加大負(fù)荷量。
4.等張訓(xùn)練
(1)儀器設(shè)備
1)自由重量,如啞鈴、沙袋、實心球;彈性阻力裝置。
2)滑輪系統(tǒng)。
3)等張力矩臂組件,如股四頭肌訓(xùn)練器等。
4)可變阻力裝置。
5)功率自行車。
6)阻力交互訓(xùn)練組件。
(2)操作程序
1)漸進抗阻訓(xùn)練:①測定需訓(xùn)練肌或肌群通過規(guī)定范圍能完成10次運動的最大重量(10RM);②分3組訓(xùn)練:第1組:50%的10RM重量,10~15次/分的速度,10次鍛煉;第2組:75%的10RM重量,10~15次/分的速度,10次鍛煉;第3組:100%的10RM重量,10~15次/分的速度,10次鍛煉;每組訓(xùn)練間休息1分鐘;③訓(xùn)練前應(yīng)進行一定的熱身活動;④每周增加阻力重量。
2)漸退抗阻訓(xùn)練:與漸進抗阻訓(xùn)練方案相反,即為第1組訓(xùn)練的重量分別為100%的10RM75%的10RM、50%的10RM,其余方式則相似。
3)每日調(diào)節(jié)的漸進抗阻訓(xùn)練:①測定需訓(xùn)練肌或肌群通過規(guī)定范圍能完成6次運動的最大重量(6RM);②分4組訓(xùn)練:第1組50%的6RM重量,重復(fù)10次;第2組:75%的6RM重量,重復(fù)6次;第3組:100%的6RM重量,盡最大努力重復(fù);第4組:根據(jù)第3組的重復(fù)次數(shù)調(diào)整練習(xí)重量,一般第3組重復(fù)次數(shù)達5~6次,則訓(xùn)練重量不變;低次,則減量:高于6次則增量;③次日訓(xùn)練的運動量根據(jù)第4組的重復(fù)次數(shù)確定,一般第4組重復(fù)次數(shù)越高,訓(xùn)練重量的增量就越大,第4組適宜的重復(fù)次數(shù)為5~7次,次日訓(xùn)練的增量為2.27~4.54kg。
(3)注意事項:同徒手抗阻訓(xùn)練。
三、肌耐力訓(xùn)練
1.等張訓(xùn)練法
（1）先測定重復(fù)10次運動的最大負(fù)荷,即為10RM值。
(2)用10RM的80%量作為訓(xùn)練強度,每組訓(xùn)練10~20次,重復(fù)3組,每組間隔1分鐘。
(3)亦可采用5cm寬、1m長的彈力帶進行重復(fù)牽拉訓(xùn)練。彈力帶的一頭固定于床架或其他固定物上,根據(jù)需要進行某一肌群的耐力訓(xùn)練,反復(fù)持續(xù)牽拉彈力帶直至肌肉疲勞、1次/天,每周訓(xùn)練3~5天。
2.等長訓(xùn)練法 取20%~30%的最大等長收縮阻力,逐漸延長等長收縮訓(xùn)練的時間,直至出現(xiàn)肌肉疲勞為止,1次/天,每周訓(xùn)練3~5天。
第十四節(jié)牽張訓(xùn)練
一、操作要點
1.基本方法
(1)被動牽張:主要包括手法被動牽張和機械被動牽張兩種。
1)手法被動牽張:由治療師用力并控制牽張方向、速度、強度和持續(xù)時間;為短時間牽張的訓(xùn)練方式,持續(xù)時間15~30秒,重復(fù)8次,總時間2~4分鐘;一般用緩和、輕柔的低強度持續(xù)性牽張,也可用高強度極短促的牽張,但后者牽張方式不易控制且有潛在撕裂柔弱組織的危險性。
2)機械被動牽張:可采用重錘、滑輪系統(tǒng)、夾板等,持續(xù)時間可達20分鐘或更多。
(2)主動抑制:患者在實施牽張前和過程中反射性放松肌肉并使之伸展,使阻力降低至最小。此牽張方式僅放松肌肉收縮性結(jié)構(gòu),對結(jié)締組織無效,適合于神經(jīng)肌肉支配完整、可自主控制者,對肌無力、痙攣、癱瘓等患者無作用。訓(xùn)練方式包括緊張肌的收縮-放松、伴隨拮抗肌收縮的緊張肌收縮放松、拮抗肌的收縮(交互抑制)。
