宋貴杰教授為全國(guó)第二批百名師帶徒名老中醫(yī)之一，為甘肅省首屆名中醫(yī)。在其臨床、教學(xué)、科研實(shí)踐40余載中，悉心研究，推陳出新，學(xué)驗(yàn)俱豐。在對(duì)骨傷科疾病的治療方面，既擅長(zhǎng)手法，又善用藥治，非凡對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的辨證立法，用藥精當(dāng)，療效顯著，享譽(yù)隴原。筆者有幸跟師讀研，悉得傳授，茲將宋教授治療腰椎間盤(pán)突出癥的辨證立法及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。
1辨證分型及立法方藥
1.1內(nèi)治
腰椎間盤(pán)突出癥是骨傷科的常見(jiàn)病，也是中老年人的多發(fā)病，屬于中醫(yī)“腰腿痛”、“痹證”的范疇，宋教授認(rèn)為本病的發(fā)生既與外傷導(dǎo)致氣血淤滯經(jīng)絡(luò)相關(guān)，又與肝腎虧虛致腰府功能失調(diào)、風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入有著密切聯(lián)系。因風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人之肢體、筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)等部位，以致痹阻不通，氣血不行，加之氣血不足，肝腎虧虛，不榮則痛或伴有麻木，內(nèi)外相合而致痹證。病久邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液運(yùn)行受阻，或痹久正虛，氣血津液運(yùn)行遲澀，形成瘀血，或因猝然扭傷，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。故依據(jù)癥狀及四診合參分為氣滯血瘀證、風(fēng)寒濕阻證、濕熱郁結(jié)證、肝腎虧虛證。
氣滯血瘀證：
青壯年多見(jiàn)，常與跌仆、閃挫等外傷有關(guān)，急性發(fā)作，腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯臥旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，或舌邊有瘀斑，脈弦緊或澀。治宜活血化瘀，行氣止痛。方用身痛逐瘀湯合舒筋活血湯化裁加減?；A(chǔ)方為枳殼12g、青皮12g、香附12g、川芎12g、桃仁9g、紅花9g、當(dāng)歸12g、制乳香6g、制沒(méi)藥6g、五靈脂12g、蜈蚣9g、蟲(chóng)9g、三七粉3g、甘草6g。
風(fēng)寒濕阻證：腰腿冷痛，酸脹麻木，漸漸加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，惡寒畏風(fēng)，肢體沉重發(fā)涼，陰雨天疼痛加重。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。治宜祛風(fēng)散寒利濕，溫經(jīng)通絡(luò)止痛。方用獨(dú)活寄生湯合小活絡(luò)丹化裁加減?；A(chǔ)方為制草烏9g、獨(dú)活12g、桑寄生12g、焦杜仲12g、川牛膝12g、細(xì)辛6g、秦艽12g、茯苓12g、肉桂9g、防風(fēng)12g、川芎12g、當(dāng)歸12g、杭白芍12g、地龍12g、制乳香6g、制沒(méi)藥6g、甘草6g。
濕熱郁結(jié)證：
多為急性期，腰部疼痛，腿軟無(wú)力，步履困難，遇溫?zé)峄蜿幱晏焱丛?，痛處伴有熱感，活?dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治宜清熱利濕，通筋活絡(luò)。方用二妙散合加減木防己湯化裁加減?；A(chǔ)方為黃柏12g、蒼術(shù)9g、防己12g、薏苡仁15g、通草12g、滑石12g、萆薢12g、秦艽12g、澤蘭12g、益母草12g、紫丹參12g、紅花9g、蜈蚣12g、甘草6g。
肝腎虧虛證：
多見(jiàn)慢性腰痛或反復(fù)發(fā)作，久治不愈的患者，腰腿酸痛，腿膝無(wú)力，喜按喜揉，筋轉(zhuǎn)跟痛，遇勞則甚，休息后緩解，有時(shí)伴有耳鳴、重聽(tīng)。偏陽(yáng)虛者少腹拘急，畏寒肢冷，面色蒼白，或面目、下肢浮腫，氣短語(yǔ)怯，精神萎靡，自汗便溏，或有陽(yáng)痿早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者，心煩失眠，頭暈?zāi)垦?，口干舌燥，面色潮紅，倦怠乏力，便秘溺赤，多夢(mèng)或遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。