(3)自我牽張:患者利用自身重量作為牽張力而進行的柔韌性訓(xùn)練,牽張強度和持續(xù)時間與被動牽張相同。
2.應(yīng)用過程
(1)根據(jù)牽張前評定結(jié)果,明確功能限制情況。
(2)根據(jù)評定結(jié)果,選擇牽張方法、患肢舒適體位,必要時在牽張前應(yīng)用放松技術(shù)、熱療和熱身訓(xùn)練。
(3)應(yīng)用牽張技術(shù)時,首先抓握所需治療關(guān)節(jié)的遠端和近端,然后活動遠端部分,牽張力量應(yīng)輕柔、緩慢、持續(xù),然后逐漸放松牽張力量,休息片刻后再重復(fù)。
(4)可應(yīng)用冷療減少牽張后所致的微小損傷性肌痛,冷療時仍應(yīng)將關(guān)節(jié)處于展長位;同時在獲得進展的活動度內(nèi)進行主動訓(xùn)練或功能活動,并發(fā)展原動肌與拮抗肌之間的力量平衡。
二、注意事項
1.患者須知
(1)患者應(yīng)盡量使自身處于舒適、放松的治療體位。
(2)必要時暴露所牽拉的部位。
2.工作人員須知
(1)注意操作要規(guī)范,避免過度牽張和長期制動而出現(xiàn)水腫和組織攣縮等。
(2)牽張后若局部疼痛持續(xù)時間超過24個小時,則表明牽張力量過大。
第十五節(jié)有氧訓(xùn)練
一、訓(xùn)練方案
1.訓(xùn)練目標(biāo) 如果有心電運動試驗條件,最好在訓(xùn)練前先進行癥狀限制性心電運動試驗,以確定患者的最大運動強度、靶運動強度(50%~85%最大運動強度)及總運動量。如果沒有心電運動試驗條件,可以按照年齡預(yù)計的靶心率[(220一年齡)×70%~85%作為運動強度指標(biāo)。每周運動量閾值為2.93~8.37kJ(700~2000卡,約相當(dāng)于步行或慢跑10~32km)。運動量小于2.93kJ(700卡)只能達到維持身體活動水平的目的,而不能提高運動能力。運動總量的要求無明顯性別差異。
2.運動處方 主要包括運動方式、運動強度、持續(xù)時間、運動頻率以及運動中注意事項。
(1)運動方式:根據(jù)患者的個人興趣、訓(xùn)練條件和康復(fù)治療目標(biāo)選擇運動方式:
1)步行:是最常用的訓(xùn)練方式,優(yōu)點是容易控制運動強度和運動量,簡便易學(xué),運動損傷較少。缺點是訓(xùn)練過程相對比較單調(diào)和枯燥。體弱者或心肺功能減退者緩慢步行可得到良好的效果?？焖傩凶呖蛇_到相當(dāng)高的訓(xùn)練強度。步行中增加坡度有助于增加訓(xùn)練強度。
2)騎車:可以分為室內(nèi)和室外兩類。室內(nèi)主要是采用固定功率自行車,運動負(fù)荷可以通過電剎車或機械剎車調(diào)節(jié)。室內(nèi)騎車的優(yōu)點是不受氣候和環(huán)境影響,運動時可以方便地監(jiān)測心電和血壓,安全性好,運動負(fù)荷容易掌握和控制。缺點是比較單調(diào)和枯燥。室外騎車包括無負(fù)重和負(fù)重騎車,優(yōu)點是易引起患者興趣,缺點是負(fù)荷強度不易準(zhǔn)確控制,容易受外界環(huán)境的影響或干擾,發(fā)生訓(xùn)練損傷或意外的概率較高,運動中難以進行監(jiān)測。室外無負(fù)重騎車的強度較低,所以往往需要增加負(fù)重,以增加運動強度。訓(xùn)練時踏板轉(zhuǎn)速40~60周/分鐘,肌肉的機械效率最高。
3)手搖車:下肢功能障礙者可采用手臂功率車的方式進行上肢耐力性訓(xùn)練,也可將上下肢踏車訓(xùn)練結(jié)合進行。
4)游泳:優(yōu)點是運動時水的浮力對皮膚、肌肉和關(guān)節(jié)有很好的安撫作用,運動損傷較少,對關(guān)節(jié)和脊柱無任何重力,主要適應(yīng)于骨關(guān)節(jié)疾病和脊柱病患者。由于水對胸腔的壓力,有助于增強心肺功能。水溫一般低于體溫,運動時體溫的散發(fā)高于陸上運動,有助于肥胖患者消耗額外的能量。溫水游泳池的水溫及水壓對肢體痙攣者有良好的解痙作用,這類患者有時在陸上無法訓(xùn)練但在水中可進行耐力訓(xùn)練。缺點是需要游泳場地,運動強度變異較大,所以運動時要特別注意觀察患者反應(yīng)。運動前應(yīng)在陸上有充分的準(zhǔn)備活動。
5)有氧舞蹈:指中、快節(jié)奏的交誼舞(中、快三步或四步等)、迪斯科、韻律健身操等,活動強度可以達到3~5METs,優(yōu)點是興趣性好,患者容易接受并堅持。缺點是由于情緒因素較明顯,所以運動強度有時難以控制,對于心血管患者必須加強監(jiān)護。
(2)運動量:運動量指運動過程中所做的功或消耗的能量,基本要素包括運動強度、運動持續(xù)時間和運動頻度。
1)運動強度:指單位時間內(nèi)運動量,可以用運動負(fù)荷/時間表示,例如,速度5km/h也可以用代謝當(dāng)量、心率或主觀用力記分等表示。運動訓(xùn)練的目標(biāo)強度稱為靶強度,常用計算方法包括:①代謝當(dāng)量(METs)法:服用血管活性藥物的患者常用METs進行運動量計算,一般以50%~80% MET為靶強度;②主觀用力記分(RPE)法:根據(jù)患者運動時的主觀感受確定運動強度的方法,特別適用于家庭和社區(qū)康復(fù)鍛煉;③心率法:一般采用70%~85%最大心率作為靶心率。由于心血管活性藥物的廣泛使用,采用靶心率的方法受到限制。
2)運動持續(xù)時間:除去準(zhǔn)備活動和整理活動外靶強度的運動時間為15~40分鐘。運動時間與運動強度成反比。在特定運動總量的前提下,運動強度越大,所需要的時間越短。在沒有醫(yī)學(xué)監(jiān)護的條件下,一般采用減小運動強度和延長時間的方法,提高訓(xùn)練安全性。
3)運動頻度:一般為每天或隔天一次(3~5次/周)。運動頻度少于2次/周則訓(xùn)練效果不佳。
4)訓(xùn)練療程:4~8周為基本療程,但最好長期堅持。
5)運動處方制定程序:①根據(jù)患者的病情、對運動的理解和治療的監(jiān)護條件確定患者每周預(yù)計訓(xùn)練的總量或總熱量;②確定訓(xùn)練頻率或每周訓(xùn)練次數(shù);③將每周訓(xùn)練總量(熱卡)分解到每次訓(xùn)練;④將每次訓(xùn)練量換算為METs,公式:METs=熱量÷3.5÷體重(kg)×200;⑤確定靶強度。最好根據(jù)心電運動試驗的結(jié)果計算。沒有運動試驗條件時,可以用患者自己的日常活動作為參照值;⑥根據(jù)靶強度確定患者準(zhǔn)備運動、訓(xùn)練方式和整理運動方式;⑦將每次訓(xùn)練總量的METs值分解到各種預(yù)定的運動量(運動的METs值與運動時間的乘積);⑧根據(jù)患者的情況確定個性化的訓(xùn)練注意事項。
二、操作實施
1.訓(xùn)練課安排每次訓(xùn)練課包括三部分:熱身運動、訓(xùn)練運動和放松整理運動。