方用補(bǔ)腎壯筋湯化裁加減。基礎(chǔ)方為炙黃芪15g、熟地黃15g、杭白芍12g、山茱萸12g、云茯苓12g、續(xù)斷12g、焦杜仲12g、川淮牛膝各12g、五加皮12g、蜈蚣9g、川芎12g、當(dāng)歸12g、紫丹參12g、甘草6g；偏腎陽(yáng)虛者，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，合金匱腎氣丸或青娥丸化裁加減；偏腎陰虛者，治宜滋補(bǔ)腎陰，合六味地黃丸化裁加減。
宋教授在上述基礎(chǔ)方藥中依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論善于使用蟲(chóng)類藥物蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、蟲(chóng)以搜風(fēng)除痹。
同時(shí)依據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究結(jié)合本病病理特點(diǎn)，使用頻率較高的幾味中藥為蜈蚣、川芎、當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷、紫丹參，其中蜈蚣的使用頻率最高?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明蜈蚣、紫丹參有擴(kuò)張血管、解除痙攣、降低血液黏稠度的作用；續(xù)斷能增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)炎癥吸收；川芎、當(dāng)歸、牛膝能降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，增強(qiáng)平滑肌收縮，從而達(dá)到止痛，糾正腰椎運(yùn)動(dòng)失衡的作用。
1.2外用熏洗方藥及隨癥加減
外治法以祛邪為主，標(biāo)本兼治。正如清代醫(yī)家吳師機(jī)概括為“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變幻”。以自擬敦煌腰腿痛活絡(luò)方為基礎(chǔ)化裁加減。
藥用：伸筋草30g、透骨草30g、生五味子15g、生山茶15g、威靈仙15g、生川烏12g、生草烏12g、羌活15g、獨(dú)活15g、紅花12g、川芎15g、當(dāng)歸尾15g、雞血藤15g、澤蘭葉15g、桑枝15g、海桐皮15g、陳醋250mL、黃酒20mL。
氣滯血瘀偏重者去生五味子、生山茶，加枳殼25g、三棱12g、莪術(shù)12g、赤芍15g、延胡索15g；肝腎虧虛證實(shí)顯者，去生五味子、生山茶、威靈仙、生川草烏、羌活、獨(dú)活、川芎，加五加皮30g、千年健15g、川淮牛膝各15g；風(fēng)寒濕邪偏重者，去生五味子、生山茶、當(dāng)歸尾，加花椒30g、防風(fēng)15g、木瓜15g、麻黃12g、蒼術(shù)15g、艾葉15g、桂枝15g；濕熱郁結(jié)明顯者，去生五味子、生山茶、威靈仙、生川草烏、羌活、獨(dú)活，加連翹15g、秦艽15g、益母草15g、萆薢15g、車前草15g、漢防己15g。
2典型病例
趙某，男，43歲，于2006年8月3日因慢性腰腿痛兩年余，加重1天初診。患者自述近兩年來(lái)有慢性腰腿痛病史，常因勞累或受涼后出現(xiàn)癥狀或加重，臥床休息后緩解，平素腰膝無(wú)力，雙下肢發(fā)涼，少氣懶言。此次發(fā)作因在山路駕車顛簸后，忽然腰痛劇烈并向左下肢后側(cè)放散，活動(dòng)翻身困難。查體見(jiàn)L4、L5椎體棘突及旁開(kāi)3cm處深壓痛及叩擊痛均陽(yáng)性，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝腱反射及跟腱反射均減弱，左拇趾背伸及跖屈肌力均Ⅳ級(jí)。X線示：腰椎生理曲度變直，有輕度向左側(cè)彎畸形，骨質(zhì)及四周軟組織未見(jiàn)明顯異常。CT示：L4～5及L5～S1髓核向左側(cè)突出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。
診斷：腰椎間盤(pán)突出癥，辨證為肝腎虧虛證，以腎陽(yáng)虛為主。
囑患者臥硬板床絕對(duì)休息，二便都在床上進(jìn)行，給予補(bǔ)益肝腎，溫陽(yáng)通絡(luò)中藥內(nèi)服。方藥為上述補(bǔ)腎壯筋湯化裁加減后的基礎(chǔ)方，每日1劑，煎2次分服，3周為1個(gè)療程。
外用熏洗方藥為伸筋草30g、透骨草30g、五加皮30g、紅花12g、川芎15g、當(dāng)歸尾15g、雞血藤15g、澤蘭葉15g、桑枝15g、海桐皮15g、制川草烏各12g、桂枝15g、千年健15g，陳醋250mL、黃酒20mL，清水2升，每日2次，2天1劑，每次熏洗30min?；颊咧委?個(gè)療程后癥狀體征緩解，開(kāi)始床上五點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉。隨癥變化加減繼續(xù)治療2個(gè)療程后癥狀體征完全緩解，開(kāi)始下地活動(dòng)，生活自理。
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