(1)熱身運動(準(zhǔn)備活動):指訓(xùn)練運動之前進行的活動,逐漸增加運動強度以提高肌肉肌腱和心肺組織對即將進行的較大強度運動的適應(yīng)和準(zhǔn)備,防止因突然的運動應(yīng)激導(dǎo)致肌肉損傷和心血管意外。強度一般為訓(xùn)練運動的1/2左右,時間5~10分鐘,方式包括醫(yī)療體操關(guān)節(jié)活動、肌肉牽張、呼吸練習(xí)或小強度的有氧訓(xùn)練。
(2)訓(xùn)練運動:指達到靶強度的訓(xùn)練。一般為15~40分鐘,是耐力運動的核心部分。根據(jù)訓(xùn)練安排的特征可分為持續(xù)訓(xùn)練、間斷訓(xùn)練和循環(huán)訓(xùn)練法。
(3)放松整理運動:指靶強度運動訓(xùn)練后進行較低強度的訓(xùn)練,以使機體逐步從劇烈運動應(yīng)激逐步“冷卻”到正常狀態(tài)。其強度、方法和時間與熱身活動相似。
2.合理運動的判斷
(1)運動強度指標(biāo):下列情況提示運動強度過大:①不能完成運動;②活動時因氣喘而不能自由交談;③運動后無力或惡心。
(2)運動量指標(biāo):下列情況提示運動量過大:①持續(xù)性疲勞;②運動當(dāng)日失眠;③運動后持續(xù)性關(guān)節(jié)酸痛;④運動次日清晨安靜心率明顯變快或變慢,或感覺不適。
3.注意事項 ①保證充分的熱身和放松整理活動:防止發(fā)生運動損傷和心血管意外;②選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式:近年來慢跑逐漸減少,以減少運動損傷和鍛煉意外?？熳摺⒂斡?、登山、騎車等方式的訓(xùn)練逐漸增多;③注意心血管反應(yīng):鍛煉者應(yīng)該首先確定自己的心血管狀態(tài),40歲以上者特別需要進行心電運動試驗等檢查,以保證運動時不要超過心血管系統(tǒng)的承受能力;④注意心血管用藥與運動反應(yīng)之間的關(guān)系。使用血管活性藥物時要注意對靶心率的影響。
第十六節(jié)呼吸訓(xùn)練
一、 吸模式訓(xùn)練
1.體位 選用放松、舒適的體位,例如,臥位、半臥位、前倚靠坐位等。合適體位的目的包括:放松與呼吸相關(guān)的肌群,穩(wěn)定情緒,固定和放松肩帶肌群,減少上胸部活動、有利于橫膈移動等。需加強患側(cè)的胸式呼吸時可采取患側(cè)在上的側(cè)臥位;對體力較好者可采用前傾站位。
2.腹式呼吸訓(xùn)練 指強調(diào)以膈肌呼吸為主的方法,以改善異常呼吸模式,用于慢性支氣管炎、肺氣腫或阻塞性肺疾病患者。
(1)體位:患者取臥位或坐位(前傾依靠位);也可采用前傾站位,即自由站立、兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶,同時身體稍前傾以放松腹肌,或身體稍前傾,兩手支撐在桌面。
(2)動作:呼吸時腹部放松,經(jīng)鼻緩慢深吸氣,吸氣時意念將氣體吸往腹部。呼氣時縮唇將氣緩慢吹出,同時收縮腹肌以增加腹內(nèi)壓,促進橫膈上抬,把氣體盡量呼出。臥位吸氣時可用雙手置于腹部,隨吸氣雙手隨腹部膨隆而向外擴張;呼氣時腹部塌陷,同時雙手逐漸向腹部加壓,促進橫膈上移。也可將兩手置放于肋弓,在呼氣時加壓以縮小胸廓,促進氣體排出。另外,還可以采用抬臀呼氣法,即采用仰臥位,兩足置于床架上,呼氣時抬高臀部,利用腹內(nèi)臟器的重量將膈肌向胸腔推壓,迫使橫膈上抬;吸氣時還原,以增加潮氣量。
(3)呼氣與吸氣的時間比例:大致為1:1,強調(diào)適當(dāng)深呼吸,以減慢呼吸頻率,提高通氣效率。慢性阻塞性肺疾病患者處于低氧血癥時主要依靠CO2來刺激呼吸,腹式呼吸后血液中CO2含量降低,從而使呼吸啟動能力下降,呼吸過頻容易出現(xiàn)過度換氣綜合征(頭昏、頭眩、胸悶等不適),有的患者還可因呼吸過分用力出現(xiàn)屏氣而加重呼吸困難。每次練習(xí)腹式呼吸次數(shù)不宜過多,即練習(xí)3~4次,休息片刻再練,逐步做到習(xí)慣于在活動中進行腹式呼吸。
3.抗阻呼氣訓(xùn)練 指在呼氣時施加阻力的訓(xùn)練方法,用于慢支、肺氣腫或阻塞性肺疾病的患者,以適當(dāng)增加氣道阻力,減輕或防止病變部位支氣管在呼氣時過早塌陷,從而改善呼氣過程,減少肺內(nèi)殘氣量,可以采用縮唇呼氣(吹笛樣呼氣)、吹瓶呼吸和發(fā)音呼吸等。
4.局部呼吸訓(xùn)練 指在胸部局部加壓的呼吸方法。治療師或患者把手放于需加強部位,在吸氣時施加壓力。用于增加胸部局部的呼吸能力。
二、其他訓(xùn)練
1.排痰訓(xùn)練 排痰訓(xùn)練包括體位引流,胸部叩擊、震顫及直接咳嗽。
(1)體位引流:是利用重力促進各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出。根據(jù)病變部位采用不同的引流體位(病變部位盡量在高處)使病變部位痰液向主支氣管引流。引流頻率視分泌物多少而定,分泌物少者,每天上、下午各引流一次,痰量多者宜每天引流3~4次,餐前進行為宜每次引流一個部位,時間5~10分鐘,如有數(shù)個部位,則總時間不超過30~45分鐘,以免疲勞。
(2)胸部叩擊、震顫:有助于黏稠、濃痰脫離支氣管壁。其方法為治療者手指并攏,掌心成杯狀,運用腕關(guān)節(jié)擺動在引流部位胸壁上輪流輕叩30~45秒,患者可自由呼吸。叩擊拍打后治療者用手按在病變部位,囑患者深呼吸,在深呼氣時作胸壁顫摩振動,連續(xù)3~5次,再作叩擊,如此重復(fù)2~3次,再囑患者咳嗽以排痰。
(3)咳嗽訓(xùn)練:咳嗽的正確步驟為:深吸氣以達到必要吸氣容量;短暫閉氣以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布;關(guān)閉聲門以進一步增強氣道中的壓力;增加腹內(nèi)壓來進一步增加胸膜腔內(nèi)壓;聲門突然打開,形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流,促使分泌物移動,隨咳嗽排出體外。
2.呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌力量和耐力,緩解呼吸困難癥狀。
(1)增強吸氣肌練習(xí):用抗阻呼吸器(具有不同粗細直徑的內(nèi)管)使在吸氣時產(chǎn)生阻力,呼氣時沒有阻力。開始練習(xí)3~5分鐘,一天3~5次,以后增加至20~30分鐘。
(2)增強度肌練習(xí):患者取仰臥位,腹部放置沙袋作挺腹練習(xí),開始為1.5~2.5kg,以后可以逐步增加至5~10kg,每次腹肌練習(xí)5分鐘;也可仰臥位反復(fù)進行兩下肢向胸部的屈髖屈膝動作,以增強腹肌。
3.注意事項
(1)訓(xùn)練時避免情緒緊張,選擇放松體位。
(2)避免憋氣和過分減慢呼吸頻率,以免誘發(fā)呼吸性酸中毒。
3)胸部叩擊和震顫治療前必須保證患者有良好的咳嗽能力,或者在叩擊后進行體位引流,以免痰液進入更深的部位,而難以排出。
(4)各種訓(xùn)練每次一般為5~10分鐘,務(wù)必避免疲勞。
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